IMMUNOTERAPIA

u chorych z ciężkimi

zakażeniami

Klinika Anestezjologii

i Intensywnej Terapii CMKP

Diagnostyka układu

immunologicznego

• gorączka,
• leukocytoza,
• limfocytoza,
• testy skórne,
• pacjent z grupy ryzyka

Ocena czynności

fagocytarnej

• Liczba krwinek białych z

uwzględnieniem liczby neutrofilów

• Indeks fagocytarny z

pochłanianiem Staphylococcus
aureus

Cytometria

przepływowa

Nowoczesna metoda pozwalająca na

dokładne monitorowanie układu
immunologicznego.

Ocena subpopulacji komórek, ich

cech morfologicznych oraz
czynnościowych.

Ocena cytotoksycznych właściwości

limfocytów

Odpowiedź

immunologiczna

• Prawidłowa:

prowadzi do zwalczenia infekcji i
wyzdrowienia pacjenta,

• Obniżona:

oznacza bezbronność
organizmu
i nieuchronną śmierć,

• „Nadmierna”:

SIRS.

PRAWIDŁOWA ODPOWIEDŹ

IMMUNOLOGICZNA

NADMIERNA ODPOWIEDŹ

IMMUNOLOGICZNA

OSŁABIONA ODPOWIEDŹ

IMMUNOLOGICZNA

ZAKAŻENIE

SEPSA

ŚMIERĆ

LECZENIE
PRZECIWZAPALNE

IMMUNOSTYMULACJA

PRZEŻYCIE

Nasilona reakcja

immunologiczna

• Badanie kliniczne i radiologiczne,
• Skrupulatne badanie

mikrobiologiczne
(w kierunku bakterii, wirusów i
grzybów),

• Badania laboratoryjne:

CRP, PCT.

SIRS czy infekcja?

CRP

• Białko C - reaktywne

,

• niespecyficzny, bardzo czuły wskaźnik

pobudzenia układu odpornościowego,

• poziom CRP wzrasta w obecności infekcji

bakteryjnych, grzybiczych, wirusowych i
pierwotniakowych,

• wzrasta także w przewlekłych chorobach

zapalnych (Crohn, colitis ulcerosa),
autoimmunoagresji,
a nawet w migrenach.

Prokalcytonina (PCT)

Marker związany z uogólnionym procesem

zapalnym.

• Prekursor hormonu kalcytoniny, wydzielanego przez
komórki C
tarczycy, nie powinno go być we krwi,
• Nieznane jest źródło PCT uwalnianej w wyniku infekcji,

• Wzrost stężenia PCT wywołują:

infekcje bakteryjne, grzybicze i

pierwotniaki.

Pozostaje w normie:

• W chorobach autoimmunologicznych.
• Podczas leczenia immunosupresyjnego,
• W chorobach nowotworowych, wirusowych i
alergicznych poziom PCT nie zmienia się.

Postępowanie

w przypadku infekcji

• usuwanie ognisk infekcji,

• leczenie powikłań miejscowych,

• antybiotykoterapia, leczenie przeciwgrzybicze

i przeciwwirusowe,

• przyszłość: liposomalne preparaty leków

przeciwgrzybiczych i antybiotyków,

„Porażenie

immunologiczne”

Ustrój

zużywa dużą ilość przeciwciał ,a

limfocyty nie mogą nadążyć z

produkcją nowych.

Immunoglobuliny

są niezbędne do

rozpoznania i wiązania antygenu

przygotowując go do eliminacji

przez komórki żerne.

Antybiotyki

zwalczają zakażenie

przez zmniejszenie ilości

bakterii,nie neutralizują

wydzielonych endotoksyn.

