Bezpieczeństwo farmakoterapii w okresie ciąży i karmienia

• Ciąża a farmakoterapia

  • Szacuje się, że około 10 % wad wrodzonych dzieci pojawia się w wyniku stosowania przez ich matki niebezpiecznych leków.

  • Jednak nie wszystkie preparaty i nie w każdym okresie ciąży szkodzą dziecku.

  • Niekiedy ryzyko wiążące się z ich przyjmowaniem jest mniejsze niż zagrożenie, jakie niesie sama choroba.

• Leki a ciąża

Większość informacji o działaniu leku na embrion czy płód pochodzi z badań na zwierzętach, a ekstrapolowanie tych wyników na ludzi bywa zawodne.

• Wchłanianie w ciąży

  • Upośledzenie motoryki przewodu pokarmowego związane z działaniem relaksacyjnym progesteronu na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego,

  • Opóźnienie o 30-50% opróżniania żołądka i jelit, 

  • ↑ pH w żołądku,

Konsekwencje tych zmian

1. Zmniejszenie motoryki przewodu pokarmowego rzutuje na zwiększone wchłanianie leku. W przypadku, gdy substancja macierzysta wykazuje aktywność farmakologiczną, zwiększenie jej dostępności biologicznej będzie wpływać na silniejszą odpowiedź terapeutyczną.

2. Leki, które metabolizują do nieaktywnych metabolitów w ścianie jelita, w wyniku przedłużonego wchłaniania mogą osiągać stężenia subterapeutyczne,

3. Zmiana stopnia wchłaniania z przewodu pokarmowego leków będących słabymi kwasami i zwiększenia ich stopnia jonizacji.

Zmniejszenie biodostępności leków ulegających efektowi pierwszego przejścia

• Dystrybucja

• ↑ objętość osocza, 

• ↑ objętość płynu pozakomórkowego,

• średnia objętość płynów w organizmie 8l,

• ↓ względna zawartość albumin, 

• ↓ wiązania leków z albuminami → konieczność monitorowania nie tylko stężenia całkowitego, ale i frakcji wolnej.

Konsekwencje zmian

1. przyrost objętości osocza istotnie zwiększa objętość dystrybucji leków hydrofilnych,

2. przyrost tkanki tłuszczowej zwiększa objętość dystrybucji leków lipofilnych,

3. nasilenie procesów lipolizy zwiększa ilość wolnych kwasów tłuszczowych, które konkurują z lekiem o wiązanie z białkiem. W efekcie wzrasta ilość leku wolnego, czyli aktywnego farmakologicznie.

• Metabolizm

1. Progesteron i estrogeny indukują aktywność CYP 3A4, CYP 2D6,

2. zastój żółci → kumulacja, zwiększenie toksyczności leków wydalanych z żółcią.

3. Zaburzenia procesów detoksykacji II fazy

4. ↓ sprzęgania z kwasem glukuronowym i siarkowym,

• Wydalanie

1. ↑ przepływ przez nerki 25-50%,

2. ↑ przesączania kłębuszkowego o 50%,

3. ↑ eliminacja leków wydalanych w postaci niezmienionej

4. zwiększony przepływ krwi przez nerki powoduje szybszą eliminację leku z ustroju

• Zagrożenia

W okresie embriogenezy, który trwa ok. 3 miesięcy, najbardziej krytyczny okres stosowania leków przypada na 14-56 dzień ciąży (tzw. okres organogenezy). Wówczas jest największa wrażliwość embriona na działanie teratogenne.

Okres płodowy trwa aż do zakończenia ciąży. W tym czasie istnieje mniejsza możliwość powstania wad rozwojowych, ale istnieje ryzyko uszkodzeń narządów płodu.

• Stosowanie leków w okresie okołoporodowym niesie niebezpieczeństwo ponieważ:

Może wpływać na czynność skurczową macicy

Wydłużać czas trwania porodu (neuroleptyki),

Nasilać krwawienia (nlpz).

Większość niesteroidowych leków przeciwzapalnych stanowi w okresie ciąży czynnik ryzyka B, ale stosowane w III trymestrze lub tuż przed porodem są czynnikami ryzyka D.

