Badanie ogólne moczu.

Polega na oznaczeniu właściwości fizycznych (barwa, przejrzystość, gęstość względna, osmolarność), właściwości chemicznych (pH, białko, glukoza, ciała ketonowe, barwniki żółciowe) oraz na mikroskopowym badaniu osadu moczu. Najpopularniejszą obecnie metodą stosowaną w badaniu ogólnym moczu są testy paskowe z wieloma polami reakcyjnymi. Pozwalają one uzyskać

informację na temat składu chemicznego, właściwości fizycznych oraz składu komórkowego moczu.

W każdym przypadku nieprawidłowego wyniku badania testem paskowym (proteinuria, hematuria, leukocyturia) konieczne jest mikroskopowe badanie osadu moczu.

Uzyskanie niskiej diurezy (20-50 ml/godz.) jest warunkiem dużej czułości badania ogólnego moczu. W tym celu pobiera się:
- pierwszą poranną próbkę moczu, gdy od godz. 22 dnia poprzedzającego badanie ograniczono ilość spożytych płynów do 250ml, lub
- drugą poranną próbkę moczu, gdy badany nie przyjmował rano płynów

Prawidłowy wypoczynek nocny w dniu poprzedzającym badanie eliminuje białkomocz i krwinkomocz związany z wysiłkiem fizycznym. Najczęściej uzyskuje się mocz drogą mikcji ze środkowego strumienia, po uprzednim umyciu zewnętrznych narządów płciowych, do czystego, najlepiej jednorazowego naczynia. Minimalna ilość moczu potrzebna do badania – 5ml.

Przechowywanie materiału:
- do badania biochemicznego mocz przydatny jest do 10 godz., gdy jest przechowywany w lodówce
- badanie morfologiczne powinno być wykonane w ciągu 1 godz. od pobrania, aby uniknąć lizy kom.
- mocz do badania bakteriologicznego powinien być przesłany do laboratorium natychmiast po pobraniu

BIAŁKOMOCZ
W ciągu doby w kłębuszkach przesączane jest ok. 1,5g białek niskocząsteczkowych, które są aktywnie wchłaniane zwrotnie w cewkach bliższych. Całkowita ilość białka wydalanego w ciągu doby z moczem nie powinna przekraczać 150 mg. Metody używane w badaniu ogólnym moczu wykrywają białko w ilości powyżej 200 mg/l – jest to białkomocz kliniczny, który stanowi wskazanie do oznaczenia białkomoczu dobowego:
- białkomocz znikomy (0,5 g/dobę)
- białkomocz mierny (0,5 – 3,5 g/dobę)
- białkomocz nasilony (>3,5 g/dobę)

Białkomocz dobowy oznacza się z dobowej zbiorki moczu, która zaczyna się od drugiej porannej porcji moczu, a kończy pierwszą poranną porcją moczu następnego dnia. Orientacyjnie można określić utratę białka z moczem na podstawie stosunku ilości białka do kreatyniny (w mg) w jednorazowej, najlepiej porannej porcji moczu:
500 mg białka/100 mg kreatyniny => utrata białka około 5 g/dobę

U osób zdrowych ilość wydalonego białka z moczem nie przekracza 150 mg/dobę. Jest to ilość niewykrywalna testem paskowym. Wartość diagnostyczna: białkomocz może wskazywać na chorobę nerek lub dróg moczowych lub nie mieć związku z chorobami nerek. Wyniki fałszywie dodatnie mogą być wynikiem stosowania niektórych leków (chinina, chinidyna, chlorochina, trimetoprim) lub silnym odczynem zasadowym (np. w niektórych zakażeniach układu moczowego).

KRWINKOMOCZ
Wydalanie erytrocytów z moczem w liczbie większej niż 2000/min (3mln/dobę), co odpowiada występowaniu > 3 erytrocytów w osadzie moczu w polu widzenia.