Bakterie

Gram (-)

Gram (+)

IgG IgM

Efekt antybakteryjny

Endotoksyna

Egzotoksyna

Efekt antytoksyczny

IgA IgG IgM

Monocyty, makrofagi, limfocyty, komórki

śródbłonka

Monocyty, makrofagi, limfocyty, komórki

śródbłonka

Modulacja sieci

cytokin

Uwalnianie cytokin, mediatorów

i receptorowych molekuł

Prozapalne Przeciwzapalne

Działanie Bierna
przeciwzapalne immunizacja

Ustrojowa reakcja zapalna Paraliż

immunologiczny

IgA IgG IgM

Fc

F(ab)

F(ab)

•Receptor błonowy,
• rozpoznaje i wiąże antygen,
• neutralizuje toksyny

• wiąże dopełniacz,
• decyduje o czasie przeżycia Ig,
• decyduje o przechodzeniu przez łożysko,
• kluczowa rola w fagocytozie,
• PMN, makrofagi, limfocyty mają receptor dla Fc

Immunoglobulina G

• Jest głównym nosicielem przeciwciał

dla antygenów

bakteryjnych,wirusowych

• Uczestniczy w aktywacji dopełniacza

• Jako jedyna przenika przez łożysko

• Dzięki małej cząsteczce przenika przez światło

naczynia(

50% całej zawartości występuje

pozanaczyniowo)

IgG 7S

IgG 5S

W praktyce klinicznej

znalazły zastosowanie

następujące rodzaje

immunoglobulin

• Immunoglobulina

7S IgG

(Venimun,Sandoglobulina)

• Immunoglobulina

5S F(ab)2

(Gamma-Venin)

• Pentaglobina

IgM

Wskazania do

podawania

immunoglobulin

• Substytucja w zespole wrodzonego

niedoboru przeciwciał

• Zapobieganie posocznicy
noworodków,szczególnie z niską

wagą urodzeniową

• Leczenie ostrej i przewlekłej

plamicy małopłytkowej(ITP.)

Wskazania do

podawania

immunoglobulin c.d.

• Leczenie ciężkiej posocznicy
• Ciężkie zakażenia bakteryjne u

chorych z osłabionym układem
odpornościowym

• Ciężkie infekcje wirusowe

np.półpasiec u chorych
nowotworowych

• Ciężkie neuroinfekcje

Wskazania do

stosowania

IgG 5S

Ostre zakażenie u chorego z

osłabionym układem
immunologicznym

• Posiadają małą cząsteczkę-łatwa penetracja
• Nie wykazują działania

immunosupresyjnego

• Mają bardzo krótki okres półtrwania
(12-36 godz.)
• Stymulują produkcję naturalnych IgG

Immunoglobulina 7S

z nienaruszonym fragmentem Fc

• Przewlekłe niedobory,

profilaktyka,choroby z autoagresji.

• Charakteryzuje się długim okresem

półtrwania(11-17 dni)

• Przy stosowaniu dużych dawek można

wywołać efekt immunosupresyjny

DAWKOWANIE

IgG 5S

• Średnia dawka

dla dorosłych 10
g/dobę

• Powtarzana przez

3 kolejne dni

IgG 7S

•

W niedoborach-

3ml/kg

•

Bierna immunizacja-

0,6-3 ml/kg

•

ITP u dzieci-

0,4ml/kg

•

ITP u dorosłych-

25g/dobę przez 3-5

dni

Postępowanie w ostrych

stanach osłabienia

odporności

• Uzupełnianie niedoborów

przeciwciał (IgM, IgG)

• Stymulacja odpowiedzi komórkowej

(TFX, GM-CSF),

• „Immunonutrition”.

TFX-preparat

otrzymany z grasicy

• Aktywna substancja o właściwościach

hormonu,produkowana przez nabłonek
grasicy

• Reguluje syntezę p/ciał:

pobudza

w

niedoborach,

hamuje

w przypadku

nadmiernej produkcji

• Stymuluje różnicowanie limfocytów T

TFX

• Pobudza erytro-,granulo- i limfopoezę
• Przypuszczalnie wywiera działanie

detoksykacyjne

• Przyśpiesza eliminację zakażenia oraz odnowę

tkankową

Wskazania do jego stosowania

:

• pierwotne i wtórne niedobory immunologiczne(w

zakresie limfocytów T)

• Układowe uszkodzenia tkanki

łącznej,nerwowej,mięśniowej i naczyniowej

GM-CSF

Granulocyte-Macrophage colony

stimulating factor

„Czynnik

stymulujący kolonie

granulocytów i makrofagów”

• Pobudza wzrost, dojrzewanie i różnicowanie neutrofili

i makrofagów,

• Zwiększa zdolność przylegania makrofagów do

komórek drobnoustrojów,

• Stymuluje makrofagi do reakcji uwalniania

nadtlenków niszczących ścianę komórkową
drobnoustroju,

Immunonutrition

Pojęcie obejmuje żywienie wpływające

na poprawę

odporności ustroju poprzez

zastosowanie

specyficznych składników odżywczych.