Zmiany rozwoju płodu pod wpływem leków w różnych okresach ciąży

• Podstawowe zasady racjonalnej farmakoterapii w okresie ciąży:

Stosować leki tylko ze wskazań bezwzględnych,

Nie stosować leków, co do których istnieje nawet minimalne podejrzenie o działanie teratogenne,

Wybierać leki o dobrze poznanych mechanizmach działania i dużym wskaźniku terapeutycznym,
nie zapisywać leków nowych, których farmakodynamika i kinetyka nie zostały wystarczająco poznane,

Stosować minimalne dawki efektywne leków przez możliwie najkrótszy okres unikać polipragmazji.

Leczenie przewlekłe lekami o małym wskaźniku terapeutycznym prowadzić pod kontrolą stężenia leku we krwi matki,

wnikliwie obserwować skutki prowadzonego leczenia u matki i płodu,

nie stosować leków o bardzo długim biologicznym okresie półtrwania (zwłaszcza u pacjentek z niewydolnością nerek),

nie stosować leków znacznie kumulujących się w tkankach,

unikać preparatów stanowiących nowe połączenie leków,

nie stosować leków, które wcześniej wywoływały reakcje nadwrażliwości.

• Stosowane podczas ciąży leki:

Leki dobroczynne, które pomagają uzupełniać niedobory witamin lub mikroelementów.

Leki, które są niezbędne przy leczeniu poważnych schorzeń związanych z ciążą.

Leki pomagające podtrzymać zagrożoną ciążę. Ich profil bezpieczeństwa jest diametralnie inny, gdyż będąc lekami ratującymi nienarodzonego człowieka ciężko jest rozpatrywać ryzyko ich stosowania.

• Cukrzyca ciężarnych

Schorzenie to dotyka 2-8 % kobiet ciężarnych i jest poważnym zagrożeniem dla rozwoju dziecka. Jeszcze w latach 70. XX wieku 25 % dzieci matek z nieleczoną cukrzycą umierało przed narodzeniem.

Obecnie standardowe badania ciążowe pozwalają szybko wychwycić tę chorobę, a podawanie insuliny ratuje zdrowie zarówno matki, jak i dziecka.

Cukrzyca ciężarnych najczęściej mija po porodzie, choć kobiety przechodzące ją w okresie ciąży są bardziej narażone na zachorowanie na cukrzycę typu 2 w przyszłości.

• Nadciśnienie tętnicze

Dotyka 5 % kobiet w ciąży.

Wahania ciśnienia grożą odklejeniem łożyska i krwotokiem. Mogą również spowodować rzucawkę.

W przypadku zdiagnozowania nadciśnienia u ciężarnej lekarz prowadzący przed zaordynowaniem leków powinien rozpatrzyć, czy przewidywane korzyści dla matki przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu.

• Infekcje układu moczowego

Występują u 10% ciężarnych.

W takich przypadkach, w zależności od stopnia zakażenia, niezbędne jest zastosowanie odpowiedniego środka z grupy chemioterapeutyków.

Każdą decyzję terapeutyczną u kobiet w ciąży może podjąć jedynie lekarz prowadzący.

• Skala bezpieczeństwa wg FDA

• Kategoria A – obejmuje leki, które w badaniach na zwierzętach oraz w odpowiednio liczebnych i kontrolowanych obserwacjach u ludzi nie wykazały działania szkodliwego dla płodu. Leki z tej kategorii mogą być stosowane bez przeszkód w czasie ciąży.

• Kategoria B – Leki z którymi wykonane eksperymenty na zwierzętach nie wykazały szkodliwego działania na płód, nie wykonano jednak badań kontrolnych u kobiet w ciąży lub Leki których szkodliwe działanie na płód zostało stwierdzone na zwierzętach, lecz nie znalazło potwierdzenia u kobiet w ciąży.

• Kategoria C – obejmuje leki, które w badaniach na zwierzętach wykazały szkodliwość dla płodu (bądź też takich badań nie wykonano) oraz brak jest odpowiednio wiarygodnych danych z obserwacji stosowania ich u ludzi. Leki z tej grupy można zastosować w przebiegu ciąży jedynie wtedy, gdy w opinii lekarza spodziewana korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu.

• Kategoria D – to leki, o których wiadomo na podstawie wcześniejszych obserwacji, że stanowią zagrożenie dla płodu. Stosowanie takiego leku podczas ciąży jest dopuszczone jedynie w sytuacji, gdy jest to konieczne ze względu na dobro matki, a podanie bezpieczniejszego alternatywnego leku jest niemożliwe lub przeciwwskazane.

• Kategoria X­– to grupa leków, co do których nie ma wątpliwości, że stanowią bezpośrednie zagrożenie dla płodu. Takich leków absolutnie nie można stosować podczas ciąży.