Krwiomocz a krwinkomocz – ocena makroskopowa:

• krwinkomocz – ilość erytrocytów w badaniu osadu przekracza 3 w polu widzenia, ale nie powoduje zmiany zabarwienia moczu. Obserwuje się w zakażeniach i stanach zapalnych układu moczowego (w tym w gruźlicy), kamicy moczowej, kłębuszkowych zapaleniach nerek, ale także w chorobach gorączkowych i po intensywnym wysiłku fizycznym.

• krwiomocz – ilość erytrocytów jest tak duża, że powoduje zmianę zabarwienia moczu (od różowego po brązowy). Najczęstszą przyczyną są nowotwory układu moczowego, urazy dróg moczowych, zakażenia i stany zapalne (głównie zapalenie pęcherza moczowego), kamica moczowa.

W moczu prawidłowym wynik jest zawsze negatywny. Badanie za pomocą testów paskowych jest bardzo czułe, ale mało swoiste. Wynik dodatni obserwuje się w przypadku obecności w moczu erytrocytów, a także hemoglobiny i mioglobiny. Czułość testu jest określona na 5 – 10 krwinek czerwonych w 1 µl moczu, co odpowiada 0 – 5 erytrocytów w polu widzenia w badaniu mikroskopowym.

Krew występuje w stanach: kamica nerkowa, nowotwory nerek i dróg moczowych, kłębuszkowe zapalenia nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek, skazy krwotoczne (hemofilia, koagulopatie, trombopatie), leczenie środkami przeciwkrzepliwymi, dna moczanowa, cukrzyca (nefropatia cukrzycowa), toczeń trzewny, zawał nerki, nadciśnienie tętnicze nerkopochodne, toksyczne uszkodzenie nerek.

LEUKOCYTY
Stanowią stały składnik osadu moczu. U osób zdrowych wynik testu paskowego zawsze jest ujemny – oznacza to, że liczba leukocytów w 1 µl moczu nie przekracza 10, co odpowiada 0 – 5 leukocytów w polu widzenia w badaniu mikroskopowym. Pole reakcyjne w teście paskowym dla leukocytów wykrywa neutrofile i makrofagi, natomiast nie wykrywa eozynofilów i limfocytów.

Liczba leukocytów w badaniu osadu moczu nie powinna przekraczać 5 w polu widzenia. Większa ilość pojawia się w zakażeniach dróg moczowych – najczęściej są to granulocyty. Jeżeli leukocyty pokrywają pole widzenia to mówimy o ropomoczu. Towarzyszy mu zwykle bakteriomocz. Jeżeli stwierdza się ropomocz bez bakteriurii, mówimy o „jałowym ropomoczu” (np.: w gruźlicy nerek) Rzadziej obecne w moczu są limfocyty – stwierdza się je w przewlekłych stanach zapalnych nerek, zakażeniach wirusowych, odrzucaniu przeszczepu.

• bakteriomocz (bakteriuria) > 10³ bakterii/ml moczu

• znamienny bakteriomocz > 10⁵ bakterii/ml moczu

Występujew stanach: ostre i przewlekłe zakażenia układu moczowego, śródmiąższowe zapalenie nerek, zespół nerczycowy, zakażenia dróg rodnych, zapalenie przydatków (upławy- często są przyczyną błędnego rozpoznania zakażenia układu moczowego!), zapalenie wyrostka robaczkowego, niewydolność krążenia (dość często).

Uwaga! – każdy dodatni wynik badania paskowego wymaga potwierdzenia leukocyturii badaniem mikroskopowym. W moczu o odczynie zasadowym lub obojętnym leukocyty mogą ulec degranulacji i mimo braku leukocytów w badaniu mikroskopowym wynik testu paskowego może być dodatni.

ODCZYN
Może wahać się w szerokich granicach pH 5,0 – 9,0. U osób zdrowych mocz jest zazwyczaj lekko kwaśny – pH około 6,5. Wartość diagnostyczna: odczyn moczu jest odzwierciedleniem stosowanej diety oraz procesów metabolicznych zachodzących w nerkach, wątrobie i płucach.