Immunonutrition

Dieta przeznaczona do żywienia pacjentów
ze zmniejszoną odpowiedzią

immunologiczną

w stanie ostrego stresu metabolicznego.

Zawiera składniki modulujące odpowiedź
immunologiczną organizmu.

Wpływ niedożywienia

na układ

immunologiczny:

• Zanik tkanki limfatycznej węzłów

chłonnych, grasicy, szpiku kostnego.

• Spadek stężenia immunoglobulin (IgA,

IgG, IgM).

• Obniżenie stężenia składników

dopełniacza we krwi.

• Spadek liczby limfocytów poniżej

1500/mm3.

Wpływ niedożywienia

na układ

immunologiczny:

• Zmniejszenie stężenia gamma - globulin.
• Spadek liczby granulocytów we krwi i

upośledzenie ich czynności(chemotaksja,
fagocytoza, niszczenie bakterii).

• Nieprawidłowy odczyn na test skórny

opóźnionej nadwrażliwości (TSON).

SKŁADNIKI ODŻYWCZE MAJĄCE

KORZYSTNY WPŁYW

NA ODPORNOŚĆ USTROJU

• Aminokwasy: glutamina, arginina,

• Kwasy tłuszczowe: 3- omega-

pochodne kwasu linolowego.

• Kwasy nukleinowe: RNA

Glutamina:

Jej rola w żywieniu

krytycznie chorych

GLUTAMINA

 aminokwas nieniezbędny,

glukogenny

 synteza wzrasta podczas

metabolizmu aminokwasów
rozgałęzionych(leucyna, izoleucyna,
walina)

GLUTAMINA

 zawartość w organizmie :

80 g

,

 80% znajduje się w mięśniach

szkieletowych

 z rozpadu 160g białka powstaje

100g glutaminy

 jest nietrwała w roztworze

wodnym.

GLUTAMINA:

GŁÓWNE FUNKCJE

W ORGANIZMIE

 Pełni rolę odżywczą dla nabłonka

jelit.

 Zabezpiecza przed translokacją

bakterii.

 Jest substratem w procesie

glukoneogenezy.

 Jest regulatorem syntezy

aminokwasów

GLUTAMINA:

GŁÓWNE FUNKCJE

W ORGANIZMIE

 Transportuje azot
 Jest prekursorem DNA i RNA
 Bierze udział w zobojętnieniu

kwaśnych produktów
przemiany materii (w nerce
ulega przemianie w amoniak).

GLUTAMINA:

WZMACNIA MECHANIZMY

ODPORNOŚCIOWE

 Jest głównym źródłem energii dla

limfocytów, makrofagów,
tymocytów.

 Pobudza makrofagi do fagocytozy
 Zwiększa liczbę limfocytów
 Zwiększa poziom IgA.

GLUTAMINA:

NAJCZĘSTSZE

PRZYCZYNY NIEDOBORU

 Zwiększone wychwytywanie i

zużycie przez jelita.

 Wzmożony katabolizm: sepsa,

ciężki uraz,

 Niedostateczna podaż:

głodzenie.

GLUTAMINA:

NAJCZĘSTSZE

PRZYCZYNY NIEDOBORU

 Zaburzenia czynności jelit:

- choroby zapalne jelit,
- bakteryjne zapalenie jelit,
- zespół krótkiego jelita,

•uszkodzenie śluzówki w następstwie

chemioterapii, radioterapii, w
stanach krytycznych.

