BADANIE NERWÓW CZASZKOWYCH
Nerw węchowy I (nerwus olfactorius)
Nie są właściwymi nerwami czaszkowymi, tylko wypustkami mózgowia. Analizator węchowy to aparat węchowy obejmujący biegun obwodowy w błonie śluzowej nosa, drogę przewodzącą oraz biegun korowy (kora węchowa zakrętu hakowego, hipokamp).
Podajemy pacjentowi do wąchania różne wonne substancje, np. olejek goździkowy, mydło, kawa, mięta, wanilia; badamy każdy nerw oddzielnie zaciskając palcem drugi otwór nosa, przy zamkniętych oczach:
Anosmia – zniesienie węchu - chory w ogóle nie odróżnia zapachów.
Hyposmia – upośledzenie, osłabienie węchu –badany podaje, że czuje zapach, ale nie potrafi go zidentyfikować.
Hyperosmia – nadwrażliwość na zapachy (nerwice).
Kakosmia – omamy węchowe (choroby psychiczne); napadowe odczuwanie nieprzyjemnych zapachów charakterystyczne dla części napadów padaczkowych – napady hakowe, związane z patologicznym pobudzeniem kory hipokampa.
Parosmia – nieprawidłowe odczuwanie zapachów.
Hiposmia i anosmia są najczęstszymi zaburzeniami węchu. Występują w chorobach nosa (rhinitis sicca), w oponiakach nerwów węchowych, po urazach czaszki, po zakażeniach grypowych, po katarach.
Hyperosmia, kakosmia i parosmia mogą świadczyć o zajęciu zakrętu hakowego.
UWAGA! Wykluczyć katar, zmiany chorobowe błony śluzowej nosa! (rhinitis sicca)
Uszkodzenie:
Obustronne – po urazach czaszki, prowadzących do przerwania nitek węchowych.
Jednostronnych – w guzach podstawy płata czołowego
- utrata powonienia jest powodem jednoczesnej utraty smaku (ageuzja)
-podrażnienie okolicy haka zakrętu hipokampa, może być przyczyną tzw. napadów hakowych, podczas których chory ma złudzenia węchowe.
Trójneuronalna droga węchowa: część węchowa błony śluzowej nosa, kom. dwubiegunowe, nitki węchowe, opuszka i pasmo węchowe, jądro migdałowate, zakręt hipokampa, pola projekcyjne i asocjacyjne w płacie skroniowym.
Zaburzenia n. węchowego:
Ilościowe: anosmia, hyposmia, hiperosmia
Jakościowe: parosmia, kakosmia, kakogeusia (uszkodzenie bł. śluz. nosa, depresja, uraz czaszkowy mózgu), napady padaczkowe skroniowe (hakowe), inne choroby płata skroniowego, zaburzenia psychotyczne – schizofrenia, agnozja węchowa (upośledzenie rozpoznawania doznań węchowych).
Anosmia (okresowa, stała)
Jednostronna – zwykle centralna, nieuświadomiona, zwykle wywołana oponiakiem rynienki węchowej, dotyczy drogi śródczaszkowej.
Obustronna – zwykle obwodowa, uświadomiona.
Przyczyny:
- guzy rynienki węchowej, płata czołowego, przysadki
- kosniak kości czołowej
- endokrynopatie: ch. Addisona, tyreotoksykoza
- tętniak tętnicy łączącej przedniej
- infekcje wirusowe
- ch. Alzheimera, Parkinsona, starzenie.
Nerw wzrokowy II (nervus opticus)
Nie jest nerwem czaszkowym, tylko wypustką mózgowia.
Badamy:
Tarczę nerwu wzrokowego (dno oka, wziernikiem)– bladoróżowy krążek wyraźnie odgraniczony od otoczenia – oceniamy granice, kształt, zabarwienie, przebieg naczyń, obecność zmian barwnikowych; brzeg nosowy jest nieco zatarty; w części środkowej znajduje się białawe zagłębienie fizjologiczne, z którego odchodzą główne rozgałęzienia tętnicy środkowej siatkówki, a wnikają naczynia żylne.