Australijska klasyfikacja ADEC

• A – leki, które stosowano u duzej liczby kobiet w ciąży albo kobiet w wieku rozrodczym i nie obserwowano wzrostu częstości powstawania wad albo innych bezpośrednich lub niebezpiecznych działań szkodliwych dla płodu.

• B3- leki, które stosowano tylko u ograniczonej liczby kobiet w ciąży albo kobiet w wieku rozrodczym i nie obserwowano wzrostu częstości powstawania wad albo innych bezpośrednich lub niebezpośrednich działań szkodliwych dla płodu. Badania na zwierzętach wskazały na większa częstość uszkodzeń płodu, przy czym znaczenie badań nie jest pewne u ludzi.

• C-Leki, które ze względu na swoje właściwości farmakologiczne, wywierały szkodliwe działanie na ludzkie płody lub noworodki, lub też są o to podejrzewane nie powodując przy tym wad. Działania te mogą być odwracalne. Należy zasięgnąć porady na temat szczegółów dotyczących skutków towarzyszących.

• D- Leki, które spowodowały większą częstość występowania deformacji albo nieodwracalnych szkód u ludzkich płodów, są o to podejrzewane, albo można po nich oczekiwać takiego działania. Leki te mogą również wywierać niepożądane działania farmakologiczne. Należy zasięgnąć porady na temat szczegółów dotyczących skutków towarzyszących.

• X – leki, którym przypisuje się tak wysokie ryzyko powodowania długotrwałych uszkodzeń płodu, ze nie powinny być stosowane w okresie ciąży, lub kiedy istnieje prawdopodobieństwo, ze pacjentka jest w ciąży.

• Leki przeciwbakteryjne stosowane u kobiet
  w ciąży

• Antybiotyki aminoglikozydowe- kategoria C i D

następstwa stosowania: uszkodzenie nerwu słuchowego u płodu (zwłaszcza po leczeniu streptomycyną)

• Tetracykliny - kategoria D

następstwa stosowania: hipoplazja układu kostnego (zaburzenia wzrostu kości na długość, niedorozwój szkliwa i zmiany zabarwienia zębów), zrost palców, żółtaczka jąder podkorowych mózgu u płodu; stłuszczenie wątroby u matki

• Chloramfenikol - kategoria D

następstwa stosowania

• aplazja szpiku u płodu

• zapaść sercowo-naczyniowa (zespół szarego dziecka) u noworodka

• Leki przeciwbakteryjne stosowane
  u kobiet w ciąży

Fluorochinolony - kategoria C i D

następstwa stosowania

• prawdopodobieństwo działania teratogennego

• w okresie późnej ciąży - niebezpieczeństwo nasilenia krwawień podczas porodu

• Leki przeciwbakteryjne stosowane
  u kobiet w ciąży

Pochodne nitrofuranu - kategoria B

następstwa stosowania

• niedokrwistość hemolityczna u płodu w przypadku niedoboru dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej u matki

• Leki przeciwbakteryjne stosowane
  u kobiet w ciąży

Penicyliny i cefalosporyny - kategoria B

następstwa stosowania

• antybiotyki względnie bezpieczne

  • wyjątek stanowią nefrotoksycznecefalosporyny (cefaklor, cefuroksymceftriakson) oraz karbenicylina, tykarcylina ,ureidopenicyliny, które ze względu na ich mielo-, hepato- i nefrotoksyczność, należy ograniczyć do zakażeń zagrażających życiu.

Makrolidy - kategoria B

następstwa stosowania

• mogą być stosowane w przypadku uczulenia lub oporności na penicyliny i cefalosporyny

  • wyjątek stanowi klarytromycyna - kategoria C, która jest bezwzględnie przeciwwskazana w I trymestrze ciąży, ponieważ działa teratogennie u zwierząt.

Sulfonamidy - kategoria B; w okresie przedporodowym – D

następstwa stosowania

• objawy niepożądane u noworodków, których matki były leczone sulfonamidami tuż przed porodem to – niedokrwistość aplastyczna i hemolityczna, żółtaczka jąder podkorowych mózgu.

• Leki przeciwbakteryjne stosowane
  u kobiet w ciąży c.d.

Metronidazol - kategoria B

następstwa stosowania

• przeciwwskazany w I trymestrze ciąży, ponieważ może wywołać uszkodzenie OUN, układu krwiotwórczego, zaburzenia czynności żołądka i jelit u płodu.

