Nowa definicja udaru. Stanowisko AHA i ASA 2013
Nowa definicja udaru. Stanowisko American Heart Association i American Stroke Association 2013
21.02.2014
prof. dr hab. n. med. Anna Członkowska, II Klinika Neurologiczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Medycyna Praktyczna Neurologia 2013/05
Medycyna Praktyczna 2014/01
Skróty: MR – rezonans magnetyczny, TIA – przemijający napad niedokrwienia mózgu, TK – tomografia komputerowa
W praktyce klinicznej posługujemy się wciąż klasyczną definicją WHO z 1970 roku: „Udar mózgu to szybko rozwijające się objawy ogniskowego (albo uogólnionego) zaburzenia czynności mózgu, trwające dłużej niż 24 godziny lub do zgonu, niespowodowane inną przyczyną niż naczyniowa”. Najróżniejsze opisy kliniczne udaru znane są od setek lat. Hipokrates używał terminu „apopleksja” (apoplessein) do określenia nieurazowego uszkodzenia mózgu.
Angielski termin stroke wprowadzono dopiero w 1689 roku. W 1965 roku przyjęto określenie „przemijający napad niedokrwienia mózgu” (transient ischemic attack – TIA), które kilkanaście lat wcześniej zaproponował wybitny amerykański neurolog C. Miller Fisher. TIA oznacza takie same zaburzenia neurologiczne jak w udarze, ale ustępujące całkowicie w ciągu 24 godzin (najczęściej trwają 2–15 min). Kryterium czasu odróżnia udar od TIA.
Rozwój wiedzy o mechanizmach zaburzeń krążenia w mózgu, ich przyczynach, patologii i objawach klinicznych w połączeniu z nowoczesnymi technikami obrazowania powoduje, że ogólne definicje udaru i TIA wymagają uszczegółowienia. Próby takie były wielokrotnie podejmowane przez różne gremia naukowe. Bardzo duże znaczenie miały opracowania amerykańskie, poprzedzające najnowsze stanowisko przedstawiane w bieżącym numerze „Medycyny Praktycznej”. W 1975 roku opublikowano raport „Classification and Outline of Cerebrovascular Diseases II”.1 W tym czasie rozpoczynało się zainteresowanie udarem mózgu na świecie. Pojawiały się pierwsze rzetelnie przeprowadzone badania epidemiologiczne. Przełomem było wprowadzenie tomografii komputerowej (TK) do diagnostyki udaru. Następnie w 1990 roku opublikowano „Classification of Cerebrovascular Diseases III”.2 Wtedy to zainicjowano bardzo liczne badania podstawowe i kliniczne nad udarem mózgu. Również w Polsce właśnie wtedy zaczynał się okres zainteresowania udarem i ta pozycja literatury była naszą podstawą wiedzy o udarze.
W tytule najnowszego opracowania – „An updated definition of stroke for the 21st century”3 podkreślono, że jest to nowa definicja udaru na XXI wiek. Sądzę jednak, że nie wystarczy ona na cały wiek. Bardziej odpowiednie byłoby stwierdzenie, że chodzi o początek XXI wieku. W aktualnej definicji użyto angielskiego określenia stroke (udar). W poprzednich klasyfikacjach posługiwano się natomiast terminem cerebrovascular diseases (choroby naczyń mózgowych), odnoszącym się do wszystkich chorób, w których dochodzi do zmian niedokrwiennych lub krwotocznych w mózgu. Termin ten obejmował również przemijające zaburzenia (TIA) oraz następstwa uszkodzeń naczyń, takie jak encefalopatia nadciśnieniowa lub otępienie naczyniowe. Stroke zaś jest pojęciem odnoszącym się tylko do trwałego, nagłego, ogniskowego, naczyniopochodnego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (mózgu, siatkówki lub rdzenia kręgowego).
Definicję udaru przedstawiono w tabeli (zob. Medycyna Praktyczna 1/2014 s. 44 lub Medycyna Praktyczna Neurologia s. 37).
Wymaga ona uważnego przestudiowania. Autorzy bardzo wyraźnie podkreślają, że warunkiem rozpoznania udaru jest udowodnienie zmiany patologicznej. W tym kontekście należy przypomnieć, w jaki sposób definiuje się obecnie TIA (wg propozycji AHA/ASA z 2009 roku): „przemijający epizod zaburzeń neurologicznych spowodowany ogniskowym niedokrwieniem mózgu, rdzenia kręgowego lub siatkówki bez powstania ostrego zawału”.4
W klinicznej diagnostyce udaru podstawową rolę odgrywa uzyskanie odpowiedzi na 3 pytania:
1) Czy występuje proces naczyniowy, czy zaburzenia wywołane są innymi przyczynami dającymi objawy podobne do udaru (stroke mimics)?
