Wykład z fizykoterapii mgr Kiełtyka

PRĄDY INTERFERENCYJNE (NEMECKA)

-prądy interferencyjne są prądami o średniej częstotliwości (4000Hz) zmodulowane w amplitudzie z małą częstotliwością. Terapia interferencyjna polega na równoczesnym zaaplikowaniu na ciało pacjenta prądów z dwóch niezależnych obwodów, które nieznacznie różnią się częstotliwością. Pobudzenie włókien nerwowych za pomocą prądów średniej częstotliwości następuje w wyniku sumowania, zwanego też efektem Gildemaistera.

Prądy Nemecka charakteryzują następujące parametry:

• AMF (amplitudowo modulowana częstotliwość) odnosi się do różnicy w częstotliwości prądów między dwoma obwodami.

• Spektrum, jest to różnica między najwyższą a najniższą wartością AMF

• Czas przemiatania, jest to czas, w którym zachodzą zmiany częstotliwości. Niska wartość przemiatania powoduje że stymulacja ma agresywniejszy charakter, a wysoka wartość przemiatania powoduje, że terapia ma łagodny charakter.

• Czas zbaczania, określa w jakim procesie czasu przemiatania zachodzą zmiany częstotliwości od AMF do AMF+spektrum

• Kąt określony w stopniach, wystepuje tylko w IF-Dipol, pozwala terapeucie wybrać kierunek działania bodźca w tkance pacjenta

Sposoby aplikacji

1. punkty bolesne lub spustowe

2. nerwy

3. przykręgosłupowa

4. transregionalna

5. na mięśnie

Rodzaje elektrod:

* elektrody płaskie

* elektrody podciśnieniowe

* elektrody płaskie czteropolowe

* elektrody czteropolowe podciśnieniowe

* kombinacja elektrod płaskich i podciśnieniowych w jednej terapii

Niebezpieczeństwa

1. nie należy ustawiać w pobliżu elektrostymulatorów urządzeń do diatermii krótkofalowej, min. odległość 2-3 metry, nie mogą pracować równocześnie.

2. oparzenia mogą wystąpić jedynie w wypadku zbyt dużej gęstości prądu np. w małych (7,5 cm²) elektrodach płaskich czteropolowych (stosować mniejsze natężenia). Prąd interferencyjny jest symetrycznym prądem zmiennym i nie powoduje w skórze zmian elektrochemicznych.

3. nie stosować u ciężarnych w rejonie brzucha i odcinka lędźwiowego,

4. w przypadku nieprawidłowej reakcji skóry,

5. w czasie infekcji,

6. jeżeli w obszarze leczenia występuje nowotwór lub rozrusznik serca,

7. u pacjentów z zakrzepowym zapaleniem żył (powstanie zatoru),

8. u pacjentów z chorobami serca w przypadku leczenia obszaru piersiowego kręgosłupa,

9. u pacjentów z zaburzeniami krążenia (wpływ na ciśnienie krwi przy aplikacji w odcinku szyjnym kręgosłupa),

10. w czasie krwawienia,

11. jeżeli u pacjenta występuje reakcja histeryczna,

12. przy powierzchownym krwiaku nie stosować elektrod podciśnieniowych,

13. u pacjentów z łuszczycą lub zapaleniem skóry może nastąpić pogorszenie jej stanu.

Środki ostrożności

Jest to relatywnie bezpieczna terapia, lecz należy zachować pewne środki ostrożności:

zawsze brać pod uwagę przeciwwskazania, sprawdzić stan pacjenta i skóry przed leczeniem, sprawdzić urządzenie (natężenie), sprawdzić czy nie możliwości interferencji z diatermią krótkofalową, sprawdzić elektrody, przygotować skórę do terapii, zabezpieczyć drobne uszkodzenia skóry wazeliną, przeprowadzić testy czucia skóry w obszarze leczenia, zabezpieczyć dobry kontakt elektrod ze skórą pacjenta, ostrzec przed występowaniem nieprawidłowych reakcji, pozycja komfortowa w czasie leczenia, odpowiednia, zrozumiana instrukcja dla pacjenta, w czasie pierwszego leczenia stosować raczej niższe dawki natężenia prądu.