• znacznie bezpieczniejsze jest stosowanie w ciąży miejscowo działających preparatów metronidazolu.

Leki przeciwgrzybicze stosowane u kobiet w ciąży

następstwa stosowania

• gryzeofulwina, flukonazol, flucytozyna, ketokonazol i mikonazol - kategoria C

  • duża toksyczność (m.in. działanie nefro-, mielo-, hepato-, neurotoksyczne), oraz stwierdzone działanie embriotoksyczne i teratogenne u zwierząt doświadczalnych,

• natamycyna, nystatyna (nie wchłaniająca się z przewodu pokarmowego, skóry i błon śluzowych),miejscowo podawanaamfoterycynaorazklotrimazol i terbinafina –kategoria B

  • unikać w I trymestrze ciąży

Leki przeciwwirusowe stosowane
u kobiet w ciąży

• kategoria C i D

  • stosować tylko w ściśle uzasadnionych przypadkach

• ribawiryna - kategoria X

  • bezwzględnie przeciwwskazana w ciąży

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (klasyczne nieselektywne, preferencyjne oraz selektywne inhibitory cyklooksygenazy (COX))

• wywierają szkodliwy wpływ zarówno na organizm matki, a zwłaszcza płodu, szczególnie w trzecim trymestrze ciąży.

• Przedłużają u kobiet ciężarnych okres ciąży i porodu oraz zwiększają utratę krwi w

Barbiturany - kategoria D

następstwa stosowania

• długotrwałe zażywanie przez matkę - aplazja szpiku u płodu,

• zaleca się stosowanie w razie zdecydowanej konieczności alternatywnie zolpidemu (kategoria B).

• w okresie ciąży nie należy używać leków nasennych o budowie chemicznej zbliżonej do talidomidu, np. glutetimidu.

  • Leki psychotropowe łatwo przenikają przez łożysko. (wywierają wpływ na czynność OUN u płodu).

Leki neuroleptyczne

pochodne fenotiazyny i butyrofenonu - kategoria C

następstwa stosowania

• wady wrodzone u płodu, upośledzenie rozwoju psychicznego dziecka

• Leki psychotropowe stosowane u kobiet w ciąży c.d.

Pochodne benzodiazepiny

• nitrazepam kat. C, diazepam, lorazepam, oksazepam, chlordiazepoksyd - kategoria D

• Flurazepam, triazolam, estazolam, klobazam i temazepam - kategoria X

Leki przeciwdepresyjne

• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (w razie konieczności leki zwyboru – nortryptylina - kategoria D, dezipramina - kategoria C)

• selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny - fluoksetyna - kategoria C

• powinno się unikać podawania IMAO ze względu na ryzyko przełomu nadciśnieniowego u matki, niepożądane interakcje z innymi lekami, konieczność ograniczeń dietetycznych;

• unikać stosowania nowych leków przeciwdepresyjnych.

• Sole litu -kategoria D

  • W I trymestrze ciąży - wady wrodzone układu sercowo-naczyniowego; anomalia Ebsteina, (niedomykalność zastawki trójdzielnej, przetrwały przewód tętniczy, hipoplazja prawej komory serca) u płodu.

  • zaburzenia rytmu serca, nadciśnienia tętnicze i płucne, niedoczynność tarczycy z wolem, moczówka prosta u noworodków,

  • zwiększone ryzyko zgonu w okresie noworodkowym oraz zespół, tzw. „floppy infant syndrome”.

Leki przeciwpadaczkowe stosowane u kobiet w ciąży

• Ekspozycja na leki przeciwpadaczkowe w czasie ciąży stanowi najbardziej teratogenne zagrożenie (0,4%) dla płodu.

• Najsilniej działające teratogennie: kwas walproinowy (kategoria D), fenytoina (kategoria D) i karbamazepina (kategoria D).

  • Do najczęstszych wad wrodzonych należą: rozszczep podniebienia lub wargi; swoista wada cewy nerwowej – rozszczep kręgosłupa (spina bifida) występuje szczególnie po leczeniu kwasem walproinowym.

  • leki mogą powodować niedorozwój palców i paznokci, tzw. „zespół hydantoinowy płodu”,

• Leki przeciwpadaczkowe nowej generacji - kategoria C.