Pole widzenia – przestrzeń, która ogarniamy nieruchomym okiem; możemy określić je metodą konfrontacyjną lub orientacyjną oraz perymetrem.
Pacjent i badający siedzą naprzeciw w odległości 0,5m z przysłoniętym jednym okiem; badający przesuwa dłoń od obwodu do środka – porównanie pola widzenia pacjenta i badającego.
Możemy pacjentowi kazać podzielić linie prostą pionowa kreską na 2 równe części – po stronie niedowidzenia zostanie dłuższy odcinek.
Otrość wzroku – posługujemy się tablicami Snellena, przy zmniejszonej ostrości możemy pacjentowi polecić liczyć palce ręki lekarza badającego, sprawdzając w ten sposób z jakiej odległości je policzy; przy bardzo znacznym upośledzeniu wzroku, każemy rozpoznawać ruchy ręki oraz sprawdzamy czy ma poczucie światła.
Uszkodzenia:
Upośledzenie ostrości wzroku – choroby oczu, wady wzroku, uszkodzenie siatkówki poza nią, zanik/zapalenie nerwu wzrokowego
Ubytki w polu widzenia:
Ślepota jednego oka – zapalenie nerwu II, niedokrwienie, uraz, uszkodzenie przed skrzyżowaniem
Niedowidzenie połowicze dwuskroniowe – skrzyżowanie nerwów
Niedowidzenie połowicze jednoimienne – pasmo wzrokowe, promienistość wzrokowa, płat potyliczny
Niedowidzenie kwadrantowe jednoimienne – promienistość wzrokowa
Obrzęk/zastoina tarczy nerwu wzrokowego (stasis papillae nervi opici) – najczęstsza przyczyna to wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, a poza tym zwężenie i kręty przebieg naczyń tętniczych – zmiany miażdżycowe, zblednięcie tarczy lub jej części odskroniowej – zanik nerwu II, proces demielinizacyjny.
Zanik nerwu wzrokowego.
Etiologia:
- w przebiegu stwardnienia rozsianego (najczęściej)
- w przebiegu procesów zapalnych wewnątrzgałkowych
- zapalenia zatok przynosowych
- zapalenia opon m-rdz i mózgu
- kiła
- zakażenia odogniskowe
Proces zapalny może objąć nerw II w jego odcinku śródgałkowym lub pozagałkowym. Najczęstsze przyczyna zapalenia śródgałkowego to: zakażenia okołozębowe, zapalenia zatok obocznych nosa, ch. układowe tk. łącznej, zakażenia swoiste, zatrucia.
W zapaleniu pozagałkowym najczęstsza przyczyna to procesy demielinizacyjne.
UWAGA! Różnicowanie z tarczą zastoinową – w początkowym okresie ostrość wzroku jest dobra, mimo że obrzęk jest znaczny, koncentryczne zwężenie pola widzenia.
UWAGA! Zmniejszenie ostrości wzroku z ubytkiem środkowym może powstawać w wyniku przewlekłego nadużywania alkoholu, łącznie z nadmiernym paleniem tytoniu.
Zanik nerwu wzrokowego – prosty i wtórny
- prosty nie jest poprzedzony zmianami na dnie oka
- wtórny powstaje w późniejszym okresie tarczy zastoinowej
- zmniejszenie ostrości widzenia
- zwężenie koncentryczne lub ubytki pola widzenia
- upośledzenie widzenia barw
Jednostronne – urazy, procesy chorobowe toczące się w oczodole lub kanale wzrokowym.
Obustronne – guzy, stwardnienie rozsiane, zapalenie okolicy skrzyżowania nerwów wzrokowych, zatrucia.
