PEDIATRIA KLINIKA 2 część 2 21.11.14
GORĄCZKA U DZIECI
Gorączka a hipertermia
Gorączka jest to podwyższenie temperatury organizmu z powodu przestawienia punktu nastawczego na wyższy poziom. Równocześnie, mechanizmy chłodzące są całkowicie sprawne.
Hipertermia jest to stan podwyższonej temperatury z powodu zawodzenia mechanizmów chłodzących przy prawidłowym punkcie nastawczym. W przypadku hipertermii nie da się obniżyć temperatury poprzez podawanie leków przeciwgorączkowych.
Analogicznie, zmiana punktu nastawczego na niższy przy prawidłowych mechanizmach termogenicznych nazywa się anapireksją, natomiast niższa temperatura spowodowana niewydolnym mechanizmem termogenicznym – hipotermią.
Prawidłowa temperatura ludzkiego ciała - 36o C do 37o Celsjusza. Jest to temperatura, w której prawidłowo funkcjonuje organizm i działa wewnętrzny metabolizm.
W zależności od miejsca, w którym mierzymy temperaturę, normy prawidłowej i nieprawidłowej ciepłoty ciała są różne. Gorączką nazwiemy więc temperaturę:
powyżej 37,5o C mierzoną pod pachą lub w pachwinie,
powyżej 37,8o C mierzoną w ustach,
powyżej 38o C mierzoną w odbytnicy (najczęściej u niemowląt i dzieci).
Stan między gorączką a temperaturą prawidłową (od 37 do 38o C) nazywamy stanem podgorączkowym.
Wysokość gorączki nie zawsze świadczy o powadze sytuacji i ciężkości stanu chorobowego czy o bezpośrednim zagrożeniu organizmu. Może ona zarówno sygnalizować niegroźne zaburzenia czynności organizmu (jak przeziębienie, przegrzanie, reakcję alergiczną, zaburzenia trawienia) albo poważniejsze choroby któregoś z narządów czy zakażenia ogólnoustrojowe.
Gorączka może jednocześnie potęgować inne objawy zakażenia, takie jak osłabienie, uczucie rozbicia, brak apetytu czy nadwrażliwość na światło lub inne bodźce.
Mechanizm powstawania gorączki
Proces powstawania gorączki w organizmie pojawiają się pirogeny pochodzenia zewnętrznego, są to substancje białkowe, stanowiące produkt metabolizmu bakterii i wzrostu wirusów.
Komórki fagocytujące, w kontakcie z nimi, rozpoczynają produkcję tzw. pirogenów endogennych, które wraz z krwią dostają się do podwzgórza, pobudzając je do produkcji neuromediatorów zapalenia, w tym głównie prostaglandyn.
Po dotarciu do ośrodka regulacji temperatury, w mózgu, powodują one zmianę punktu nastawczego (tzw. therm set point) na wyższy, co skutkuje zwiększeniem temperatury organizmu.
Po zmianie punktu nastawczego organizm zaczyna intensywnie produkować ciepło (poprzez termogenezę mięśniową oraz bezdrżeniową) oraz zapobiega jego utracie. Trwa to do momentu osiągnięcia temperatury nowego punktu nastawczego.
Fizjologiczny sens gorączki
Koszt metaboliczny gorączki jest wysoki. Przy wyższej temperaturze mechanizmy obronne (takie jak wytwarzanie przeciwciał) czy proliferacja limfocytów ulegają znacznemu wzrostowi (około 10% na jeden stopień). Zmniejsza się dostęp żelaza i innych związków dla patogenów co utrudnia im namnażanie.
Wykazano doświadczalnie, że zwierzęta którym uniemożliwiono podwyższenie temperatury na czas infekcji (poprzez podawanie leków obniżających temperaturę) miały niższą przeżywalność niż zwierzęta bez podawanych leków.
Nie powinno się walczyć z gorączką za wszelką cenę - jest to naturalny mechanizm ochronny.
Gorączka może towarzyszyć wielu poważnym chorobom, w których mamy do czynienia ze stanem zapalnym wywołanym przez różne bakterie, wirusy, pasożyty, związki chemiczne. Gorączka jest wyrazem sprawnie działających naturalnych mechanizmów obronnych.
Towarzyszy co najmniej 20 procentom przypadków najprostszych zakażeń wirusowych u dzieci.
Przy zakażeniach bakteryjnych występuje prawie zawsze.
Podwyższona temperatura może być reakcją na szczepienia ochronne, kiedy do organizmu świadomie wprowadzamy zmodyfikowane wirusy, bakterie lub ich toksyny, aby pobudzić nasz układ odpornościowy i przygotować się do zwalczania ewentualnego zakażenia.
