ANATOMIA I FIZJOLOGIA NARZĄDU SŁUCHU

Dźwięk = drgania akustyczne
To lokalne zagęszczenie i rozrzedzenia powietrza, których wynikiem są lokalne zmiany ciśnienia, nazywane ciśnieniem akustycznym, na błonę bębenkową.

PODSTAWOWE CECHY HAŁASU
Parametr fizyczny
Ciśnienie akustyczne (intensywność) drgań w dB
Częstotliwość drgań w Hz

FUNKCJE MAŁŻOWINY USZNEJ

1) Akustyczna

• zbieranie i skupianie fali akustycznej

• niewielkie wzmocnienia ok.5dB

• odcięcie fali dźwiękowej docierającej z tyłu głowy

• rola w procesie lokalizacji dźwięku (filtr modyfikujący widmo fali dźwiękowej)

2) Ochronna

PRZEWÓD SŁUCHOWY ZEW.

Budowa

• ok. 35mm długości

• kręty esowaty, indywidualny przebieg

• część chrzęstna (skóra owłosiona, gruczoły łojotokowe)

• przewężenie w miejscu przejścia

• część kostna 21mm, cienka skóra bez gruczołów

• zmienia swój kształt/przekrój/objętość z wiekiem i w zależności od ruchów żuchwy

Funkcja akustyczna

• transmisja fali akustycznej

• wzmocnienie-układ rezonansowy (1000-2500 Hz)

• udział w lokalizacji dźwięku

• funkcja ochronna

• regulacja wilgotności i temp. błony bębenkowej

BŁONA BĘBENKOWA

1.rękojeść młoteczka

2.pepek

3.refleks świetlny

4.cz.napięta

5.cz.wiotka

Kwadrat błony bęb.

1.tylno-górny

2.tylno-dolny

3.przednio-dolny

4.przednio-górny

UCHO ŚRODKOWE

Budowa

1. młoteczek

2. kowadełko

3. strzemiączko(+mięsień strzemiączkowy)

4. błona bębenkowa (+mięsień napinacz błony bębenkowej)

5. okienko okrągłe

6. trąbka słuchowa (Eustachiusza)
funkcja: utrzymanie impedancji ucha środ. na jak najniższym poziomie poprzez czynność
wentylacyjna tak, aby umożliwić jak największą absorpcję dźwięku.

Funkcje

• przeniesienie-transmisja dźwięku

• wzmocnienie dźwięku

• udział w przewodzeniu dźwięku na drodze kostnej
  Przewodnictwo dźwięków na drodze kostnej – teorie:
  - mechanizm przenośnikowy albo bezwładnościowy – czaszka drga jako całość, błona bęb. i łańcuch kosteczek słuch. nie nadążają na skutek bezwładności. Drgania strzemiączka w okienku owalnym.
  - mechanizm kompresyjny – czaszka dra jako całość, trąbka kostna błędnika ulega kompresji i dekompresji. Okienko przedsionka mniej podatne niż okienko ślimaka. Wychylenia błony wtórnej ślimaka.

- mechanizm przemieszczania żuchwy – żuchwa nie nadąża za drganiami czaszki. Główka zuchwy powoduje powstanie drgań w cz.chrzęstnej przewodu słuchowego zew.
- bezwładność płynów ucha wew. i zew.

• ochrona ucha przed b.głośnymi dźwiękami dzięki skurczowi mięśni wewnątrzusznych

• wyrównanie ciśnień-trąbka słuchowa

Mechanika

Mechanizm oparty
- o zasadę dźwigni o nierównych ramionach (x1,3 wzm.)
- o działanie hydrauliczne (x17 wzm.)

- na stożkowatnym kształcie błony bęb. (x2 wzm.)

Wzm. całkowite: x44, co daje ok.33 dB

UCHO ZEW. – małżowina uszna->przewód słuchowy-> do błony bębenkowej szczelnej

UCHO WEW. – ŚLIMAK

• Występują tu pierwsze komórki zmysłowe (kodowanie inp. słuchowej) oraz błędnik

• Stąd wychodzi nerw słuchowy – początkowo pełni funkcję transmisyjną, później odbiorczą dzięki obecności komórek zmysłowych i płynów

• Za ruchomość kosteczek odpowiedzialne są: mięsień strzemiączkowy (podczas głośnych dźwięków) + mięsień napinacz z błony bębenkowej

Ślimak
- część kostna i błoniasta

- 2 i ¾ zwoju

- łączy się z uchem środkowym okienkiem owalnym i środkowym

- zakres częstotliwości dźwięków słyszanych przez ucho ludzkie 20Hz-20kHz

Budowa [1]

1. narząd przedsionkowy (kanały półkoliste)
2. nerw ślimakowo-przedsionkowy (słuchowy)

3. ślimak – cz.błoniasta
4. ślimak – cz.kostna

Budowa [2] i fizjologia (płyny na ślimaku)

1. schody przedsionka: Perylimfa Na+/0mV

2. schody środkowe (przewód ślimakowy): Endolimfa K+/+80mV

3. narząd Cortiego-skład:

• komórka słuchowa (rzęsata) wew.
  funkcja: element zmysłowyzmiana bodźca mechanicznego w impuls elektryczny

• komórki słuchowe (rzęsate) zew.
  funkcja: element mechanicznyodpowiedzialny za wzmocnienie i wyostrzenie ruchów
  błony podstawnej ślimaka

• błona podstawna

• nerw słuchowy

• błona nakrywkowa

4. schody bębenka: Perylimfa Na+/0mV

Ośrodki korowe słuchowe: zakręt skroniowy górny = pole 41 i 42 wg Brodmanna

PRZYCZYNY I DIAGNOSTYKA USZKODZEŃ SŁUCHU U DZIECI

SLAJD 1
Część obwodowa ucha wewnętrznego. Tu wchodzi dźwięk, fala akustyczna(podłużna), a błona bębenkowa wraz z kosteczkami są wprowadzane w drgania, w ślimaku jest narząd Cortiego.