Ubytki w polu widzenia
Ślepota jednego oka – uszkodzenie przed skrzyżowaniem wzrokowym, zapalenie nerwu II, niedokrwienie, uraz.
Niedowidzenie połowicze dwuskroniowe – skrzyżowanie nerwów, guzy przysadki, raki nosogardła, guzy III komory.
Niedowidzenie połowicze jednoimienne prawe, lewe – pasmo wzrokowe, promienistość wzrokowa, płat potyliczny
Niedowidzenie kwadrantowe jednoimienne górne i dolne – promienistość wzrokowa.
Zespół Foster – Kennedy’ego – w guzach u podstawy płata czołowego: zanik nerwu wzrokowego po stronie guza, tarcza zastoinowa po stronie przeciwnej może prowadzić do zniesienia węchu po stronie guza.
Czteroneuronalna droga wzrokowa: rozpoczyna się w siatkówce, gdzie komórki zwojowe dają początek właściwemu nerwowi wzrokowemu, droga do czaszki przez otwór nerwu wzrokowego, skrzyżowanie nerwów wzrokowych, wzgórki górne blaszki pokrywy i ciała kolankowate boczne, jako promienistość wzrokowa do kory wzrokowej – okolica bruzdy ostrogowej w płacie potylicznym.
Nerw okoruchowy III, bloczkowy IV, odwodzący VI(n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens)
Badamy:
Osadzenie i ustawienie gałek ocznych
Szerokość szpar powiekowych
Ruchy gałek ocznych – chory śledzi palec, którym poruszamy w różnych kierunkach; w przypadku porażenia jednego lub kilku mięśni okoruchowych występuje dwojenie - diplopia, która zwiększa się podczas patrzenia w kierunku działania mięśnia porażonego oraz zez porażenny (nie ma tych objawów podczas porażenia spojrzenia).
Oczopląs (nystagmus)– rytmiczne, mimowolne, prawie zawsze obustronne ruchy gałek ocznych, w których rozróżniamy fazę szybką (szybki ruch w kierunku, w którym chory patrzy) i fazę wolną (ruch wolniejszy do położenia wyjściowego); kierunek oczopląsu określamy według fazy szybkiej; rozróżniamy oczopląs poziomy, rotacyjny i pionowy;
najczęstsze przyczyny to guzy móżdżku i stwardnienie rozsiane; może także wystąpić oczopląs wskutek upośledzenia ostrości wzroku, jest on wówczas wahadłowy (szybkość ruchu w obie strony jest równa);
oczopląs optokinetyczny – powstaje wówczas, gdy patrzymy na szybko poruszające się przedmioty.
fizjologiczny: wzrokowo – ruchowy, błędnikowy, odruchowy (słuchowy, czuciowy).
patologiczny: pochodzenia ocznego (wahadłowy, grubo falisty, powolny – niedostateczna fiksacja wzroku), poch. nn. – mm., błędnikowy patologiczny, ośrodkowy.
Źrenice – powinny być okrągłe, równe i podczas badania odruchu na światło powinny się zwężać (pacjent patrzy w dal, każdą źrenicę badamy osobno, by wykluczyć reakcję konsensualną, tzn. zwężenia źrenicy oka badanego podczas przypadkowego zwężenia źrenicy oka nie badanego).
Akomodację – badamy odruch na nastawność równocześnie z współruchem na zbieżność – konwergencję, ponieważ gałki oczne wykonują ruch zbieżny, a to powoduje zwężenie źrenic; pacjent patrzy w dal, a następnie na palec badającego, który znajduje się w linii pośrodkowej tuż przed oczami chorego; gałki oczne podczas odruchu na nastawność konwergują.
Odruch źrenic na światło – ramię doprowadzające n. II do jądra tej samej strony i strony przeciwnej; ramię odprowadzające – wł. przywspółczulne przedzwojowe – zwój rzęskowy – nerwy rzęskowe krótkie – m. zwieracz źrenicy.
