METODY I TECHNIKI OCENY AKCJI SERCA PŁODU

FHR (feel heart rate) – czynność podstawowa akcji serca płodu

OSŁUCHIWANIE – za pomocą słuchawki Pinarda lub przy użyciu różnego typu stacjonarnych lub przenośnych echosond, wykorzystujących zjawisko Dopplera. Badanie polega na ocenie liczby uderzeń serca płodu w ciągu minuty i w określonym czasie obserwacji z uwzględnieniem zmian będących wynikiem aktywności ruchowej płodu czy skurczów macicy. Przed przystąpieniem do osłuchiwania, dla uniknięcia pomyłek diagnostycznych, zaleca się dokonanie oceny częstości akcji serca matki poprzez kontrolę tętna na obwodzie.

Monitorując stan płodu w czasie porodu, serce osłuchuje się w przerwach międzyskurczowych przez 30 – 60 sekund lub w czasie trwania skurczu i przez 30 sekund od jego zakończenia.

ULTRASONOGRAFIA – główna metoda obrazowania płodu w czasie życia wewnątrzmacicznego, wykonywana do oceny akcji serca oraz rutynowych badań określających rozwój płodu; obrazowanie płodu w badaniu USG jest możliwe od 4 – 5 t.c., czynność serca płodu można wysłuchać między 10 – 16 tygodniem ciąży.

ELEKTROKARDIOGRAFIA (monitorowanie za pomocą elektrod)

• bezpośrednia – musi być pęknięty pęcherz płodowy, gdyż jedna elektroda (spiralna) zakładana jest na główkę płodu, druga z kolei (klipsowa) na udo matki

• pośrednia

FONOKARDIOGRAFIA płodu – metoda, w której słyszalne są wszystkie szmery serca płodu; metoda często zawodząca, zapis jest niemiarodajny kiedy:

• wielowodzie

• pobudzony stan emocjonalny matki

• ciąża bliźniacza

• ułożenie boczne matki

• arytmia serca płodu

KARDIOTOKOGRAFIA (KTG) – polega na rejestracji i graficznej prezentacji zmian czynności serca płodu, skurczów macicy i aktywności ruchowej płodu. Zapis KTG wykonywany jest ok.. 26 t.c. Szybkość rejestracji 1 cm/min.

WSKAZANIA DO MONITOROWANIA CZYNNOŚCI SERCA PŁODU (KTG)

• podejrzenie wewnątrzmacicznego opóźnionego rozwoju płodu (IUGR)

• ukończony 42 t.c. lub kliniczne cechy przenoszenia

• krwawienie w drugiej połowie ciąży (łożysko nisko usadowione lub przodujące)

• nadciśnienie tętnicze lub gestora, stan przedrzucawkowy

• ciąża mnoga

• ciąża powyżej 356 t.c.

• poród przedwczesny

• nieprawidłowe położenie płodu

• poprzednio wykonane cięcie cesarskie

• zgon wewnątrzmaciczny płodu w wywiadzie

• nieprawidłowe przedporodowe zapisy KTG

• choroby ogólne matki (np. cukrzyca)

• płyn owodniowy zabarwiony smółką

• tachykardia u matki, objawy zakażenia (gorączka)

• poród przedłużony

• stymulacja oksytocyną

BUDOWA KARDIOGRAFU

• głowica ultradźwiękowa – rejestruje czynność serca i aktywność ruchową płodu

• głowica tokograficzna – reaguje w sposób mechaniczny na występujące skurcze macicy

OGÓLNY SCHEMAT BADANIA KTG należy wykonać kolejno czynności

• poinformować ciężarną rodzącą o celu badania, jego przewidywanym czasie,
  o możliwości okresowych zakłóceń w rejestracji FHR z powodów technicznych

• powiadomić o sposobie wzywania personelu (sygnał dźwiękowy lub świetlny)

• rodzącą wygodnie ułożyć w pozycji leżącej bocznej lub półsiedzącej, z pochyleniem na bok. Pod okolicę lędźwiową należy położyć dwie taśmy elastyczne, które posłużą do umocowania przetworników (głowic) na powłokach brzusznych

• włączyć monitor

• pokrętło głośności ustawić w pozycji pośredniej

• sprawdzić tokodynamometr przez naciśnięcie wystającego czujnika głowicy, przetwornik ultradźwiękowy sprawdzić przez delikatne stukanie palcem
  w powierzchnię głowicy

• w miejscu najlepszej słyszalności FHR zwilżyć skórę brzucha ciężarnej żelem kontaktowym. Przyłożyć głowicę i przesuwając nią znaleźć miejsce, w którym uzyskiwany jest sygnał o najwyższej jakości – zielona lampka kontrolna

• umieścić czujnik tokografu na wysokości dna macicy, w linii środkowej ciała (bez żelu). Przy unieruchomieniu paskiem zastosować nieco większy nacisk.

