Problemy zdrowotne i społeczne ludzi w podeszłym wieku

4.1. Problematyka starzenia i ludzkiej starości

4.1.1. Starzenie społeczeństwa jako zjawisko demograficzne

Starzenie się społeczeństw jest zjawiskiem stosunkowo niedawnym. Problemy starzenia i ludzkiej starości wyraźnie ujawniły się dopiero w ostatniej połowie naszego stulecia i zaczęły budzić żywe zainteresowanie. Było to wynikiem dostrzegalnych konsekwencji szybkiego starzenia się społeczeństw spowodowanych wydłużeniem ludzkiego życia w porównaniu z poprzednimi okresami historycznymi. W czasach starożytnych średni czas przeżycia wynosił zaledwie 22 lata, w średniowieczu 30 lat, zaś w końcu XIX wieku blisko 40 lat. Dopiero po 1900 roku nastąpił skok do 45 lat. Ten szybki wzrost przeciętnej długości życia spowodowany był głównie poprawą warunków sanitarno-higienicznych i ekonomicznych, postępem w medycynie, rozwojem epidemiologii i profilaktyki chorób zakaźnych. Obecnie średnia długość życia w krajach cywilizacji europejskiej jest zdecydowanie wyższa i wynosi średnio 70-72 lata (dla mężczyzn 68-69, dla kobiet 75-76 lat).

W związku z tym charakterystycznym zjawiskiem współczesnym czasów jest starzenie się społeczeństw. Starzeniem społeczeństwa nazywamy wzrost w nim odsetka ludzi starszych w stosunku do całej populacji. Za granicę ludzkiej starości wg Światowej Organizacji Zdrowia umownie przyjmuje się wiek 65 lat. Natomiast o społeczeństwie demograficznie starym mówi się, gdy odsetek osób po 65 roku życia wynosi powyżej 7 % (wg E. Rosseta próg demograficznej starości wyznacza poziom 12% populacji w wieku powyżej 60 lat).

Skala przyjęta przez WHO charakteryzująca populacje wg odsetka osób w wieku 65 lat i powyżej przedstawia się następująco:

1. społeczeństwo młode- poniżej 4%,

2. społeczeństwo dojrzałe- 4-7%,

3. społeczeństwo stare- powyżej 7%.

Polska stosunkowo niedawno dołączyła do grona społeczeństw starych, przekraczając próg starości demograficznej w 1968 roku. Znacznie wcześniej zjawisko to odnotowano we Francji ( 1870 r.), Szwecji (1901 r.), Wielkiej Brytanii (1931 r.) czy Niemczech (1937 r.).

Proces starzenia się populacji jest naturalnym wynikiem demograficznego i społeczno-gospodarczego rozwoju, lepszych warunków życia oraz pracy, mniejszej rozrodczości, ogromnego postępu w dziedzinie medycyny a także rozwoju opieki społecznej. Ta sytuacja demograficzna rodzi jednak specyficzne wyzwania, głównie zapewnienie ekonomicznego i społecznego wsparcia dla starszej populacji a także sprawne rozwiązywanie narastających problemów zdrowotnych przez służbę zdrowia. Zwiększanie się liczby osób starszych wiąże się ze zjawiskiem przedłużania przeciętnego trwania życia oraz przesuwania się w czasie okresu zwiększonego wymierania populacji. Jest to tendencja bardzo istotna dla planowania zadań służby zdrowia, ponieważ prowadzi do zwiększonego obciążenia lekarzy opieką nad ludźmi w zaawansowanym wieku. Obserwuje się bowiem tendencję do zwiększania się udziału osób starszych w świadczeniach placówek służby zdrowia.