Odczyn silnie kwaśny (pH < 5,5): dieta wysokobiałkowa, głodzenie, kwasica metaboliczna, leki zakwaszające, biegunka, dna moczanowa, gruźlica nerek.
Odczyn zasadowy (pH > 7,5): dieta jarska, kwasica kanalikowa (nerka wydziela HCO3), miektóre leki (np. inhibitory anhydrazy węglanowej), obecność bakterii ureazo-dodatnich (rozkładających mocznik do amoniaku).

DIUREZA
Diurezę dobową określa się na podstawie zbiórki moczu, która rozpoczyna się od DRUGIEJ porannej porcji, a kończy PIERWSZĄ poranną porcją dnia następnego.

Prawidłowa diureza dobowa:
– prawidłowa diureza: 400 – 2000 ml
– skąpomocz (oliguria): < 400 ml
– bezmocz (anuria): < 100 ml
– wielomocz (poliuria): > 2000 ml

BARWA
Prawidłowo mocz ma barwę od jasno- do ciemnożółtej (słomkową). Zabarwienie zależy od zagęszczenia moczu, obecności barwników endogennych (urochrom, urobilina, urobilinogen), produktów przemian metabolicznych, przyjmowanych leków i innych związków egzogennych.

GĘSTOŚĆ
Nerki są głównym narządem regulującym ilość wody w ustroju, tak aby zapewnić osmolalność osocza w granicach 280-295 mOsm/kgH2O. W stanie przewodnienia organizmu nerki wydalają nadmiar wody - mocz jest rozcieńczony, o niskiej osmolarności. W stanie odwodnienia woda jest reabsorbowana przez cewki nerkowe, mocz jest zagęszczony, a jego osmolarność wzrasta. W praktyce klinicznej podstawową rolę w ocenie zdolności zagęszczania moczu przez nerki pełni badanie gęstości względnej (ciężaru właściwego) i osmolarności moczu.

Jest oznaczana za pomocą urometru, refraktometru, lub testu paskowego. Może wahać się od 1,003 – 1,035 kg/l. Należy oznaczać w próbce moczu pobranego po co najmniej ośmiogodzinnej przerwie w przyjmowaniu płynów (np. po nocy). Zależy od stężenia oraz masy cząsteczkowej substancji rozpuszczonych w moczu oraz zdolności nerek do zagęszczania i rozcieńczania moczu. Prawidłowo u osób dorosłych mieści się w granicach 1,016– 1,022 kg/l.

• Hipostenuria – ciężar właściwy moczu poniżej 1,009 kg/l.

• Izostenuria – utrzymywanie się w stałych granicach 1,009 – 1,012 (ciężar odbiałczonego osocza). Świadczy o niezdolności nerek zarówno do rozcieńczania, jak i zagęszczania moczu, a więc o ciężkim uszkodzeniu nerek.

Obniżenie ciężaru właściwego powodują: nadmierna podaż płynów, leki moczopędne, choroby nerek (przewlekła niewydolność nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek), uszkodzenie cewek polekowe (np. tetracykliny, sole litu), uszkodzenie cewek długotrwałym zastojem moczu, hiperkalcemia, choroby podwzgórza (np. moczówka prosta).

Wzrost ciężaru właściwego powodują: odwodnienie, białkomocz, glukozuria, podanie środków kontrastowych, podane środków osmotycznych (np. mannitol, dekstran).

Bardziej dokładną metodą oceny stopnia zagęszczenia moczu jest określenie jego ciśnienia osmotycznego (osmolalności). Oznacza się ją za pomocą osmometru - badanie wykorzystywane jedynie do celów naukowych. Jego wynik jest niezależny od obecności białka i innych substancji wielkocząsteczkowych w moczu.

GLUKOZA
U osób zdrowych wydalanie glukozy nie przekracza 300 mg/dobę. Jest to ilość niewykrywalna za pomocą testów paskowych. Wartość diagnostyczna: obecność glukozy w moczu zależy od jej stężenia we krwi, progu nerkowego i wydolności resorbcyjnej cewek bliższych. Przekroczenie stężenia we krwi 160 – 180 mg/dl powoduje wysycenie zdolności resorbcyjnej cewek nerkowych i pojawienie się glukozy w moczu.