• wpisać dane monitorowanej rodzącej (imię, nazwisko, tydzień ciąży)

• głośność sygnału dostosować do życzenia rodzącej

• za pomocą przycisku regulacji tokodynamometru wyrównać zapis podstawowego napięcia macicy („wyzerować”)

• okresowo sprawdzać jakość, prawidłowość zapisu

• po zakończeniu zapisu wyłączyć monitor i zdjąć przetworniki z brzucha rodzącej

• usunąć resztki żelu z brzucha pacjentki

• ocenić KTG i włączyć do dokumentacji

• umyć peloty

TRUDNOŚCI I PROBLEMY

• przy grubych powłokach rodzącej znalezienie najlepszego sygnału wymaga nieraz czasu i zmiany pozycji rodzącej

• przy dużej aktywności płodu i przy wielowodziu konieczność częstej zmiany położenia przetwornika

• w pozycji leżącej dość często występuje zespół żyły głównej dolnej – deceleracje
  – zmiana pozycji

• błędny zapis skurczów – pelota za wysoko, za nisko, nie przylega do powłok

• unieruchomienie rodzącej

WYRÓŻNIA SIĘ 2 KATEGORIE CZĘSTOŚCI UDERZEŃ SERCA PŁODU

1. Podstawowa częstość uderzeń serca płodu – to częstość rejestrowania w czasie ciąży lub w przerwie międzyskurczowej w czasie porodu. Jest regulowana przez autonomiczny układ nerwowy. Pobudzenie układu współczulnego wywołuje tachykardię – wzrost (przyspieszenie) podstawowej częstości uderzeń serca płodu utrzymujący się długotrwale na poziomie powyżej 160 u/min., natomiast pobudzenie układu przywspółczulnego (nerwu błędnego) wywołuje bradykardię
   – spadek (zwolnienie) podstawowej częstości uderzeń serca płodu utrzymujący się długotrwale na poziomie poniżej 120 u/min/

Wyróżniamy 5 zakresów podstawowej częstości uderzeń serca płodu

• Normokardia – od 120 do 160 u/min

• Tachykardia – przyspieszenie czynności serca płodu

• umiarkowana – od 161 do 180 u/min

• wybitna – powyżej 180 u/min

PRZYCZYNY

• nadmierna ruchliwość lub stymulacja płodu

• częste i bardzo silne skurcze macicy

• przedłużający się poród

• stan przedrzucawkowy

• ucisk pępowiny

• niedokrwistość płodu

• niedotlenienie płodu

• niedojrzały płód (<32 tyg. – niedojrzałość nerwu błędnego)

• zakażenie zewnątrzmaciczne

• gorączka u matki

• stosowanie betamimetyków

• lęk i stres ciężarnej

• nadczynność tarczycy u matki

• palenie papierosów przez ciężarną

• Bradykardia – zwolnienie podstawowej czynności serca płodu <120 u/min

• umiarkowana – od 100 do 119 u/min

• wybitna – poniżej 100 u/min

PRZYCZYNY

• wrodzone wady serca płodu

• ucisk pępowiny

• zaburzenia rytmu serca u płodu

• β – blok ery stosowane w chorobach układu sercowo – naczynionego matki, np. propranolol

• cukrzyca z długotrwałą hipoglikemią

• niedociśnienie u matki

• wiek ciążowy powyżej 40 tyg. ciąży (nasilona aktywność nerwu błędnego)

• może być fizjologiczna

1. Okresowe zmiany częstości bicia serca płodu – zmiany związane ze skurczami macicy w czasie porodu.

Oscylacje podstawowej częstości uderzeń serca płodu

Podstawowa częstość USP wykazuje oscylacje różnego rodzaju i stopnia, są zależne
od zmian bicia serca mierzonej od uderzenia do uderzenia.

Na zapisie KTG przejawia się to różnie nasiloną nieregularnością wykresu krzywej.

Oscylacje w zakresie 10 – 25 u/min. są zjawiskiem fizjologicznym.

