ALINA

Badanie ogólne i badanie głowy

1. Metody badania fizykalnego
2. Ocena stanu ogólnego i psychicznego
2.1. Badanie budowy, proporcji i ułożenia ciała
3. Badanie ogólne
3.1. Skóra
3.2. Tkanka podskórna
3.3. Układ mięśniowy
3.4. Układ kostno-stawowy
4. Badanie głowy
4.1. Czaszka
4.2. Twarz
4.3. Narząd wzroku
4.4. Narząd słuchu
4.5. Nos
4.6. Jama ustna
5. Badanie szyi

1. Metody badania fizykalnego
Badanie fizykalne (przedmiotowe) służy do oceny stanu obecnego (łac. status praesens) i jest ono
przeprowadzane w całości według ustalonego (podanego dalej) schematu. Zdarza się jednak, że ciężki stan
pacjenta wpływa na zmianę kolejności wykonania badania. W takiej sytuacji musimy szybko ustalić, co jest
powodem zagrożenia życia, a następnie przeprowadzić najważniejsze — adekwatne do stanu chorego —
elementy badania fizykalnego. Po udzieleniu natychmiastowej pomocy badanie to należy uzupełnić o pominięte
wcześniej składniki.

Przed przystąpieniem do badania fizykalnego należy każdorazowo umyć ręce. Niewykonanie tej czynności jest
przekroczeniem zasad higieny. Ponadto trzeba pamiętać, aby ręce były nie tylko czyste, lecz również ciepłe.

Do badania fizykalnego pacjent powinien być odpowiednio przygotowany:
— noworodki, niemowlęta, małe dzieci rozbiera się do naga (małe dziecko można rozbierać stopniowo, o ile nie
chce się go oziębić);
— dzieci starsze, młodzież, dorośli pozostają w majtkach.

Badanie fizykalne obejmuje następujące metody:
1) oglądanie (łac. isnpectio),
2) obmacywanie (badanie dotykiem) (łac. palpatio),
3) opukiwanie (łac. percusio),
4) osłuchiwanie (łac. auscultatio),
5) mierzenie (łac. mensuratio).

W badaniu fizykalnym zaangażowany jest również zmysł węchu.
Po nawiązaniu kontaktu i opanowaniu zdenerwowania pacjenta powinno się zmierzyć wzrost oraz masę ciała
Do pomiarów wysokości ciała wykorzystuje się następujące przyrządy:
1) liberometr Wolańskiego;
2) ławkę Ebsteina;
3) antropometr typu Martina;
4) wysokościomierz znajdujący się przy wadze lekarskiej.

Przy pomocy liberometru i ławki mierzy się wysokość ciała u pacjentów pozostających w pozycji leżącej.
Podczas pomiaru wysokości ciała antropometrem i wysokościomierzem pacjent pozostaje w pozycji pionowej.
Aby wykonane pomiary — zwłaszcza te, podczas których pacjent pozostaje w pozycji pionowej — były
prawidłowe, należy właściwie ustawić badanego. Postawa ta nosi nazwę pozycji frankfurckiej. Oznacza to, że
pacjent pozostaje w pozycji na baczność:
a) stopy:
— pięty złączone,

1

— przód stóp jest od siebie odsunięty;
b) głowa:
— zewnętrzny kąt oka znajduje się na tym samym poziomie co górna krawędź przewodu słuchowego
zewnętrznego, a więc głowa jest nieco przywiedziona do klatki piersiowej, a szyja nie jest wyciągnięta do góry.

Wysokość ciała mierzymy z dokładnością do 0,5 cm. Ocenę wykonanego pomiaru wysokości ciała dokonuje się
w oparciu o odpowiednie układy odniesienia, są to np. tabele norm (rys. 5), siatki centylowe cech
morfologicznych (wzrostu)

Omawiane układy odniesienia opracowane zostały w zależności od określanego parametru (np. masy ciała,
wysokości ciała) oraz wieku i płci badanego. Nie zawsze dysponujemy normami badanych parametrów, stąd
należy pamiętać o pewnych wartościach przyjętych jako normy.

W momencie urodzenia wysokość ciała wynosi przeciętnie 50 cm u dziewczynek, chłopcy są dłużsi średnio o 2
cm. Pod koniec pierwszego roku życia długość ciała wynosi około 75 cm, a więc przyrost wysokości jest bardzo
intensywny i wynosi 50 %. Niepokój budzi zarówno niedobór wzrostu jak i wzrost olbrzymi. Przyczyną
niedoboru wzrostu może być karłowatość przysadkowa, zespół Cushinga, chondrodystrofia. Nadmierna
wysokość ciała może być spowodowana nadczynnością hormonalną przysadki.