4.1.2. Starzenie się i starość człowieka

Starość jest naturalnym okresem życia ludzkiego poprzedzonym długotrwałym, powolnym i stale postępującym procesem starzenia. Charakteryzuje się spadkiem wydolności organizmu oraz zaburzeniami homeostazy rozumianej szeroko w aspektach: biologicznym, psychicznym i społecznym, które osłabiają zdolności adaptacyjne do wszelkich zmian, co w konsekwencji powoduje zmniejszanie się przystosowania do środowiska biologicznego i społecznego. Starzenie jest zmiennym procesem biomedyczno-społeczno-psychologicznym, implikowanym zarówno czynnikami wewnątrzustrojowymi (genetycznymi, funkcjonalnymi) jak i zewnątrzustrojowymi ( społecznymi, kulturowymi, ekonomicznymi). Z tego względu starość należy rozpatrywać jako zespół komplementarnie ze sobą powiązanych zmian fizjologicznych, psychicznych i społecznych wskazujących na ogólny stan regresu. Warunkują się one wzajemnie i sprzężone stanowią o istnieniu zjawiska starzenia człowieka, starzenia biologicznego i skorelowanego z nim starzenia psychospołecznego.

Starość biologiczna- oznacza postępującą degenerację funkcji organizmu, będącą efektem zmian inwolucyjnych i degeneracyjnych we wszystkich narządach i układach. Prowadzą one do obniżenia rezerwy funkcjonalnej poszczególnych narządów czyli tzw. homeostazy.

Nasilenie i stopień tych zmian zależy od indywidualnych cech każdego osobnika oraz od wpływu różnorodnych czynników środowiskowych.

Starość biologiczna może następować w wyniku starzenia pomyślnego czyli fizjologicznego, typowego dla wieku, bądź przyspieszonego, czyli patologicznego.

Starzenie fizjologiczne (nieuniknione ale prawdziwe), zachodzi we właściwym czasie, stosownie do wieku, możliwe tylko w przypadku całkowitej eliminacji czynników środowiskowych, raczej rzadko spotykane.

Starzenie patologiczne występujące nadmiernie wcześnie w stosunku do wieku kalendarzowego, wskutek działania wielu czynników szkodliwych, oddziaływujących przez całe życie człowieka takich jak: wadliwe odżywianie, niska aktywność fizyczna, choroby, głównie miażdżyca, cukrzyca, otyłość i inne.

Starzenie fizjologiczne jest w życiu prawie niespotykane, gdyż zazwyczaj na naturalne procesy inwolucyjne nakładają się zmiany patologiczne, dlatego tylko nieliczni dożywają tego wieku, który jest możliwy do osiągnięcia (według genetyków 110-130 lat).

Wśród najistotniejszych zjawisk charakterystycznych dla procesów starzenia wymieniane są:

- histereza plazmy komórek, czyli skupianie się koloidów białkowych w większe konglomeraty przy postępującym odwodnieniu i innych niekorzystnych zmianach dla pracy komórki,

- zmniejszenie całkowitej ilości wody w ustroju oraz wzrost ilości tkanki tłuszczowej. Dla porównania zarodek ludzki ma w ciele 95% wody, noworodek 75%, człowiek dorosły 65%, a człowiek stary już tylko 55-60%,

- nagromadzenie w tkankach różnych złogów przede wszystkim wapnia, barwnika starczego czyli lipofuscyny, będącej produktem peroksydacji lipidów ( głównie w skórze, mięśniach szkieletowych, w sercu), neuromelaniny w tkance mózgowej,

-postępujące zmniejszanie zdolności komórek do podziału, czyli osłabienie procesów regeneracji. Z wiekiem coraz więcej komórek obumiera, a coraz mniej powstaje nowych, co prowadzi do postępującego zmniejszania ilości komórek czynnych, a więc do ubytku objętości i masy narządów, co nazywa się uwiądem starczym. W miejscu zanikających komórek rozrasta się tkanka łączna. Dla przykładu zanik populacji komórek do 70-80 r.ż. w ośrodkowym układnie nerwowym wynosi średnio 50% mięśni szkieletowych około 40%, kości około 40%, nefronów 40-50%, komórek krwiotwórczych szpiku około 50%, kubków smakowych 60%.

- zmiany pozakomórkowych elementów sprężystych tkanki łącznej, kolagenu i elastyny. Charakterystyczne jest powstawanie wiązań krzyżowych przez co włókna stają się pogrubiałe i sztywne, ulegają skróceniu i fragmentaryzacji. W konsekwencji zmniejsza się elastyczność tkanki łącznej, dochodzi do upośledzenia jej funkcji podporowych oraz zmniejszeniu ulega perfuzja tkankowa, co wpływa na pogłębienie deficytu tlenowego tkanek.