Przyczyną może być także reakcja organizmu na wzmożoną przemianę materii, uszkodzenie tkanek lub pojawienie się innych substancji wyzwalających odczyn gorączkowy (tzw. substancji pirogennych).
Może być także objawem reakcji immunologicznych (zapalenia stawów, chorób krwi, rozrostów nowotworowych, reakcji alergicznych), a także ciężkich urazów, odwodnienia czy chorób układu nerwowego, w tym zapalenia opon mózgowych i mózgu.
Przewlekłe stany gorączkowe.
W przewlekłej gorączce przez kilka dni obserwujemy tzw. tor gorączkowy, tj. kształtowanie się krzywej pomiarów temperatury ciała rano (w godz. 6-7) i wieczorem (godz. 17-19).Czy jest groźna?
Towarzyszy jej z reguły przyspieszenie czynności serca i częstości oddechów.
Wysoka, a zwłaszcza szybko narastająca gorączka może powodować dreszcze, obfite poty oraz zaburzenia świadomości.
Poważnym powikłaniem gorączki są również drgawki występujące głównie u małych dzieci. U niektórych dzieci przy wysokiej gorączce może dojść do napadu drgawkowego podobnego do padaczkowego.
Szkodliwość gorączki
Gorączka powyżej 39 °C osłabia organizm. Najbardziej wrażliwy na podwyższenie temperatury jest mózg.
Utrzymująca się gorączka powyżej 41,5 ° C grozi uszkodzeniem białek w komórkach nerwowych.
Podział gorączek w zależności od wysokości temperatury
37,5-38,0 °C (niektórzy podają do 38,2 °C) – stan podgorączkowy (status subfebrilis)
38,0-38,5 °C – gorączka nieznaczna
38,5-39,5 °C – gorączka umiarkowana
39,5-40,5 °C – gorączka znaczna
40,5-41,0 °C – gorączka wysoka
>41 °C – gorączka nadmierna
Tory gorączkowe
gorączka ciągła (febris continua),
gorączka zwalniająca (febris remittens),
gorączka trawiąca (febris hectica),
gorączka przerywana (febris intermittens)
gorączka powrotna (febris recurrens), np. w brucelozie,
gorączka przelotna (febris ephemerea) – trwająca do 1 dnia,
gorączka nieregularna (febris irregularis) – brak charakterystycznego toru.
Niezakaźne przyczyny gorączki:
ciąża
wysiłek fizyczny
trawienie
owulacja
nadcieplność wegetatywna
Przy poszukiwaniu źródła gorączki istotne znaczenie może mieć wiek chorego: u dzieci np. zakażenia wirusowe stanowią blisko 30% przyczyn gorączek niejasnego pochodzenia.
Ważne jest również miejsce zamieszkania czy pobytu chorego w ostatnim okresie, ze względu na specyficzne dla niektórych obszarów geograficznych zakażenia, takie jak np. malaria, pełzakowica czy dur brzuszny.
Powinno się także wziąć pod uwagę stan immunologiczny chorego i ewentualne leczenie immunosupresyjne.
U chorych z zaburzeniami odporności czy leczonych długotrwale antybiotykami można się spodziewać dodatkowo tzw. infekcji oportunistycznych, do których należą zakażenia Pneumocystis carinii, Mycobacterium tuberculosis i atypowymi prątkami, wirusem cytomegalii i półpaśca oraz - często - narządowe lub uogólnione grzybice wywołane zwykle przez Candida, Aspergillus lub Cryptococcus.
Przyczyny stanów gorączkowych niejasnego pochodzenia można podzielić na następujące grupy:
1. Zakażenia
2. Choroby nowotworowe
3. Choroby tkanki łącznej
4. Inne, m.in.: zaburzenia hormonalne, przyjmowanie niektórych leków, choroby centralnego układu nerwowego, sarkoidoza.
Przyczyny gorączki
Zwykle gorączkę wywołują choroby z infekcją wirusową lub bakteryjną, bolesne ząbkowanie, poparzenia słoneczne, udar, itp. Poniżej podano najczęściej występujące u dzieci choroby infekcyjne oraz towarzyszące im objawy
przeziębienie
stan podgorączkowy oraz: katar, ból gardła, ból mięśni, kaszel,
grypa
wysoka gorączka oraz: kaszel, katar, ból głowy i mięśni
angina -zapalenie migdałków podniebiennych
nieprzyjmowanie napojów przez niemowlęta, u starszych dzieci ból gardła, zwłaszcza przy przełykaniu
zapalenie ucha środkowego
małe dziecko często dotyka ucha, jest płaczliwe i niespokojne; starsze dzieci skarżą się na ból ucha
zapalenie krtani u małego dziecka
Szybko narastająca duszność, „szczekający” kaszel, wysoka gorączka, wdech powietrza, któremu towarzyszą odgłosy „piania koguta” - wymagają natychmiastowej intensywnej pomocy lekarskiej i wezwania pogotowia.
