Rola i zadania pielęgniarki podczas znieczulenia: ogólnego, przewodowego, miejscowego.

Znieczulenie ogólne.

 Przygotowanie stanowiska pracy.

• Sprawdzenie aparatu do anestezji, jak również dodatkowego sprzętu wynikającego ze specyfiki zabiegu

• Przygotowanie sprzętu do zapewnienia drożności dróg oddechowych (maski, różne rozmiary rurek intubacyjnych, zestaw łopatek i rękojeści laryngoskopów, prowadnice do rurek intub., maski krtaniowe, zestawy do konikotomii i tracheotomii, urządzenie ssące z cewnikami

• Przygotowanie leków wg standardów anestezjologicznych

• Przygotowanie sprzętu monitorującego podstawowego i dodatkowego wynikającego ze specyfiki zabiegu 

Identyfikacja pacjenta.

• przywitanie z pacjentem

• sprawdzenie zgodności danych osobowych

• sprawdzenie dokumentacji pacjenta: zgoda na zabieg, wyniki zleconych badań, realizacja zleceń anestezjologa (w tym premedykacja)

Założenie dokumentacji pielęgniarskiej i karty znieczulenia.

• diagnoza pielęgniarska

• wprowadzenie przeprowadzonych procedur (zużycia leków, materiału) do komputerowej bazy danych

Rozpoczęcie monitorowania wg standardów ASA (American Society of Anesthesiologists).

• przygotowanie pacjenta i asystowanie przy zabiegach pomocniczych wprowadzających do znieczulenia (dojście naczyniowe centralne, tętnicze, cewnik zewnątrzoponowy, blokada splotu nerwowego)

• monitorowanie inwazyjne

• naniesienie pierwszych parametrów życiowych pacjenta na kartę znieczulenia

Udział w działaniach na rzecz pacjenta podczas zabiegu operacyjnego.

• organizowanie dodatkowego sprzętu, leków w trakcie zabiegu

• zamawianie i przygotowanie krwi i preparatów krwiopochodnych do podania

Przekazanie pacjenta do sali wybudzeń, pooperacyjnej oddziału, intensywnej opieki medycznej.

• Przekazanie informacji o przebiegu zabiegu

• Przekazanie informacji o stanie aktualnym pacjenta

• Zalecenia dotyczące opieki pooperacyjnej

Skala oceny stanu pooperacyjnego wg Aldreta

Aktywność

Porusza czterema kończynami samodzielnie lub na polecenie 2

Porusza dwiema kończynami samodzielnie lub na polecenie 1

Nie porusza samodzielnie lub na polecenie 0

Oddech

Oddycha głęboko, kaszle 2

Duszność lub płytki oddech 1

Bezdech 0

Krążenie

RR+/-20% wartości przed znieczuleniem 2

RR+/-20-50% wartości przed znieczuleniem 1

RR+50% wartości przed znieczuleniem 0

Przytomność

W pełni przytomny 2

Budzi się na polecenie 1

Nie reaguje 0

Zabarwienie skóry

Różowe 2

Blade, plamiste, żółte 1

Sine 0

Zakończenie pracy na odcinku anestezjologicznym.

• Wyłączenie aparatury monitorującej i aparatów oddechowych (sprawdzenie poziomu gazów, zużycia pochłaniacza CO₂ itp.)

• Dezynfekcja powierzchni aparatury

• Przygotowanie sprzętu wielokrotnego użytku do sterylizacji

Znieczulenie przewodowe

Przygotowanie stanowiska pracy.

• Sprawdzenie aparatu do anestezji. Przygotowanie sprzętu do zapewnienia drożności dróg oddechowych (maski, różne rozmiary rurek intubacyjnych, zestaw łopatek i rękojeści laryngoskopów, prowadnice do rurek intub., maski krtaniowe, zestawy do konikotomii i tracheotomii, urządzenie ssące z cewnikami)

• Przygotowanie leków wg standardów anestezjologicznych do znieczulenia podpajęczynówkowego, zewnątrzoponowego.

Identyfikacja pacjenta.