Tu występują uszkodzenia słuchu typu przewodzeniowego.
Głębiej w ślimaku (ucho wew.) zaburzony jest odbiór. Gdy uszkodzenie jest tu lub wyżej są to uszkodzenia odbiorcze - niewyleczalne.

SLAJD 2

Większość trwałych uszkodzeń słuchu ma charakter odbiorczy, tzn. związane są z uszkodzeniem ślimaka lub dróg słuchowych.

Każda część ślimaka odpowiada za analizę innej częstotliwości.

• przewodzeniowe

• odbiorcze-ślimakowe (czuciowo-nerwowe)

• odbiorcze-ośrodkowe

SLAJD 3

Uszkodzenia dzielą się na:

1. przewodzeniowe

2. odbiorcze

a) ślimakowe

b) pozaślimakowe (nerw) lub ośrodkowe (mozg)

• Choroba Meniere’a (wczesny okres) – ubytek słuchu odbiorczy dla niskich tonów w uchu prawym (krzywa basowa, wznosząca się)

• Ubytek pankochlearny – ubytek słuchu odbiorczy dla wszystkich częstotliwości (krzywa płaska) w uchu prawym

• Niedosłuch dziedziczny – ubytek słuchu odbiorczy dla częstotliwości 1-3 kHz w uchu lewym (krzywa w kształcie U)

• Uraz akustyczny – ubytek słuchu odbiorczy głównie dla 4kHz

• Presbyacusis (głuchota starcza?) – upośledzenie odbiorcze słuchu w uchu prawym (krzywa lekko opadająca)

• Uszkodzenie neurotyczne słuchy w uchu prawym (krzywa ostro opadająca)

-Przewodnictwo powietrzne jest lepsze niż kostne, ale dla badania krzywa kostna jest wyżej niż powietrzna.

-Wszystko musi mieścić się do 20 dB audiometrycznych wytworzonych dla potrzeb badania.

-Krzywa powietrzna może max. obniżyć się do 50 dB.

-Rezerwa ślimakowa informuje o ile polepszy się jakość słyszenia, gdy warunki przewodzenia dźwięku poprawią się.

- Litera „U” – krzywa zaburzenia uwarunkowana genetycznie

SLAJD 4

CZĘSTOŚĆ NIEDOSŁUCHÓW – jest to 3. pod względem częstości przewlekłe schorzenie po nadciśnieniu i zapaleniach stawów.

• noworodki <0,1%

• młodzież i dorośli do 45 r.ż ok.4%

• dorośli 45-64 lata ok.14%

• dorośli >65 lat 25-40%

• dorośli >75 lat 40-66%

• dorośli >85 lat >80%

CZĘSTOŚĆ USZKODZEŃ SŁUCHU U DOROSLYCH (różny stopień ciężkości)

• 1 osoba na 4 ma istotne trudności ze słyszeniem w hałaśliwym otoczeniu

• 1 osoba na 10 ma przetrwały subiektywny szum w uchu

• umiarkowany i głęboki niedosłuch jest częstszy u M niż u K [stosunek 4:1]

• 1 osoba na 5 ma niedosłuch w wieku 61-60 lat

• 1 osoba na 5 powyżej 80 lat ma głęboki niedosłuch, który niemal całkowicie znosi rozumienie mowy bez aparatowania

PRZYCZYNY USZKODZEŃ SŁUCHU U DZIECI

50% przyczyny środowiskowe lub nieznane

50% genetycznie uwarunkowane (1 gen uszkodzony może już wywołać całkowitą głuchotę)

• głuchoty izolowane autosomalne recesywne 77%
  autosomalne: lokalizacja na hormonie autosomalnym

chromosom autosomalny jest niepłciowy.

recesywne: cecha recesywna – ojciec i matka muszą ją mieć

23 pary chromosomów

• głuchoty izolowane autosomalne dominujące 22%

• sprzężone z chromosomem X 1%

• mitochondrialne (upośledzenie fosforylacji tlenowej) <1%
  W mitochondriom jest jeden gen mutagenny, który warunkuje wrażliwość ucha na leki …

Antybiotyk podawany domięśniowo powodujący głuchotę to de… (aminoglikozydy)

• głuchoty w zespołach genetycznych

NOMENKLATURA GŁUCHOT

DFN
A - dziedziczenie autosomalne dominujące

B - dziedziczenie autosomalne recesywne

1,2,3…- kolejność wykrycia mutacji

np.DFNB1 – pierwsza wykryta mutacja recesywna

OBRAZ KLINICZNY GŁUCHOT DZIEDZICZNYCH
Dziedziczone recesywnie
Uszkodzenie słuchu od urodzenia
Zwykle niedosłuch znacznego stopnia
Nie pogłębiający się
Najczęściej wszystkie częstotliwości

Głuchota izolowana autosomalna recesywna:
Mutacja DNF1 genu GJB2 (koneksyna 26) – najczęstsza u rasy kaukaskiej (białej)
Zlokalizowana w 13 chromosomie. Dzięki cyrkulacji jonów potasowych jest możliwość przepływania prądu.

• koduje syntezę białka koneksyna 26 – połączenie kanałowe między komórkami podporowymi narządu Cortiego (recyrkulacja jonów K+)

• mutacja 35delG – delacja guaniny w pozycji 35 genu

• niedosłuch od umiarkowanego do głębokiego

• duża zmienność wewnątrz- i międzyosobnicza

RODOWÓD RODZINY Z IZOLOWANĄ GŁUCHOTĄ DZIEDZCZONĄ AUTOSOMALNIE RECESYWNIE

Mamy dwoje zdrowych rodziców (prawidłowo słyszących 2x Aa).

Jeśli głuchota jest dziedziczona recesywnie tzn. że ze zdrowych rodziców może urodzić się dziecko obciążone głuchotą.

Jeśli jedno z rodziców jest głuche dziecko będzie słyszące.

Jeśli oboje są głusi to dziecko będzie głuche.

RODOWÓD RODZINY Z IZOLOWANYM NIEDOSŁUCHEM DZIEDZCZONYM AUTOSOMALNIE DOMINUJĄCO

Musi być ktoś z rodziny obciążony by dziecko ją miało.