Przeciwwskazania

Gorączka, aktywny nowotwór w obszarze leczenia, infekcja, rozrusznik (szczególnie „na żądanie”), ciąża, miesiączka, duże otwarte rany, wzmożona wrażliwość na elektroterapię, choroby serca, bardzo młodzi i starzy pacjenci, pacjenci, z którymi nie można porozumieć się, stany dermatologiczne, krwawienie w obszarze leczenia.

Wskazania

- zmniejszenie bólu - ostrego i chronicznego,

- zmniejszenie obrzęku - ostrego i chronicznego,

- reedukacja i wzmocnienie mięśni,

- usprawnienie funkcjonowania narządów w jamie brzusznej, szczególnie nietrzymania moczu,

- stymulacja i usprawnienie powierzchownego i głębokiego krążenia,

- generalnie przyspieszenie zdrowienia,

- jonoforeza (tylko prąd średniej częstotliwości, DC impulsowy)

CZĘSTOTLIWOŚĆ

Preferowane jest stosowanie rytmicznych zmian niż częstotliwości stałej, w celu przeciwdziałania adaptacji i habituacji, dzięki temu możliwe jest oddziaływanie na większy zakres włókien nerwowych. Wyższa częstotliwość powoduje wzbudzenie w grubych włóknach nerwowych. Biologiczny aktywny zakres działania leży w przedziale od 0.1 do 200 Hz.

CZAS TRWANIA ZABIEGU

20-30 minut, elektrody próżniowe 15 minut (dłuższy czas może spowodować siniaki, nie stosować w świeżym obrzęki, gdyż można spowodować jego zwiększenie)

ILOŚĆ SESJI

Efekt terapeutyczny 6-10 sesji, w niektórych sytuacjach wymagana jest większa ilość sesji leczniczych, w razie braku postępów po 2-3 sesjach należy zmienić terapię .

Prądy falujące średniej częstotliwości

Prąd falujący średniej częstotliwości jest to dwupolowy prąd interferencyjny, gdzie interferencja zachodzi wewnętrznie w elektrostymulatorze, zmodulowany do niskiej częstotliwości. Prąd ten jest często porównywany z falującym prądem neofaradycznym, lecz jest bardziej przyjazny dla pacjenta, gdyż nie ma komponentu galwanicznego i nie wywołuje w czasie stymulacji zmian elektrochemicznych pod elektrodami. Producenci w swoich urządzenich oferują użytkownikom dwa rodzaje falujących prądów średniej częstotliwości, różniące się częstotliwością prądu nośnego. Jeden prąd ma częstotliwość 4000Hz, drugi 2500Hz, zwany dalej prądem Kotza lub Rosyjską stymulacją. Prąd falujący o częstotliwości nośnej 4000Hz powoduje zmniejszenie odczuć bólowych, usprawnia krążenie i wywołuje skurcze mięśni. Skurcze mięśniowe wyzwolone przez zmodulowaną do niskiej częstotliwość nośną 2500Hz, są silniejsze niż skurcze wyzwolone przez częstotliwość 4000Hz.