• -Przywitanie z pacjentem

• -Sprawdzenie zgodności danych osobowych

• -Sprawdzenie dokumentacji pacjenta: zgoda na zabieg, wyniki zleconych badań, realizacja zleceń anestezjologa (w tym premedykacja, nawodnienie pacjenta)

Założenie dokumentacji pielęgniarskiej i karty znieczulenia.

• diagnoza pielęgniarska

• wprowadzenie przeprowadzonych procedur (zużycia leków, materiału) do komputerowej bazy danych

Rozpoczęcie monitorowania wg standardów ASA (American Society of Anesthesiologists).

• przygotowanie pacjenta i asystowanie przy zabiegach pomocniczych wprowadzających do znieczulenia (dojście naczyniowe centralne, tętnicze, cewnik zewnątrzoponowy, blokada splotu nerwowego)

• monitorowanie inwazyjne

• naniesienie pierwszych parametrów życiowych pacjenta na kartę znieczulenia

Przygotowania do założenia centralnej blokady nerwowej.

• Przygotowanie: ubranie ochronne dla wykonującego, zestaw do znieczulenia miejscowego, zestaw do znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego (np. igły, cewnik, filtr), zestaw do obłożenia i dezynfekcji miejsca wkłucia

• Przygotowanie pacjenta obejmuje poinformowanie o przebiegu znieczulenia, pomoc przy ułożeniu i utrzymaniu odpowiedniej pozycji ciała (siedząca, leżąca boku)

• Asystowanie przy zakładaniu blokady nerwowej

Udział w działaniach na rzecz pacjenta podczas zabiegu operacyjnego

• Zapewnienie bezpieczeństwa podczas zabiegu

• Utrzymywanie kontaktu werbalnego, obserwowanie pacjenta (ocena stanu świadomości)

• Organizowanie dodatkowego sprzętu, leków w trakcie zabiegu

• Zamawianie i przygotowanie krwi i preparatów krwiopochodnych do podania

Przekazanie pacjenta do sali wybudzeń, pooperacyjnej oddziału, intensywnej opieki medycznej

Przekazanie informacji o przebiegu zabiegu

Przekazanie informacji o stanie aktualnym pacjenta

Zalecenia dotyczące opieki pooperacyjnej

Zakończenie pracy na odcinku anestezjologicznym

• Dezynfekcja powierzchni aparatury monitorującej itp..

• Przygotowanie sprzętu wielokrotnego użytku do sterylizacji

Wskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego:

• Zabiegi w obrębie podbrzusza, kończyn dolnych

• Analgezja po operacjach w obrębie klatki piersiowej, nadbrzusza, podbrzusza, kończyn dolnych

• Ból przewlekły

• Wskazania do znieczulenia podpajęczynówkowego:

• Zabiegi w obrębie:

• podbrzusza

• krocza

• kończyn dolnych

Przeciwwskazania do wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego/podpajeczynówkowego

Bezwzględne:

• Brak zgody pacjenta

• Infekcja w okolicy nakłucia

• Uczulenie na lek znieczulający

• Wstrząs hipowolemiczny

• Koagulopatia, przyjmowanie leków hamujących krzepniecie krwi

Względne:

• Uogólniona infekcja

• Ubytki neurologiczne

• Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe

• Stała objętość wyrzutowa serca (stenoza aortalna)

Powikłania znieczulenia zewnątrzoponowego

Wczesne i późne

• Spadek ciśnienia tętniczego

• Nakłucie opony twardej i popunkcyjny ból głowy (24-48 h po nakłuciu opony)

• Silny spadek ciśnienia z zatrzymaniem oddychania

• Zatrucie lekami znieczulenia przewodowego

• Neurologiczne (uszkodzenie nerwu, krwiak przestrzeni zewnątrzoponowej, zapalenie pajęczynówki, ropień zewnątrzoponowy)

• Ból głowy związany z nakłuciem opony twardej

• Obniżenie ciśnienia tętniczego

• Nudności

• Utrzymujące się parestezje

Czynniki wpływające na rozprzestrzenianie się leków znieczulenia przewodowego (podpajęczynówkowego)

• Objętość płynu mózgowo rdzeniowego

• Miejsce wstrzyknięcia leku

• Cechy leku:

  • Baryczność (hiper; izo; hipobaryczność)

  • Dawka

• Ułożenie chorego

Blokady nerwów obwodowych

Brak zgody pacjenta

Przeciwwskazaniem jest proces zapalny w miejscu wkłucia

Przygotowanie zestawów do obłożenia i dezynfekcji miejsca wkłucia oraz sprzętu (igły do blokad, stymulator nerwów, elektrody EKG, strzykawki, igły do nabierania i podawania leków)

Stymulator nerwów obwodowych

Monitorowanie w zależności od rodzaju zabiegu i stanu pacjenta

Powikłania związane z podaniem donaczyniowym leków, trudną techniką zabiegu, lokalizacją

PCA (patient controlled analgesia)

• lekarz określa dawkę leku, jaka ma być każdorazowo podana

• minimalny odstęp między dawkami

• sumaryczną dawkę, jaką chory może otrzymać w ciągu godziny.

Niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu pooperacyjnego

TENS przezskórna stymulacja elektryczna

Krioanalgezja

Akupunktura

Hipnoza

Wstrząs

Jest stanem, w którym zużycie tlenu jest niewystarczające do zaspokojenia potrzeb tlenowej przemiany materii.

Wstrząs hipowolemiczny

Def. Jest stanem klinicznym, w którym perfuzja tkanek staje się niedostateczna w następstwie utraty krwi lub osocza.

Def. Jest to postać wstrząsu spowodowana utrata krwi, osocza lub płynów ustrojowych, lub sekwestracja płynów w trzeciej przestrzeni.

Cel działań terapeutycznych

• Ocena i wyrównanie zaburzeń hemodynamicznych (przywrócenie ciśnienia i przepływu krwi)

• Zidentyfikowanie przyczyny wstrząsu

• Ocena wpływu wstępnej terapii na utlenowanie tkanek (zaspokojenie zapotrzebowania metabolicznego)

Etiopatogeneza

• Krwawienie zewnętrzne lub wewnętrzne

• Utrata płynów ustrojowych przez przewód pokarmowy, nerki, skórę

• Immobilizacja (sekwestracja) płynów w świetle przewodu pokarmowego (niedrożność porażenna, tkanki zmienione zapalnie, zmiażdżone, rozpadające się w jamie otrzewnej)

Przyczyny nieodwracalności wstrząsu

• Edotoksynemia uwarunkowana upośledzoną funkcją odtruwającą wątroby

• Wewnątrznaczyniowe krzepnięcie krwi powodujące powstanie martwicy komórek w dotkniętych wstrząsem narządach

• Uwięzienie znacznych ilości krwi w obszarach naczyniowych, w których doszło do porażenia czynności kurczącej miocytów naczyniowych

O szybkości infuzji decyduje średnica cewnika naczyniowego, a nie wielkość żyły.

Pozycja Trendelenburga nie zwiększa powrotu krwi żylnej do serca. W leczeniu hipowolemii należy zaniechać tego manewru.

Wpływ przetaczania koloidów i krystaloidów na objętość krwi (ml/m2)

Z 1000 ml krystaloidu, 200 ml objętości pozostaje w łożysku naczyniowym. Odwrotnie z koloidami.

Roztwory koloidów

• 25% albumina COP 70

• 5% albumina COP 20

• 6% HAES COP 30

• 10 % HAES COP 50

• Dekstran 40 COP 40

• Dekstran 70 COP 70

COP (ciśnienie koloido-osmotyczne)

Roztwory krystaloidów

• Osocze ph 7,4 Osmolalność 289 mOsm/kg

• 0,9% Na Cl ph 5,7 Osmolalność 308 mOsm/kg

• sol. RingeriiLactate ph 6,7 Osmolalność 273 mOsm/kg

Zadania pielęgniarki w opiece nad chorym we wstrząsie hipowolemicznym

• Rozpoznawanie objawów wstrząsu

• Zapewnienie drożności dróg oddechowych (sztucznej wentylacji, pośredniego masażu serca)