Do pomiarów masy ciała służą następujące przyrządy:
— waga niemowlęca
— waga lekarska

Waga niemowlęca przeznaczona jest dla dzieci do 3 roku życia. Podczas ważenia niemowlęta pozostają w
pozycji leżącej, natomiast dzieci młodsze w pozycji siedzącej. Dzieci starsze, młodzież, dorośli ważeni są na
wadze lekarskiej w pozycji stojącej.

Dzieci małe do 3 roku życia waży się z dokładnością do 50 gramów, natomiast starszych z dokładnością do 100
gramów. Otrzymane wartości, podobnie jak uzyskane wyżej pomiary wysokości ciała, oceniamy posługując się
odpowiednimi biologicznymi układami odniesienia (np. siatki centylowe, tabele norm).
Należy pamiętać pewne przyjęte wartości, które orientacyjnie pozwolą ocenić ciężar ciała. W momencie
urodzenia masa ciała wynosi średnio 3000–3500 gramów. Podwojeniu ulega ona w 4–5-tym miesiącu życia,
potrojeniu w 11–12-tym miesiącu. Potem w kolejnych okresach dzieciństwa przeciętne przyrosty masy ciała
wynoszą po około 2,5 kilograma.

Niedobory masy ciała mogą być spowodowane chorobami przewlekłymi (nawracające zakażenia układu
moczowego, choroba nowotworowa), chorobami z nawracającymi wymiotami, jadłowstrętem psychicznym,
nadczynnością tarczycy, cukrzycą (u dzieci w przeciwieństwie do dorosłych, u których towarzyszy nadwadze).
Przyczyna nadmiernej masy ciała (nadwagi lub otyłości) może być związana z nadmiernym odżywianiem się —
mówimy wówczas o otyłości prostej. Inne przyczyny otyłości to zaburzenia hormonalne, zespół nadnerczowo-
płciowy, cukrzyca u dorosłych.
Pomiarów temperatury ciała dokonuje się termometrem lekarskim. U niemowląt mierzy się ją w odbytnicy —
odejmując 0,5 st. C; u dzieci starszych w pachwinie lub dole pachowym.

2. Ocena stanu ogólnego i psychicznego
Badanie ogólne rozpoczyna się w momencie pierwszego kontaktu z pacjentem. Podczas zbierania wywiadów
obserwuje się:
— zachowanie się pacjenta: apatyczny, pobudzony;
— wyraz twarzy pacjenta: grymas bólu, tiki, choroby genetyczne;
— sposób poruszania się: zaburzenie chodu (szeroka podstawa), utykanie;
— przyjmowanie pozycji przymusowej: kucznej, zgiętej, pochylonej;
— rodzaj płaczu (u dzieci młodszych): nasilenie, dźwięk;
— sposób mówienia (u dzieci starszych i dorosłych): chrypka, mowa niewyraźna, skandowana.
Oceniając stan ogólny badanego, zwraca się uwagę przede wszystkim na stany zagrożenia życia:

1) Zaburzenia przytomności: od senności przez głębokie zamroczenie aż do śpiączki (w stanach tych reakcja na
bodźce jest coraz gorsza aż do jej braku);
Przyczyny zaburzeń przytomności:
a) śpiączki:
— cukrzycowa,

2

— hipoglikemiczna,
— wątrobowa,
— mocznicowa,
b) omdlenie,
c) zapaść ortostatyczna,
d) ostre zatrucie (u dzieci młodszych zatrucia przypadkowe, u starszych najczęściej w celach samobójczych),
e) udar mózgowy.

2) Drgawki: miejscowe i uogólnione. Przyczyny ich mogą być różne w zależności od wieku pacjenta i chorób je
wywołujących.

Czynniki wywołujące drgawki:
— cukrzyca,
— mocznica,
— tężyczka,
— choroby gorączkowe (zakaźne),
— choroby ośrodkowego układu nerwowego (zapalne i niezapalne),
— zaburzenia metaboliczne i wodno-elektrolitowe.
3) Duszność: zaburzenia oddychania znacznego stopnia.
4) Osłabienie odruchów ssania i mrugania (u małych dzieci).

W skali tej ocenia się pięć elementów: stan napięcia mięśni szkieletowych, zabarwienie skóry, częstość tętna,
liczbę oddechów oraz reakcję na cewnik podczas odsysania wydzieliny z dróg oddechowych. Każdy z tych
elementów oceniany jest od 0 do 2 punktów w pierwszej minucie po urodzeniu. Stan dziecka może być oceniony
od 0 do 10 punktów:
— od 0 do 3 punktów: stan zły,
— od 4 do 6 punktów: stan średni,
— od 7 punktów: stan dobry.

Liczba punktów uzyskanych w skali Apgar stanowi podstawę rokowania dotyczącego przyszłego rozwoju
psychofizycznego dziecka. Im więcej punktów, tym większe

prawdopodobieństwo lepszego, prawidłowego rozwoju dziecka. W grupie z mniejszą liczbą uzyskaną w skali
Apgar rokowanie co do przyszłego prawidłowego rozwoju psychofizycznego jest gorsze, a śmiertelność
noworodków w tej grupie jest wyższa.