GŁUCHOTY W ZESPOŁACH - rzadsze – 1/3 wszystkich głuchot

Zespoły:

• Alporta (zapalenie nerek, zaburzenia oczne)

• Branchio-oto-renal-syndrome (pozostałości łuków, zaburzenia nerek)

• Jervella i Lange-Nielsena (zaburzenia przewodnictwa serca)

• Neurofibromatosis 2 (guzy nerwu słuchowego)

• Pendreda (wole tarczycy)

• Sticklera (zaburzenia twarzy, oczu, zapalenie stawów)

• Ushera (barwnikowe zapalenie siatkówki)

• Waardenburga (zaburzenia barwnikowe)

NIEDOSŁUCHY GENETYCZNE W ZESPOŁACH

1) ZESPÓŁ WAARDENBURGA (4 typy)

Cechy:

• dystopia canthorum

• wrodzony niedosłuch odbiorczy

• zaburzenia pigmentacji tęczówek

• biały pukiel włosów

• hypopigmentacja skóry

• zespół u krewnych 1 do potęgi 0

2) ZESPÓŁ USHERA

Typ 1: ciężki niedosłuch, upośledzenie funkcji układu przedsionkowego, opóźnienie rozwoju motorycznego, retinopatia barwnikowa

Typ 2: umiarkowany lub ciężki niedosłuch, retinopatia barwnikowa

Typ 3: ciężka lub głęboka postępująca utrata słuchu, funkcja układu przedsionkowego zmiennia, retinopatia barwnikowa

3) ZESPÓŁ TREACHER-COLLINSA - uwarunkowany genetycznie, prowadzi do głuchoty
i ślepoty

Cechy:

• nieprawidłowa budowa twarzoczaszki

• malformacje ucha zew.

• brak rzęs w dolnej powiece

• niedosłuch przewodzeniowy zwykle obustronny

PRZYCZYNY WRODZONYCH USZKODZEN SŁUCHU NIE UWARUNKOWANYCH GENETYCZNIE

• Infekcje wrodzone (TORCH: toksoplazmoza,kiła,różyczka,cytomegalia,ospa wietrzna)

• Leki i substancje ototoksyczne w ciąży (Isotretinolin, Talidomid, Aminoglikozydy, Cytostatyki, alkohol, rtęć, niedobory np.jodu)

• Choroby metaboliczne i hormonalne matki (cukrzyca, niedoczynność tarczycy, hiperliktemia, niewydolność nerek)

• Okołoporodowe (wcześniactwo/niska wada urodzeniowa, hipoksja, hiperlirubina, urazy)

OCENA BEHAWIORANA SŁUCHU U MAŁYCH DZIECI

• W 2-3 dobie, gdy oczyszcza się uszy noworodka z płynów płodowych wykonuje się badanie słuchu poprzez wprowadzenie sondy

• 0-6 m-cy: w czasie płytkiego snu – obudzenie, poruszenie się, mrugnięcie powiekami

• Powyżej 6 m-cy: odwracanie głowy w kierunku źródła dźwięku

SKRYNING SŁUCHU U NOWORODKÓW I NIEMOWLAT – BADANIA EMICJI OTOAKUSTYCZNEJ

Wkładamy do ucha sondę, w której wbudowany jest głośnik i mikrofon. Głośnik daje bodziec akustyczny, który porusza błonę bębenkowa, kosteczki. Kosteczki rzęsate zewnętrzne kurczą się i emitowana jest zwrotna fala akustyczna. Tak sprawdza się czy komórki słuchowe zewnętrzne funkcjonują prawidłowo.

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY USZKODZEŃ SŁUCHU U DZIECI W WIEKU PRZEDSZK. I SZK.

1) Przerost migdałka gardłowego

największe rozmiary przybiera między 3-7 r.ż, potem powinien się zmniejszać, zanika w okresie dojrzewania. Przyczyną są uwarunkowania konstytucjonalne (biologiczne) i nawracające infekcje górnych dróg oddechowych

Migdałek gardłowy jest umiejscowiony na przejściu nosa do gardła (nie widać go)

Jeśli migdałek ten jest w głębi na samym dnie nosa to dziecko nie oddycha przez nos, bo ma go zatkanego od tyłu.

Objawy:

- upośledzenie oddychania przez nos (twarz adenoidalna)

- chrapanie

- nosowanie tylne zamknięte

- trudności w odżywianiu (małe dzieci)

- wady zgryzu

- gorszy rozwój fiz.

- moczenie nocne

- dziecko sprawia wrażenie opóźnionego w rozwoju

Powikłania: nawracające zapalenia ucha środkowego, zatok, krtani i tchawicy.
Leczenie: operacyjne

2) Nawracające infekcje nosa i zatok

Każdy katar zaczyna się infekcja wirusową, a dopiero po kilku dobach dołącza zakażenie bakteryjne. Zapalenie idzie od nosa przez trąbkę do ucha środkowego.

3) Ostre zapalenie ucha środkowego

Przyczyna:

- infekcja wirusowa lub bakteryjna, z reguły poprzedzona katarem

- zmienione ciśnienie

- gromadzenie się płynu pierw niezainfekowanego, a później zainfekowanego bakteriami, co powoduje bolesny nacisk na błoną bębenkową

Objawy:

- nagły ból ucha

- uczucie pełności w uchu

- gorączka

- wyciek z ucha

- czasem biegunka

- u niemowląt ciężki stan ogólny

Powikłania: wyciek u 70% dzieci utrzymuje się do 2 tyg., 10% przypadków nabiera charakteru przewlekłego, zapalenie wyrostka sutkowatego, niedowład nerwu twarzowego, zapalenie ucha wew.

Leczenie: udrożnianie nosa, leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe, po 24-48 h, gdy nie ma poprawy antybiotyki (Amoksycylina-lek I szutu)

4) Przewlekłe zapalenia ucha środkowego

Objawy: przewlekłe lub nawracające wycieki ropne z ucha, niedosłuch

*z perlakiem

5) Wysiękowe zapalenia ucha środkowego

Objaw: niedosłuch

Płyn nie ropieje, ale zalega za błona bębenkową, w uchu nie ma powietrza.

