Choroby serca

Mechanizmy immunologiczne spełniają ważną role w niektórych chorobach serca i układu krążenia. Omówimy następujące aspekty kliniczne:

- choroba reumatyczna

- zapalenie mięśnia sercowego

- rola komórek tucznych w patogenezie chorób serca: Zespół pokardiotomijny, Zespół Dresslera

Zapalenie mięśnia sercowego – jest stanem charakteryzującym się uszkodzeniem kardiomiocytów oraz obecną nacieku złożonego z komórek zapalnych. Zejściem zapalenia mięsnia sercowego jest zazwyczaj kardiomiopatia rozstrzeniona. Zapalenie mięśnia sercowego stanowi od kilku do około 15% wszystkich chorób serca. Jest przyczyną około 1% zgonów z powodów kardiologicznych(w tym około 20% nagłych zgonów u dzieci).

Na początku XIX wieku Corvisart pisząc o zapaleniu mieśnia sercowego stwierdził, że jest to jedna z mniej znanych chorób. Mimo postępów techniki diagnostycznych oraz wprowadzenia w 1962 roku biopsji endomiokardiolnej oraz doskonalenia technik nieinwazyjnych technik immunologicznych rozpoznanie tej choroby nie jest łatwe.

ZMS jest chorobą o złożonej patogenezie i wielu przyczynach. Uwzględniając etiologie, możemy wyróżnić następujące postacie zapalenia mięśnia sercowego:

Zapalenie infekcyjne:

- wirusowe

- bakteryjne

- grzybicze

- pasożytnicze

Zapalenie wywołane przy udziale mechanizmów immunologicznych:

- w przebiegu choroby reumatycznej

- w chorobach tkanki łacznej i zapaleniach naczyń

- autoimmunologiczne

- zespół dresslera

- Zespół pokardiomiotomijny

- proces odrzucania przeszczepu serca

ZMS metaboliczne(np. pheochromocytoma lub choroba Beri-Beri)

Zapalenie toksyczne

- polekowe (antracykliny, cyklofosfamid, sole litu, IL-2)

- ekspozycja na metale ciężkie

- wywołane różnymi czynnikami (kokaina, arszenik, azydki)

Zapalenie mięśnia sercowego o podłożu immunologicznym:

Autoimmunologiczne zapalenie mięśnia sercowego charakteryzuje się obecnością przeciwciał (najczęściej klasy IgG) oraz swoistych limfocytów T (zwykle cytotoksycznych) skierowanych przeciwko białkom wewnątrzkomórkowym kardiomiocytu (łańcuchowi ciężkiemu miozyny, rzadko tropomiozynie). Przeciwciała te zwykle reagują z antygenami komórek mięśnia sercowego, aktywując proces cytotoksyczności zależnej od przeciwciał (ADCC), mogą również ulegać lokalnej depozycji na powierzcni błony komórkowej kardiomiocytów aktywując dopełniacz, który następnie powoduje lize komórek, a jego aktywne składniki są odpowiedzialne za indukcje procesu zapalnego (chemotaksja komórek zapalnych oraz ich aktywacja). Procesowi zapalnemu towarzysyz martwica włóknikowa oraz rozplem tkanki łącznej, co prowadzi do upośledzenia czynności skurczowej mięsnia sercowego.

Autoimmunologiczne zapalenie mięśnia sercowego może należeć do obrazu jednej chorób związanych z autoagresją (toczeń trzewny lub zapalenie skórno-mięsniowe), może być związane z uszkodzeniem komórek mięśniowych np. w przebiegu zawału mięsnia sercowego (zespół pozawałowy Dresslera) lub w wyniku zabiegu operacyjnego na otwartym sercu (zespół pokardiotomijny); może być również związane z zakażeniem (wirusowe, bakteryjne, pierwotniakowe) powodując uszkodzenie kardiomiocytów i fagocytoze miozyny przez makrofagi. Przeciwciała skierowane przeciwko antygenom drobnoustrojów mogą również wykazywac reaktywność krzyżową z antygenami błony komórkowej kardiomiocytów.

Etiopatogeneza

Czynnikami etiologicznymi są najczęściej Coxackie B (najczęściej wirus Coxackie B3), ale również Coxackie A, ECHO, polio, RS, adenowirusy, wirus cytomegalii, wirusy grypy i para grypy, wirus ospy wietrznej, nagminnego zapalenia przyusznic, odry, różyczki, półpaśca, a także HAV, HBV, HIV. Za udziałem powyższych drobnoustrojów w etiologii autoimmunologicznego zapalenia mięśnia sercowego przemawiają: obecność czynnika zakaźnego w komórkach mięśnia sercowego we wczesnje fazie choroby i brak przewlekającego się zakażenia wirusowe, pomimo wystąpienia objawów ZMS. U większości pacjentów, którzy przebyli zakażenie wspomnianymi wyżej wirusami stwierdza się obecność autoprzeciwciał przeciwko antygenom komórek mięsnia sercowego. Ostatecznym potrwiedzeniem autoimmunonologicznej etiologii zapalenia mięsnia sercowego jest skuteczność terapii immunosupresyjnej u chorych z ZMS. Istnieją dobrze udokumentowane zwierzece modele doświadczalne potwierdzające udzial Coxackie B3 (CVB3) w patogenia autoimmunologicznego ZMS. Bezpośrednio po doświadczalnym zakazeniu kardiomiocytów wirusem, pojawia się naciek zapalny złożony głównie z komórek NK i LGL; procesowi temu towarzyszy zwiekszona sekrecja szeregu cytokin (IL-1 beta, TNF-alfa, INF-gamma). Cytokiny te m.in. silnie aktywuja produkcje NO przez indukowaną syntetazę NO (iNOS). NO oraz perforyny są bezpośrednio odpowiedzialne za uszkodzenie zakażonych komórek mięsnia sercowego. IL1-beta działając razem interferonem gamma powoduje upośledzenie kurczliwości kardiomiocytów. Nastepnie w nacieku komorkowym zaczynają dominować limfocyty T (głównie Tc), które również biorą udział w niszczeniu komórek mięsnia sercowego. Kolejnym etapem jest selekcja klonów swoisty limfocytów B przez limfocyty Th i zjawisko wytwarzania przeciwciał skierowanych przeciwko białkom wirusa CVB3 ulegając ekspresji na powierzni zakażonych kardiomiocytów. Ludzka miozyna oraz białka apsydowe tego wirusa wykazują prawie 40% homologie.

