Prelekcja 1.

Choroby naczyniowe mózgu

Choroby naczyniowe OUN:

• TIA

• Udary

• Niedokrwienne

• Krwotoczne

• Krwawienie podpajęczynówkowe (SAH)

• Krwawienia żylne

Zmiany przepływu mózgowego w niedokrwieniu OUN.

Całkowite niedokrwienie mózgu:

• Po 2-8 sekundach- brak wolnego tlenu

• Po 12 sekundach- utrata przytomności

• Po 20 sekundach- zanik aktywności mózgu wyrywany badaniem EEG

• Po 3-4 minutach- pojawiają się uchwytne zmiany świadczące o martwicy komórek nerwowych

Patomechanizm:

Ognisko martwicy spowodowane zamknięciem tętnicy jest otoczone strefą względnego niedokrwienia oddzielając je od tkanki prawidłowo ukrwionej.

Progi niedokrwienia:

• Prawidłowy przepływ mózgowy – średnio 58 ml/100g/min

• 80-100ml/100g/min- istota szara; 20ml/100g/min istota biała.

• Objawy kliniczne <22ml/100g/min

• 18-22ml/100g/min- zaburzenia funkcji bioelektrycznej neurocytów (próg czynnościowy)

• 8-22ml/100g/min- tkanka mózgowa przestaje funkcjonować, ale zachowuje swoją funkcjonalną całość i potencjalnie może wrócić do prawidłowej funkcji -> PENUMRA

• <8-10 ml/100g/min- nieodwracalne biologiczne zmiany (próg zawałowy) -> jądro udaru (rdzeń)

Przyczyny udarów:

• 71% udary niedokrwienne

• 19% zatokowy

• 6% zakrzepowo- zatorowy

• 14% sercowo-pochodny

• 32% nieustalony

• 26% krwotok mózgowy

• 13%krwotok

• 13% SAH

• 3% inne

Klasyfikacja etiologiczna typów udarów niedokrwiennych:

1. Udar o etiologii zatorowo- zakrzepowej

2. Udar o etiologii sercowo-zatorowej

3. Udar lakunarny.

4. Udar z innych rzadkich przyczyn.

5. Udar o etiologii mieszanej.

6. Udar o etiologii nieustalonej.

Przyczyny udarów:

• Nadciśnienie tętnicze

• Cukrzyca

• Hyperlipidemia

• Otyłość

• Zaburzenia rytmu serca

• Wady serca

• Choroby układowe tkanki łącznej

• Nikotynizm

• Leki

• Uwarunkowania genetyczne

• Migrena

Objawy mogące sugerować udar mózgu:

• Uczucie drętwienia jednej połowy ciała lub osłabienie kończyny po jednej stronie

• Nagłe zaburzenia widzenia szczególnie w jednym oku i/lub dwojenie

• Nagłe zaburzenia mowy i/ lub trudności w rozumieniu mowy

• Nagły silny ból głowy

• Nagłe zawroty głowy, zaburzenia równowagi, niepewny chód, zaburzenia świadomości

Przebieg kliniczny udarów:

1. TIA- przejściowe napady niedokrwienne

2. RIND- udar ustępujący do 3 tygodni

3. CS- udar dokonany

4. PS- udar postępujący

UDAR MÓZGU-stan zagrożenia życia!

Opieka przedszpitalna -> Izba przyjęć -> Oddział udarowy

Postępowanie doraźne:

• ABC

• Oznaczenie poziomu glikemii we krwi

• Pomiar ciśnienia tętniczego krwi

• BADANIE NERUROLOGICZNE (skala NIH)

Skala NIH (tab. )

Badanie diagnostyczne:

• Podstawowe badania laboratoryjne

• EKG

• TK/MR mózgu

• Angio TK mózgu

• USG tętnic szyjnych i kręgowych

• Inne: UKG, Holter RR i EKG, logopeda, psycholog, konsultacje specjalistyczne

Badanie neuroobrazowe:

1. Krwotok śródmózgowy

2. Krwotok podpajęczynówkowy

3. Udar niedokrwienny mózgu

4. Prawidłowy obraz mózgu w TK

5. Uszkodzenie o innych charakterze

Postępowanie ogólne:

• Leczenie farmakologiczne (ogólne i swoiste)

• Terapia specyficzna:

• rekanalizacja zamkniętego naczynia

• neuroprotekcja

• Profilaktyka i leczenie powikłań

• Wczesna profilaktyka wtórna

• Wczesna rehabilitacja

Kryteria kwalifikacji do leczenia trombolitycznego (rt-PA):

1. Rozpoznanie ostrego udaru niedokrwiennego mózgu z istotnym deficytem neurologicznym.

2. Wykluczenie krwawienia do OUN w badaniu TK.

3. Czas od wystąpienia objawów udaru mózgu <4 ,5h

4. Wiek powyżej 18 rż.

5. Czas trwania objawów co najmniej 30 minut.

6. Wykluczenie innych epizodów uogólnionego niedokrwienia mózgu (np. hipoglikemia, omdlenie, napad padaczkowy, encefalopatia metaboliczna, napad migrenowy).

Kryteria wykluczające (1):

• Czas 6 > godz. od początku wytępienia objawów, nieznany czas wystąpienia udaru

• Niewielki lub szybko ustępujący deficyt neurologiczny

• Rozległy udar niedokrwienny (>33% obszaru MCA)

• Krwotok śródmózgowy w badaniu neuroobrazującym

• Udar mózgu zaczynający się napadami padaczkowymi

• Podejrzenie SAH lub stan po SAH z powodu tętniaka

• Podejrzenie obecności malformacji lub tętniaka w MR/TK

• Przebyty krwotok śródczaszkowy lub podejrzenie krwawienia do OUN

• Przebyty udar lub poważny uraz głowy < 3 mc.

• Uszkodzenie OUN w wywiadzie (npl. operacje, tętniak)

• Skaza krwotoczna, retinopatia krwotoczna

• Czynne lub niedawno przebyte ciężkie krwawienie

• Choroba nowotworowa ze zwiększonym ryzykiem krwawienia

Kryteria wykluczające (2):

• Udokumentowana choroba wrzodowa p.pok. <3 mc

• Żylaki przełyku

• Doustne leczenie antykoagulantami + INR > 1,7

• Leczenie heparyną <48 h, APTT > normy

• Trombocytopenia <100 tys.

• Hypo- lub hiperglikemia (<50 mg% lub >400 mg%)

• Ciśnienie tętnicze: SBP > 185, DBP> 110 mmHg

• Nakłucie tętnicy lub dużej żyły <7 dni

• Przebyty (<10 dni) masaż serca, poród

• Bakteryjne zapalenie wsierdzia, zapalenie osiedzia

• OZT

• Ciężkie choroby wątroby

• Duży zabieg chirurgiczny, rozległy uraz < 3 mc.

Do kryteriów wyłączenia nie zalicza się:

1. Przebytego TIA w ostatnim okresie.

2. Przyjmowanie kwasy acetylosalicylowego, klopidogrelu, NLPZ.

3. Stosowanie heparyny (APTT<33 sekund) ani antywitaminy K (INR <1,7)

Leczenie trombolityczne:

ACTILYSE

• Dawka 0,9 mg/kg m.c. i.v.

• 10% w bolusie

• Reszta w 10godzinnym wlewie

• Dawka ustalona wg masy ciała

• TK mózgu przed leczeniem

• TK kontrolne po 24-48 h

• ASA najwcześniej po 24 godzinach

Farmakoterapia ostrej fazy udaru niedokrwiennego (1):

Leki przeciwpłytkowe

1. Asa: 100-300 mg u wszystkich chorych z ostrym udarem niedokrwiennym

2. ASA jak najszybciej po udarze i kontynuacja leczenia po wypisie z oddziału

3. Uwzględnić przeciwwskazania i w przypadku nietolerancje można stosować ..pidynę, klopidogrel lub dipirydamol

Farmakoterapia ostrej fazy udaru niedokrwiennego (2):