6) Uraz akustyczny

75-85dB przez 8h dziennie – ryzyko uszkodzenia słuchu

7) Urazy czaszki

Krew z ucha pęknięcie podstawy czaszki

• Złamania kości skroniowej

- ok.20% wszystkich urazów podstawy czaszki

- grupa ryzyka: mężczyźni poniżej 21 r.ż.

- etiologia – sporty motorowe, wypadki samochodowe, rowerowe itp.

(80%) Uraz tępy głowy z boku (w okolicę łuski kości skroniowej) podłużne złamania kości skroniowej

(20%) Uraz tępy głowy z przodu lub z tyłu (kości czołowej lub potylicznej) poprzeczne złamania kości skroniowej. Łamie ślimak, powodując nieodwracalne uszkodzenie słuchu, nerwu twarzowego (w 50% przypadków) i unieruchomienie jednej strony twarzy.

RODZAJE APARATÓW SŁUCHOWYCH

• zauszny – do ucha idzie tylko wkładka głównie u dzieci (ponieważ u nich przewód słuchowy jeszcze rośnie)

• wewnątrzuszny – u dorosłych

• wewnątrzkanałowy – ledwie widać

• całkowicie wewnątrzkanałowy – zupełnie nie widać

0-2 r.ż. – jeśli słuch jest uszkodzony przed wykształceniem mowy tj., przed 2 r.ż. to nie ma szans na ukształtowanie mowy, a gdy dzieciom w tym wieku da się aparat słuchowy to wyniki są jeszcze gorsze.

Wszczep do końca 1 roku życia zapewnia dziecku niemalże identyczne funkcjonowanie
w społeczeństwie jak dziecka normalnego.

APARAT SŁUCHOWY A IMPLANT ŚLIMAKOWY

-Stymulacja akustyczna: Aparat wzmacnia dźwięk.

-Stymulacja elektryczna: Wszczep ślimakowy – tu wzmocnienie akustyczne okazałoby się za słabe, ponieważ trzeba pobudzać nerwy. Jest to elektrodaa włożona do środka ślimaka, stymulująca zakończenia nerwu słuchowego.

USZKODZENIA SŁUCHU U DOROSŁYCH

3. pod względem częstości przewlekłe schorzenie po nadciśnieniu i zapaleniach stawów, dotykające 10% całej populacji dorosłej.

OBJAWY CHOROBOWE ZE STRONY NARZĄDU SŁUCHU I RÓWNOWAGI

• ból ucha – uraz, stan zapalny (ucho zew. lub środ., błona bęb.)

• krwawienie z ucha – uraz skóry przewodu słuchowego zew., uraz czaszki

• niedosłuch – zaburzenia przewodzenia (ucho środ.) lub odbioru (ucho wew., droga słuchowa)

• szumy uszne – zazwyczaj uszkodzenie ślimaka

• zawroty głowy – tzw.układowe z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami (błędnik)

OBJAWY USZKODZENIA SŁUCHU

• utrata czułości słuchu

• trudności w rozumieniu słów (spółgłosek)

• pogorszenie rozumienia mowy w hałasie

• ogólnie: trudności w komunikowaniu się

OBJAWY NIEDOSŁUCHU

• pogorszenie lub utrata słyszenia cichych dźwięków

• głośne mówienie

• powtarzanie „mów głośniej, mówisz za cicho…”

• głośne słuchanie TV, radia

• pogorszenie rozumienia mowy w hałasie (na ulicy, w sklepie, przy włączonym TV/radio…)

• trudności w rozmowie z kilkoma osobami, w tłumie

• przekręcanie słyszanych słów

• brak rozumienia części słów ze zdań wypowiedzi

• gubienie wątku wypowiedzi

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY UPOŚLEDZENIA SŁUCHU U DOROSŁYCH

• proces starzenia się

• narażenie na hałas

• uraz głowy

• ototoksyczność leków i czynników chemicznych

• infekcje ucha środ.

• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Większość uszkodzeń słuchu u starszych dorosłych spowodowanych jest starzeniem się narządu słuchu (presbyacusis); woskowina i przewlekle zapalenie ucha środkowego może być obecne nawet u 30% starszych wiekiem pacjentów.

Stany zapalne ucha zew. i środ. z reguły nie powodują uszkodzenia słuchu.

USZKODZENIA SŁUCHU TYPU PRZEWODZENIOWEGO

• zapalenia ucha środ.

• stany po operacji ucha środ.

• Otoskleroza – choroba spowodowana jest przebudową kości zwłaszcza podstawy strzemiączka. Prowadzi do jego unieruchomienia, dot.głównie kobiet.

Objawy:
-niedosłuch przewodzeniowy, w późniejszym okresie choroby mieszany
-szumy uszne
-zawroty głowy (ale rzadko)

USZKODZENIA SŁUCHU TYPU ODBIORCZEGO – ŚLIMAKOWE

- to najczęściej niedosłuchy spowodowane procesem starzenia się i narażaniem na hałas, istotne znaczenie mają czynniki osobnicze takie jak: płeć, palenie papierosów, nadciśnienie, hyperlipidemia, choroby ogólne (cukrzyca, niewydolność nerek), przyjmowanie leków oto toksycznych, karnacja, wzrost, dziedziczność;

- to najczęściej niedosłuchy spowodowane także guzem kąta mostowo-móżdżkowego, guzami mózgu, stwardnieniem rozsianym

NIEDOSŁUCH ZWIĄZANY Z NARAŻENIEM NA HAŁAS populacja narażona na hałas o poziomach stwarzających ryzyko uszkodzenia słuchu – ogółem na świecie 500 mln ludzi.