TENS- PRZEZSKÓRNA ELEKTRYCZNA STYMULACJA NERWÓW

1. TENS- czyli elektrody umieszczone są na skórze ( prąd przechodzi z elektrod przez skórę bez przerwania jej ciągłości), nieinwazyjna technika,

2. PENS- elektrody igłowe umieszczone są w pobliżu dróg nerwowych,

3. pobudzające elektrody umieszczone w nerwie,

DCS- elektrody umieszczone w rdzeniu kręgowym

RODZAJE TENS wg. GERALDA LAMPE

• Tradycyjny, wysokiej częstotliwości: definiowany jako ciągły nieprzerwany łańcuch generowanych z wysoką częstotliwością pulsów o krótkim czasie trwania i niskiej amplitudzie. Wg. opinii autora najlepsze rezultaty uzyskuje się przy f=60-100Hz i czasie pulsu 50-100mikrosekund. Amplituda jest bardziej subiektywnym parametrem i powinna być tak dostosowana, aby pacjent odczuwał komfortowe wrażenie mrowienia, bez skurczu mięśni. Czas leczenia około 30 minut, cykl może być powtarzany. Niektórzy badacze twierdzą, że leczenie może trwać bez ryzyka do kilku godzin. Za pomocą tego rodzaju TENS-u stymulujemy grube i średnio-grube włókna nerwowe, co zamyka „bramkę” dla transmisji bólu przez cienkie włókna nerwowe.

• Tens niskiej częstotliwości, stymulacja jak akupunktura, charakteryzuje się niskim zakresem częstotliwości, mniej niż 10Hz, optymalnie 2-4Hz z długim czasem pulsu 200 mikrosekund. Amplituda\natężenie najwyższe tolerowane przez pacjenta, powodujące widoczne skurcze mięśni. Ten typ stymulacji może działać na sekrecje endorfin, co tłumaczy dłuższy czas zmniejszenia odczuć bólowych u pacjentów.

• Tens burst, bardzo podobny do wcześniejszego sposobu aplikacji. Dwa wybuchy impulsów na sekundę mają podobny skutek kliniczny jak dwa impulsy na sekundę. Szerokość serii impulsów w każdym wybuchu jest szersza niż szerokość pojedynczego impulsu, dlatego też natężenia konieczne do uzyskania widocznych skurczów jest mniejsze w Tensie typu burst niż w Tensie niskiej częstotliwości. Jest również lepiej tolerowany przez pacjentów. Efekty lecznicze utrzymują się około 4h w związku z wydzielaniem endorfin.

• Brief intense Tens, podobny w charakterze do Tensu tradycyjnego, wysoka częstotliwość (100Hz), dłuższy czas impulsu (200mikrosekund), natężenie najwyższe tolerowane przez pacjenta, powoduje skurcze tężcowe oraz znieczulenia po około 15 minutach.

• Tens modulowany, charakteryzuje się tym, że jeden z parametrów tzn. częstotliwość, szerokość pulsu lub natężenie pulsu jest modulowane. Ten sposób modulacji wywołuje wrażenia typu masażu. Czas zbiegu min. 15 minut.

Tabela 3. Porównanie parametrów prądów TENS .

	Tens tradycyjny	Tens niskiej częstotliwości	Burst Tens	Brief intense Tens „Hi- Fi”
czas impulsu	10-100µsec	100-300µsec	100-300µsec	150-250µsec
częstotliwość	50-100Hz	1-5Hz	100-200Hz (w wybuchu) 2-4 wybuchy na sekundę	60-100Hz
natężenie	tylko odczuwalne, 3x próg wrażliwości	próg tolerancji, 3-6x próg wrażliwości, powyżej progu motorycznego	próg tolerancji, 3-6xpróg wrażliwości, powyżej progu motorycznego	próg tolerancji, 3-6x próg wrażliwości, powyżej progu motorycznego
czas leczenia	od 30 minut do godzin	20-45 minut	20-45 minut	15-20 minut

ODDZIAŁYWANIE NA BÓL ZA POMOCĄ TENS

W systemie nerwowym znajdują się trzy poziomy, gdzie może zachodzić modulacja informacji bólowej:

1. poziom obwodowy receptorów włókien afferentnych,

2. poziom rdzeniowy w rogach tylnych,

3. poziom nadrdzeniowy lub centralny (twór siatkowaty, wzgórze, system limbiczny, przysadka mózgowa, kora).