2.1. Ocena stanu psychicznego
Badanie to skupia się na ocenie:
— zachowania się badanego (zaburzenia psychoruchowe),
— obecności zaburzeń psychicznych (halucynacje, urojenia, natręctwa, euforia),
— obecności zaburzeń nerwicowych (tiki, lęki, fobie),
— orientacji co do czasu, miejsca, przestrzeni i danych osobowych.

2.2. Badanie budowy, proporcji i ułożenia ciała
Budowę ciała ocenia się na podstawie podziału Sheldona — dawniej ocena dokonywana była przy pomocy
podziału wg Kretschmera.

Wyróżniamy typy budowy:
— endomorficzny (dawny pykniczny)
— ektomorficzny (dawny asteniczny)
— mezomorficzny (dawny atletyczny)

Typ endomorficzny charakteryzuje się krępą budową ciała z silnym rozwojem narządów wewnętrznych oraz z
obficie rozwiniętą tkanką tłuszczową.
Typ ektomorficzny charakteryzuje się smukłą, delikatną budową ciała z długimi kończynami i płaską klatką
piersiową.

Typ mezomorficzny wyróżnia się budową atletyczną z silnym układem stawowo-kostnym i grubą skórą.
Proporcje ciała zmieniają się od narodzenia człowieka aż do uzyskania pełnej dojrzałości. W okresie
noworodkowym i niemowlęcym głowa stanowi ¼, tułów ½,

3

a kończyny dolne ¼ długości ciała. U dorosłej osoby głowa stanowi ⅛, a kończyny dolne ½ wysokości ciała.
Badany może przybierać dowolne (czyli prawidłowe) lub przymusowe ułożenie ciała, które często jest związane
z chorobami. Możemy wyróżnić różne typy ułożenia przymusowego:
— wysokie ułożenie: pozycja półsiedząca lub siedząca (może być związana z dusznością różnego pochodzenia),
— wygięcie ciała w łuk (ophistotonus): ułożenie na wznak z głową odchyloną ku tyłowi (np. przy stanie
zapalnym ośrodkowego układu nerwowego),
— pozycja skulona: związana może być z silnymi bólami brzucha towarzyszącymi np. kolce nerkowej czy
stanowi zapalnemu wyrostka robaczkowego,
— pozycja kuczna: jej przyjmowanie związane jest z wadami serca (np. w tetralogii Fallota),
— zaburzenia równowagi w pozycji stojącej.

Fizjologiczna pozycja ciała noworodka i niemowlęcia (w pierwszych miesiącach życia) to ułożenie na plecach z
przywiedzionymi i zgiętymi w stawach łokciowych kończynami górnymi oraz ze zgiętymi w stawach
biodrowych i kolanowych kończynami dolnymi. W miarę prawidłowego rozwoju psychoruchowego ułożenie to
zmienia się stopniowo, aż do osiągnięcia przez dziecko możliwości dowolnych zmian pozycji ciała.


3. Badanie ogólne

3.1. Badanie skóry
Badanie to przeprowadza się przy wykorzystaniu dwóch metod: oglądania i obmacywania.
Badając skórę, zwraca się uwagę na:
1) Zabarwienie, które może być:
a) prawidłowe,
b) nieprawidłowe:
— bladość: może sugerować wstrząs, niedokrwistość (zdarza się także właśnie takie prawidłowe zabarwienie
skóry),
— zaczerwienienie:
- miejscowe,
- uogólnione,

Przyczynami tego stanu mogą być: oparzenia, stan zapalny skóry, tkanki podskórnej lub stawów, czerwienica,
temperatura zewnętrzna (ciepło bądź zimno),
— sinica (łac. cyanosis):

sinica centralna

Jest to niedotlenienie krwi tętniczej — hipoksemia,. Jej przyczyny mogą być kardiologiczne (wady serca z
przeciekiem) lub oddechowe (towarzyszące zapaleniu płuc, rozedmie, niedodmie).

sinica obwodowa

Jest to nadmierne odtlenowanie krwi w tkankach. Jej przyczyną może być niewydolność krążenia, zapalenie
osierdzia. Sinica ta występuje na dystalnych częściach ciała, a więc na końcu palców i nosa, małżowinach
usznych oraz czerwieni wargowej.
— zażółcenie (żółtaczka) (łac. icterus) dotyczy nie tylko skóry, ale też śluzówek i białkówek, gdzie najszybciej
można dostrzec jej obecność. Wyróżniamy takie rodzaje żółtaczki, jak: zastoinowa, miąższowa, hemolityczna,
mieszana.
— ciemne zabarwienie skóry: zależeć może od rasy (Murzyni, Arabowie), ale też bywa związane ze stanami
chorobowymi np. choroba Addisona.
2) Elastyczność skóry, która może być:
a) prawidłowa,
b) upośledzona:

Skóra o upośledzonej elastyczności jest odwodniona. Może być pomarszczona z nikłą tkanką tłuszczową w
wyniszczeniu. Elastyczność skóry sprawdza się oceniając objaw fałdu. Na brzuchu — w połowie odległości
pomiędzy łukiem żebrowym, a kolcem biodrowym górnym — ujmuje się skórę w palce, następnie odciąga się
ją, skręca i puszcza. Skóra o prawidłowej elastyczności puszczona natychmiast się rozprostowuje i wraca do
stanu wyjściowego — wtedy przyjmujemy, że objaw fałdu jest ujemny. Natomiast gdy rozprostowuje się powoli
lub sterczy (nie wraca do stanu wyjściowego), to wówczas objaw fałdu jest dodatni.

3) Wilgotność skóry, która może być:
a) prawidłowa,
b) zwiększona:

4

Zwiększona wilgotność może być:
— uogólniona: powodowąć ją mogą wstrząs, choroba reumatyczna, hipoglikemia, reakcja na niektóre leki,
— miejscowa: występuje w krzywicy (potliwość potylicy), nerwicy i zaburzeniach neurowegetatywnych
(potliwość dłoni i stóp),
c) obniżona (sucha skóra):

Obniżona wilgotność skóry może towarzyszyć cukrzycy, rybiej łusce, mocznicy, utrudnionemu wchłanianiu.

4) Wykwity skórne (łac. efflorescentiae cutaneae) mogą być:
a) pierwotne:
— plama,
— bąbel,
— grudka,
— pęcherzyk,
b) wtórne:
— łuska,
— strup,
— otarcie.
5) Obrzęki (łac. oedema) mogą być:
a) miejscowe: przyczyną ich mogą być alergie, stany zapalne (np. pojedynczych stawów)
b) uogólnione: powodowane chorobami nerek, wątroby, serca, alergiami, stanami zapalnymi.
Badamy również wielkość obrzęków, oceniając je w skali od śladowych do znacznych. Ich lokalizacja zależy od
pozycji ciała pacjenta. U chorego pozostającego w pozycji leżącej obrzęki lokalizują się w okolicy lędźwiowo-
krzyżowej, natomiast u osoby chodzącej lokalizują się na dystalnych odcinkach kończyn i na twarzy. Obecność
obrzęków bada się (u chorych chodzących) na przedniej stronie podudzi poprzez niewielki ucisk palcem w
dolnej części kości piszczelowej. Jeśli po ucisku pozostaje wgłębienie, to wówczas stwierdza się obecność
obrzęków.
6) Blizny.
Bada się ich umieszczenie, wielkość, charakter (czy są przerośnięte, czy zanikowe). Mogą być one pourazowe
lub pooperacyjne.
7) Krążenie oboczne: ocenia się obecność patologicznych rozszerzeń żył.
8) Znamiona.
9) Przydatki, czyli:
a) paznokcie:
— zabarwienie: zmiany zabarwienia mogą być związane z różnymi stanami chorobowymi miejscowymi (np.
grzybicą) i uogólnionymi (np. sinicą, niedokrwistością),
— kształt: jego zmiana sugerować może wadę serca (na przykład tzw. kształt szkiełka zegarkowego),
b) owłosienie, które może być:
— nadmierne: spowodowane chorobami gruczołów wydzielania wewnętrznego,
— niedostateczne: spowodowane grzybicami czy naświetlaniami w przebiegu chorób nowotworowych.

3.2. Badanie tkanki podskórnej
Badanie to może być orientacyjne i szczegółowe. Tkankę tłuszczową oceniamy jako rozwiniętą:
— prawidłowo,
— słabo (w przypadku szczupłej budowy lub w przebiegu różnych chorób np. jadłowstrętu psychicznego,
choroby nowotworowej),
— nadmiernie (w nadwadze i otyłości).
W badaniu fizykalnym najczęściej orientacyjnie ocenia się tkankę podskórną, zwraca się przy tym uwagę na jej
symetrię i rozmieszczenie, które jest inne w otyłości prostej, a inne w zaburzeniach hormonalnych. W tych
ostatnio wymienionych tkanka podskórna (tłuszczowa) zlokalizowana jest głównie na twarzy, karku i brzuchu
— przy czym kończyny pozostają szczupłe.
Badanie szczegółowe wykonuje się poprzez pomiar fałdów skórno-tłuszczowych przy pomocy kalipera
(fałdomierza). Z sumy zmierzonych fałdów, przy pomocy nomogramów wylicza się dokładnie kilogramy i
procent zawartości tłuszczu w organiźmie.

