METODY I TECHNIKI OCENY STANU OGÓLNEGO Pomiar ciśnienia tętniczego krwi, tętna, temp. ciała, wagi, oddechu.

1. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi

Ciśnienie tętnicze krwi – jest wytwarzane w czasie pracy serca. Jest zmienne, zmienia się pulsacyjnie w czasie cyklicznej pracy serca. Wzrasta w następstwie skurczu serca (ciśnienie skurczowe), maleje przy jego rozkurczu i pauzie (ciśnienie rozkurczowe).

Różnica między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym to amplituda skurczowo – rozkurczowa, wynosi 30-50mmHg.

Wartości prawidłowe ciśnienia:

-skurczowe

90- 120 mmHg; wartości graniczne 120-140 mmHg

-rozkurczowe

60 – 90 mmHg; wartości graniczne 90-95 mmHg

-amplituda

30-50 mmHg (średnio 40 mmHg)

Średnie prawidłowe ciśnienie to RR 120/80

Ciśnienie oznacza się w mmHg lub kPa; 7,5 mmHg = 1,0 kPa

Wartości nieprawidłowe:

-nadciśnienie: powyżej 140 mmHg-ciśnienie skurczowe i/lub powyżej 95 mmHg-ciśnienie rozkurczowe

-podciśnienie: skurczowe i/lub rozkurczowe ciśnienie niższe od wartości prawidłowych (poniżej wartości granicznych

Wysokość ciśnienia zależy od:

-siły skurczowej serca

-objętości krwi znajdującej się w naczyniach

-oporów jakie stawiają naczynia

ZASADY:

1. pomiaru ciśnienia dokonujemy raz dziennie o tej samej porze lub jeśli wymaga tego stan pacjenta częściej

2. źle podparta ręka powoduje wzrost ciśnienia krwi i przyspieszenie czynności serca

3. powietrze z mankietu wypuszcza się dość powoli

4. podczas pomiaru ciśnienia mankiet powinien być owinięty dość ciasno a jego środek być 2,5 cm powyżej zgięcia łokciowego

5. zadbanie o ułożenia ramienia tak, aby tętnica ramienna była na poziomie serca

6. pomiaru ciśnienia z pozycji siedzącej i leżącej dokonujemy po 3 min, z pozycji stojącej na siedzącą po 1 min

7. ułożenie ramienia poniżej poziomu serca powoduje zawyżenie wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego

POMIAR TĘTNA

Tętno – rytmiczne podnoszenie zapadanie ścian tętnicy spowodowane wypełnieniem się tętnicy krwią wyrzuconą z komór podczas skurczu i wzrostem ciśnienia skurczowego.

charakteryzując tętno bierzemy pod uwagę jego:

• częstość (szybkość)

• napięcie (siłę)

• rytm (miarowość)

Częstość tętna:

• płodu 140 – 160 u/’

• noworodka 130 – 140 u/’

• rocznego dziecka 110-130 u/’

• dorosłego 66-76 u/’

Częstość tętna ulega:

-przyspieszeniu: po wysiłku, jako następstwo strachu, po jedzeniu i używkach

-zwolnieniu: podczas snu, u dobrze wytrenowanych sportowców

Podniesienie temp. o 1° C przyspiesza tętno ok. 10-20 uderzeń/’.

TACHYKARDIA (częstoskurcz / tętno przyspieszone) – powyżej 100 u/’ występuje w czasie gorączki, chorób serca.

BRADYKARDIA (rzadkoskurcz/tętno zwolnione) – poniżej 60 u/’ występuje w zatruciach pochodzenia wewnętrznego (mocznica, żółtaczka) i zewnętrznego (grzybami), porażeniu nerwu błędnego.

Wyróżnia się tętno:

-nitkowate, miękkie, słabo napięte, ledwo wyczuwalne (np. przy spadku ciśnienia krwi)

-twarde, drutowate, silnie napięte (np. w miażdżycy).

Rytm (tętna) – tętno miarowe oznacza, że wszystkie uderzenia mają jednakową siłę, a przerwy między uderzeniami są równe. Jeśli warunki te nie są spełnione wówczas tętno określa się jako niemiarowe (wypadanie tętna, niemiarowość całkowita, skurcze dodatkowe, częstoskurcz napadowy).

Tętno prawidłowe – wszystkie uderzenia mają jednakową siłę, a przerwy pomiędzy uderzeniami są równe.

Niemiarowość oddechowa- polega na okresowym przyspieszaniu i zwalnianiu akcji serca zależnie od wdechu i wydechu; przy wstrzymaniu oddechu ta niemiarowość znika.

Tętno wypadające (pulsus doficiens) – regularne wypadanie jednego uderzenia tętna np. co 4 lub 5 skurczów serca (objaw ten występuje po zmęczeniu, nadużyciu prawdziwej kawy, nikotyny, alkoholu.)