Nerw okoruchowy
- jądro znajduje się w śródmózgowiu w nakrywce konarów mózgu
- prowadzi włókna ruchowe do mięśni zewnętrznych oka z wyjątkiem mięśnia prostego bocznego oka oraz skośnego górnego oka;
- zaopatruje ponadto: m. dźwigacz powieki górnej, m. zwieracz źrenicy, m. rzęskowy.
Uszkodzenie:
- opadnięcie powieki górnej
- źrenica jest nieruchoma, rozszerzona
- gałka jest zwrócona do zew kąta oka i do dołu
-wszystkie ruchy gałki ocznej są porażone, z wyjątkiem ruchu odwodzenia i ku dołowi
- dwojenie w czasie patrzenia we wszystkich kierunkach, z wyjątkiem patrzenia w bok
- podwójne obrazki są skrzyżowane
- możemy wyróżnić porażenie całkowite lub częściowe
- częściowe dzielimy na wewnętrzne (porażenie mięśni wewnętrznych oka, brak reakcji na światło i nastawność) oraz zewnętrzne (porażenie mm. zew.)
- uszkodzenie jądra n.III wywołują zazwyczaj porażenie częściowe.
Nerw bloczkowy
- nerw ruchowy zaopatrujący m. skośny górny oka (poruszanie gałki ku dołowi i na zew.).
Uszkodzenie:
- niemożność poruszania gałką oczną ku dołowi i na zew.
- gałka oczna zwrócona jest lekko ku górze i do wew.
- najsilniejsze dwojenie występuje podczas patrzenia w dół
- przechylenie głowy w stronę zdrowego oka – zmniejszone dwojenie.
Nerw odwodzący
- nerw ruchowy unerwiający m. prosty oka boczny
- ze względu na długi przebieg wewnątrzczaszkowy jest szczególnie uraźliwy.
Uszkodzenie:
- gałka oczna skierowana jest do wew. – zez zbieżny
- występuje dwojenie, ale podwójne obrazki są nieskrzyżowane.
Przyczyny uszkodzenia nn. gałkoruchowych
Śródmózgowie – zwykle uszkodzony n. III;
- zespoły naczyniowe (z. Webera)
- tętniak tętnicy podstawnej
- guzy
- demielinizacja.
Zbiornik międzykonarowy – n. III;
- wgłobienie podnamiotowe
- tętniak tętnicy podstawnej lub łączącej tylnej
- zapalenie lub rakowatość opon m-rdz.
- uszkodzenie pnia n. III (nadciśnienie, cukrzyca, SLE, PAN).
Zespół zatoki jamistej (nn. III, IV, VI, 1 gał. n. V)
- guzy, oponiaki, przerzuty, guzy przysadki
- tętniak wewnątrzjamisty
- zakrzep zatoki jamistej.
Oczodół (zespół szczeliny oczodołowej górnej) (n. III, IV, VI, V1)
- guzy oczodołu
- ziarniniaki
- zapalenie okostnej lub kości
- ropnie
objawy: opadnięcie powieki górnej, wytrzeszcz, dwojenie, źrenica rozszerzona, ophtalmophlegia.
Zespół uszkodzenia pęczka podłużnego tylnego lub porażenie międzyjądrowe – uszkodzenie pęczka podłużnego łączącego jądro n.VI z przeciwstronnym jądrem n. III; pęczek podłużny tylny przewodzi pobudzenia do jądra n. VI po jednej stronie i do tej części jądra n. III, która unerwia m. prosty wewnętrzny strony przeciwnej;
- niedowład m. prostego wewnętrznego strony przeciwnej, który przywodzi gałkę oczną podczas patrzenia w bok,
- oczopląs poziomy, szczególnie wyraźny w oku, które jest odwiedzione
- przywodzenie gałek ocznych jest jednak możliwe podczas konwergencji.