3.3. Badanie węzłów chłonnych
Węzły chłonne bada się następującymi metodami: oglądaniem i obmacywaniem (badanie dotykiem).
Fizjologicznie mogą być nie powiększone. W stanach patologicznych zwraca się uwagę na następujące zmiany i
oceniamy ich:

5

— wielkość: aby badanie to było obiektywne i porównywalne dla innego badającego, wynik podaje się w
przybliżeniu — np. około 0,5 cm,
— miejsce: ich powiększenie może być miejscowe lub uogólnione,
— bolesność,
— spoistość,
— chełbotanie,
— obecność przetok,
— ruchomość: względem siebie, podłoża i skóry,
— liczbę: pojedyncze czy w pakietach.
Bada się następujące grupy węzłów chłonnych:
— potyliczne,
— zauszne,
— podżuchwowe,
— szyjne,
— pachowe,
— łokciowe,
— pachwinowe,
— podkolanowe.
Przyczynami zmian węzłów mogą być infekcje wirusowe, infekcje bakteryjne (np. gruźlica), choroby układowe
(np. ziarnica, białaczka, choroby spichrzeniowe).

3.4. Badanie mięśni
Mięśnie bada się przy pomocy takich metod, jak: oglądanie, palpacja i mierzenie.
Oglądając mięśnie, zwraca się uwagę na:
— rozwój: w patologii obserwujemy zaniki lub przerosty,
— symetrię,
— napięcie: w patologii może być obniżone (np. w krzywicy) lub podwyższone (np. w chorobach ośrodkowego
układu nerwowego).
Badaniem przez dotyk (palpację) ocenia się:
— napięcie mięśni,
— siłę, która może być prawidłowa lub obniżona,
— symetrię siły (asymetria występuje w porażeniach i niedowładach).
Badanie to przeprowadzane jest w następujący sposób: badający krzyżuje dłonie i podaje je pacjentowi do
uścisku — dzięki temu jest w stanie ocenić siłę i symetrię siły mięśniowej.
Pomiar taśmą krawiecką obwodów pozwala na ocenę symetrii grup mięśni. Asymetria może być spowodowana
zanikiem mięśni, ich przerostem bądź stanem zapalnym, któremu towarzyszyć mogą obrzęki.

3.5. Badanie układu kostno-stawowego
Przeprowadza się je przy pomocy następujących metod: oglądania, obmacywania, opukiwania i mierzenia.
Budowa kostna czaszki i klatki piersiowej omówiona zostanie przy opisie badania głowy oraz układu
oddechowego.
Badanie układu kostno-stawowego obejmuje ocenę: kręgosłupa, miednicy oraz kończyn górnych i dolnych.
Kręgosłup badamy, oceniając jego:
1) Krzywizny.
Prawidłowy kształt kręgosłupa zawiera fizjologiczne krzywizny, które tworzą się w odpowiednich okresach
życia. W chwili urodzenia kręgosłup ma kształt litery C i nie ma żadnych fizjologicznych krzywizn.

Pierwsza krzywizna, jaka się kształtuje, to lordoza szyjna. Ma to miejsce około 3 miesiąca życia i związane jest z
unoszeniem i trzymaniem głowy przez niemowlę.
Kolejna krzywizna — kyfoza piersiowa wykształca się około 6–9 miesiąca życia. Powstaje ona w wyniku
osiągnięcia przez dziecko kolejnego etapu rozwoju — umiejętności siadania.
Dwie inne krzywizny — lordoza lędźwiowa i kyfoza krzyżowo-ogonowa powstają około 1 roku życia, kiedy
dziecko zaczyna wstawać i chodzić.
Patologiczne skrzywienia kręgosłupa to skoliozy (boczne skrzywienia) i garby.
2) Ruchomość stawów kręgosłupa
Może być ona czynna i bierna — sprawdzamy to obserwując pacjenta wykonującego skłony.
3) Bolesność.
Badanie miednicy przeprowadza się oceniając jej:
— kształt: zniekształcenia mogą być pourazowe lub związane z przebytą krzywicą (najczęściej jest to płaskość
miednicy),