Najważniejsze zalecenia terapeutyczne w przypadku konieczności zażywania leków przeciwpadaczkowych w czasie ciąży:

• stosowanie kwasu foliowego w dawce 5 mg/24h trzy miesiące przed planowanym zajściem w ciążę i w I trymestrze ciąży,

• zażywanie doustnie witaminy K w dawce 10 mg/24h przez ostatnie 4 tygodnie ciąży,

• podawanie najmniejszych dawek leków przeciwpadaczkowych w monoterapii,

• prowadzenie terapii monitorowanej stężeniami leków przeciwpadaczkowych w organizmie.

Leki działające na układ sercowo-naczyniowy stosowane u kobiet w ciąży

• Glikozydy nasercowe

  • digoksyna - kategoria C

    • przedawkowanie – zmniejszenie urodzeniowej masy ciała, śmiertelne zatrucie płodu

leki przeciwarytmiczne

• Chinidyna, dizopyramid -kategoria C

  • mogą w większych dawkach wywołać skurcze macicy i przedwczesny poród, uszkodzenie VIII nerwu czaszkowego u płodu

• Lidokaina - kategoria B

  • w większych stężeniach działa depresyjnie na OUN u płodu

• Meksyletyna - kategoria C

  • może wywołać bradykardię u płodu, opóźnienie jego rozwoju i hipoglikemię u noworodków

• Flekainid, propafenon -kategoria C

• Amiodaron - kategoria D

• Leki beta – adrenolityczne

metoprolol (kategoria C-D II i III), atenolol (kategoria D), esmolol (kategoria C), podawane w leczeniu napadowych częstoskurczów komorowych.

• Leki hipotensyjne

Leki pierwszego wyboru w nadciśnieniu u kobiet w ciąży: metyldopa (kategoria B) oraz hydralazyna (kategoria C).

Inhibitory konwertazy angiotensyny - kategoria D

antagoniści receptora angiotensyny II, np. losartan - kategoria D

mogą wywołać ciężkie uszkodzenia nerek a nawet śmierć płodu

leki blokujące kanał wapniowy: werapamil, nifedypina i nikardypina - kategoria C, β – adrenolityki: metoprolol - kategoria C. dopuszczalne w leczeniu nadciśnienia u kobiet w ciąży

Leki moczopędne - kategoria D

• mogą spowodować: niedokrwienie łożyska i zahamowanie rozwoju płodu

• Furosemid(B-D nadciśnienie indukowane ciążą) , kwas etakrynowy (B-D) i tiazydowe związki – zaburzenia elektrolitowe a następnie obumarcie płodu.

• Pochodne tiazydowe - małopłytkowość u noworodka,

• Leki z grupy antagonistów aldosteronu oraz triamteren (B-D) - obok niebezpieczeństwa obumarcia płodu - u matki ostre zapalenie trzustki,

• Spironalokton (B-D) - feminizacja płodów męskich u szczura.

Leki wpływające na układ krzepnięcia stosowane u kobiet w ciąży

• pochodne kumaryny lub fenindionu - kategoria D

  • skaza krwotoczna u płodu z ciężką niedokrwistością, zaburzenia neurologiczne oraz poronienia.

• Warfaryna – D lub X

  • działanie teratogenne w I trymestrze między 6 a 12 tygodniem

    • „embriopatiawarfarynowa”: niedorozwój kości nosa, kości kończyn, nieprawidłowy rozwój chrząstek stawowych (chondrodysplasjapunctata), anomalie narządu słuchu i wzroku, niedorozwój umysłowy, zmniejszenie masy ciała.

  • II i III trymestr ciąży:

    • nieprawidłowy rozwój ciała modzelowatego, zespół Dandy – Walkera (wodogłowie, wzmożenie ciśnienia śródczaszkowego, nieprawidłowy rozwój móżdżku).

• Heparyna -kategoria B – lek z wyboru

• witamina K (przedawkowanie)

  • hemoliza z hiperbilirubinemią i żółtaczka jądrowa

Leki przeciwhistaminowe stosowane u kobiet w ciąży

• klemastyna - kategoria B,

• leki przeciwhistaminowe II generacji:

  • cetyryzyna - kategoria B

  • loratadyna - kategoria B

• stosować w razie konieczności

Leki przeciwcukrzycowe stosowane u kobiet w ciąży

• standardowym leczeniem cukrzycy 1 stopnia jest insulina kat B

• cukrzyca 2 stopnia:

  • należy unikać pochodnych sulfonylomocznika kat C, zwłaszcza I generacji,

    • mogą one spowodować hipoglikemię u noworodków.

