……………………………
(pieczęć nagłówkowa)
Elbląg, dnia 12 kwietnia 2012 r.
Znak:………………………
Pan
Tadeusz Burak
ul. Teatralna 4
82-300 Elbląg
Decyzja nr 15/2012
Na podstawie art.4 ust.1, art. 9 ust. 1, art. 12 ustawy z dnia 17 października 2008 r. o zmianie imienia i nazwiska (Dz. U. z 2008 r., Nr 220, poz. 1414) oraz art. 104 i art. 107 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2000 r., Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.), na wniosek Pana Tadeusza Burak, zam. w Elblągu, ul. Teatralna 4,
Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Elblągu
Odmawia wnioskodawcy Panu Tadeuszowi Burakowi, synowi Tomasza i Jadwigi urodzonemu dnia 18 listopada 1980 r. w Elblągu, nr ewidencyjny PESEL: 80111804xxx zgody na zmianę nazwiska na „Kapeć”.
Uzasadnienie
Wnioskodawca Pan Tadeusz Burak wniósł o zmianę noszonego nazwiska na nazwisko „Kapeć”.
W myśl art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 17 października o zmianie imion i nazwisk (Dz. U. Nr 220, poz. 1414) zmiany imienia lub nazwiska można dokonać wyłącznie z ważnych powodów, a do ważnych powodów ustawa zalicza okoliczność zmiany nazwiska lub imienia na nazwisko lub imię używane.
Wnioskodawca nie wniósł żadnego uzasadnienia zmiany nazwiska, wobec czego nie można było uwzględnić złożonego wniosku.
…….………………………………………….
(pieczęć urzędowa, imię, nazwisko i podpis osoby uprawnionej do
wydania decyzji z podaniem stanowiska służbowego)
Pouczenie
Od niniejszej decyzji przysługuje stronie odwołanie do Wojewody Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem Kierownika Urzędu Stanu Cywilnego w Elblągu w terminie 14 dni od otrzymania decyzji.
Otrzymują:
Adresat;
A/a.
Sporządzone przez: Agnieszka Bała, prawo zaoczne semestr IV.