- najczęstsza przyczyna tego zespołu to stwardnienie rozsiane, inne: zawały i krwotoki do mózgu, urazy pnia mózgu, jamistość opuszki, zatrucie fenytoiną.
Ophtalmoplegia completa – uszkodzenie nerwów III, IV, VI; gałka oczna zamurowana; przyczyny: zajęcie zatoki jamistej, szczeliny oczodołowej górnej, oczodołu, myasthenia gravis.
Różnicowanie z paraliżem n. III. W miastenii nie ma uszkodzenia nerwu III, szeroka źrenica przemawia przeciw miastenii.
Niedowład skojarzonego spojrzenia
- przymusowe zbaczanie gałek ocznych
- pośledzony/ brak skojarzonego ruchu gałek ocznych w str przeciwną do ich przymusowego ustawienia
- ośrodek korowy (zakręt czołowy górny i środkowy) zawiaduje ruchem gałek w str przeciwną
- ośrodek mostowy (sąsiedztwo jądra n. VI) zawiaduje ruchem gałek ocznych w swoja stronę.
Skojarzone ruchy gałek ocznych
Ruchy śledzenia – precyzyjne, płynne, zwykle mimowolne podążanie za przedmiotem z fiksacją wzroku i utrzymanie ostrego obrazu w jednym miejscu plamek.
Ruchy spojrzenia – nagłe, szybkie, zwykle nieuświadomione ruchy skojarzone gałek, pozwalające na nagłą zmianę obserwowanego obiektu, bez utrzymywania ostrego obrazu w jednym miejscu plamek (upośledzone w ch. Parkinsona, postępującym porażeniu nadjądrowym).
Zaburzenie skojarzonego ruchu poziomego gałek ocznych
Napady padaczkowe - czołowe, zrywowe zbaczanie w stronę przeciwną do ogniska czołowego, zgodnie do zajętych kończyn.
Krwotok mózgowy – rozległy udar niedokrwienny z zajęciem wzgórza; stałe zbaczanie gałek ocznych w stronę ogniska, przeciwną do porażonych kończyn – chory patrzy na ognisko.
Krwotok do pnia – most – przyśrodkowa część tworu siatkowatego; stałe zbaczanie gałek w stronę przeciwną do ogniska, zgodną z porażeniem, chory patrzy na porażenie.
Zaburzenia skojarzonego ruchu pionowego gałek ocznych
Zespół Parinaud’a
- upośledzenie ruchomości gałek ocznych ku górze i ruchu zbieżności
- reakcja źrenic na światło i zbieżność upośledzona
- źrenice rozszerzone
Przyczyny: guzy III komory, szyszynki; wodogłowie, stwardnienie rozsiane; encefalopatia Wernickiego, zapalenie mózgu.
Zaburzenia reaktywności źrenicy – przeciętna szer. źrenicy w świetle dziennym 2-4mm.
Rozszerzenie źrenicy (mydriasis)
- uszkodzenie n. III
- napad migreny
- leki: antycholinergiczne (atropina), antyhistaminowe, trójcykliczne przeciwdepresyjne, doustne antykoncepcyjne.
Zwężenie źrenicy (miosis)
- zespół Hornera
- leki: opioidy
Zespół Hornera – na skutek uszkodzenia ośrodka rzęskowo – rdzeniowego lub uszkodzenia współczulnego oczno – źrenicowego.
- zwężenie źrenicy
- zwężenie szpary powiekowej
- zapadnięcie gałki ocznej
- upośledzenie potliwości na twarzy (uszkodzenie poniżej rozwidlenia tętnicy szyjnej).
Przyczyny: - rdzeń szyjny: guz, jamistość rdzenia
- korzenie rdzeniowe C8/Th1, nerwiaki
- dolna część splotu ramiennego
- tętnica szyjna wewnętrzna – rozwarstwienia
- część szyjna pnia współczulnego – zespół Pancoasta.