6

— wielkość: przy pomocy cyrkla kabłąkowego dużego mierzy się szerokość miednicy,
— stawy biodrowe: u niemowląt zwraca się uwagę na objawy patologiczne — dodatnie objawy Ortolaniego
(przeskakiwania) i Barlowa (pompowania) świadczą o wrodzonej dysplazji stawu biodrowego. Z badaniem
stawów biodrowych wiąże się także ocena chodu. Gdy mamy do czynienia z dysplazją stawów biodrowych,
chód jest kaczkowaty, co spowodowane jest różnicą długości kończyn dolnych.
Badając kończyny górne i dolne, zwraca się uwagę na:
— kształt (możliwe nieprawidłowości to zniekształcenia, złamania, zmiany krzywicze bądź pokrzywicze),
— długość: jest ona różna (w stosunku do proporcji ciała) w zależności od wieku rozwojowego,
— symetrię,
— ruchomość w stawach: bierną i czynną. Ruchomość ta może być prawidłowa (pełny zakres ruchów) lub
ograniczona,
— bolesność kości i stawów,
— obrzmienie stawów: towarzyszyć może różnym chorobom (np. gorączce reumatycznej, reumatoidalnemu
zapaleniu stawów, chorobie Schönleina–Henocha),
— palce (czy są np. dodatkowe bądź pałeczkowate),
— płaskostopie (jest ono fizjologiczne do 5 roku życia),
— stawy kolanowe i skokowe: ocenia się stany patologiczne, czyli koślawość stawów (mają kształt litery X) lub
szpotawość (kształt litery O). Takie nieprawidłowości obserwowane są w krzywicy. Koślawość stawów
kolanowych jest fizjologiczna do 5 roku życia.

4. Badanie głowy
W tym badaniu znajdują zastosowanie metody takie jak: oglądanie, obmacywanie, opukiwanie i mierzenie.
Ocena wielkości i kształtu
Pomiaru obwodu głowy dokonuje się w miejscu przebiegającym przez guzowatość potyliczną i guzy czołowe.
Przyrosty obwodów porównujemy do wartości wyjściowych, mierzonych w momencie urodzenia. Czaszka może
mieć kształt prawidłowy (jest średniomiarowa) lub nieprawidłowy. Wyróżniamy takie patologie, jak:
— małogłowie lub wodogłowie (może towarzyszyć tym kształtom upośledzenie umysłowe),
— stożkogłowie,
— wieżowatość,
— krótkogłowie (występujące w zesple Downa),
— skośnogłowie (spotykane we wcześniactwie).
Podczas badania głowy noworodka i niemowlęcia należy pamiętać o ocenie ciemiączek. Badaniu dostępne jest
ciemiączko duże (przednie). Ocenia się jego rozmiar, tętnienie i stan napięcia. Wielkość podaje się w
centymetrach bądź milimetrach w wymiarze strzałkowym i poprzecznym. Tętnienie świadczyć może o wzroście
ciśnienia śródczaszkowego. Stan napięcia (wysklepienie) określane jest względem poziomu kości czaszki. Gdy
ciemiączko znajduje się poniżej poziomu kości czaszki, świadczy to o odwodnieniu, natomiast jeśli jest powyżej
poziomu kości — o wzroście ciśnienia śródczaszkowego (jest wtedy tętniące, uwypuklone). Fizjologicznie
ciemiączko zarasta od 6 do 18 miesiąca życia, potem mówimy już o ubytkach kostnych. Opóźnienie zarastania
ciemiączka obserwuje się w krzywicy oraz we wzroście ciśnienia śródczaszkowego.
Kolejny element badania czaszki stanowi ocena szwów strzałkowych, które u wcześniaków są dość szerokie, u
pozostałych niemowląt są natomiast wyczuwalne.
Poszerzenie szwów występuje we wzroście ciśnienia śródczaszkowego (w wodogłowiu).
Zaburzenia stanu mineralizacji kośćca występują w przebiegu krzywicy i powodują zmianę kształtu czaszki
poprzez uwypuklenie guzów czołowych i potylicznych. Głowę o takim kształcie nazywa się kwadratową (łac.
caput quadratum). O upośledzonym stanie mineralizacji w niedoborze witaminy D świadczy też rozmiękkanie
kości potylicy (łac. craniotabes). Rozmiękkanie polega na uginaniu się pod wpływem ucisku kości potylicy w
miejscach nieprzylegających bezpośrednio do szwów.
Pojawienie się bolesności mózgoczaszki wywołanej uciskiem i opukiwaniem świadczy o stanie patologicznym.
Źródłem bólu mogą być np. pęknięcia lub guzy.
Zniekształcenia bądź asymetria czaszki mogą stanowić ślady po przebytej krzywicy czy urazach.

4.1. Badanie twarzy
Badaniem tym ocenia się:
— symetrię twarzy: asymetria pojawia się w porażeniach nerwu twarzowego. Zwracamy wtedy uwagę na
szerokość szpar powiekowych, symetrię fałdów nosowo-wargowych i ustawienie kątów ust.
— wyraz: zapadnięcie policzków świadczyć może o wychudzeniu czy wyniszczeniu, natomiast zaostrzenie nosa
o wstrząsie,
— mimikę: jej brak (amimia) obserwujemy w twardzinie, zaś wyraz bólu towarzyszyć może wielu chorobom,
— linia owłosienia: nisko schodząca na czoło informuje o zaburzeniach genetycznych,