Wymienione zjawiska zachodzące na poziomie komórkowym powodują istotne zmiany narządowe w ustroju człowieka starego.

W układzie krążenia- dochodzi do zaniku mięśni gładkich i nagromadzenia lipofuscyny z rozrostem tkanki łącznej, a więc następuje włóknienie mięśnia sercowego.
W tętnicach zmiany starcze dotyczą błony środkowej, która ulega zwłóknieniu i pogrubieniu. Na te fizjologiczne zmiany nakładają się patologiczne zmiany miażdżycowe w błonie wewnętrznej, co razem prowadzi do zmniejszenia drożności naczyń tętniczych, wzrostu oporu obwodowego, z czym wiąże się wzrastające ciśnienie tętnicze krwi oraz zmniejszenie ukrwienia poszczególnych narządów. To samo dotycz naczyń włosowatych, które na starość zarastają i zanikają. Narządy są w związku z tym gorzej ukrwione, skóra często blada, chłodna, a regulacja cieplna przez to upośledzona. Naczynia żylne tracą z wiekiem sprężystość, ulegają rozszerzeniu, wzrasta skłonność do tworzenia żylaków, hemoroidów. Prąd krwi ulega zwolnieniu co usposabia do zakrzepów.

W obrębie układu oddechowego najważniejszą zmianą starczą w płucach jest zanik ścian niektórych pęcherzyków, przez co tworzą się większe jamki, ale powierzchnia oddechowa ulega zmniejszeniu. Występuje rozedma starcza charakteryzująca się nadmiernym poszerzeniem przestrzeni powietrznych położonych obwodowo od oskrzelików końcowych. Dochodzi też do rozrostu tkanki łącznej, tworzą się ogniska zwłóknienia i stwardnienia. Mogą także występować ogniska niedodmy w przypadku niedrożności oskrzela spowodowanego zwiotczeniem i zapadnięciem ściany oskrzela przy nagromadzeniu w nim wydzieliny. Mechanizm samooczyszczania przez nabłonek rzęskowy oskrzeli jest upośledzony na skutek zaniku rzęsek oraz poprzez podwyższenie progu odruchu kaszlowego, co sprzyja zaleganiu wydzieliny i rozwojowi procesów zapalnych w oskrzelach i płucach. Stan układu oddechowego i wymiany gazowej jest także zależny od anatomii i funkcji klatki piersiowej, która z wiekiem zmienia swe ustawienie i ruchomość.