• Określenie dróg utraty płynów na podstawie obserwacji i wywiadu

• Ocena stopnia utraty krwi

• Założenie kaniuli naczyniowej obwodowej

• Asystowanie przy zakładaniu dojścia naczyniowego centralnego

• Pobranie krwi na badania wg. zleceń lekarskich

• Przygotowuje i podłącza płyny dożylne

• Przestrzega zasad bezpiecznej transfuzji

• Zakłada choremu cewnik do pęcherza moczowego

• Prowadzi bilans płynów

• Asystuje przy zakładaniu dojścia naczyniowego tętniczego

• Prowadzi monitoring, analizuje i dokumentuje działania

• Prowadzi tlenoterapię (asystuje przy intubacji dotchawiczej)

• Zapewnia choremu bezpieczeństwo fizyczne i psychiczne

• Zapewnia utrzymanie prawidłowej temperatury ciała

• Bierze udział w leczeniu farmakologicznym

Wstrząs kardiogenny

Def. Postać wstrząsu uwarunkowana zmniejszeniem objętości wyrzutowej i/lub minutowej serca.

• Rzut serca (CardiacOutput)

• Jest wykładnikiem czynności tłoczącej serca

• Zależy od częstości rytmu serca (HR) i objętości wyrzutowej (SV)

CO = HR x SV

Pojemność wyrzutowa serca CO 4-8l

Objętość wyrzutowa serca SV 50-100ml

Wstrząs anafilaktyczny

Def. Zespół objawów chorobowych spowodowanych reakcją nadwrażliwości typu 1.

Etipatogeneza

• Ekstrawazacja płynu śródnaczyniowego jest przyczyną hipowolemii i hipotensji.

• Skurcz naczyń w krążeniu płucnym uczestniczy w patogenezie niewydolności serca.

• W rozmazie krwi obserwuje się oezynofilę

• Etiologia

• Reakcje polekowe (antybiotyki, niesterydowe p/zapalne, aspiryna, środki kontrasowe).

• Owady posiadające żądło 2,8% (szerszenie, osy, pszczoły).

• Pokarmy (owoce morza, pszenica, orzeszki ziemne).

Anafilaksja

• Jest rzadką, odwracalną (możliwa) przyczyną zatrzymania krążenia.

• Jest reakcją ogólnoustrojową (obejmuje układ oddechowy, krążenia, pokarmowy, skórę)

• Reakcja może przebiegać: szybko, wolno, lub dwufazowo, niekiedy z opóźnieniem.

Postępowanie pielęgniarskie

• Rozpoznanie objawów wstrząsu

• Zapewnienie drożności dróg oddechowych (sztucznej wentylacji – asystowanie przy intubacji dotchawiczej, pośredni masaż serca)

• Założenie kaniuli naczyniowej obwodowej

• Uczestniczenie w tlenoterapii (10-15 l/min)

• Ocena stopnia hipotensji

• Uczestniczenie w farmakoterapii.

Leczenie

• Adrenalina i.m,i.v

• Leki antyhistaminowe blokery H1, H2

• Sterydy (Hydrokortyzon)

• Nebulizacja: antagoniści B2-blokerów

• Płynoterapia; szybkie toczenie 1-2 l

• Atropina w umiarkowanej i ciężkiej bradykardii

Wstrząs septyczny

• Postać wstrząsu wywołana zakażeniami (bakterie G-ujemne, Gram-dodatnie, rzadziej wirusami, pasożytami, grzybami)

Objawy kliniczne

Faza I:

• Charakter hiperdynamiczny (mały opór obwodowy, skóra sucha, ciepła)

FazaII:

• Charakter hipodynamiczny (hipowolemia, objawy niedokrwienia o.u.n.i narządów wewnętrznych, DIC, ARDS, ciężkie zmiany metaboliczne)

Ciężka sepsa (severesepsis)

Def. Dysfunkcja jednego lub więcej ważnych narządów w przebiegu posocznicy.

Leczenie ciężkiej sepsy.

Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe przez pierwszych 6 godzin.

Wczesne zastosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania.

Ponowna ocena leczenia antybiotykami

(48-72 godz.) i 7-10 dniowa terapia antybiotykowa.

