KARTA INDYWIDUALNYCH POTRZEB DZIECKA

1. Imię i nazwisko dziecka: ………………………………….. data urodzenia: …………………

2. Nazwa placówki: ………………………………………………………..

3. Rok szkolny: ……………………………… grupa: …………………….

4. Data założenia karty: ………………………………...

5. Podstawa założenia karty:

• orzeczenie o potrzebie indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego:

numer ………………………………… data wydania …………………...........

• orzeczenie o potrzebie indywidualnego nauczania:

numer …………………………………….. data wydania ………………………….

• opinia poradni psychologiczno – pedagogicznej:

numer ……………………………………. data wydania …………………………..

• rozpoznanie pedagogiczne dokonane przez zespół w przedszkolu: ………………………………..............................................................................................................................................................................................................................................................

6. Rozpoznanie (kategoria specjalnych potrzeb - informacje z orzeczenia, opinii poradni lub pochodzące z rozpoznania pedagogicznego w przedszkolu): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. Zakres, w którym dziecko wymaga pomocy psychologiczno – pedagogicznej z uwagi na indywidualne potrzeby rozwojowe i edukacyjne oraz możliwości psychofizyczne:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8. Zalecane przez zespół formy, sposoby i okresy udzielania pomocy psychologiczno – pedagogicznej:

Forma pomocy	Sposób udzielania	Okres trwania	Wymiar godzin
Zajęcia specjalistyczne	korekcyjno - kompensacyjne
	logopedyczne
	socjoterapeutyczne
	inne zajęcia o charakterze terapeutycznym
Porady i konsultacje dla: - dziecka; - rodziców; - nauczycieli;
Inne formy pomocy

9. Ustalone przez dyrektora formy, sposoby i okresy udzielania pomocy psychologiczno – pedagogicznej oraz wymiar godzin, w których poszczególne formy będą realizowane:

Forma pomocy	Sposób udzielania	Okres trwania	Wymiar godzin
Zajęcia specjalistyczne	korekcyjno - kompensacyjne
	logopedyczne
	socjoterapeutyczne
	inne zajęcia o charakterze terapeutycznym
Porady i konsultacje dla: - dziecka; - rodziców; - nauczycieli;
Inne formy pomocy

Data: ……………………… Podpis dyrektora: ……………………………

10. Ocena efektywności pomocy psychologiczno – pedagogicznej:

Data: ………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

SKŁAD ZESPOŁU:

Koordynator: ………………………………………

Członkowie zespołu:

1. ………………………………………………….

2. …………………………………………………

3. …………………………………………………

Terminy spotkań zespołu

Data spotkania	Cel spotkania	Osoby uczestniczące	Podpisy
	Założenie Karty Indywidualnych potrzeb dziecka	Członkowie zespołu: 1. 2. 3.
		Rodzice: 1. 2.
		Osoby zaproszone na wniosek dyrektora: 1. 2.
		Osoby zaproszone na wniosek rodzica: 1. 2.

podpis dyrektor …………………………

Data spotkania	Cel spotkania	Osoby uczestniczące	Podpisy
	Opracowanie Planu Działań Wspierających	Członkowie zespołu: 1. 2. 3.
		Rodzice: 1. 2.
		Osoby zaproszone na wniosek dyrektora: 1. 2.
		Osoby zaproszone na wniosek rodzica: 1. 2.

podpis dyrektora …………………………

Data spotkania	Cel spotkania	Osoby uczestniczące	Podpisy
	Ocena efektywności pomocy psychologiczno - pedagogicznej	Członkowie zespołu: 1. 2. 3.
		Rodzice: 1. 2.
		Osoby zaproszone na wniosek dyrektora: 1. 2.
		Osoby zaproszone na wniosek rodzica: 1. 2.

podpis dyrektora ………………..………………