Starcze zmiany narządu oddechowego i klatki piersiowej odbijają się na czynności tego układu. Zmniejsza się pojemność oddechowa życiowa płuc, przy zwiększającej się ilości powietrza zalegającego, co powoduje ograniczoną możliwość wymiany gazowej.
W układzie pokarmowym zmiany starcze przełyku, żołądka, jelit idą w kierunku zaniku błony śluzowej i utkania gruczołowego oraz dotyczą zaniku włókien mięśniowych i sprężystych.
Powoduje to zmniejszoną produkcję soków trawiennych, mniejsze wchłanianie oraz spowolnienie motoryki przewodu pokarmowego. Zmiany zanikowe mięśniówki sprzyjają powstawaniu uchyłków i uchyłkowatości jelit oraz powodują przewlekle zaparcia. Obniżenie kwasowości soku żołądkowego ma niekorzystny wpływ na rozwój flory jelitowej. Łatwiej dochodzi do rozwoju bakterii gnilnych, stąd większa skłonność do niestrawności i zaburzeń jelitowych. Wątroba i trzustka ulegają zmniejszeniu, produkcja enzymów trzustkowych ulega nieznacznemu obniżeniu. Ścieńczenie i zanik błony przewodu pokarmowego może być odpowiedzialne za upośledzenie wchłaniania substancji pokarmowych i występowanie stanów niedoborowych.
W układzie moczowym zmiany dotyczą zaniku około 40-50% nefronów do 70-80 r.ż.. Zmniejsza się w związku z tym perfuzja nerek i filtracja nerkowa. U mężczyzn z powodu przerostu gruczołu krokowego często pojawiają się trudności z oddawaniem moczu.
Zmiany obejmują także narząd ruchu, a w nim mięśnie, kości i stawy. Zanik mięśni proszkowanych ze zwyrodnieniem barwnikowym i rozplemem tkanki łącznej jest charakterystyczne do wieku podeszłego. Z wiekiem występuje też zanik neuronów, rogów przednich substancji szarej rdzenia kręgowego oraz ośrodków ruchowych w korze mózgowej. Wyraźnie spada ilość potasu i wapnia, które są istotne dla czynności skurczowej mięśnia. Następstwem tych zmian jest zmniejszenie mięśniowej siły oraz większe zużycie energii do wykonania określonej pracy. Procesy inwolucyjne zachodzące w układzie kostno-stawowym są wynikiem zmniejszenia zawartości wapnia, fosforu i azotu, prowadzą do zrzeszotnienia kości (osteoporozy). W tkance łącznej osadzają się złogi, które prowadzą do starczych zwapnień i zwyrodnień w obrębie stawów, zwężenia szpar stawowych i w konsekwencji doprowadzają do ograniczenia ruchomości i występowania bolesności.
Postępujące zmiany zwyrodnieniowe i zanikowe występują też w układzie nerwowym. Powodują one osłabienie przewodnictwa nerwowego, co wydłuża czas reakcji w odpowiedzi na bodziec, procesy myślowe ulegają zwolnieniu, słabnie zdolność adaptacji do nowych warunków. Odczuwanie bólu ulega zmniejszeniu. Narządy zmysłów również słabną i gorzej odbierają wrażenia smakowe, węchowe, czuciowe i inne. Atrofia mózgu powoduje osłabienie odruchów, spadek napięcia mięśniowego i zaburzoną koordynację ruchową, przyczyniając się do częstszych upadków i urazów osób starszych. Upośledzeniu zapamiętywania bieżących faktów towarzyszy zwykle zachowana pamięć zdarzeń minionych, co jest charakterystyczne do starych ludzi.
W układzie immunologicznym zmniejsza się głównie zdolność podziałowa limfocytów T i maleje zdolność produkcji przeciwciał. Starzenie układu odpornościowego zwiększa skłonność do zakażeń, nowotworów i chorób z autoagresji.
Skóra ulega ścieńczeniu, traci elastyczność, pojawia się nieprawidłowa pigmentacja (plamy starcze), naskórek, paznokcie nadmiernie rogowacieją. Zmniejsza się liczba gruczołów potowych oraz sieć naczyń skórnych, co może zaburzać procesy termoregulacji.
Wszystkie zmiany przebiegają powoli, ale postępująco, jednak nierównomiernie w czasie we wszystkich narządach.
W geriatrii cechy kliniczne zespołu inwolucyjnego typowego dla okresu starości biologicznej są na użytek lekarzy praktyków określane wg następujących kryteriów:
- w układzie krążenia- zwłóknienie mięśnia serca (myocardiofibrosis) i stwardnienie ścian tętnic (arteriosclerosis),

- w układzie oddechowym- przewlekły nieżyt oskrzeli w różnych postaciach klinicznych (bronchitis chronica) i rozedma płuc (emphysema pulmonum),

- w układzie pokarmowym- przewlekły zanikowy nieżyt błony śluzowej żołądka (gastritis chronica hypoacida, achlorchydria) i dyskineza hipotoniczna (dyskinesis via rum biliarum et intestionorum chypotonica),

- w układzie ruchu- zmiany zwyrodnieniowe o charakterze wytwórczym (osteoarthrosis) i zanikowym (osteoporosis).

Zmiany związane z wiekiem trudno jest nieraz oddzielić od współistniejących zaburzeń patologicznych, chorobowych. Starość nie jest chorobą, ale toruje drogę patologii i przez to kształtuje obraz kliniczny chorób odmienny w porównaniu do ludzi w młodym wieku.
Ważną cechą patologii starczej jest skłonność do nietypowości przebiegu schorzeń. Składa się na to wiele czynników:
- nakładanie się na siebie różnego rodzaju dolegliwości przewlekłych chorób, przebytych urazów, co może utrudniać postawienie właściwej diagnozy,
- utajony przebieg chorób (tj. nowotwory, gruźlica płuc, niedokrwistość złośliwa) i maskowanie groźnych objawów przez starcze niedołęstwo i osłabienie,