2) Gdzie umiejscowione jest uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego i jakie naczynie lub naczynia są zajęte?
3) Jaki jest mechanizm choroby (krwotok, niedokrwienie)?
W pierwszym etapie procesu diagnostycznego autorzy zalecają zebranie wywiadu dotyczącego zachorowania i chorób towarzyszących (dzięki czemu można określić patofizjologię choroby) oraz przeprowadzenie badania neurologicznego. Badania neuroobrazowe i laboratoryjne powinny być wykonane dopiero w następnej kolejności. Umiejscowienie uszkodzenia ustala się na podstawie łącznej analizy wyników badania klinicznego i obrazowania mózgu. Standardowa TK wciąż jest wymieniana przed rezonansem magnetycznym (MR), głównie ze względów praktycznych, ponieważ pozwala na stosunkowo szybkie i proste wykluczenie innych przyczyn niż naczyniowe, potwierdzenie lokalizacji uszkodzenia oraz odróżnienie krwotoku od niedokrwienia. Autorzy nie odżegnują się od bardziej zaawansowanych metod obrazowania, ale podkreślają, że wiążą się one z różnymi ograniczeniami. Na przykład wykonanie jedynie obrazowania dyfuzji (DWI) MR może być źródłem pomyłek. Konieczna jest łączna interpretacja obrazów DWI, map rzeczywistego współczynnika dyfuzji (apparent diffusion coefficient – ADC) oraz obrazów T2-zależnych lub uzyskanych techniką FLAIR wraz z oceną ewolucji zmian w kolejnych badaniach. Przy braku odpowiedniego doświadczenia w interpretacji wyników nowych technik neuroobrazowania, podejmując decyzje terapeutyczne (dotyczące wykonania trombolizy), prawdopodobnie należałoby się raczej opierać na prostszych metodach, takich jak TK. Autorzy szczególnie podkreślają trudności w diagnostyce niedokrwienia w obrębie rdzenia kręgowego, zwłaszcza w początkowym okresie udaru. Łatwo można popełnić błąd, nieprawidłowo interpretując zmianę demielinizacyjną jako niedokrwienie. Chociaż neurolog nie jest neuroradiologiem, to jednak nie może bezkrytycznie przyjmować otrzymywanych opisów. Należy pamiętać, że radiolog nie widzi pacjenta i nie zawsze jest w stanie trafnie zinterpretować stwierdzane zmiany.
Mimo przeprowadzenia licznych badań nie znaleziono żadnych wskaźników biochemicznych, które ułatwiałyby szybkie rozpoznanie udaru (jak ma to miejsce w przypadku zawału serca). W różnych laboratoriach oferowane są testy diagnostyczne, takie jak oznaczanie białek S100, GFAP (kwaśne włókienkowe białko gleju) lub metaloproteinazy.9 Do ich zastosowania należy jednak, wbrew reklamie, podchodzić ostrożnie.
Ciekawa jest dyskusja, kiedy rozpoznać udar, a kiedy przemijające niedokrwienie. Współczesna diagnostyka zmienia definicję TIA. Jeżeli objawy kliniczne ustąpiły w czasie krótszym niż 24 godziny, ale badania obrazowe wskazują na trwałe uszkodzenie (zawał), to stan taki klasyfikuje się już jako udar. Jeżeli jednak w badaniach neuroobrazowych nie ma cech zawału (albo nie wykonano takiego badania), a objawy ustąpiły przed upływem 24 godzin, należy rozpoznać TIA. Ostatnio w piśmiennictwie pojawiło się wiele głosów, aby wprowadzić dla TIA kryterium utrzymywania się objawów do 1 godziny. W razie dłuższego utrzymywania się objawów ogniskowych należałoby już rozpoznawać udar niezależnie od występowania lub braku zmian w MR. Autorzy obecnej definicji potwierdzają jednak zasadność utrzymania dotychczasowego kryterium 24 godzin. Wyniki najnowszych badań pokazują, że wśród pacjentów, u których objawy neurologiczne ustąpiły w okresie od godziny do 24 godzin, u 50% nie stwierdza się zmian w badaniach neuroobrazowych (co oznacza, że nie doszło u nich do rozwoju zawału). Wyjątkiem, kiedy ustala się rozpoznanie udaru zamiast TIA, jest przypadek chorego z objawami udarowymi, które ustąpiły całkowicie po leczeniu trombolitycznym przed upływem 24 godzin, a badania neuroobrazowe przed trombolizą i po jej zakończeniu nie uwidoczniły zawału. Niewykluczone, że czasami podajemy lek pacjentowi z TIA, niemniej jednak takie twarde podejście ekspertów ułatwia decyzje terapeutyczne. Nieraz obserwowaliśmy chorych, u których objawy neurologiczne wyraźnie się zmniejszały, w związku z czym odstępowaliśmy od leczenia, sądząc, że wkrótce zupełnie ustąpią, a tymczasem po kilku godzinach rozwijały się ciężkie objawy udaru. Przebieg choroby w pierwszych godzinach może być falujący. Warto zastosować w takich przypadkach leczenie, aby zapobiec trwałemu uszkodzeniu mózgu. Nie stosuje się leczenia trombolitycznego u chorych, u których zaburzenia neurologiczne ustąpiły całkowicie. Tacy chorzy wymagają jednak ścisłej obserwacji, ponieważ ryzyko udaru w ciągu następnych kilku dni jest duże.