GLUTAMINA:

KORZYŚCI WYNIKAJĄCE

Z WŁĄCZENIA GLUTAMINY

DO ŻYWIENIA

POZAJELITOWEGO



Poprawa bilansu azotowego.

 Zmniejszenie ryzyka zakażeń.
 Zapobieganie atrofii śluzówki

jelita,
a więc i translokacji.

 Zmniejszenie retencji wody

w ustroju

Stosowanie glutaminy

w żywieniu pozajelitowym jest

wskazane

u chorych po dużych urazach i

operacjach

z towarzyszącym zakażeniem

i osłabieniem odporności w celu

:

 poprawy wyników leczenia
 skrócenia czasu pobytu chorego

w szpitalu

 obniżenia całkowitych kosztów

leczenia

GLUTAMINA:

PREPARATY DO STOSOWANIA

DOŻYLNEGO

GLAMIN:

• roztwór aminokwasów zawierający:

glutaminy 20g / L, azotu- 22,4g/L,

• wartość kaloryczna 540 kcal/L,
• osmolalność: 1140 mosm/kg,

• dawka 0,6-0,7ml/kg/dobę

(70kg: 500-1000ml/dobę)

GLUTAMINA:

PREPARATY DO

STOSOWANIA DOŻYLNEGO

DIPEPTIVEN:

• 100 ml zawiera :

L- alaniny- 8,2g, L- glutaminy- 13,4g

• Dawkowanie: 1,5- 2,0 ml/kg/dobę

KWASY TŁUSZCZOWE

• Zawarte są w oleju ryb morskich, w oleju warzyw.
• Są źródłem:

PGE 3 - prostaglandyna E3
TXA 3 - tromboksan A3
LTB 5 - leukotrien B5

• Poprawiają komórkową odpowiedź immunologiczną.

• Stanowią główny substrat energetyczny dla

kolonocytów

KWASY NUKLEINOWE

(RNA)

• Wzmagają czynność limfocytów T-

killer.

• Poprawiają komórkową odpowiedź

immunologiczną.

ARGININA

• Aminokwas nieniezbędny.
• Prekursor tlenku azotu (produkt wyjściowy

do produkcji syntazy NO).

• Stymuluje trzustkę do uwalniania insuliny.

Działanie immunostymulujące:

• hamuje limfocyty T- supresorowe
• zwiększa liczbę limfocytów T- helper.

Supportan

zużywa tłuszcz jako

główne

źródło energii z

powodu

zaburzeń

metabolicznych

ma osłabiony układ
odpornościowy

jest bogaty w tłuszcze,
więc pokrywa

zwiększone

zapotrzebowanie

jest bogaty w kwasy
tłuszczowe omega-3
i zawiera nukleotydy

Chory z

ciężkim

zakażeniem

Supportan

ma zwiększone
zapotrzebowanie na

białko

i witaminy

wymaga łatwo
przyswajalnego

pokarmu

jest bogaty w białko, ma
zwiększoną zawartość
witamin A, E, C

jest bogaty w substancje
resztkowe oraz łatwo
przyswajalne tłuszcze

MCT

Chory z

ciężkim

zakażeniem

STRESSON MULTIFIBRE

(OVITA NUTRICIA, HOLANDIA)

• Dieta przeznaczona do żywienia pacjentów

ze zmniejszoną odpowiedzią
immunologiczną

w stanie ostrego stresu metabolicznego.

• Zawiera składniki modulujące

odpowiedź

immunologiczną organizmu :

argininę, glutaminę, nienasycone kwasy
tłuszczowe omega-3 i omega-6.

IMPACT- (firma NOVARTIS)

Dieta zmodyfikowana,

bogatobiałkowa

wzbogacona w argininę, olej ryb

morskich,

RNA, Vit.E, Beta-karoten, selen.

Reconvan

• Zbilansowana, bezresztkowa dieta

dojelitowa,

• Bogata w glutaminę (1g /100ml),
• Wzbogacona w argininę (0,67 g /100ml)
• Bogata w kwasy tłuszczowe  - 3

(0,3 g /100ml),

• Bogata w selen,
• Wysokobiałkowa, duża zawartość MCT.