- „sztywność wegetatywna” czyli osłabienie napięcia układu wegetatywnego co powoduje zmniejszenie reaktywności i zubożenie objawów chorobowych dając bezbarwny, monotonny obraz kliniczny,

- nikła manifestacja zakażeń ogólnych i miejscowych z powodu słabiej wyrażonych reakcji ogólnoustrojowych (gorączka, odczyn leukocytowy) i miejscowych (naciek zapalny, ból, obrona mięśniowa),
- bezbólowy przebieg ostrych stanów np. zawału serca, perforacji wrzodu, zapalenia wyrostka robaczkowego, złamań kości spowodowane zaburzeniami czucia bólu,
- skłonność do przedłużania i przechodzenia w stany przewlekłe chorób z powodu słabych reakcji obronnych i zdolności regeneracyjnych,

- przedłużanie procesów adaptacyjnych do zmieniających się stanów, których skutki zaznaczają się w zaburzeniach homeostazy i w skłonności do niewydolności narządowej,
- skłonność do zaburzeń homeostazy (np. odwodnienie hipertoniczne, niedobór elektrolitów, przegrzanie, oziębienie) nie występuje wskutek zmian inwolucyjnych, ale dodatkowych czynników (niewłaściwa terapia, stany chorobowe, zbyt wysoka lub niska temperatura),
- skłonność do niewydolności narządowej głownie niewydolności mięśnia sercowego, krążenia mózgowego w warunkach dodatkowych obciążeń, pod wpływem zakażeń, urazów bądź innych czynników. Same zmiany inwolucyjne na ogół nie upośledzają wydolności narządowej, tak by stanowiło to problem kliniczny.
Spośród różnych chorób wieku starszego czołowe miejsce zajmuje miażdżyca tętnic, następnie choroby zwyrodnieniowe narządu ruchu i układu płucno-sercowego oraz nowotwory. Najczęściej wymienianymi przyczynami niepełnosprawności ludzi starych są powikłania miażdżycy, czyli zawały, udary i rozmiękanie mózgu, niewydolność krążenia, zwyrodnienia układu kostno-stawowego, cukrzyca, nowotwory, obrażenia ciała.
Wiedza na temat biologicznej odrębności organizmu starego człowieka jest niezwykle ważna dla lekarzy. Znajomość czynników mających wpływ na funkcjonowanie organizmu i czynników kształtujących przebieg i obraz choroby u pacjentów w wieku podeszłym ma ogromne znaczenie w praktyce lekarskiej. Stanowi podstawę prawidłowej analizy wielu problemów o charakterze klinicznym oraz pozwala na podjęcie trafnych decyzji w procesie diagnozowania i terapii ludzi starszych.
Starość psychospołeczna. Niezależnie od tempa zmian i charakteru biologicznego starzenia, starość psychospołeczna jest zjawiskiem wtórnym wobec tego procesu. Stanowi przede wszystkim konsekwencję strat, ułomności i ograniczonej autonomii na jakie narażony jest człowiek stary. Szczególnie ważna jest utrata prestiżu społecznego związanego z pełnionymi obowiązkami zawodowymi, ograniczanie i zanikanie dotychczasowych kontaktów międzyludzkich, rodzące izolację społeczną zubożenie wynikające z mniejszych dochodów oraz pustka życiowa spowodowana nadmiarem trudnego do wypełnienia satysfakcjonującymi zajęciami czasu wolnego.
Zmiany w funkcjonowaniu poszczególnych narządów wpływają na samopoczucie, stosunek do otoczenia, stymulują kondycją psychiczną i aktywność społeczną, a tym samym wyznaczają miejsce człowieka starego w rodzinie i społeczeństwie.
Starość psychospołeczna, jej zakres i konsekwencje zależą od czynników wewnętrznych czyli motywacji, emocji, oczekiwań, zadań jakie człowiek stawia przed sobą oraz od czynników zewnętrznych. Wśród nich wymienia się warunki materialne, obiektywne możliwości realizacji zamierzeń, trudności życiowe, obowiązki nakładane przez innych, zaspokajanie potrzeb, akceptację otoczenia, kontakty międzyludzkie.
Wymiar starości psychospołecznej w dużej mierze zależy od tego, jak człowiek sam odbiera skutki upływu czasu, jak jest przygotowany do starości i towarzyszących jej zmian funkcjonalnych, jakie miejsce chce zajmować w środowisku po wycofaniu się z aktywności zawodowej. Przebieg starości psychospołecznej wyznaczają także ludzie i środowisko, w którym żyje osoba starsza. Przystosowania społecznego nie ułatwiają poza tym przyjęte w powszechnej opinii stereotypy dotyczące roli, sposobu zachowania i potrzeb ludzi starych. O ile starość biologiczna jest zjawiskiem nieuniknionym i naturalnym, o tyle starość psychospołeczna jest następstwem różnych czynników, których można uniknąć. Ale niestety nielicznym aktywnym przez całe życie, otoczonym serdecznością osób bliskich, rodziny, przyjaciół, udaje się jej uniknąć. Czują się młodzi mimo przeżytych lat a przede wszystkim potrzebni. Mają poczucie własnej wartości, użyteczności dla innych, mogą żyć godniej, nawet gdy pojawiają się choroby. Samotność, bezczynność i izolacja społeczna powodują rozgoryczenie, przeradzają się w apatię i pasywność powodując odsuwanie się od życia.