7

— bolesność uciskową ujść nerwu trójdzielnego, którą bada się w miejscu wyjścia nerwu nadoczodołowego,
podoczodołowego i bródkowego.
4.2. Badanie narządu wzroku
Podczas badania narządu wzroku zwraca się uwagę na prawidłowe lub nieprawidłowe ustawienie szpar
powiekowych. Skośne ustawienie może być związane z rasą bądź z patologią występującą w zespole Downa.
Kolejny element badania stanowi ocena symetrii szpar powiekowych. W stanie prawidłowym szpary powiekowe
są symetryczne. Asymetria świadczyć może o porażeniu nerwu twarzowego, ale również o innych miejscowych
patologiach.
Następnie bada się obecność obrzęków powiek, które towarzyszą chorobom zarówno ogólnoustrojowym, jak i
miejscowym.
Ocenie poddawane jest także zabarwienie spojówek. Nadmierna bladość może sugerować istnienie
niedokrwistości, natomiast zaczerwienienie towarzyszy zwykle stanowi zapalnemu. Patologiczne zabarwienie
twardówek — zażółcenie — występuje w chorobach związanych z podwyższeniem poziomu bilirubiny.
Ustawienie gałek ocznych może być prawidłowe lub patologiczne (zez). Osadzenie gałek ocenia się jako
prawidłowe, zapadnięte lub stwierdza się wytrzeszcz. Zapadnięte gałki oczne mogą występować np. w
wyniszczeniu, a wytrzeszcz może towarzyszyć nadczynności tarczycy.
Ruchomość gałek (w pionie i w poziomie) ocenia się w następujący sposób: prosi się badaną osobę, aby nie
ruszała głową. Przed oczami pacjenta umieszczamy poruszający się przedmiot, za którym badany wodzi
wzrokiem.
Oceniając źrenice zwraca się uwagę na ich symetrię, szerokość oraz reakcje na światło, zbieżność i nastawienie.
Prawidłowo źrenice są symetryczne, niewielka ich asymetria (anizokoria) może występować u młodych
neuropatycznych kobiet i nie świadczy o patologii. Asymetrię wielkości źrenic obserwuje się np. w wylewach
lub guzach ośrodkowego układu nerwowego. Reakcje źrenic na światło, zbieżność i nastawienie ocenia się
oddzielnie dla każdej źrenicy. Reakcję na światło sprawdza
się przy pomocy małej lekarskiej latarki lub poprzez zasłonięcie oczu dłońmi, a potem odsłanianie na zmianę raz
jednej, raz drugiej źrenicy. W reakcji na zbieżność ocenia się nie tylko ustawienie gałek ocznych, lecz także
reakcję źrenic. Przy stopniowym przysuwaniu przedmiotu z dalszej odległości w kierunku badanego następuje
zwężenie źrenic i ruch zbieżny gałek ocznych. W reakcji źrenic na nastawienie badany patrzy najpierw na
odległy przedmiot, a następnie szybko przenosi wzrok na przedmiot położony w bliskiej odległości —
prawidłowo źrenice reagują zwężeniem.

4.3. Badanie narządu słuchu
W badaniu tym za pomocą oglądania i obmacywania poddajemy ocenie:
— kształt małżowin usznych, które mogą być prawidłowe lub zniekształcone w wyniku genetycznych
uwarunkowań lub urazów.
— osadzenie małżowin, które może być prawidłowe lub patologiczne (np. niskie osadzenie małżowin występuje
w chorobach genetycznych),
— okolicę zewnętrznych otworów słuchowych, gdzie może pojawić się wyciek. Fizjologicznie w przewodach
słuchowych znajduje się woszczyna, ale w stanach chorobowych pojawia się patologiczna wydzielina (np. krew,
ropa),
— zmiany patologiczne małżowin (np. obecność guzków).
Dotykiem bada się bolesność uciskową przeciwskrawków i wyrostków sutkowatych. Bolesność uciskową
sprawdza się na przemian raz dla jednego, raz dla drugiego przeciwskrawka. Podobnie bada się bolesność
uciskową wyrostków sutkowatych. Ból pojawiający się przy ucisku przeciwskrawków świadczyć może ostanie
zapalnym ucha środkowego, a w przypadku wyrostków sutkowatych o stanie zapalnym kości.
Orientacyjne badanie słuchu można wykonać, poruszając palcami tuż przy uchu (tzw. szur–szur) lub z
odpowiedniego dystansu. Tak więc, badanie słyszalności szeptu przeprowadza się z odległości 6 metrów, a
mowy z odległości 20 metrów.