Przeciwciała przeciwko antygenom miozyny ANT i BCKD są odpowiedzialna za uszkodzenie kardiomiocytów na drodze mechanizmu ADCC i aktywacji dopełniacza. U ludzi wykrywano także inne przeciwciała przeciwsercowe, m.in. skierowane przeciwko receptorowi adrenergicznemu beta i lamininie. Przeciwciała i komórke prezentujące autoantgeny kardiomiocytów stymulują uwalnianie TNF-alfa i zwiekszają aktywność indukowalnej syntazy NO. Procesom tym towarzyszy wzrost ekspresji ICAM-1 na powierzchni kardiomiocytów, a nawet zwiększenie stężenia IL-1 i TNF-alfa i rozpuszczalnych receptorów dla IL-2 w surowic pacjentów.

Nadal niejasna jest rola indukowanej przez niektóre wirusy apoptozy kardiomiocytów w patogenezie ZMS. Dane z badań eksperymentalnych na myszach wskazują na możliwość rozwoju zapalenia MS w następstwie indukowanej TNF-alfa apoptozy kardiomiocytów.

W ostatnim czasie podkresla się również role zaburzeń mikrokrążenia, jako czynnika mającego istotny wpływ na szybkość przekształcania się procesu zapalnego w kardiomiopatie rozstrzeniową. Kompleksy immunologiczne oraz cytokiny (głownie TNF-alfa) powodują uszkodzenie mięśniówki gładkiej naczyń serca, co prowadzi do powstania mikrotętniaków i wtórnie upośledza ukrwienie sierdzia. Badania wykonane przy użyciu hybrydyzacji In-situ wykazały znaczące ilości materiału genetycznego wirusów w obrębie śródbłonka naczyń. Również biopsja mięsnia sercwego ujawnia segmentalny skurcz mikronaczyń oraz mikrotętniaków. Scyntygrafia perfuzyjna wykazuje opisane powyżej zmiany u 66-94% pacjentów (bez cech miażdżycy naczyń wiencowych) z kardiomiopatią rozstrzeniowią.

Przebieg kliniczny

Klinika ZMS o podłożu autoimmunologicznym jest zazwyczaj mało charakterystyczna i nie różni się od innych postaci tej choroby. Objawy wystepują zwykle w kilka do kilkudziesięciu dni od pojawienia się cech infekcji wirusowej. Choroba może przeebiegac w kilku postaciach:

1. Skompoobjawowej

2. Zaburzeń rytmu

3. Zaburzeń przewodnictwa

4. Kardiomiopatii roztrzeniowej

5. Nagłej śmierci sercowej

6. Ogniskowej matrwicy (quazi ZMS)

Najczęściej rozpoczyna się nawrotem złego samopoczucia, stałym osłabieniem, adynamią intelektualną, stanami podgorączkowymi. Występuje kołatanie serca, niekiedy ból lub uczucie ucisku w klatce piersiowej. U części pacjenów ZMS objawia się typowym bólem wieńcowym. Pojawiaja się cechy zaburzeń rytmu oraz objawy niewydolności krążenia. Czasami choroba ma przebieg podstępny i przewlekły, manifestując się wyłącznie nasilonymi objawami ogólnymi bez dolegliwości bezpośrednio związanych z sercem, co utrudnia rozpoznanie i opóźnia rozpoczęcie lecznia. U młodych osób może wystąpić w postaci nagłego zgonu sercowego. W badaniu przedmiotowym stwierdza się zwykle tylko ciche tony serca. w cieżkich przypadkach tachykardia, niekiedy szmer tarcia osiedzia lub cechy niedomykalności zastawki dwudzielnej.

Badania dodatkowe takie jak EKG, echokardiografia czy techniki izotopowe, nie wykazują żadnych cech pozwalających na odróżnienie immunologicznego od nieimmunologicznego ZMS.

Badania immunologiczne

U pacjentów stwierdza się umiarkowaną niedokrwistość sródzakaźną oraz podwyższone OB. i CRP jako wskaźniki trwającego przewlekłego zapalenia. poziom amionotransferaz oraz kinazy fosfokreatynowej (CPK) jest zwykle podwyższony. czulszym i bardziej swoistym badaniem jest określenie stężenia troponiny-I w osoczu.

badaniem decydującym o rozpoznaniu jest biopsja mięśnia sercowego (endomiokardialna), najlepiej obejmująca wiele miejsc (standardowo co najmniej 4) mieśnia komory prawej; najczęściej w obrębie przegrody między komorowej. badanie to po odpowiedniej obróbce uzyskanej tkanki (badania immunocytochemiczne, fluorescencyjne) umożliwia określenie podłoża istniejącego zapalenia. Jako „złoty standard” histopatologicznej oceny bioptatu stosuje się tzw. kryteria Dallas (WSTAWIĆ TABELE 25.7). Postawą oceny histopatologicznej bioptatu jest jednoczesna obecność w jednym polu widzenia martwicy kardiomiocytów oraz nacieku złożonego z komórek z komórek jednojądrzastych.