  • najczęściej używanym w ciąży jest glibenklamid (tuż przed porodem powinien być zastąpiony insuliną aby zmniejszyć ryzyko hipoglikemii u noworodka).

Preparaty o przedłużonym działaniu w ciąży

• W celu poprawy porozumienia (compliance) z pacjentką w aspekcie skutecznej terapii chorób przewlekłych rozsądne jest stosowanie preparatów o przedłużonym działaniu, które dają możliwość zredukowania częstotliwości dawkowania oraz fluktuacji między stężeniem minimalnym i maksymalnym. Nie ma natomiast takiego uzasadnienia do stosowania leków o przedłużonym działaniu w sytuacjach np. bólu zęba. Powoduje to bowiem zbędną przedłużoną ekspozycję na lek

Leki OTC

• W krótkotrwałych dolegliwościach, w których pacjentki same dokonują wyboru preparatu (OTC) warto doradzić lek, którego efekt wystąpi szybko i również zostanie wyeliminowany z ustroju w krótkim czasie. Są to leki konwencjonalne i o krótkim biologicznym okresie półtrwania. W celu zredukowania potencjalnej kumulacji leku w organizmie należy w okresie ciąży unikać leków o dużej objętości dystrybucji (Vd), której wartość określa stopień penetracji leku. Szczególnie, gdy przekracza 100% masy ciała.

Przykłady leków często ordynowanych pacjentkom w ciąży z uwzględnieniem kategorii ryzyka
(wg Briggs’a, 2002 r.):

• witamina A: A, lecz czynnik ryzyka X, w przypadku stosowania bardzo dużych dawek,

• witamina D: A, lecz czynnik ryzyka D, jeśli stosuje się dawki powyżej zalecanych,

• witamina E: A, lecz czynnik ryzyka C, jeśli stosuje się dawki powyżej zalecanych,

• witamina C: A, lecz czynnik ryzyka C, jeśli stosuje się dawki powyżej zalecanych,

• witamina B12: A, lecz czynnik ryzyka C, jeśli stosuje się dawki powyżej zalecanych.

Obawy związane z przyjmowaniem leków w okresie karmienia powodują

• niewłaściwe przyjmowanie leku

• niepotrzebne zaniechanie karmienia piersią

• Co należy uwzględnić przy wyborze leku u pacjentki w okresie karmienia

• przechodzenie leku do mleka

• metabolizm leku u matki

• metabolizm leku u karmionego niemowlęcia

• Przechodzenie leku do mleka matki

LEK
↓
POKONANIE BARIERY ŚRÓDBŁONKA NACZYNIOWEGO
↓
WNIKNIĘCIE DO KOMÓREK PĘCHERZYKOWYCH SUTKA
↓
PRZEJŚCIE DO ŚWIATŁA PĘCHERZYKA

Zasady doboru farmakoterapii w okresie karmienia piersią

• Wybierz najmniejszą skuteczną dawkę najbezpieczniejszego leku a następnie obserwuj dziecko pod kątem wystąpienia objawów niepożądanych.

• Wybierz najbezpieczniejszy lek opierając się na jego farmakokinetyce.

• Preferuj leki charakteryzujące się dużą masą cząsteczkową, krótkim okresem półtrwania, niską biodostępnością po podaniu doustnym, wysokim wiązaniem z białkami (>90%), niskim stosunkiem stężeń w mleku do osocza (<1).

• Zapamiętaj ogólną zasadę: w przypadku większości leków dziecko dostaje z pokarmem mniej niż 1% całkowitej dawki przyjętej przez matkę.

• Zasady doboru farmakoterapii w okresie karmienia piersią

• Nawet krótkotrwałe, kilkudniowe przerwy mogą stać się przyczyną zakończenia laktacji.

• Bierz pod uwagę wiek i aktualny etap rozwoju dziecka. Metabolizm, w tym także u wcześniaków, z typowym dla nich upośledzeniem wydzielania, jest zupełnie inny niż u 8-miesięcznego niemowlęcia przyjmującego stałe pokarmy.

• Jeśli dane dotyczące stosowania leku w okresie laktacji są ograniczone, rozważ zmianę preparatu na taki, którego działanie w tej grupie pacjentek zostało sprawdzone i uznane za korzystne.

• Instruuj karmiące matki, aby przyjmowały leki bezpośrednio po zakończeniu karmienia lub też przed czasem przewidywanej drzemki dziecka, aby zapewnić jak najdłuższy czas między przyjęciem leku a kolejnym karmieniem