infekcja żołądkowo-jelitowa
gorączka oraz: biegunka i wymioty.
zapalenie pęcherza moczowego
gorączka oraz: parcie na pęcherz, pieczenie podczas oddawania moczu.
odra
gorączka oraz zaczerwienione oczy, łzawienie, światłowstręt katar, ból gardła, męczący i suchy kaszel
różyczka
objawy: różowa wysypka, początkowo za uszami na szyi, a potem na całym ciele, powiększenie i bolesność węzłów chłonnych na potylicy, na szyi, niewielka gorączka)
świnka
gorączka oraz: bolesny obrzęk poniżej uszu, obrzęk ślinianek podżuchwowych i podjęzykowych, szyja wyraźnie grubsza, gorączka
ospa wietrzna
wysoka gorączka do 40 °C oraz: czerwone plamki wypełniające się płynem surowiczym, a następnie pękające przy najmniejszym urazie; powstałe w to miejsce krosty pokrywają się strupami, które odpadają po 1-3 tyg
zapalenie opon mózgowych
wysoka gorączka, zły stan ogólny, silny ból głowy, światłowstręt, sztywność karku, wymioty
inne częste przyczyny gorączki -
u niemowląt - bolesne ząbkowanie, gorączka trzydniowa, inne stany zapalne.
Inne rzadkie przyczyny gorączki
oparzenie słoneczne, reakcje alergiczne, choroby układu odpornościowego
Stany gorączkowe niejasnego pochodzenia.
Termin "stany gorączkowe niejasnego pochodzenia" obejmuje przypadki długotrwale utrzymującej się lub nawracającej (przynajmniej przez trzy tygodnie) podwyższonej ciepłoty ciała, w których na podstawie badania lekarskiego i wyników ogólnodostępnych badań dodatkowych nie udało się ustalić rozpoznania.
Czym grozi gorączka u dziecka?
Wysoka gorączka wywołuje dreszcze, ból głowy, pocenie się, rumieńce, przyspieszony oddech i tętno, uczucie pragnienia.
Do poważniejszych objawów zaliczamy: dreszcze, po których następuje bardzo obfite pocenie i nagły spadek temperatury ciała, co powoduje osłabienie.
Jak wpływa na zdrowie wysoka i długotrwała gorączka?
Długotrwała gorączka wpływa niekorzystnie na pracę wielu narządów wewnętrznych dziecka, zwłaszcza na ośrodkowy układ nerwowy, układ krążenia, nerki, wątrobę. Dziecko jest niespokojne, drażliwe, nie może zasnąć. Gorączka może również wywoływać napady drgawek lub śpiączkę, zaburzenia świadomości i zagrażać udarem cieplnym. Z tych względów niezbędne jest obniżenie temperatury przy pomocy leków przeciwgorączkowych.
Spośród nowotworów najczęstszą przyczyną stanów gorączkowych niejasnego pochodzenia są choroby rozrostowe układu krwiotwórczego.
Wysoka gorączka może stanowić wiodący, a we wczesnym okresie czasem jedyny objaw ziarnicy złośliwej (choroby Hodgkina), zwłaszcza u chorych z zajęciem jedynie węzłów wewnątrzbrzusznych lub zaotrzewnowych.
W chłoniakach nieziarniczych gorączka pojawia się przeważnie w bardziej zaawansowanych stadiach choroby, jednak w postaciach o dużej złośliwości może występować wcześniej.
Przewlekłe zespoły mielodysplastyczne są potencjalnymi stanami przedbiałaczkowymi (u 30-40% chorych rozwija się ostra białaczka szpikowa) i ich kliniczne objawy są często nieswoiste, a wśród nich mogą również występować stany gorączkowe. Czasem, charakterystyczne dla tej grupy chorób cytopenie (niedokrwistość, bi- lub pancytopenia) są początkowo niezbyt nasilone, co może stwarzać istotne problemy diagnostyczne. ,
Większość guzów litych, zwłaszcza zlokalizowanych w jamie brzusznej (guz Wilmsa, neuroblastoma) powoduje stany gorączkowe i podgorączkowe w późniejszym okresie choroby, gdy doszło już do powstania przerzutów.
Jak walczyć z gorączką?
Zwalczanie gorączki zależy od przyczyny. Kiedy znamy przyczynę obniżenie temperatury następuje podczas leczenia choroby podstawowej.