NAJWAŻNIEJSZE GRUPY LEKÓW OTOTOKSYCZNYCH (uszkadzających słuch)

• Antybiotyki (z grupy amino glikozydów (np.gentamycyna)

• Leki przeciwnowotworowe (np.cis-platyna)

• Leki moczopędne (np.furosemid)

• Leki przeciwmalaryczne (chinina)

NIEDOSŁUCH ZWIĄZANY Z WIEKIEM

• czuciowy – narząd Cortiego

• nerwowy – zwój ślimakowy

• metaboliczny – defekt biochemiczny, zaburzenia w ukrwieniu, narząd Cortiego

ANATOMIA I FIZJOLOGIA NARZĄDU GŁOSU I MOWY

Mowa stanowi podstawowy sposób porozumiewania się ludzi, którzy za jej pomocą wyrażają dodatkowo emocje, nastroje i przeżycia artystyczne. Aby się rozwinęła konieczny jest sprawny narząd słuchu i prawidłowo funkcjonujący narząd głosu. Jest sygnałem quasi-stacjonarnym. Za jej zakres częstotliwości w telefonii przyjmuje się najczęściej 300Hz-3kHz. W sygnale mowy wyróżniamy fonemy, czyli jednostki podstawowe, których w języku polskim jest 38.

Głos jest złożonym zjawiskiem akustycznym i mechanicznym. Do jego wytwarzania niezbędne jest sprawne funkcjonowanie, tzw.traktu głosowego, w skład którego wchodzą:

1. narządy zabezpieczające przepływ strumienia powietrza wydechowego (płuca, oskrzela, tchawica)

2. krtań – narząd wytwarzający dźwięk (ton krtaniowy, podstawowy)

3. narządy nadające barwę głosu i tworzące głoski (krtań, gardło, jama ustna, nos
   i zatoki przynosowe)

KRTAŃ

- jest miejscem wytwarzania, tzw. tonu podstawowego
- jest narządem chrzęstno-włóknisto-mięśniowym, należącym do dolnych dróg oddechowych, zawieszonym na szyi pomiędzy żuchwą z kością gnykową a rękojeścią (wcięciem) mostka w tzw. trójkącie tętnicy szyjnej

- jest najwęższym odcinkiem układu oddechowego

Położenie: poniżej dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej – na przedniej ścianie tchawicy węzina gruczołu tarczowego z płatami bocznymi zachodzącymi ku górze do płytki chrząstki tarczowej.

- C4-C7 mężczyźni

- C3-C6 kobiety

- u dzieci wyżej, często widziana po odchyleniu języka

BUDOWA [1] – RUSZTOWANIE CHRZĘSTNE

• łącznie 9 chrząstek

• 3 nieparzyste: tarczowata, pierścieniowata, nagłośnia

• 3 parzyste: nalewkowate, klinowate, rożkowate

CHRZĄSTKI KRTANI <po kolei>:

nagłośnia (epiglottis) zamykana od góry i przodu, wejście do krtani

chrząstka tarczowata=jabłko Adama

chrząstki nalewkowate z klinowatymi i rożkowatymi

chrząstka pierścieniowata

chrząstka gnykowa (hyoid) nie wchodzi w skład rusztowania chrzęstnego krtani, ale jest z nim związana anatomicznie i czynnościowo

KONIKOTOMIA – zabieg udrażniający układ oddechowy, wykonywana na błonie pierścieniowo-tarczowej. Jest to wyjście bardzo awaryjne, tylko w sytuacjach zagrażających życiu.

Istnieje jeden mięsień, który rozwiera szparę głośni, 4 zwierają. Mięśnie napinające fałdy głosowe to mięśnie najważniejsze w pracy logopedów.

BUDOWA [2] – POŁĄCZENIA STAWOWE

• staw pierścienno-tarczowy (kulisty) – ruch w osi czołowej, zmiana długości fałdów głosowych

• staw pierścienno-nalewkowy (eliptyczny) – ruch w osi podłużnej, zwężenie i rozszerzenie szpary głośni

BUDOWA [3] – POŁĄCZENIA BŁONIASTE

• błona tarczowo-gnykowa (otwór dla nerwu krtaniowego górnego)

• błona pierścienno tarczowa (miejsce wykonywania konikotomii)

BUDOWA [4] – MIĘŚNIE KRTANI ZEW.

Mięśnie zew. wraz z układem błoniasto-więzadłowym zawieszają krtań na szyi.

• unoszące krtań (nadgnykowe)

- rylcowo-gnykowy

- żuchwowo-gnykowy

- bródkowo-gnykowy

- dwubrzuścowy

• obniżające krtań

- mostkowo-gnykowy

- łopatkowo-gnykowy

- mostkowo-tarczowy

• cofające krtań

- zwieracz gardła dolny

BUDOWA [5] – MIĘŚNIE KRTANI WEW.

Mięśnie wew. krtani zapewniają ruchy pomiędzy chrząstkami krtaniowymi, regulują szerokość szpary głośni i napięcie fałd głosowych.

• mięsień rozwieracz szpary głośni

- mięsień pierścienno-nalewkowy tylny

• mięśnie zwieracz szary głośni

- mięsień pierścienno-nalewkowy boczny

- tarczowo-nalewkowy

- nalewkowy

3 PIĘTRA KRTANI wyznaczone przez fałdy głosowe: nagłośniowa, głośnie, podgłośniowa.

Ip. fałd przedsionkowy (przedsionek krtani)

IIp. kieszonka krtaniowa + fałd głosowy (głośnia {fałdy głosowe})
IIIp. okolica podgłośniowa (jama podglośniowa)

FAZA ODDECHOWA szpara głośni rozwarta

FAZA FONACYJNA szpara głośni zwarta

Fałd głosowy

BUDOWA

• nabłonek

• blaszka właściwa

- warstwa powierzchniowa blaszki właściwej błony śluzowej

- warstwa pośrednia i głęboka (więzadło głosowe)

• więzadło głosowe

• mięsień głosowy (cz. wew. mięśnia tarczowo-nalewkowatego)

3 warstwy fałdu głosowego różnią się zawartością włókien oraz sztywnością (stopniowe zwiększenie sztywności w proporcjach 1:8:10)

• warstwa powierzchniowa – włókna elastyczne i kolagenowe

• warstwa pośrednia – przewaga włókien elastycznych nad kolagenowymi

• warstwa głęboka – włókna kolagenowe

Wielowarstwowa struktura fałdu głosowego zmniejsza jego podatność na niekorzystne działanie sił zderzeniowych w czasie fonacji. Dzięki takiej budowie możliwe jest stopniowe tłumienie wibracji fałdu głosowego od nabłonka do mięśnia głosowego.