TYPY OSCYLACJI PODSTAWOWEJ CZĘSTOŚCI UDERZEŃ SERCA PŁODU

• milcząca – wykres tworzy linię prostą, a wychylenia nie przekraczają 5 u/min (niedotlenienie płodu)

• zawężona – zakres wychyleń nie przekracza 10 u/min (sen płodu, w przypadku stosowania leków nasennych u matki)

• falująca – jest zmiennością fizjologiczną, zakres wychyleń nie przekracza 10 – 25 u/min

• skacząca – zmiany podstawowej częstości uderzeń serca płodu przekraczają 25 u/min (nadmierna kompensacja krążenia płodowego w związu ze stresem,
  w związku z deceleracją, późną lub zmienną – wskaźnik zagrażającej zamartwicy płodu)

OKRESOWE ZMIANY CZĘSTOŚCI UDERZEŃ SERCA PŁODU

Akceleracje – przyspieszenie czynności serca o 15 u/min lub więcej, trwające przynajmniej 15 s. Występuje zazwyczaj w odpowiedzi na ruchy płodu lub na skurcze macicy. Występowanie akceleracji w zapisie KTG jest określane jako zapis reaktywny.

• akceleracje okresowe – powtarzają się podczas każdego skurczu macicy

• akceleracje sporadyczne – mogą być indukowane aktywnością ruchową płodu lub powstawać bez takiego związku

Zmienność długoterminowa – to trwające krócej niż minutę i dokonujące się
w odstępach kilkunastosekundowych zmiany chwilowej czynności serca płodu (przyspieszenia i zwolnienia) oscylujące wokół wartości średniej FHR

Zmienność krótkoterminowa – to różnica między czasem trwania kolejnych, następujących po sobie cykli pracy serca. Może wykazywać tendencje wzrostowe lub obniżać się (szczególnie w przypadku niewydolności łożyska)

Oscylacja sinusoidalna – związana z znikaniem zmienności FHR, świadczącej
o całkowitej utracie kontroli ośrodkowego układu nerwowego nad czynnością serca płodu (najwyższe zagrożenie płodu)

Linia podstawowa – prowadzona przez środki amplitud oscylacji (najwyższej i najniższej chwilowej częstości serca płodu) z pominięciem krótkotrwałych zmian FHR

Deceleracje – to krótkotrwałe, trwające 10 sekund lub dłużej zwolnienie podstawowej częstości serca płodu o co najmniej 15 u/min, mogą powstawać w związku przyczynowo – czasowym z czynnością skurczową macicy

Deceleracje wczesne – stanowią lustrzane odbicie wykresu skurczu macicy, rozpoczynają się w początkowej fazie skurczu, uzyskując najniższe wartości na szczycie skurczu macicy; powrót do podstawowej czynności serca płodu następuje równolegle
z ustępowaniem skurczu macicy. Są efektem centralnego pobudzenia nerwu błędnego
w reakcji na kompresję główki w kanale rodnym (objaw Gausa). Mogą być objawem wczesnego niedotlenienia płodu. Zakres deceleracji nie przekracza 140 – 100 u/min.

Deceleracje późne - mają zwykle jednakowy kształt i głębokość oraz występują
po każdym skurczu macicy. Początek deceleracji późnej obserwuje się po wystąpieniu szczytu skurczu i w momencie zanikania. Stanowią odzwierciedlenie narastającej niewydolności łożyska, szczególnie gdy występują seryjnie, powtarzając się jedna
po drugiej w obserwowanym zapisie.

AMPLITUDA DECELERACJI 120 – 160 u/min

PRZYCZYNY

• przedwczesne oddzielenie łożyska

• hipotonia u rodzącej

• nadmierna aktywność skurczowa macicy

• choroby matki (cukrzyca, nadciśnienie)

Deceleracje zmienne – mają nieregularny kształt, najczęściej litery U lub V, nieodpowiadający wykresowi skurczu macicy. Ich początek obserwuje się w różnych fazach skurczu

AMPLITUDA 160 – 60 u/min

Przyczyny ich występowania upatruje się w zaburzeniu przepływu pępowinowego krwi
w następstwie ucisku pępowiny. Szczególnie niekorzystne gdy spadek bicia serca poniżej 60 u/min lub deceleracja trwa ponad minutę.

Deceleracje złożone – stanowią dowolne połączenie wszystkich typów deceleracji
ze sobą, a także z wyrównawczymi akceleracjami.