Zespół Agryll – Robertsona
- brak reakcji na światło
- prawidłowa reakcja na nastawność
- nierówność źrenic (odokrąglenie) – anizokoria
Przyczyny: guzy ukł. nerwowego; uszkodzenie śródmózgowia – choroby naczyniowe, guzy, zapalenia, demielinizacja; neuropatia cukrzycowa, alkoholowa.
Zespołu tego nie należy mylić z podobnymi objawami u ludzi w podeszłym wieku.
Nerw trójdzielny V (n. trigeminus)
- zapewnia czucie w obrębie twarzy i unerwia mm. żucia
- najłatwiejszy do zbadania, robimy to rutynowo podczas badania stomatologicznego.
Nerw czuciowy – lekko dotykamy odpowiednich okolic twarzy kawałkiem waty lub papieru (czucie dotyku), szpilką (czucie bólu) oraz probówkami z zimna i ciepłą wodą (czucie temp.).
Bolesność uciskową można stwierdzić w:
- okolicy wcięcia nadoczodołowego (szczelina oczodołowa górna)
- okolicy otworu podoczodołowego (gał. szczękowa, otwór okrągły)
- okolicy otworu bródkowego (gał. żuchwowa przez otwór owalny)
Są to punkty uciskowe Valleixa, punkty spustowe, miejsca wyjścia gał. n. V na powierzchnię kości twarzy; szczególnie bolesne w nerwobólu n. V.
Czucie powierzchniowe (dotyk, ból, temp.) opis we wtępie
Czucie głębokie chwyta się skóre na twarzy tworząc fałdy
Odruch rogówkowy – lekko dotykamy rogówki kawałkiem papieru, w odpowiedzi otrzymujemy przymknięcie powieki; zniesienie lub osłabienie tego odruchu świadczy o uszkodzeniu albo n. V, albo n. VII (ramię doprowadzające tego odruchu przebiega przez V1, a ramię odprowadzające przez n. VII).
Nerw ruchowy – pacjent otwiera usta i porusza żuchwą do przodu i na boki; przy jednostronnym porażeniu n. V żuchwa zbacza w stronę porażoną w skutek przewagi działania mięśni strony zdrowej (mm. skrzydłowe poruszają żuchwą w stronę przeciwną, a chory nie może wykonać ruchu w stronę zdrową); należy wykluć zwichnięcie ssż; badamy też napięcie mm. żwaczy oraz stan uzębienia.
Odruch żuchwowy – uderzamy w palec położony na bródce chorego, który ma lekko otwarte usta; następuje skurcz mm. żwaczy i zamknięcie ust (ramię dośrodkowe przebiega przez część czuciową V3, a ramię odśrodkowe przez część ruchową tej samej gałęzi).
Przyczyny uszkodzeń n. V
- most: przyczyny naczyniowe, nowotworowe, demielinizacja, jamistość rdzenia przedłużonego, cukrzyca, choroby układowe;
- szczyt części skalistej: skojarzone porażenie n. VI (zespół Gradenigo)
-kąt mostowo – móżdżkowy: nowotwory, podostre i przewlekłe zapalenie opon m – rdz
- podstawa czaszki: rak jamy nosowo – gardłowej, procesy zapalne, urazy oczodołu
- zwój Gassera – neuralgia n. V
- oczodół – zmiany zapalne, nowotwory, tętniak.
Trójdzielna neuropatia czuciowa
Przyczyny: ch. tk. łącznej (twardzina, zapalenie naczyń, TRU), nowotwory około zwoju Gassera.
Objawy: obustronne osłabienie czucia na twarzy, prawidłowe odruchy rogówkowe, niezaburzony komponent ruchowy.
Zespół drętwienia podbródka i policzka
Przyczyny: nowotwory pierwotne i przerzuty do żuchwy (rak sutka, płuca i chłoniaki).
Objawy: drętwienie i niedoczulica wargi, podbródka i policzka.