PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA
W OŚWIĘCIMIU
INSTYTUT PIELĘGNIARSTWA
DOKUMENTACJA PROCESU PIELĘGNOWANIA W ODDZIALE ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII
Imię i nazwisko studenta………………………………
Semestr ……… Rok ………
Studia stacjonarne
Gr. ………
ARKUSZ GROMADZENIA DANYCH PACJENTA W STANACH ZAGROŻENIA ŻYCIA W ODDZIALE ANESTEZJI I INTENSYWNEJ TERAPII
Proces pielęgnowania prowadzony od ……… do ………
Inicjały pacjenta………………………………………………………..........................
Wiek………………………………………………………..............................................
Stan cywilny…………………………………………………………………….............
Zawód:………………………………………………………………………………….
wyuczony………………………………………………………………………………..
wykonywany....................................................................................................................
Data przyjęcia do szpitala...............................................................................................
Tryb przyjęcia planowy (zabieg operacyjny) nagły przeniesiony z:.................................................wskutek: ...........................
Pobyt w szpitalu: pierwszy kolejny
Rozpoznanie lekarskie:...................................................................................................
Przyczyny przyjęcia w oddział: stan zagrożenia życia…………….......standardowe po znieczuleniu i zabiegu operacyjnym……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
Choroby współistniejące:...............................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
|
S- pacjent samodzielny, nie wymaga pomocy C- pacjent częściowo samodzielny, wyamaga pomocy, V – pacjent całkowicie zależny, wymagający pomocy lub zastąpienia go w podstawowych czynnościach |
|---|---|
| DATA | |
| ZAPLANOWANE CZYNNOŚCI PIELĘGNIARSKIE | |
| TOALETA CIAŁA | |
| POSIŁEK/DIETA | |
| WYDALANIE | |
| URUCHOMIENIE, PROFILAKTYKA P/ODLEŻYNOWA |
STAN BIO-PSYCHO-SPOŁECZNY PACJENTA OIT
SFERA BIOLOGICZNA PACJENTA OIT
|
d) mowa: prawidłowa nieprawidłowa (rodzaj zaburzeń, przyczyna)
……………………………………………………………………………………………… |
|---|---|
|
|
|
b) rurka intubacyjna/tracheostomijna - SIMV - CMV - CPAP - UKŁAD T c) zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym/rurce intubacyjnej/tracheostomijnej (charakter wydzieliny) ………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………… |
|
e) stan jamy ustnej: *brak patologicznych zmian *występują zmiany (jakiego charakteru, którego miejsca dotyczą) ………………… ……………………………………………………………………………………………. f) uzębienie: *brak *proteza *pełne *częściowe g) aktualne żywienie: *doustne (p.o.) *sonda żołądkowa *PEG *pozajelitowe h) rozdrabnianie i żucie pokarmów: *prawidłowe *nieprawidłowe *niemożliwe do oceny (przyczyna) ……………………………………………… i) apetyt: * prawidłowy *nieprawidłowy *niemożliwy do oceny (przyczyna) ……………………………………………… j) pragnienie: *prawidłowe *wzmożone *brak *trudne lub niemożliwe do oceny (przyczyna) ……………………………………………… k) inne dolegliwości: *nudności *wymioty *refluks *czkawka *wzdęcia (charakter, czas trwania, okoliczność występowania) ……………………. ……………………………………………………………………………………………… l) wypróżnienia: *prawidłowe regularne (WC) *pampers *basen m) dolegliwości bólowe (charakter bólu, czas trwania, lokalizacja, formy przerywania bólu) ……………………………………………………………………………………….. |
|
|
|
|
|
|
|
b) słuch: *prawidłowy *nieprawidłowy *głuchota c) smak: *możliwy do oceny *niemożliwy do oceny – (przyczyna) …………………………………………… d) dotyk: *prawidłowy *nieprawidłowy (wskutek) ………………………………………………………. |
|
|
SFERA PSYCHICZNA PACJENTA OIT
1.Stan psychiczny pacjenta ……………………………………….............................................. ……………………………………………………………………………………………………… w przypadku pobudzenia-przyczyna…………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. |
|---|
2.Nastrój psychiczny pacjenta *stosowny do sytuacji…………………………………………………………………………….. *przygnębiony……………………………………………………………………………………. *obojętny…………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. |