Nowa definicja nie pozwala na zakwalifikowanie uogólnionego niedokrwienia mózgu jako udaru. Stany te różnią się mechanizmem niedokrwienia, lokalizacją uszkodzeń, diagnostyką i leczeniem.
Ważnym składnikiem nowej definicji jest kategoria niemego zawału (lub krwotoku), dotychczas określanego mianem udaru niemego (silent stroke). Zdaniem autorów niesłuszne jest w tym przypadku stosowanie określenia udar, które jest rozpoznaniem klinicznym. Jeżeli stwierdza się ogniskowe niedokrwienie (lub ognisko krwotoczne) bez objawów neurologicznych, należy rozpoznać zawał niemy (lub krwotok niemy). Ogniska takie stwierdza się nieraz przypadkowo podczas badań neuroobrazowych, wykonywanych z różnych powodów, u chorych z udarem (ogniska o innej lokalizacji niż odpowiedzialne za udar) oraz u osób z zaburzeniami poznawczymi. Diagnostyka niemych zmian nie zawsze jest łatwa. Im większa rozdzielczość techniki obrazowania, tym więcej takich zmian się wykrywa, ale są one trudniejsze do interpretacji. Należy pamiętać, że jest to zjawisko dość powszechne, a częstość występowania niemych ognisk wyraźnie się zwiększa z wiekiem i z większą liczbą czynników ryzyka udaru. U osób po 75. roku życia nieme ogniska stwierdza się w około 30% przypadków. W rzeczywistości nieme zawały (krwotoki) często nie są nieme – mogą być przyczyną np. zaburzeń poznawczych lub zespołów pozapiramidowych. Zagadnienie to wymaga dalszych badań. Wydaje się jednak, że stwierdzenie niemego niedokrwienia u osoby z udarem nie jest przeciwwskazaniem do trombolizy.5 Nie wiadomo natomiast na pewno, czy nieme niedokrwienie należy traktować tak samo jak udar w aspekcie profilaktyki wtórnej. Nie ma wątpliwości, że trzeba stosować metody leczenia czynników ryzyka, bo stosuje się je w całej populacji, ale można mieć wątpliwości, czy zastosować kwas acetylosalicylowy lub leki antykoagulacyjne (migotanie przedsionków u osoby bez innych czynników ryzyka).
Klasyfikacja krwotoków również zasługuje na komentarz. Warto zwrócić uwagę na to, że w nowej definicji udaru (p. tab.) nie ma określenia „udar krwotoczny”. Uwzględniono natomiast definicje udaru spowodowanego krwotokiem wewnątrzmózgowym, niemego krwotoku mózgowego, krwotoku podpajęczynówkowego oraz udaru spowodowanego krwotokiem podpajęczynówkowym. Krwotok może zostać zakwalifikowany jako udar, jeżeli nie był wywołany urazem, ale wynika z uszkodzenia naczyń i powoduje uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. Do krwotoku wewnątrzmózgowego zaliczono również krwotoki powstające w wyniku malformacji naczyniowych i krwawienia dokomorowego.
Uwagę zwraca również kwalifikacja ukrwotocznienia ogniska niedokrwiennego. Na co dzień stosowane są różne określenia tego stanu, takie jak zawał krwotoczny, transformacja krwotoczna, krwotoczna przemiana ogniska lub krwotok wewnątrzmózgowy. Autorzy porządkują to zagadnienie na podstawie klasyfikacji zastosowanej w badaniach klinicznych.6 Powikłanie krwotoczne zawału może być określane jako zawał krwotoczny albo krwotok wewnątrzmózgowy. Zawał krwotoczny może być typu I (drobne wynaczynienia na obrzeżach zawału) lub typu II (zlewające się drobne ogniska krwotoczne w obrębie zawału). Zawał krwotoczny mieści się w definicji zawału. Cechą charakterystyczną zawału krwotocznego jest niewystąpienie pogorszenia klinicznego i obrzęku. Kiedy jednak dojdzie do masywnego wynaczynienia krwi do ogniska niedokrwiennego, należy stosować określenie krwotok wewnątrzmózgowy, który może być typu I (obejmuje mniej niż 30% obszaru zawału) lub typu II (obejmuje więcej niż 30% obszaru zawału). Takie zmiany, często wiążące się z efektem masy (tzn. przemieszczeniem sąsiadujących struktur mózgu) i pogorszeniem klinicznym, wymagają postępowania przyjętego dla leczenia krwotoku wewnątrzmózgowego.