KARDIOGRAM – przedporodowa interpretacja (FIGO 1987)

CECHA	PRAWIDŁOWY	PODEJRZANY	PATOLOGICZNY
linia podstawowa (u/min)	110 – 150	100 – 110 lub 150 – 170	<100 lub >170
zmienność (u/min)	5 – 25	5 – 10 >4 min lub >25	<5 >40 min lub sinusoida
akceleracje	>2	brak > 40 min	brak
deceleracje	brak	sporadyczne	wszystkie powtarzające się lub późne

TESTY KARDIOTOKOGRAFICZNE

1. Test niestresowy NST - kardiotokograficzny test akceleracyjno – ruchowy.

Opiera się na ocenie występowania lub braku akceleracji czynności serca płodu, będących wynikiem aktywności ruchowej płodu. Zapis kardiotokograficzny wykonuje się w czasie 30 minut u ciężarnych przyjmujących pozycję lewoboczną (w celu eliminacji zaburzeń hemodynamicznych w krążeniu maciczno-łożyskowym, będących wynikiem ucisku ciężarnej macicy na żyłę główną dolną).

Kliniczną ocenę NST, przeprowadza się na podstawie następujących kryteriów:

1. Test reaktywny – w 30 – minutowym zapisie czynności serca płodu obserwuje się co najmniej dwie akceleracje o amplitudzie ≥15 u/min, trwające co najmniej 15 sekund i pozostające w związku czasowym z ruchami płodu dobrostan płodu, brak objawów niedotlenienia ośrodkowego układu nerwowego i jego właściwej kontroli nad czynnością serca płodu. Test pozwala prognozować dobrostan płodu w perspektywie siedmiodniowej,
   z wyjątkiem niektórych powikłań w przebiegu ciąży (konflikt serologiczny, cukrzyca, nadciśnienie indukowane ciążą), w przypadku których mimo reaktywnego wyniku testu stan płodu może gwałtownie się pogorszyć.

2. Test niereaktywny - brak akceleracji oraz zmniejszona zmienność długoterminowa w trwającym 60 minut zapisie.

3. Test wątpliwy - mniej niż dwie akceleracje w zapisie lub akceleracje
   o nieprawidłowym czasie trwania i amplitudzie. Taki wynik testu stanowi wskazanie do jego powtórzenia w ciągu 24 godzin.

1. Test wibroakustyczny VAS - polega na stymulacji płodu za pomocą sondy emitującej drgania o częstotliwości około 100 Hz i natężeniu około 90 dB, przyłożonej do powłok jamy brzusznej ciężarnej w okolicy główki płodu. Zdrowy płód reaguje na ten bodziec akceleracjami czynności serca. Badanie wykonuje się po upływie 30. tygodnia ciąży. Brak akceleracji może świadczyć o niedotlenieniu ośrodkowego układu nerwowego lub o obecności wady narządu słuchu u płodu.

2. Test skurczowy CST - określany jako test rezerwy "oddechowej" łożyska. Polega na obserwacji zachowania się czynności serca płodu po wystąpieniu ciążowych skurczów macicy indukowanych endogenną oksytocyną wydzielaną odruchowo
   w wyniku ucisku na brodawki sutkowe ciężarnej lub oksytocyną egzogenną, podawaną dożylnie we wlewie kroplowym lub w pompie infuzyjnej (test oksytocynowy OCT).

1. Test negatywny - brak deceleracji w czasie skurczów macicy, prawidłowa zmienność czynności serca płodu i obecne akceleracje po ruchach płodu. Taki wynik potwierdza dobrostan płodu, brak objawów niedotlenienia wewnątrzmacicznego i prawidłową funkcję ośrodkowego układu nerwowego. Wyjątek stanowią przypadki ciąży powikłanej cukrzycą, konfliktem serologicznym, nadciśnieniem spowodowanym ciążą, konfliktem pępowinowym, przedwczesnym oddzieleniem się łożyska, w których prognozowanie dobrostanu płodu w perspektywie tygodniowej powinno być ostrożne.

2. Test pozytywny - po większości skurczów macicy (> 50%) obserwuje się obecność późnych deceleracji. Pozytywny wynik testu, w którym występuje co najmniej pięć następujących po sobie późnych, głębokich deceleracji,
   z prawie 100% czułością koreluje z objawami wewnątrzmacicznego niedotlenienia płodu i upośledzeniem funkcji ośrodkowego układu nerwowego. Stanowi wykładnik bezpośredniego zagrożenia życia płodu i jest wskazaniem do natychmiastowego rozwiązania ciąży.

3. Test wątpliwy - po mniej niż 50% skurczów macicy występują późne deceleracje → wskazanie do intensywnego monitorowania i wykonania innych badań diagnostycznych, aby wykluczyć bądź potwierdzić istniejące zagrożenia dla płodu.