3.Orientacja *w czasie …………………………………………………………………………………………. *miejscu ………………………………………………………………………………………….. *sytuacji własnej…………………………………………………………………………………. *pełna…………………………………………………………………………………………….. *zaburzona……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… |
4.Pamięć *prawidłowa……………………………………………………………………………………… *zaburzona……………………………………………………………………………………….. *luki……………………………………………………………………………………………….. *zaniki……………………………………………………………………………………………. *niepamięć wsteczna……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. |
5.Uwaga *prawidłowa………………………………………………………………………………………. *niemożliwa-pacjent sedowany…………………………………………………........................ ………………………………………………………………………………….…………………….. |
6.Mowa *prawidłowa……………………………………………………………………………………….. *zaburzona- wskutek rurki tracheostomijnej……………………………………………………… *niemożliwa wskutek :śpiączki, sedacji, rurki intubacyjnej……………………………………. ………………………………………………………………………............................................ |
7.Zaburzenia myśli: *skutek uboczny znieczulenia……………………………………………………………………. *psychozy polekowe……………………………………………………………………………… *psychozy wskutek niedotlenienia w okresie okołooperacyjnym…………………………….. *psychozy pourazowe wskutek wypadków np. komunikacyjnych …………………………… ……………………………………………………………………………………………………… |
8.Świadomość własnego stanu zdrowia *pełna………………………………………………………………………………………………. *zaburzona (przyczyna)…………………………………………………………………………... *hipochondryczna…………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. |
9.Stosunek pacjenta do : a) sytuacji życiowej przed hospitalizacją:…………................................................................... ................................................................................................................................................... b) stanu zdrowia i choroby....................................................................................................... c) hospitalizacji......................................................................................................................... d) pielęgnowania....................................................................................................................... e) leczenia i hospitalizacji........................................................................................................... |
10. Wiedza pacjenta na temat choroby, pielęgnacji po zabiegu operacyjnym troski o dalszy stan zdrowia......................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... |
SFERA SPOŁECZNA PACJENTA OIT
Warunki mieszkaniowe………………………………………………………………..................... ………………………………………………………………………………………………………… |
|---|
Mieszka samotnie: tak/nie (z kim)……………………….…………………………………………. …………………………………………………………………………………………....................... |
Sytuacja rodzinna....................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... |
Przyzwyczajenia, nawyki........................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………… |
Nałogi:.......................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………… |
Inne informacje o pacjencie (uwarunkowania kulturowe, rasowe, związane z wyznaniem) *czy wyznawana/praktykowana religia dopuszcza przetaczanie krwi oraz preparatów krwiozastępczych …………………………………………………………………………………. *czy wyznawana/praktykowana religia dopuszcza nakłuwanie kończyn górnych celem pobierania krwi do badań laboratoryjnych, wkłuć obwodowych …………………………………………… |
OBSERWACJA U PACJENTA OIT
*WKŁUĆ: CENTRALNEGO,OBWODOWEGO, DIALIZACYJNEGO
*DRENAŻY: REDONA, Z LOŻY POOPERACYJNEJ
*RUREK INTUBACYJNYCH/TRACHEOSTOMIJNYCH
*RYZYKA ODLEŻYN
|
d) ocena miejsca wkłucia CVP *bez zmian *zaczerwienienie *wydzielina w miejscu wkłucia |
|---|---|
|
b) obserwacja miejsca wkłucia do HD *bez zmian *zaczerwienienie *obrzęk *wydzielina |
|