Nowa definicja udaru wyodrębnia również udar spowodowany zakrzepicą żył mózgowych oraz udar nieokreślony. Ten ostatni termin jest niejasny – taki udar trudno odróżnić od udaru niedokrwiennego i udaru spowodowanego krwotokiem. Zawał można rozpoznać, jeżeli objawy ogniskowe utrzymują się ponad 24 godziny i wykluczono inne przyczyny zaburzeń neurologicznych.
Z przedstawionej definicji wynika, że zawał można rozpoznać bez potwierdzenia go badaniami neuroobrazowymi. Autorzy nie komentują dokładniej definicji udaru nieokreślonego. Sądzę, że należy rozpoznawać ten stan w przypadku utrzymywania się objawów udaru ponad 24 godziny u pacjenta, u którego nie uwidoczniono ogniska udaru za pomocą neuroobrazowania i nie ustalono możliwej przyczyny (nie stwierdzono zmian w naczyniach, nie znaleziono źródła zatoru ani nie stwierdzono żadnych czynników ryzyka udaru). Jeżeli jednak prawdopodobieństwo niedokrwienia jest duże, kwalifikuje się taki stan jako udar niedokrwienny (np. nie ma ogniska udaru w badaniach neuroobrazowych, ale występują zmiany w tętnicy kręgowej). Liczba rozpoznań udaru nieokreślonego będzie tym mniejsza, im wnikliwsza będzie analiza kliniczna.
Proponowana klasyfikacja udaru ma ważne implikacje praktyczne i naukowe, ponieważ czulsze metody neuroobrazowania wykrywają więcej ognisk niedokrwiennych, co może prowadzić do zafałszowania danych epidemiologicznych.
Gdyby jeszcze kwalifikować jako udar ogniska nieme oraz epizody TIA trwające dłużej niż godzinę, stwierdzilibyśmy zapewne gwałtowny wzrost zapadalności na udar. Być może tym należy tłumaczyć wyniki raportu przygotowanego na podstawie danych Narodowego Funduszu Zdrowia przez Instytut Organizacji Ochrony Zdrowia Uczelni Łazarskiego, wskazujące, że rocznie na udar zapada w Polsce 250 tysięcy osób.7 Liczba ta jest znacznie większa, niż wskazywałyby wyniki badań epidemiologicznych przeprowadzonych w 1992 roku.
Jako że zarówno nieme ogniska udarowe, jak i TIA rokują lepiej niż udar, uzyskalibyśmy więc równocześnie zmniejszenie umieralności z powodu udaru.8 Łatwiejsze do spełnienia kryteria rozpoznania udaru mogą przysporzyć trudności w interpretacji badań klinicznych.
Obecnie nieme ogniska nie są stosowane jako punkt końcowy w badaniach naukowych dotyczących np. profilaktyki wtórnej. Gdyby jednak zostały przyjęte za punkt końcowy, mogłoby się np. okazać, że kwas acetylosalicylowy nie chroni przed kolejnym udarem. Posługiwanie się właściwą terminologią ma zatem bardzo duże znaczenie.
Piśmiennictwo:
1. Ad Hoc Committee on Cerebrovascular Diseases: a classification and outline of cerebrovascular diseases II. Stroke, 1975; 6: 564–616
2. Special Report from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke: Classification of 2. Cerebrovascular Diseases III. Stroke, 1990; 21: 637–676
3. Sacco R.L., Kasner S.E., Broderick J.P. i wsp.: An updated definition of stroke for the 21 century: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke, 2013; 44: 2064–2089
4. Easton J. D., Saver J.L., Albers G.W. i wsp.: Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists. Stroke, 2009; 40: 2276–2293
5. Kobayashi A., Karliński M., Litwin T., Członkowska A.: Do silent infarcts modify the effect of thrombolysis for stroke? Acta Neurol. Scan., 2013; 127: 227–232
6. Hacke W., Kaste M., Fiescji C. i wsp.: Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke the European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA, 1995; 274: 1017–1025
7. Bogucki M., Gierczynski J., Gryglewicz J. i wsp.: Udary mózgu – konsekwencje społeczne i ekonomiczne. Warszawa, Wydawnictwo Uczelni Łazarskiego, 2013
8. Czlonkowska A., Ryglewicz D., Weissbein T. i wsp.: A prospective community based study of stroke in Warsaw, Poland. Stroke, 1994; 4: 547–551