Heparyna

1. Nie jest zalecana do rutynowego leczenia chorych z udarem mózgu

2. Stosowana w przypadku dużego zagrożenia powikłaniami zakrzepowymi

   1. -rozległe żylaki

   2. -unieruchomienie kończyny

3. zmniejsza liczbę nawrotów u chorych z migotaniem przedsionków

4. przed rozpoczęciem leczenia heparyna konieczne jest wykluczenie krwawienia i ocena obrzęku mózgu w TK

Farmakoterapia ostrej fazy udaru niedokrwiennego (3):

1. W 1 dobie obniżać RR jeżeli:

Ciśnienie skurczowe >220 mmHg

Ciśnienie rozkurczowe> 120 mmHg

1. W 2 dobie obniżać jeśli RR >180/105 mmHg

2. Gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego w ostrej fazie udaru może zwiększyć obszar niedokrwienia

• Odruchowy wzrost w fazie ostrej

• Nie obniżać więcej niż 15 mmHg w ciągu doby

• Samoistna normalizacja RR w ciągu 10 dni po udarze

Farmakoterapia ostrej fazy udaru niedokrwiennego (4):

Leki neuroprotekcyjne:

• Brak podstaw do rekomendacji żadnego z leków o działaniu neuroprotekcyjnym

Statyny:

• Kontynuacja u chorych, którzy stosowali przed udarem

• Włączenie u osób z hyperlipidemią

Profilaktyka i leczenie powikłań udaru niedokrwiennego

• Leczenie infekcji

• Kontrola glikemii

• Kontrola RR i tętna

• Wczesne uruchamianie, profilaktyka odleżyn

• Terapia mowy i zaburzeń połykania

• Terapia psychologiczna

• Leczenie napadów padaczkowych

• Zabezpieczenie dróg oddechowych i p.pok.

• Sedacja (ICH)

Rekomendacje profilaktyki pierwotnej i wtórnej

• RR: docelowo 120/80 mmHg

• DM: poniżej 130/80 mmHg

• Cholesterol <150 mg/dl (styl życia, statyny)

• Zaprzestanie palenia papierosów

• Zaprzestanie nadużywania alkoholu

• Regularna aktywności fizyczna

• Leki!

• Dieta małosolna i ubogotłuszczowa, bogatobłonnikowa

• Regularna kontrola lekarska

Nadciśnienie tętnicze 4-5 razy większe ryzyko

1. Cukrzyca lub przewlekła niewydolność nerek

< 130/80 mmHg

1. Niewydolność lewokomorow

<120/80 mmHg

Nikotynizm 1,503 razy większe ryzyko:

• 2 razy większe w porównaniu z osobami niepalącymi

• Ryzyko powtórnego udaru zmniejsza się po zaprzestaniu palenia, znika po 5 latach

Udar kardiogenny:

1. Antykoagulanty:

• Migotanie przedsionków (5 razy większe ryzyko udaru)

• Przy barku możliwości stosowania antykoagulantów.

• Zawał mięśnia sercowego ze skrzepliną w LV

• Mechaniczne zastawki serca

• Wady zastawkowe (rematyczne)

• Zapalenie wsierdzia

1. Acenokumarol / Warfaryna –pod kontrolą INR

2. Xarelto, Pradaxa – leki nowej generacji

TIA:

Transient

Ischemic

Attack

Metody leczenia chirurgicznego:

(rys.)