b) kontrola wypełnienia balonika uszczelniającego rurkę intubacyjną/tracheostomijną *prawidłowo *zbyt słabo uszczelniona (przeciek powietrza obok rurki intubacyjnej) *zbyt mocno uszczelniona (ryzyko odleżyn w drogach oddechowych) c) wydzielina w rurce intubacyjnej/tracheostomijnej *duża ilość, gęsta treść, wymagająca mukolityków i częstego odsysania *niewielka ilość, nie wymagająca częstego odsysania |
|
b) kontrola szczelności drenów *prawidłowa *nieprawidłowa (przyczyna)…………………………………………………… c) kontrola opatrunków wokół drenów *w normie *zbyt duży wyciek obok założonych drenów (przyczyna) …………….............. d) kontrola w przypadku drenażu Redona prawidłowego zassania pojemnika Redona *prawidłowo zassany *rozszczelniony |
|
b) wyciek z rany pooperacyjnej *surowiczy *krwisty *surowiczo-krwisty *ropny |
| OBSERWACJA POD KĄTEM RYZYKA ODLEŻYN U PACJENTÓW |
|
Data i podpis osoby gromadzącej dane o pacjencie ………………………………………………………… |
Proces pielęgnowania
| Data | Rozpoznane problemy. | Cel opieki. | Planu opieki. | Realizacja i ocena uzyskanych efektów. |
|---|---|---|---|---|
STAN KLINICZNY PACJENTA OBJĘTEGO PROCESEM PIELĘGNOWANIA
Pan J.T. w stanie zdrowia ciężkim ale stabilnym. Pan nie samodzielny w czynnościach dnia codziennego. Leżący z zaburzoną ruchomością własną. Zachowana ruchomość w k. górnych oraz k. dolnych, w pełnym zakresie. Występuje niedowład k. dolnych (stan po udarze mózgu). Wg skali ryzyka odleżyn Norton (6 pkt) ryzyko powikłaniem wysokie. Skóra blado –różowa, sucha, ciepła, dobrze napięta. Oddech niesłyszalny, wspomagany za pomocą respiratora SIMV 1 + 12 oddechów własnych. W dniu dzisiejszym lekarz prowadzący ponownie podłączył chorego do respiratora z powodu niewydolności oddechowej. Występuje duże zaleganie wydzieliny śluzowo – ropnej w drogach oddechowych. OCŻ H2O, PaCO2 Hg, SpO2 97-98%, CTK 140/90 mm Hg, AS 80 ud/min, Temp. 36,7’C. Pan karmiony jest przez zgłębnik – Diodon.
Pan oddaje mocz niesamodzielnie, korzysta z założonych pieluchomajtek, w pęcherzu moczowym utrzymany cewnik Foleya. Dobowy bilans płynów wyniósł 1800 ml, dodatni. Mocz barwy żółtej, przejrzysty, klarowny. Oddał 1 x stolec barwy brązowej.
Pan przytomny, świadomy (9 pkt w skali GCS), spokojny. Brak możliwości nawiązania kontaktu werbalnego. Możliwy do nawiązania kontakt pozawerbalny (ruchy pionowe powiek). Reaguje na polecenia słowne, dotykowe oraz bólowe. Otwieranie oczu spontaniczne.
Pana odwiedza żona oraz córka. Rodzina zainteresowana stanem pacjenta.
ZASTOSOWANA DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA, RADIOLOGICZNA, LECZENIE FARMAKOLOGICZNE I OMÓWIENIE DZIAŁANIA STOSOWANYCH LEKÓW, WSKAZAŃ, PRZECIWWSKAZAŃ ORAZ ROZPOZNANYCH U PACJENTA POTENCJALNYCH DZIAŁAŃ UBOCZNYCH LEKÓW.
ARKUSZ EDUKACJI ZDROWOTNEJ PACJENTA/RODZINY
1.Sformułowanie deficytu wiedzy w zakresie zdiagnozowanego problemu zdrowotnego pacjenta/rodziny wykorzystując w tym celu:
a)narzędzia……………………………………………………………………………………………………
b) metody……………………………………………………………………………………………………..
c) środki………………………………………………………………………………………………………
2. Zdiagnozowanie zakresu deficytu wiedzy pacjenta/rodziny w sferze samoopieki, samopielęgnacji (szczególnie ran pooperacyjnych, nabytych odleżyn):
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
3. Ocena stopnia wydolności pacjenta/rodziny w zakresie samoopieki, samopielęgnacji, profilaktyki powikłań ( po rozległych zabiegach chirurgicznych) w zakresie:
• poziomu wiedzy i umiejętności lub jej deficytu
• zaangażowania pacjenta/rodziny
• dostosowanie formy przekazu do odbiorcy uwzględniając możliwości intelektualne pacjenta/rodziny
• ocena zaangażowania najbliższego środowiska w zakresie oczekiwanego wsparcia
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
4. Wybór tematu edukacji pacjenta/rodziny uwarunkowany deficytem wiedzy oraz aktualną potrzebą zdrowotną
…...……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...................................................