4.1.3. Profilaktyka starzenia

Profilaktyka starzenia inaczej gerioprofilaktyka jest to zespół działań zapobiegających przedwczesnej, patologicznej starości pozwalających na zachowanie dobrej sprawności psychofizycznej do późnych lat życia.
Starzeniu nie można zapobiec. Jest to proces nieunikniony, stale postępujący. Dynamizm tych zmian zależny jest od różnorodnych czynników szkodliwych, które oddziaływają na człowieka, przyspieszając naturalne zmiany w ustroju, a których działanie może podlegać weryfikacji w celu ich opóźnienia. Stąd podstawowe znaczenie w działaniach profilaktycznych ma znajomość czynników predysponujących do chorób, zagrażających sprawności fizycznej i psychicznej człowieka starzejącego się.
Wśród biologicznych czynników ryzyka przyśpieszających starzenie najważniejsze to:
- antyzdrowotny tryb życia (niska aktywność fizyczna, niewłaściwe odżywianie, nikotynizm, lekomania, alkoholizm itp.),

- przeciążenie układu nerwowego przez stres psychiczny, nadmiar informacji, hałas,
- choroby przewlekłe: cukrzyca, otyłość, miażdżyca.

Społeczne czynniki przyspieszające starzenie to:

- nagła zmiana warunków środowiskowych (np. przejście na emeryturę, utrata bliskich osób, zmiana miejsca zamieszkania),
- samotność, izolacja społeczna i psychiczna,
- pogorszenie sytuacji materialnej,
- nadmiar wolnego czasu (monotonia, nuda wobec braku odpowiednich form rekreacji i czynnego odpoczynku),
- brak przygotowania do starości, niedostateczne uświadomienie w zakresie profilaktyki starzenia,

- niewłaściwe nastawienie do starości, zły stosunek społeczeństwa do ludzi starych.
Działania opóźniające starzenie muszą być rozpoczęte przed wejściem w wiek starczy, a nie wtedy gdy proces starzenia i choroby wieku starczego już się rozwinęły. Powinny być prowadzone kompleksowe, wielokierunkowo i długofalowo z uwzględnieniem aktualnego stanu zdrowia. Im wcześniej zostaną wdrożone tym większa szansa ich powodzenia i zabezpieczenia bardziej fizjologicznej starości.
Głównymi elementami gerioprofilaktyki starzenia są: dietoterapia, kinezyterapia, ergoterapia i psychoterapia. Szczególnego podkreślenia wymaga kinezyterapia, czyli leczenie ruchem. Aktywność fizyczna w dużym stopniu determinuje sprawność i wydolność fizyczną, a pośrednio wpływa na stan zdrowia. Ćwiczenia fizyczne stosowane u osób w starszym wieku mają na celu przede wszystkim opóźnić tempo zmian inwolucyjnych, poprawić sprawność i wydolność poszczególnych narządów oraz zapobiegać patologicznym zjawiskom starzenia się ustroju. Są ważnym elementem w działaniach zapobiegawczych starczemu zniedołężnieniu i starości społecznej.