-Kontrola źródła zakażenia.
-Intensywna płynoterapia (równoważność krystaloidów i koloidów).
-Stosowanie leków kurczących naczynia.
-Zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego.
-Podaż kortykosteroidów.
--Mechaniczna wentylacja.
-Utrzymywanie glikemii < 150mg%.
-Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich.
-Profilaktyka owrzodzeń stresowych.

Wstrząs toksyczny

Def. Postać wstrząsu spowodowana głównie toksyną gronkowca złocistego (Staphylococcusaureus) lub paciorkowca A, ß hemolizującego (streptococcuspyogenes).

• Obraz kliniczny:

• Gorączka

• Niskie ciśnienie tętnicze

• Rozlana wysypka rumieniowa (może blednąć)

• Upośledzenie funkcji narządów (nerek, zapalenie wątroby, encefalopatia, obrzęk płuc ARDS)

Wstrząs neurogenny

Def. Postać wstrząsu występująca w wyniku pobudzenia rdzeniowych ośrodków naczynioruchowych silnymi bodźcami emocjonalnymi (strach, lęk), bólowymi lub urazami narządów wstrząsorodnych (jądro) lub przerwaniem ciągłości rdzenia kręgowego.

Def. Nagła dysfunkcja rdzenia kręgowego z następowym zanikiem nerwowej regulacji autonomicznej.

Brak kontroli nerwowej nad ciśnieniem krwi powoduje rozkurcz naczyń i niedokrwienie.

Postępowanie we wstrząsie neurogennym

• Ocena parametrów życiowych

• Udział w terapii p/bólowej;

• uspokojeniu pacjenta;

• płynoterapii.

Ostra niewydolność nerek w przebiegu stanów zagrożenia życia

• Def. Ostra niewydolność nerek jest to gwałtowne pogorszenie się czynności nerek prowadzące do gromadzenia w ustroju produktów przemiany materii.

• Def. Ostra niewydolność nerek jest to zespół chorobowy spowodowany szybko narastającą niewydolnością:

• wydalniczą – retencja końcowych, nielotnych produktów przemiany materii

• wewnątrzwydzielniczą – spadek wytwarzania erytropoetyny, aktywnych metabolitów vit. D, wapnia, fosforanów, bradykininy, prostacykliny, reniny uczestniczącej w pozanerkowych mechanizmach regulujących

• homeostatyczną– zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, ustanie nerkowych mechanizmów regulacyjnych wolemii i ciśnienia tętniczego

Przyczyny ostrej niewydolności nerek dzielimy na:

• przednerkowe

• nerkowe

• pozanerkowe

Przyczyny przednerkowe:

Hipowolemia

• Krwotoki

• Utrata płynów przez przewód pokarmowy

• Immobilizacja płynów ustrojowych w trzeciej przestrzeni (zapalenie trzustki, oparzenia, zespół zmiażdżenia, zapalenie otrzewnej) 

• Zmniejszenie objętości wyrzutowej serca

• zawał mięśnia sercowego, tamponada worka osierdziowego, embolia rozgałęzień tętnicy płucnej, przewlekła niewydolność krążenia

• Porażenie mięśniówki naczyń krwionośnych (posocznica, leki działające wazodylatacyjnie)

• Zespół wątrobowo-nerkowy.

 Ostrą niewydolność nerkową powodują:

Zmiany zapalne nerek

•      Choroby kłębuszków nerkowych

•      Śródmiąższowe zapalenie nerek

•  Zmiany zapalne naczyń nerkowych w przebiegu chorób układowych

Zmiany niezapalne

• Nefrotoksyny egzogenne (Hg, As, Pb, Bi, Cd, glikol etylenowy, trichloroetylen, pestycydy)

• Nefrotoksyny endogenne (mioglobina, hemoglobina, hiperkalcemia)

• Leki (antybiotyki aminoglikozydowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne i środki cieniujące)

• Długotrwałe niedokrwienie nerek

• Ostra nerka dnawa

• Nerka szpiczakowa

Zaburzenia ukrwienia nerek

• Obturacja tętnic nerkowych

• Zakrzepica żył nerkowych

• Zmiany w drobnych naczyniach nerkowych (martwica kory lub brodawek nerkowych)

Ostrą niewydolność pozanerkową powodują:

Niedrożność lub przerwanie ciągłości moczowodów

• Przeszkoda śród- lub wewnątrzmoczowodowa (kamica, skrzepy krwi, martwiczo zmieniona brodawka nerkowa, krystaluria sulfonamidowa, obrzęk moczowodu)

• Ucisk na moczowód od zewnątrz (guzy szyjki macicy lub gruczołu krokowego, zwłóknienie zaotrzewnowe, chirurgiczne podwiązanie moczowodów)

Niedrożność lub przerwanie ciągłości cewki moczowej

• Niedrożność lub przerwanie integralności morfologicznej szyjki pęcherza moczowego

(przerost gruczołu krokowego, rak lub stany zapalne pęcherza albo zaburzenia czynnościowe, przerwanie ciągłości szyjki)

Wskaźniki różnicujące ostrą przednerkową i nerkową niewydolność nerek:

Gęstość moczu > 1,020 < 1,015

Stęż mocznika w moczu > 200 mmol/l < 200 mmol/l

Stężenie sodu w moczu 10-20 mmol/l > 40 mmol/l

Stosunek stężenia kreatyniny w moczu i surowicy > 20 < 20

Stosunek stężenia mocznika w moczu i w surowicy > 10 < 10

Obraz kliniczny ostrej niewydolności nerek zależy od czynnika wywołującego niewydolność.

Ostra przednerkowa niewydolność nerek ma charakter odwracalny.

Leczenie polega na usunięciu przyczyny niewydolności, uzupełnieniu strat krwi i nawodnieniu chorego.

Brak efektu diuretycznego wskazuje na przejście niewydolności przednerkowej w nerkową.

Ostra nerkowa niewydolność nerek (75% przypadków).

Przebieg choroby najczęściej dwufazowy:

Faza skąpomoczu – spowodowana utratą płynów ustrojowych lub przemieszczeniem do tzw. przestrzeni trzeciej.

Czas trwania średnio 10-14 dni (70% zgonów występuje w tym okresie).

Objawy zależne od wypadnięcia zasadniczych funkcji nerek:

• apatia, senność

• bóle głowy

• nudności, wymioty

• pragnienie mimo przewodnienia (ryzyko obrzęku płuc, mózgu)

• oddech głęboki, kwasiczy typu Kussmaula, Cheyna – Stokesa

Zaburzenia biochemiczne: 

• Hiperkaliemia^6,5 mmol/l

• Hipocalcemia

• Hiponatriemia

• Cl obniżone

• H+ poniżej 14 mmol/l

• Ph poniżej 7,2

hematologiczne:

• Niedokrwistość z powodu niedoboru erytropoetyny, hemodializy lub krwotoku

• Leukocyty ^ 20-30 tyś.

Faza wielomoczu:

Trwa 7-10 dni.

Stopniowy powrót diurezy – do kilku litrów na dobę.

Niebezpieczeństwa związane ze zmniejszeniem stężenia potasu w surowicy to:

(częstoskurcz, skurcze dodatkowe, migotanie komór)

Osłabienie siły mięśnia sercowego, mięśni prążkowanych, gładkich

Wzdęcia brzucha na skutek atonii jelit, objawy niedrożności porażennej

Zaburzenia ze strony układu nerwowego – parestezje, nadpobudliwość nerwowa, apatia

Czynność nerek ulega stopniowej normalizacji.

Postępowanie pielęgnacyjne i zadania pielęgniarki w fazie skąpomoczu i wielomoczu:

• obserwacja stanu ogólnego pacjenta i prowadzenie dokumentacji

• prowadzenie bilansu płynów

• kontrolowanie masy ciała

• kontrolowanie jonogramu

• zapobieganie powikłaniom wynikającym z obniżenia odporności (możliwość wystąpienia zakażenia układu oddechowego, moczowego)

• toaleta jamy ustnej (antybiotykoterapia), drzewa oskrzelowego

• tlenoterapia, gimnastyka oddechowa

• pielęgnacja cewników i zgłębników

• profilaktyka przeciwodleżynowa

• dieta ubogo- lub wysokobiałkowa

Ostra niewydolność pozanerkowa:

• Mechaniczne zamknięcie światła dróg moczowych od wewnątrz lub od zewnątrz.