4. Hiperstymulacja - skurcze macicy występują częściej niż co 2 minuty i(lub) trwają poniżej 90 sekund: należy przerwać podawanie oksytocyny, zastosować środki tokolityczne, monitorować czynność serca płodu i akcję skurczową macicy.

5. Test nieudany - nie nadaje się do oceny z powodu nieuzyskania skurczów macicy lub nieczytelnego zapisu FHR.

Wzniecanie czynności porodowej – indukcja porodu i stymulacja czynności skurczowej.

Indukcja – wzniecanie czynności skurczowej macicy w celu doprowadzenia do urodzenia dziecka drogami natury.

O skuteczności indukcji w dużej mierze decyduje stan szyjki macicy oraz jej dojrzałość.

Preindukcja porodu – to działania mające na celu przyspieszenie dojrzewania szyjki zwiększające skuteczność indukcji porodu.

Stymulacja – działania mające na celu nasilenie czynności skurczowej w przypadku gdy rozwieranie szyjki macicy w pierwszej fazie porodu jest zbyt wolne, skurcze macicy
są krótkie i słabe.

Wskazania do wzniecania czynności porodowej:

• ciąża przenoszona

• stan przedrzucawkowy

• cukrzyca

• konflikt serologiczny

• objawy niewydolności łożyska

• przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego w ciąży donoszonej

• obumarcie płodu w okresie przedporodowym w wywiadzie

Technika indukcji porodu:

• uczulenie macicy przez podanie estradiolu i witaminy B1

• kardiotokograficzny nadzór od początku podawania oksytocyny, poprzedzony wstępną obserwacją przez minimum 2 h

• podanie we wlewie dożylnym 5j oksytocyny w 500 ml 5% glukozy za pomocą pompy infuzyjnej, rozpoczynając od dawki minimalnej (5 kropli/min), ściśle obserwując czynność skurczową i krzywą zapisu kardiotokograficznego płodu

• indukcja powinna być poprzedzona 1 – 2 h obserwacją KTG

• nadzór KTG powinien być prowadzony przez cały czas indukcji

• jeżeli po 30 – 60 min nie wystąpi reakcja w postaci czynności skurczowej macicy, zwiększa się przepływ o 5 kropli/min, a następnie co 15 min., nie przekraczając dawki 30 kropli/min.

• jeżeli po 2 – 4 h stosowania oksytocyny nie pojawi się czynność skurczowa,
  to można powtórzyć ją na drugi dzień (jeżeli brak wskazań do szybszego ukończenia ciąży)

Stosując kolejny wlew dożylny kroplowy przy założeniu rozwiązania ciąży
w najbliższym czasie (24h) stosuje się:

• przebicie pęcherza płodowego

• odczekanie 1 – 2 h na pojawienie się czynności skurczowej, a w przypadku jej braku – kontynuacja podawania oksytocyny

• jeżeli po upływie 4 – 6 h nie wystąpi czynność skurczowa to wykonuje się cięcie cesarskie (w przypadku nieudanej prowokacji przez przebicie pęcherza płodowego
  – cięcie cesarskie nieodwołalnie)

Przeciwwskazania do indukcji porodu:

• niewspółmierność porodowa

• nieprawidłowe położenie płodu

• nieprzygotowana część pochwowa

• choroby matki wykluczające poród drogą pochwową

Powikłania związane z indukcją porodu:

• niepowodzenia indukcji porodu, konieczność wykonania cięcia cesarskiego

• silna czynność skurczów macicy (pęknięcie macicy, przedwczesne oddzielenie łożyska)

• wyczerpanie mięśnia macicy długotrwałymi skurczami i wtórna atonia

• krwotok poporodowy

• zakażenie wewnątrzmaciczne

• większe ryzyko zatoru powietrznego lub płynem owodniowym

Stymulacja porodu – przedłużony I okres porodu z powodu zbyt słabej czynności skurczowej, włączenie kroplówki z oksytocyną (technika jak przy indukcji porodu). Jest to ingerencja w samoistny mechanizm porodowy, dlatego należy wcześniej postawić rozpoznanie przyczyn braku postępu porodu.

Przyczyny:

• skurcze przepowiadające (poród może się rozpocząć za kilka lub kilkanaście godzin)

• u pierwiastek skracanie się i zanikanie szyjki macicy trwa dłużej (faza utajona
  I okresu), gdy nie ma wskazań do stymulacji porodu, polecamy pacjentce, aby się czymś zajęła, tymczasem skurcze się pojawią

• macica dwurożna, inne wady, niedorozwój macicy – przyczyny słabej czynności porodowej