Błona śluzowa krtani

to nabłonek wielorzędowy migawkowy, na którym znajduje się śluz, dodatkowo pełni funkcję ochronną i oczyszczającą z zanieczyszczeń wpadających ze środowiska zew.

Nabłonek wielowarstwowy płaski pokrywa błonę śluzową na obwodzie wejścia do krtani, powierzchni przyśrodkowej nalewek, powierzchni językowej nagłośni, fałdach głosowych.

GRUCZOŁY ŚLUZOWE

- fałdu głosowe nie posiadają własnych gruczołów

Na lepkość śluzu wpływa:

- stopień nawodnienia organizmu

- skład śluzu

- przepuszczalność błon komórkowych dla białek

- choroby ogólne

- leki

- wiek

- stres, reakcja bólowa

GRUCZOŁY KRTANIOWE (surowicze i mieszane)

3 skupiska:

1) górne – na nagłośni, przyległe części przedsionka krtani

2) środkowe – fałdy kieszonki

3) tylne – okolica międzynalewkowa

UNACZYNIENIE KRTANI

• tętnica krtaniowa górna – gałąź tętnicy tarczowej górnej od tętnicy szyjnej zew.

• tetnica pierścienno-tarczowa – ściany przednia i boczne krtani

• tętnica krtaniowa dolna – od tętnicy tarczowej dolnej, gałąź tętnicy podobojczykowej, tylna ściana krtani

ŻYŁY towarzyszą tętnicom uchodząc do dopływów żyły głównej górnej.

UNERWIENIE KRTANI pochodzi od nerwów błędnych.

• nerw krtaniowy górny

- gałąź zewnętrzna – unerwia ruchowo

* mięsień pierścienno-tarczowy
* czuciowo-przednia część fałdów głosowych
- gałąź wewnętrzna – unerwia czuciowo

* górne piętro krtani do fałdów głosowych

• nerw błędny (układ przywspółczulny) zwalnia wszystko, co jest powyżej wątroby, natomiast większa to, co poniżej, np. perystaltykę jelit

• nerw krtaniowy wsteczny (dolny)
  - unerwia ruchowo pozostałe mięśnie krtani
  - unerwia czuciowo okolicę podgłośniową

Nerwy krtaniowe zawierają również włókna układu autonomicznego: współczulne i przywspółczulne. Są to włókna naczyniowo-ruchowe i wydzielnicze.

*STRUMEKTOMIA – zabieg usunięcia tarczycy, jego skutkiem jest nerwowe, gwałtowne zaciąganie powietrza.

UKŁAD CHŁONNY KRTANI

Fałdy głosowe dzielą układ chłonny krtani na dwa piętra:

Ip. Górne – do węzłów chłonnych szyi bocznych głębokich, na wysokości podziału tętnicy szyjnej wspólnej

IIp. Dolne – spływ do węzłów chłonnych przedkrtaniowych, przedtchawicznych, przytchawicznych.

FUNKCJE KRTANI

1. oddechowa – dzięki niej przepływa powietrze
   
   *Prawidłową funkcję oddechową zapewniają:

- mięśnie odwodzące krtani pierścienno-nalewkowy tylny

- sprawny staw pierścienno-nalewkowy
- mechanizmy regulujące szpary głośni

*Regulacja przepływu powietrza do płuc i z powrotem (spokojny wdech – 3-5m/s, kaszel
120 m/s)

*Spokojny wdech – fałdy głosowe nienapięte w pozycji pośredniej

*Głęboki intensywny oddech – pełne odwiedzenie fałdów głosowych, minimalny opór
wdychanego powietrza

1. zwierająca – np.zamykamy przy kasłaniu (odruch)

Regulacja wielkości światła krtani

• fałdy nalewkowo-nagłośniowe – zamykają wejście do krtani podczas połykania
  i wymiotów

• fałdy przedsionkowe – utrzymanie zwiększonego ciśnienia w obrebie klatki piersiowej zapobiegając wydostaniu się powietrza z płuc, ustalanie klatki piersiowej przy wzroście ciśnienia wewnątrzbrzusznego (mikcja,defekacja,poród)

• fałdy głosowe – zapobiegają w większym stopniu dostawaniu się powietrza do płuc

1. fonacyjna – do wytworzenia prawidłowego głosu niezbędne jest współdziałanie następujących elementów:

• podgłośniowy zbiornik powietrza oddechowego: płuca, oskrzela, tchawica

- wytwarza podmuch o wysokim ciśnieniu

- przy swobodnej rozmowie 5-10 cm H20, przy zwiększonym wysiłku głosowym
ciśnienie wzrasta do 50 cm H20

- natężenie dźwięku tworzonego w krtani jest niemal wprost proporcjonalne do
ciśnienia podgłośniowego

• sprawny mechanizm drgający fałdów głosowych

• przestrzenie rezonacyjne klatki piersiowej oraz gardła, jamy ustnej, jamy nosowej i zatok przynosowych

^Gdybyśmy pozbawili się którejkolwiek części mechanizmu uformowanie dźwięku byłoby niemożliwe. Bardzo ważna jest nasada, czyli wszystko to, co znajduje się nad krtanią.

^Zamykanie i otwieranie fałd zawsze zaczyna się od dołu.

^Najbardziej wysiłkowy dla krtani jest stan szeptania.

MECHANIZM POWSTAWANIA TONU KRTANIOWEGO
Strumień powietrza wydechowego w tchawicy jest „motorem” wprawiającym w drgania fałdy głosowe. Powtarzające się wielokrotnie w jednostce czasu drgania fałdów powodują powstanie dźwięku (tonu krtaniowego).