• wyniki fałszywie ujemne – zwiększone spożycie witaminy C

• wyniki fałszywie dodatnie – niedokładnie umyte i wypłukane detergenty z pojemników na mocz

U osób zdrowych ciała ketonowe (aceton, kwas acetooctowy i kwas ß-hydroksymasłowy) występują w moczu w niewielkich ilościach (< 100 mg/dobę) i nie są wykrywalne za pomocą testów paskowych.

Substancje ketonowe w moczu mogą pojawić się w stanach odwodnienia ( wymioty, biegunki, gorączka), zatrucia (alkoholem etylowym, metylowym, paraldehydem, glikolem etylenowym), wysiłku fizycznym, głodzeniu, wyniszczeniu nowotworowym, odchudzaniu, niewyrównanej cukrzycy (ketoza), nadczynności tarczycy, diecie bogatotłuszczowej, ubogowęglowodanowej.

BILIRUBINA
Do moczu przedostaje się jedynie bilirubina zestryfikowana (związana z kwasem glukuronowym). Wolna bilirubina, związana z białkami krwi (głównie albuminą) nie ulega filtracji kłębuszkowej. Prawidłowe stężenie we krwi nie przekracza 17 µmol/l (1 mg/dl), z tego jedynie 1/3 jest estryfikowana i przechodzi do moczu. Czułość testów paskowych jest tak dobrana, aby u osób zdrowych wynik był zawsze ujemny.

Stany pojawienia się bilirubiny: uszkodzenie hepatocytów, marskość wątroby, zespół Dubin-Johnsona lub Rotora (zaburzenia wydalania sprzężonej bilirubiny z hepatocytów do żółci), cholestaza wewnątrzwątrobowa, uszkodzenie polekowe wątroby, toksyczne uszkodzenie wątroby, obturacja zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (kamica, nowotwory).

UROBILINOGEN
Jest stałym składnikiem moczu wydalanym w ilości do 4 mg/dobę. Wzmożone wydalanie urobilinogenu występuje w upośledzonej czynności wątroby, nowotworach i torbielach wątroby, wzmożonym rozpadzie hemoglobiny (hemoliza), nadprodukcji urobilinogenu (zaparcie, niedrożność jelit).

AZOTYNY
Dodatni wynik wskazuje na obecność w moczu bakterii uropatogennych posiadających reduktazę niezbędną do przemiany azotanów w azotyny tj. bakterii z rodziny Enterobacteriaceae, np.: Escherichia, Klebsiella, Proetus. U osób zdrowych wynik jest ujemny. Ujemny wynik nie wyklucza infekcji bakteryjnej (nie wszystkie bakterie produkują reduktazę azotanową). Przyczyną wyniku fałszywie ujemnego, mimo zakażenia układu moczowego może być: zwiększona diureza, wysokie stężenie witaminy C w moczu, zakażenie bakteriami nie wytwarzającymi reduktazy azotanów (np. Enterococcus sp., Staphylococcus sp.). Źródłem błędu może być długie przechowywanie moczu in vitro. Bakterie uropatogenne namnażają się w temperaturze pokojowej. Przez dłuższy czas możliwa jest dalsza redukcja azotynów do wolnego azotu.

OSAD MOCZU
Ocena osadu moczu stanowi integralną część badania ogólnego. Szczególne znaczenie mają:

• erytrocyturia dysmorficzna – obecność erytrocytów o zmienionej morfologii, wyługowanych, wskazuje na krwinkomocz kłębuszkowy

• erytrocyturia z krystalurią – kamica nerkowa

• leukocyturia z eozynofilurią – śródmiąŜszowe zapalenie nerek

• leukocyturia – zakażenie układu moczowego

• bakteriomocz – zakażenie układu moczowego

• ropomocz – zakażenie układu moczowego

• lipiduria – zespół nerczycowy

• „osad teleskopowy” – obecność erytrocytów dysmorficznych, leukocytów oraz patologicznych wałeczków, wskazuje na duże uszkodzenie nerek,