Innomiarowość = dodatkowy skurcz serca zanim skończy się faza rozkurczu, mogą powtarzać się co kilka uderzeń

Miejsca badania tętna:

-tętnice: skroniowa, twarzowa, szyjna, ramienna, promieniowa, łokciowa, udowa, podkolanowa, strzałkowa, grzbietowa stopy

Sposób badania tętna:

-trzema środkowymi palcami lekko uciskamy tętnice prostopadle do jej przebiegu.

POMIAR TEMPERATURY CIAŁA

Ośrodek termoregulacji mieści się w OUN w podwzgórzu.

• Najniższa temp. w czasie snu, we wczesnych godzinach rannych.

• Najwyższa temp. wczesne godziny wieczorne.

Prawidłowa wartość 36-37°C

• Mierzona w odbycie jest o 0,5 wyższa niż pod pachą

• Mierzon a w jamie ustnej jest wyższa o 0,3 niż pod pachą

W ciągu doby temp. ulega zmianie od 0,5 do 1 °C.

U kobiet temp. zmienia się w zależności od fazy cyklu menstruacyjnego – ulega podwyższeniu o ok. 0,5 w czasie owulacji i utrzymuje się na podwyższonym poziomie przez drugą połowę cyklu.

Hipotermia-ochłodzenie ciała poniżej 28-26°C, w efekcie dochodzi do śmierdzi na wskutek porażenia ośrodka oddechowego i naczyniowego.

Typy gorączki:

• stan podgorączkowy 37,1 – 37,7

• gorączka lekka 37,8 – 38,5

• gorączka umiarkowana 38,6 – 39,0

• gorączka wysoka 39,1 – 39,9

• gorączka bardzo wysoka 40 i wyżej

Czas pomiaru:

• 10 min pod pachą

• 3 min w odbytnicy

• 5 min w jamie ustnej i pochwie

• kilka sekund w uchu

POMIAR WAGI I WZROSTU

Zasady pomiaru wzrostu:

• tyłem do wzrostomierza

• badany powinien być wyprostowany

• bez butów, ciężkiego ubrania

• bez ozdób na głowie i skomplikowanych fryzur

Zasady pomiaru wagi:

• bez ubrania wierzchniego

• zdjąć buty

• opróżnić kieszenie

• waga na twardym podłoży

• badany w centralnej części platformy wagi

BODY MASS INDEX (BMI) = masa kg / (wzrost)² m

<18,5 niedowaga

18,5 – 34,99 wartość prawidłowa

>25,0 nadwaga

POMIAR ODDECHU

Oddychanie-zaopatrywanie organizmu w tlen i odprowadzanie CO₂.

Podczas oddychania zwracamy uwagę na:

• częstość oddechów

• jakość oddechów

• rytm oddychania

Częstość oddechów:

• noworodek 40-50 oddechów / minutę

• małe dziecko 18-25

• dorosły 16-20

Cechy oddechu prawidłowego:

• regularny

• równomiernie głęboki

• wykonywany bez wysiłku

• wykonywany przez nos

• bez szmerów

• bez zapachu (aceton)

• z równomiernym unoszeniem i opadaniem klatki piersiowej

Szmery oddechowe słyszalne w czasie oddychania mogą przybierać charakter:

• prawidłowych szmerów oddechowych (oddech prawidłowy)

• świstów (przy zwężeniu dróg oddechowych)

• furczeń (w astmie oskrzelowej)

• trzeszczeń (w obrzęku płuc)

Woń powietrza wydychanego:

• bezwonny (oddech prawidłowy)

• zapachu acetonu (kwasica cukrzycowa)

• zapachu zgnilizny (schorzenia żołądka, zmiany zgorzelinowe w płucach)

Nieprawidłowość w oddychaniu:

• zwolniony oddech

• hiperwentylacja (nadmierna wentylacja płuc)

• hipowentylacja (zmniejszona wentylacja płuc)

• bezdech, duszność wydechowa

• duszność wdechowa

• oddychanie wysiłkowe (z udziałem dodatkowych mięśni oddechowych)

Przyspieszenie oddechu powyżej 40/minutę i zwolnienie poniżej 8/ minutę jest zawsze objawem niepokojącym, prowadzącym do niedotlenienia organizmu – HIPOKSJA

Rytm oddechowy i jego typy:

• regularne oddechy

• oddech Biota (po kilku głębokich oddechach następuje krótkotrwałe zatrzymanie)

• oddech Cheyne’a – Stokesa (naprzemiennie występujące coraz głębsze i coraz płytsze oddechy kończące się chwilowym bezdechem)

• oddech Kussmacha (głębokie i regularne oddechy z krótkimi okresami bezdechu)

• oddech paradoksalny (klatka piersiowa unosi się podczas wydechu)

Oddech należy liczyć bez wiedzy chorego. Oddech liczymy przez 30 s i otrzymaną liczbę mnożymy razy dwa.