W celu obniżenia temperatury ciała poza środkami farmakologicznymi można stosować tzw. fizykalne metody ochładzania organizmu. Należą do nich okłady z lodu lub zimnej wody przykładane do miejsca przebiegu dużych naczyń krwionośnych (pachwiny, szyi, dołów podkolanowych) oraz chroniące przed przegrzaniem mózg (czoło, skronie, potylicę).
U dzieci obniżenie gorączki można uzyskać po zastosowaniu 5-7- minutowej kąpieli w wodzie o 0,5o Celsjusza chłodniejszej od temperatury ciała dziecka.
LECZENIE GORĄCZKI
Do obniżania gorączki u dzieci zalecany jest paracetamol i ibuprofen
Zwykle zaleca się małym dzieciom paracetamol lub ibuprofen w czopkach lub w syropie.
Ostrzeżenie przed salicylanami
U dzieci do lat 12 unikamy kwasu acetylosalicylowego ponieważ może się przyczynić do wystąpienia tzw. zespołu Reye’a. Choroba ta, choć rzadka, stanowi zagrożenie dla życia dziecka. Dochodzi do niej zwykle kilka dni po przebyciu grypy lub ospy wietrznej, gdy dziecku podano kwas acetylosalicylowy dla złagodzenia objawów i obniżenia gorączki.
Paracetamol – bezpieczny dla dzieci
Dzieciom, które nie skończyły 12. roku życia, a zwłaszcza niemowlętom z zasady obniżamy gorączkę przy pomocy paracetamolu. Paracetamol jest bardzo dobrze tolerowany przez dzieci, jeśli przestrzega się właściwego dawkowania. (Środek ten może być jednak, jak każdy lek źle dawkowany, czy dostać się w ręce dziecka bez kontroli i wówczas spowodować zapalenie nerek, methemoglobinemię oraz niedokrwistość niedobarwliwą.
Przy dawkowaniu zgodnie ze wskazaniami z ulotki czy z zaleceniami lekarza niekorzystne objawy uboczne występują bardzo rzadko (niekiedy zaczerwienienie skóry, wysypka).
Naturalne metody obniżania gorączki
Gorączkę można obniżać także metodami fizycznymi – czyli tzw. naturalnymi, które, jeśli stosowane są z rozsądkiem, są skuteczne i nieszkodliwe.
Okłady na klatkę piersiową
Gruby ręcznik bawełniany lub tetrowe pieluchy zanurzamy w ciepłej wodzie i wyciskamy. Okład należy następnie rozprostować i ułożyć na suchym ręczniku o identycznych wymiarach, położyć na nim dziecko, zawinąć, lekko przykryć i pozostawić tak przez 10–15 minut. Po tym okresie zabieg należy powtórzyć.
Kąpiel ochładzająca
Dziecko umieszcza się w wannie pełnej wody o temperaturze o 1oC niższej niż temperatura ciała. Następnie przez dopuszczanie zimnej wody temperaturę kąpieli obniża się do 32–30oC. Jest to metoda bardzo skuteczna, obciąża jednak znacznie układ krążenia i dlatego powinna być stosowana tylko wtedy gdy zawiodą inne sposoby a układ krążenia chorego jest stabilny
ALARM GORĄCZKOWY
Należy pilnie wezwać lekarza, gdy:
1. U niemowlęcia poniżej 6 m-ca życia pojawi się wysoka gorączka
2. Jeśli u dziecka powyżej 1 roku wysoka gorączka utrzymuje się przez 1-2 dni.
3. Jeśli gorączka przekroczy 40°C i nie spada mimo zastosowania leków przeciwgorączkowych.
4. Gdy wystąpiły drgawki gorączkowe.
5. Gdy dziecko z gorączką nie może przechylić głowy do przodu (sztywność karku).
6. Jeśli dziecko z wysoka gorączką nie chce wypijać wystarczającej ilości napojów.
7. Gdy dziecko ma silne bóle.
Leki przeciwgorączkowe:
Paracetamol jest dostępny w różnych preparatach: Apap - krople od 3-go m-ca życia, podaje się za pomocą dołączonej pipetki aplikatora, zaleca się mieszanie kropli z sokiem lub mlekiem.
Calpol - zawiesina z paracetamolem, od 3-go m-ca życia, nie zawiera cukru,
Efferalgan - czopki, od 3-go m-ca,
Paracetamol - czopki 50mg - najmniejsza dawka.
Każdy z tych środków należy podawać systematycznie podczas całej doby tak aby skutecznie obniżyć gorączkę, nie przekraczając dawki dobowej. W czasie leczenia dbać o dostarczenie odpowiedniej ilości płynów do organizmu.