4.4. Badanie nosa
Badanie nosa przeprowadza się, oceniając jego:
— kształt: może być prawidłowy lub patologiczny (np. siodełkowaty),
— symetrię: mianem asymetrii określamy skrzywienia, które mogą mieć różny stopień — od niewielkich, do
utrudniających prawidłowe oddychanie,
— szerokość nasady: poszerzenie nasady obserwowane jest w chorobach genetycznych,
— przedsionek: sprawdzamy tu brak lub obecność wydzieliny (śluzowej, ropnej, krwistej).
— drożność: sprawdzamy, prosząc pacjenta, aby wciągnął powietrze. Oddzielnie badamy drożność każdego
przewodu nosowego,
— skrzydełka: poruszanie nimi obserwuje się w napadzie duszności.

8

9

4.5. Badanie jamy ustnej
Jest to kolejny etap badania fizykalnego dzieci, młodzieży i dorosłych. W badaniu pediatrycznym ocenę jamy
ustnej przeprowadza się na samym końcu, ponieważ dzieci przeważnie boją się szpatułki. Dodatkowo mali
pacjenci mają często odruch wymiotny, stąd kolejny argument, aby to badanie, które dzieci odbierają jako
przykre, przeprowadzać na samym końcu.
W badaniu jamy ustnej zwraca się uwagę na:
— czerwień wargową: jej zabarwienie, wilgotność, widoczne wykwity, blizny czy rozszczepy,
— przedsionek jamy ustnej: oglądamy śluzówki, ich zabarwienie, wilgotność (przy prawidłowym nawodnieniu
są błyszczące), sprawdzamy obecność wykwitów, oceniamy ujścia ślinianek,
— zgryz: może być nieprawidłowy (wady zgryzu),
— zęby: stwierdzamy ich rodzaj (mleczne czy stałe), liczbę (w przypadku mlecznych powinno być — 20, a
stałych 32), sprawdzamy obecność próchnicy. Rys. 10 przedstawia kolejność wyrzynania się zębów.
— język: sprawdzamy, czy nie zbacza przy wysuwaniu z jamy ustnej, a także jego ruchomość i naloty,
— podniebienie twarde i miękkie: sprawdzamy ewentualne rozszczepy czy występowanie podniebienia
gotyckiego,
— łuki podniebienne: oceniamy ich symetrię, zabarwienie oraz obecność wykwitów,
— języczek: sprawdzamy, czy znajduje się on w linii pośrodkowej ciała,
— migdałki podniebienne: oglądamy ich wielkość (czy wystają poza łuki), powierzchnię, wygląd, sprawdzamy
także obecność nalotów,
— tylną ścianę gardła: oceniamy napięcie, symetrię, grudki chłonne czy też zacieki.

4.6. Badanie szyi
W badaniu szyi, posługując się oglądaniem i obmacywaniem, opisuje się:
— symetrię,
— proporcje, przy czym ocena zależy od wieku pacjenta (krótka szyja u noworodków i niemowląt),
— wygląd: może być prawidłowy lub patologiczny (np. szyja płetwista występująca w chorobach
genetycznych),
— ruchomość: uznajemy ją za prawidłową, gdy jest pełen zakres ruchów szyi. Ograniczenie ruchomości
występuje, gdy jest np. kręcz,
— napięcie mięśni: w patologii może być obniżone lub podwyższone,
— tętnienia: mogą towarzyszyć chorobom układu krążenia,
— gruczoł tarczowy: w stanie chorobowym może być powiększony (wole). Badanie tego narządu przeprowadza
się w następujący sposób: badany pozostaje w pozycji siedzącej, badający ustawia się za jego plecami i obie
dłonie układa na gruczole tarczowym, a następnie prosi badanego, aby ten przełknął ślinę. Podczas przełykania
przesuwający się i powiększony gruczoł tarczowy staje się wyczuwalny.

Słownik
Badanie podmiotowe — zbieranie wywiadu lekarskiego, dotyczyć może np. aktualnych (głównych) skarg
chorego bądź przebytych przez niego chorób.
Badanie przedmiotowe (fizykalne) — ocena aktualnego stanu chorego.
Ciemiączko — miękkie, błoniaste połączenia kości czaszki, umożliwiające dostosowanie się czaszki płodu do
kanału rodnego — kostnego miednicy i ułatwiające prawidłowy rozwój czaszki.
Kyfoza — fizjologiczne krzywizna, w której kręgosłup jest wysunięty do tyłu.
Lordoza — fizjologiczne krzywizna, w której kręgosłup jest wysunięty do przodu.
Obmacywanie — część badania fizykalnego, w której zaangażowany jest zmysł dotyku.
Oglądanie — część badania fizykalnego, w której zaangażowany jest zmysł wzroku.
Opukiwanie — część badania fizykalnego, w której zaangażowany jest zmysł słuchu.
Osłuchiwanie — część badania fizykalnego, w której zaangażowany jest zmysł słuchu.
Tiki — mimowolne ruchy występujące w zakresie mięśni twarzy.
Wysokość ciała (b–v) — pomiar długości ciała od podstawy (b — basis) do wierzchołka głowy (v — vertex).