CHARAKTERYSTYKA TENS

Większość przezskórnych elektrycznych stymulacji nerwu ma charakter dwufazowy, ukształtowany w symetryczne lub asymetryczne pulsy. Obecnie stosuje się raczej pulsy o kształcie prostokąta.

Szerokość impulsu jest bardzo ważnym czynnikiem oddziaływującym na włókna nerwowe A beta. Badania kliniczne i testy laboratoryjne wykazały, że puls o szerokości 125 mikrosekund max. stymuluje włókna A beta, minimalne działając na włókna C i ruchowe. Częstotliwość pulsu jest innym bardzo ważnym parametrem niezbędnym dla optymalizacji stymulacji. Dla grubych czuciowych włókien nerwowych normalny zakres częstotliwości powodujący ich pobudzenie wynosi 50-100Hz. Wyższa częstotliwość może spowodować znużenie i nie zwiększa skutków stymulacji przeciwbólowej. Małe włókna nerwowe mogą być stymulowane przez niską częstotliwość 5-10Hz. Stąd też mamy podział na TENS wysokiej i niskiej częstotliwości.

Natężenie bodźca

Grube włókna nerwowe mają niższy próg pobudliwości niż cienkie włóna nerwowe, stopniowe zwiększanie od zera amplitudy bodźca (natężenia), powoduje najpierw pobudzenie większych a potem coraz mniejszych włókien nerwowych. Stąd też podstawową zasadą stosowania TENS w terapii bólu jest selektywne pobudzanie określonych włókien nerwowych. Bardzo istotne jest właściwe dawkowanie natężenia bodźca. Empirycznie stwierdzono, że natężenie stymulującego bodźca powinno się zwiększać do poziomu, który jest odczuwany jako brak komfortu, ale poniżej poziomu bólu. Może on wywoływać wrażenia mrowienia (jak w TENS-ie tradycyjnym) , ale nie powinny być one nieprzyjemne. Dla optymalizacji leczenia w czasie całego zabiegu odczuwanie stymulacji powinno być jednakowe. W TENS-ie niskiej częstotliwości natężenie jest na poziomie progu tolerancji wyzwalając rytmiczne skurcze mięśni.

WSKAZANIA

TENS służy do leczenia bólu w sensie aktywacji za jego pomocą mechanizmów systemu nerwowego kontrolujących ból. Jest to sposób bez ryzyka, nieinwazyjny, nieuzależniający i praktycznie bez efektów ubocznych. Pierwsze badania dotyczące skutków działania TENS wskazywały na 80-100% skuteczności, lecz ich wartość jest obecnie obniżona (efekt placebo) i staje się oczywiste, że TENS nie jest panaceum, gdyż efekt zmniejszenia bólu obniża się w czasie.

Wskazaniem do stosowania leczenia za pomocą TENS są zespoły bólowe, które można podzielić na bóle ostre i bóle chroniczne. Aktualność symptomów decyduje o tym jaki rodzaj TENS stosujemy do stymulacji. TENS może być również wskazaniem przed potencjalnie bolesnym leczeniem takim jak streching przykurczonych tkanek lub ran chirurgicznych.

PRZECIWWSKAZANIA I ŚRODKI OSTROŻNOŚCI

Istnieją okoliczności, które hamują i ograniczają stosowanie TENS. TENS jest absolutnie przeciwwskazany dla pacjentów z rozrusznikiem serca (zablokowanie rozrusznika). Ostatnio klinicyści podjęli próby zastosowania TENS z minitoringiem pacjenta (rozrusznik bipolarny) oraz dodatkowymi środkami ostrożności (bliskie umieszczenie elektrod, aby prąd nie rozpraszał się, elektrody umieszczone najdalej od serca, tak jak to jest tylko możliwe, (niskie natężenie). Umieszczenie elektrod nad zatoką szyjną może spowodować reakcję obniżenia ciśnienia. Ponieważ nie jest znane działanie TENS na embrion, nie należy stosować TENS u pacjentek w pierwszym trysemestrze ciąży. Ostrożność należy zachować również w następujących sytuacjach:

1. Przednia powierzchnia szyi. Stymulując ten obszar należy omijać zatokę szyjną.

2. Choroby serca. Należy unikać stymulacji przez klatkę piersiową.

3. Epilepsja. Należy unikać stymulacji na głowie i szyi pacjenta z epilepsją.

4. Na oczy. Skutek nieznany.

5. Powierzchnie śluzowe. TENS nie jest stosowany do leczenia tych powierzchni.

6. Nieodpowiedni pacjenci i dzieci.

7. Ubytki skóry.

Generalnie TENS jest bezpiecznym sposobem leczenia. Rzadko występujące szkodliwe skutki mogą wynikać z reakcji alergicznych na żel lub przylepce, złęj techniki aplikacji (utrata żelu, nieodpowiednie wyczyszczenie skóry, nierówny kontakt elektrod).

POSTĘPOWANIE LECZNICZE

1. OCENA PACJENTA.

1. wywiad medyczny,

2. etiologię bólu, wcześniejsze leczenie, leki,

3. charakterystykę, czas trwania, rodzaj, lokalizację bólu,

4. „mierzenie” bólu za pomocą skali bólu np. VAS.

5. wpływ czynników psycho- socjalnych,

6. określenie czynników ograniczających zdrowienie,

7. ocena fizykalna: zakres ruchu, chód, postawa, test czucia,

8. określić cele leczenia i prognozę,

określić plan leczenia, dostosować sposób leczenia i parametry lecznicze TENS (w zależności od oceny bólu na skali 0- 10).

0 - nie ma bólu; 10 - najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić

• Skala 1-3 np. Tens ciągły impuls 0.1-0.3ms, częstotliwość 1-45Hz, lub Tens Hi-Fi, natężenie najwyższe tolerowane do uzyskania skurczu mięśnia..

• Skala 4-7 np. Tens „burst” impuls 0.1-0.2 ms, częstotliwość pulsu 100Hz, częstotliwość uderzeń 2Hz, natężenie najwyższe tolerowane do uzyskania skurczu mięśnia.

• Skala 8-10 np. Tens ciągły impuls 0.01-0.1 ms, częstotliwość 100Hz, natężenie najwyższe tolerowane, ale wrażenia czuciowe (mrowienie) nie mogą być odczuwane jako dyskomfort przez pacjenta.

1. po leczeniu ocenić jego skutki; kontynuować, jeśli są pozytywne, jeżeli nie, zastosować inne parametry, zmienić ułożenie elektrod, rodzaj TENS lub inna metoda lecznicza.

POSTĘPOWANIE Z PACJENTEM

1. wyjaśnienie sposobu postępowania, aby pacjent nie przejawiał lęku i skoncentrował się na leczeniu,

2. opisanie wrażeń związanych z leczeniem,

3. wyjaśnienie korzyści wynikających ze stosowanej terapii,

4. objaśnienie obsługi w przypadku indywidualnych elektrostymulatorów,

5. przygotowanie skóry pacjenta - oczyszczenie alkoholem,

6. dobór elektrod (kauczukowe, silikonowe, samoprzylepne, indywidualne)

DOBÓR UMIESZCZENIA ELEKTROD

1. lokalnie, obejmując obszar bolesny (artralgie, ischialgia, blizny pooperacyjne),

2. przykręgosłupowo (leczenie lokalnych problemów obszaru przyległego do krągosłupa, działanie segmentarne),

3. w specyficznych punktach stymulacyjnych:

   * punkty stymulacyjne nerwu,

   * punkty motoryczne,

   * MTP (powierzchowne punkty spustowe),

   * punkty akupunkturowe.

1. METODYKA ZABIEGU ( przygotowanie pacjenta jak wyżej, bezpośrednia identyfikacja lokalizacji nerwów obwodowych).