FAZY POWSTAWANIA DŹWIĘKU

• wdech powietrza do płuc

• zamknięcie głośni

• rozpoczęcie fazy wydechu

• zwiększenie napięcia fałdów głosowych

• wzrost ciśnienia podgłośniowego powietrza

• rozwarcie szpary głośni

• przepływ powietrza przez szparę głośni wprawiający w drgania fałdy głosowe

• spadek ciśnienia podgłośniowego i powrót fałdów głosowych do ustawienia pośredniego

RODZAJE ZWARCIA FAŁDÓW GŁOSOWYCH

• nastawienie miękkie – fizjologiczne

fałdy zbliżone, niezbyt zwarte, pozostaje między nimi wąska, eliptyczna szczelina pozwalająca na swobodne drgania

• nastawienie twarde

fałdy głosowe mocno zwarte, zbyt silnie napierają na siebie, charakter głosu twardy, eksplozyjny

• nastawienie chuchające

fałdy głosowe nie stykają się, część powietrza wydechowego nie zostaje zamieniona na fale głosową tworząc komponent szmerowy

CECHY TONU KRTANIOWEGO

• przekształcenie energii aerodynamicznej (strumienia powietrza) w akustyczną (ton krtaniowy) generuje serię tonów składowych harmonicznych z obniżającą się jednocześnie amplitudą (12 dB/oktawę)

• częstotliwość podstawowa=ton podstawowy

F0 – ton podstawowy, w szeregu harmonicznym jest to najniższy ton dźwięku, czyli fala harmoniczna o najniższej częstotliwości; najniższa częstotliwość dźwięku: M 100-150 Hz, K 200-300 Hz

• wysokość głosu tj.częstotliwość uwarunkowana jest długością, masą i napięciem fałdów głosowych oraz ciśnieniem podgłośniowym. Zależy od:
  *długości i napięcia fałdów głosowych: im fałd krótszy i bardziej napięty tym ton wyższy. Wraz ze wzrostem wysokości dźwięku fałd głosowy staje się krótszy, węższy i bardziej napięty

*masy i kształtu fałdów głosowych: w zakresie tonów niskich fałdy są szerokie, wysokich
cieńsze

• głośność tj. natężenie głosu zależy od ciśnienia podgłośniowego, stopnia zamknięcia głośni i czynności rezonacyjnej traktu głosowego

• ton krtaniowy posiada określoną wysokość i natężenie, mimo to jest jednak słaby i bezbarwny. Przechodząc przez struktury leżące powyżej szpary głośni (rezonatory) nabiera odpowiedniej siły i barwy poprzez wzmocnienie lub osłabienie niektórych składowych tonu krtaniowego i przekształca się w głos artykułowany (mowę).

REZONATORY GŁOSOWE

• dolne – położone poniżej głośni (krtani) obejmują tchawicę, oskrzela i płuca (rezonator piersiowy)

• górne – położone powyżej głośni (krtani) obejmuję zatoki przynosowe, jamę nosową, gardło i jamę ustną (rezonator „nasady”). Część z nich posiada zdolność zmiany swojej objętości i kształtu, co wpływa na możliwość odpowiedniej modulacji głosu (rezonatory ruchome).

MORFOLOGIA NASADY
KRTAŃ
GARDŁO
JAMA USTNA
JAMA NOSOWA

Cechy akustyczne nasady:

• Ton krtaniowy (pierwotny) przechodząc przez poszczególne odcinki nasady podlega rezonansowi

• Jeśli przejdzie przez trakt głosowy bez żadnych przeszkód powstają samogłoski

• Zależnie od ustawienia języka i warg częstotliwości rezonacyjne zmieniają się. W wyniku tego dochodzi do rezonacyjnych wzmocnień częstotliwości specyficznych dla danej samogłoski. Ich maksima nazywamy formantami.

• Mechanizm artykulacji spółgłosek opiera się na zjawisku wytwarzania przez narządy artykulacyjne przeszkody na drodze powietrza wydychanego.

• Powstają turbulencje powietrza wydychanego, prowadzące do szumów.

• Modulowany rezonansem nasady dźwięk krtaniowy przekształcony zostaje w obwodowym narządzie mowy w dźwięk mowy.

BUDOWA PODNIEBIENIA

• mięśnie napinacze podniebienia miękkiego

• mięśnie dźwigacze podniebienia miękkiego

• mięśnie podniebienno-językowy i podniebienno-gardłowy

OCENA KLINICZNA

KOMPONENTY DIAGNOSTYKI MEDYCZNEJ

1. Badanie podmiotowe, czyli dokładnie zebrany wywiad

• moment okoliczności wystąpienia dolegliwości

• związek z nadmiernym wysiłkiem głosowym, stresem lub infekcją

• czas trwania dolegliwości oraz ich charakter (nagły bądź przewlekły)

• u kobiet należy ocenić stan hormonalny

• u mówców zawodowych należy dokładnie ocenić wysiłek głosowy

2. Badanie przedmiotowe (formularz samooceny niepełnosprawności głosowej czynnościowej,
emocjonalnej i fizycznej)

• badanie otolaryngologiczne

• ocena percepcyjna i sposób emisji głosu

• oznaczanie parametrów aerodynamicznych (maksymalny czas fonacji)

• wideolaryngostroboskopia

3. Badania dodatkowe – instrumentalne

• badania obrazowe: tomografia i rezonans magnetyczny krtani

• fonetogram: ocena pola głosowego

• metody akustyczne: badanie akustyczne dźwięku

• elektroglottografia: elektryczna rejestracja przebiegu drgań fałdów głosowych

• elektromiografia: elektryczna rejestracja czynności mięśni krtani

• spirometria

BADANIE KRTANI

Morfologia narządu głosu – badanie palpacyjne szyi, ukształtowanie chrzęstne, jego ruchomość, wielkość gruczołu tarczowego, badanie wziernikowe z/p lusterka krtaniowego.

Badanie wziernikowe krtani – LARYNGOSKOPIA POŚREDNIA

1. za pomocą lusterka przez usta

2. za pomocą fiberoskopu przez nos

Wyróżniamy także: LARYNGOSKOPIĘ BEZPOŚREDNIĄ.

PARAMETRY OCENIANE W BADANIU WIDEOLARYNGOSTROBOSKOPOWYM

• regularność drgań

• amplituda drgań

• unieruchomienie fałdów głosowych brak drgania fonacyjnego świadczy o głębokich zmieniach przekraczających błonę podstawną

• przesunięcie brzeżne (tzw.fala śluzówkowa)brak ma znaczenie w wykrywaniu wczesnych zmian nowotworowych

• zamknięcie głośni

W unowocześnionej wideolaryngostroboskopia możliwa jest ocena długości fałdów głosowych
i szerokości szpary głośni.