Hemikraniektomia odbarczająca– przeciwwskazania:

• Obustronnie szerokie, areaktywne źrenice

• Przeciwstronne niedokrwienie mózgu

• Wtórne ukrwotocznienie mózgu ze znacznym efektem masy

• Ciężkie współistniejące schorzenia

Leczenie trombolityczne dotętnicze rt-PA:

• Cewnik umieszczony w centrum skrzepu

• rt-PA:

• 20-50 mg wlew ciągły w pompie infuzyjnej w ciągu 1 h

Kwalifikacje chorych

• Czas do 8 godzin od wystąpienia udaru w przypadku z przedniej części krążenia mózgowego oraz do 15 godzin dla tylnej części krążenia mózgowego

• Udar niedokrwienny potwierdzony badaniem TK

• Potwierdzona w badaniu Angio-CT, a następnie w badaniu angiografii subtrakcyjnej (DSA) niedrożność dużego pnia tętniczego (ICA, MCA, PCA, BA, VA)

• Nieskuteczność trombolizy dożylnej lub niespełnienie kryteriów kwalifikacji

• Zgoda na leczenie?

Kwalifikacje chorych –kryteria radiologiczne:

• Okluzja tętnicy środkowej mózgu (MCA) z obecnym objawem „hiperdensji” w badaniu TK

• Okluzja tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA) w odcinku zewnątrzczaszkowym, po potwierdzeniu badaniem Doppler Duplex

• Okluzja tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA) w odcinku wewnątrzczaszkowym w miejscu podziału („tętnica T”)

• Okluzja tętnicy podstawnej (BA)

Leczenie dotętnicze- zalecenia:

• Najpierw iv rt-PA, jeśli pacjent się kwalifikuje

• Można rozważyć przy dyskwalifikacji do iv lub przy braku rekanalizacji po iv

• Procedura powinna być wdrożona szybko!

• Można stosować osobno lub razem z leczeniem fibrynolitycznym

• Wykorzystanie jedynie w ramach prac badawczych

Krwotok mózgowy-przyczyny:

• Nadciśnienie tętnicze!!!

• Tętniaki

• Malformacje naczyniowe

• Czynniki jatrogenne

• Marskość wątroby

• Przewlekła choroby nerek

• Koagulopatie

• Nowotwory

Krwotok mózgowy- powikłania:

• Ponowne krwawienie

• Krwotok wewnątrzkomorowy

• Wodogłowie

• Obrzęk mózgu/ Wgłobienie

• Napady padaczkowe

Krwotok mózgowy- leczenie (1):

• Leczenie farmakologiczne ogólne

• Monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego

• Profilaktyka i leczenie powikłań neurologicznych (np. napadów padaczkowych)

• Profilaktyka i leczenie powikłań ogólnoustrojowych (np. zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej)

• Rehabilitacja

• Wczesna wtórna profilaktyka udaru

Krwotok mózgowy –leczenie (2):

• Chorzy z nadciśnienie w wywiadzie:

• gdy RR> 180/105 mmHg

• wartości docelowe <170/100 mmHg

• Chorzy bez nadciśnienia w wywiadzie:

• gdy RR> 160/95 mmHg

• wartości docelowe <150/90 mmHg

• Redukcja RR stopniowa, nie większa niż 20% wartości wyjściowej

• Niewydolność krążenia

• Rozwarstwienia aorty

• Ostry zespół wieńcowy

• Ostra niewydolność nerek

Krwotok mózgowy-leczenie (3):

Leczenie operacyjne

• wodogłowie pokrwotoczne

• krwotoki tylnej jamy czaszki (móżdżku)

• rozległe krwotoki śródmózgowe

• malformacje naczyniowe

Krwawienie podpajęczynówkowe (1)- patogeneza:

(Rys.)

Krwawienie podpajęczynówkowe (2)- objawy:

• Nagły silny ból głowie okolicy potylicznej

• Wymioty

• Zaburzenia świadomości

• Napady padaczkowe

• Objawy oponowe

• Obrzęka tarczy n.II

Krwawienie podpajęczynówkowe (3)-postępowanie:

• TK mózgowia

• Badanie PMR

• Angio TK mózgu

• Angiografia (DSA)

• Konsultacja neurochirurgiczna

Krwawienie podpajęczynówkowe (4)- leczenie i powikłania:

• Zachowawcze

• Operacyjne

• Ponowne krwawienie

• Wodogłowie

• Napady padaczkowe

• Obrzęk mózgu

• Wgłobienie