5. Wyznaczenie celu edukacji, przedstawienie go pacjentowi/rodzinie:
a) celu ogólnego
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
b) celów szczegółowych
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
6. Ocena efektów edukacji przez uzyskanie informacji zwrotnej od odbiorców: pacjenta/rodziny świadczącej o zrozumieniu tematu oraz ocena założonych celów
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
7.Piśmiennictwo……………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
| Termin i czas edukacji | Narzędzia, metody i środki | Plan edukacji | Zakres treści | Ocena efektów edukacji |
|---|---|---|---|---|
SCHEMAT RAPORTU PIELĘGNIARSKIEGO
Raport z dyżuru rannego/popołudniowego z dnia…………………………
Stan chorych przy przyjęciu dyżuru (podać liczbę)…….………………………..………
Wypisano (podać liczbę, nazwiska i imiona)……………………………………………...
Przyjęto (podać liczbę, nazwiska chorych i imiona)………………………………………..
Ocena stanu hemodynamicznego pacjentów OIT z uwzględnieniem stanów zagrażających życia
Opisuje się chorych w następującej kolejności:
a) stan ogólny OIT
b) chorzy nowo przyjęci
c) chorzy gorączkujący
d) NZK (zgony)
e) przeniesienia
f) pozostali chorzy
Opis nowo przyjętych:
-Imię i nazwisko chorego, wiek, godzinę przyjęcia, rozpoznanie wstępne.
-Stan psych-somatyczny pacjenta, ocena reakcji (pacjentów świadomych) na pobyt w OIT, dolegliwości i problemy jakie pacjent (bądź opiekun) zgłasza.
-Ocena stanu hemodynamicznego pacjenta- zaburzenia i nieprawidłowości podstawowych funkcji życiowych (temp, tętno, RR, A.S).
-Zlecenia, czynności ratujące życie u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie;
Opis chorych w ciężkim stanie:
-Imię i nazwisko, rozpoznanie, dokładna ocena stanu fizycznego i psychicznego chorego na podstawie wywiadu z pacjentem(rodziną), obserwacji, analizy dokumentacji.
-Wykonane zabiegi, diagnostyka: laboratoryjna, radiologiczna,czynności pielęgnacyjne.
Dyżur przekazuje Podpis studentki (a)
Dyżur odbiera Podpis studentki (a).
PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA
W OŚWIĘCIMIU
INSTYTUT PIELĘGNIARSTWA
.
KRYTERIA OCENY RAPORTU
1.Trafna ocena stanu hemodynamicznego pacjenta
-uzasadnienie na bazie uzyskanych danych o chorym 2pkt
- informacje nie pełne, by mogły uzasadnić ocenę stanu chorego 1pkt
-nieumiejętność uzasadnienia oceny stanu pacjenta 0pkt
2.Adekwatność pielęgnowania do ukazanych problemów
-wykorzystuje zdobytą wiedzę ,formułuje problemy ,wytycza cele 2pkt
-zbyt uboga wiedza merytoryczna utrudnia precyzyjne formułowanie problemów 1pkt
-brak spójności pielęgnowania do przedstawionych problemów 0pkt
3.Umiejetność sprecyzowania wniosków
-spójne z przedstawianymi problemami zdrowotnymi pacjenta 2pkt
- obejmują tylko nieliczne sytuacje trudne chorego 1pkt
-dotyczy tylko nielicznych mało wnoszących wniosków 0pkt
4. Zastosowanie terminologii typowej dla OIT
- stosuje terminologię medyczną- typową dla OIT 2pkt
-wybiórczo stosuje terminologię stosowaną w OIT 1pkt
-deficyty stosowania terminologii obligatoryjnej w OIT 0pkt
5. Układ graficzny raportu
- układ graficzny zachowany 2pkt
- układ graficzny zaburzony, raport pisany chaotycznie 1pkt
- układ graficzny odbiegający od normy, raport nieestetycznie
napisany, brak najistotniejszych danych o pacjentach 0pkt
6.Trafność wyboru pacjentów wymagających szczegółowego opisu w raporcie
- dobór chorych trafny ,uzasadniony stanem hemodynamicznym 2pkt
-opis zbyt obszerny pacjentów stabilnych, z pominięciem innych pacjentów
których stan zdrowia uległ pogorszeniu 1pkt
-wybór pacjentów do opisu w raporcie nieadekwatny do sytuacji pacjentów
wymagających szczegółowego raportowania 0pkt
0 - 6 pkt. niedostateczny
7 - 8 pkt. dostateczny
9 - 10 pkt. dobry
11 - 12 pkt. bardzo dobry.