UNIWERSALNE SKALE OCENY PERCEPCYJNE GŁOSU – SKALA GRBAS

G – stopień chrypki

R – szorstkość głosu wynikająca z nieregularności drgań fałdów głosowych

B – głos chuchający będący wynikiem wydobywania się powietrza w czasie fonacji przez niezwartą głośnię

A – głos słaby, asteniczny

S – głos napiety, hyperfunkcjonalny

Objawy wyrażane w nasileniu od 0 do 3, np.G1R1B1A0S2

OCENA PERCEPCYJNA I SPOSÓB EMISJI GŁOSU
Charakter (barwa) głosu
Sposób tworzenia głosu
Wysokość głosu
Natężenie głosu
Rejestr głosowy

REJESTR GŁOSOWY – szereg następujących po sobie dźwięków o tej samej barwie.

• piersiowy – uruchamiany jest rezonator dolny, wzmacniane są niższe składowe

• głowowy – uruchamiany jest rezonator górny (nasady), wzmacniane są wyższe składowe

• średni (mieszany) – występuje głównie w mowie

CHOROBY NARZĄDÓW MOWY

PRAWIDŁOWE BRZMIENIE I WYDOLNOŚĆ GŁOSU MOŻNA OBIEKTYWNIE OCENIĆ MIERZALNYMI PARAMETRAMI GŁOSU:
Częstotliwość głosu
Zakres głosu
Natężenie głosu
Czas fonacji

DYSFONIE, czyli zaburzenia głosu.

Objawy subiektywne:

• chrypa

• zanik głosu

• bezgłos

• uczucie „kluski w gardle”

• suchość lub nadmierne zaleganie śluzu w gardle

• konieczność częstego przełykania

• chrząkanie

• pobudzenie do kaszlu

• pieczenie i ból w gardle

• napięcie lub ucisk w obrąbie szyi

Przyczyny:

• niewłaściwa technika emisji głosu (podwyższenie średniego położenia głosu, tworzenie głosu z nadmiernym natężeniem, nieprawidłowa, tzn.ściśnięta artykulacja)

• nieekonomiczne posługiwanie się narządem głosu

• upośledzenie drożności nosa, wady podniebienia

• asymetrie anatomiczne krtani

• zaburzenia słuchu

• refluks żołądkowo-przełykowy

• czynniki endokrynologiczne

• ekstrawertyczna osobowość

• współdziałanie czynników emocjonalnych

• palenie papierosów

DYSFONIE CZYNNOŚCIOWE – ich pierwotna przyczyną są zaburzenia czynności krtani.

• Podział z/w na przyczynę:

• phonoponosis – w wyniku nieprawidłowego tworzenia głosu

• phononeurosis – uwarunkowane psychicznie

• Podział z/w na rodzaj zaburzenia fonacji (w rozpoznaniu decydujące znaczenia ma wideolaryngostroboskopia)

• hyperfunkcjonalne – chrypka nasila się wraz ze wzrostem natężenia głosu (65%)
  
  Objawy:

-głos party, gardłowy lub nosowy, ograniczony rezonans

-duża hiperkineza mięśni szyi (karku, obręczy barkowej)

-nadmierne napięcie mięśni krtaniowych, gnykowych, podniebienia

-poszerzone żyły szyjne

-podciąganie krtani kością gnykową ku górze
W wideolaryngostroboskopii:

-nagłośnia wydatnie pochylona ku tyłowi

-fałdy przedsionkowe z tendencja do przemieszczania się dośrodkowego

-fałdy głosowe silnie napierające na siebie, często z brzeżnym zaczerwienieniem

-przedłużona faza zamknięcia

-amplituda drgań fałdów skrócona

-ograniczone przesunięcia brzeżne

Następstwa – rozwój wtórnych zmian w krtani takich jak:

-przekrwienie fałdów głos.

-wylewy do fałdów głos.
-powstawanie guzków głosowych
-niedowład fałdów głos.
-głos przedsionkowy (fonacja fałdami rzekomymi)

• hypofunkcjonalne – chrypka zmniejsza się wraz ze wzrostem natężenia głosu (19%)

• dysfunkcjonalne (16%)

Częstość: 5-6% dorosłych, 10% wszystkich zaburzeń głosu, głównie u K

GUZKI GŁOSOWE

Organiczny dowód czynnościowej niewydolności fonacyjnej krtani, szczególnie u osób zawodowo posługujących się głosem (wyłącznie u K!). Niedomykalność głośni o charakterze klepsydrowatym na wolnym brzegu fałdów głosowych w 1/3 przedniej długości, białawe twory wielkości łepka od szpilki.

Rodzaje:

• miękkie – zgrubienia podnabłonkowe, często obrzękowe

leczenie zachowawcze: spokój głosowy, rehabilitacja, fizykoterapia

• twarde – wtórny przerost nabłonka, bliznowacenie

leczenie: chirurgiczne, później rehabilitacja

DYSFONIE ORGANICZNE – ich pierwotna przyczyną są zmiany organiczne (strukturalne) krtani.

• Dysplazje – asymetria krtani, rowek krtani

• Zapalenia krtani

• Obrzęk Reinckego
  - gromadzenie się płynu pozakomórkowego w tzw.przestrzeni Reinckego (zamknięta,
  szczelinowata w obrębie krtani pod nabłonkiem)

- na podłożu przewlekłego zapalenia krtani

- palenie papierosów+nadużywanie głosu mają duży wpływ

- czynniki alergiczne

- u K wpływy hormonalne

- obejmuje całe fałdy lub tylko część

- zwisające przerosty

Leczenie: fonochirigiczne

• Polip krtani

• Torbiele krtani

• Brodawczaki krtani

• Leukoplakia

• Nowotwory

• Choroba refluksowa (uszkodzenie gardła i krtani sokiem żołądkowym)

• Porażenia nerwów krtaniowych

• Zmiany o podłożu endokrynologicznym

Leukoplakia – stan przedrakowy