Objawy:

• Bezmocz stały lub okresowy

Ból w okolicy nerek

Leczenie:

• Przywracające drożność dróg moczowych i swobodny odpływ moczu.

Zadania pielęgniarki podczas dializy:

• Ocena stanu chorego.

• Rozpoznawanie bieżących problemów pacjenta.

• Monitorowanie i nadzór nad przebiegiem zabiegu.

• Zapobieganie powikłaniom.

• Wsparcie informacyjne ułatwiające akceptację metody leczenia.

• Edukacja przygotowująca chorego do samoobserwacji i zalecenia dotyczące trybu życia. 

Stany zagrożenia życia u chorych wynikające ze schyłkowej niewydolności nerek:

• Przełom nadciśnieniowy

• Stany przewodnienia

• Ciężka kwasica mocznicowa

• Posocznica

• Tamponada serca  

• Hiperkaliemia

Znieczulenie w chorobach nerek i układu moczowego

• Czynność nerek ma zasadnicze znaczenie dla utrzymania homeostazy płynów ustrojowych i utrzymania odpowiedniej objętości płynu wewnątrznaczyniowego w okresie pooperacyjnym.

Znieczulenie przewodowe sprzyja utrzymaniu przepływu nerkowego krwi /Th4-L1/. W znieczuleniu ogólnym maleje wydalanie moczu, przepływ nerkowy, wydalanie sodu /< 0,5 ml/godz./

Sytuacje kliniczne ze zwiększonym ryzykiem ostrej niewydolności nerek
· Operacja na otwartym sercu, op. aorty brzusznej, tętnic nerkowych
· Duże zabiegi w jamie brzusznej
· Ciężki uraz
· Ciężka niewydolność wątroby
· Posocznica, zwłaszcza z niewydolnością wielonarządową
· Leczenie aminoglikozydami

Zapobieganie ostrej niewydolności nerek w okresie okołooperacyjnym poprzez utrzymanie optymalnegostanu hemodynamiki, czynności układu sercowo-naczyniowego, objętości płynu wewnątrznaczyniowego.
 Wpływ środków anestetycznych na czynność nerek:
·    Izofluran: minimalny wpływ na przesącz kłębkowy i wydalanie moczu
·   Thiopental: nie wpływa na przepływy nerkowe
·   Fentanyl: obniża przesącz kłębkowy i wydalanie moczu

Czynniki predysponujące do pooperacyjnej niewydolności nerek

• Podwyższenie mocznika, kreatyniny

• Przebyte choroby nerek

• Zaburzenia funkcji lewej komory serca

• Wiek zaawansowany

• Cukrzyca

• Niewydolność wątroby (żółtaczka)

Pielęgnowanie w ostrej niewydolności oddechowej

Def. Niewydolność oddechowa jest to stan, w którym nieprawidłowa wymiana gazowa powoduje nieprawidłowy skład gazów krwi tętniczej (hipoksemia, hiperkapnia).

Wyróżniamy trzy postacie niewydolności oddechowej:

• hipoksemiczną (obrzęki płuc, zamknięcie dróg oddechowych, odma wentylowa)

• hipowentylacyjną (choroby mózgu, rdzenia kręgowego, nerwów ruchowych, zespół Pickwicka, POChP, stan astmatyczny)

• mieszaną (najczęściej spotykana)

Ze względu na relacje czasowe między działaniem czynnika przyczynowego a wystąpieniem hipoksji i hiperkapni rozróżniamy niewydolność oddechową:

• przewlekłą (stały proces)

• ostrą (kilka minut do 1 godz.)

Przyczyny niewydolności oddechowej:

•  uszkodzenie ośrodka oddechowego

•  niewydolność mięśni oddechowych

•  niedrożność dróg oddechowych

•  uszkodzenie klatki piersiowej

•  nagłe zmniejszenie powierzchni oddechowej

•  ostra niewydolność krążenia

Objawy ostrej niewydolności oddechowej u dorosłych:

• zaburzenia rytmu oddechowego

• duszność

• sinica

• uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych

• u dzieci dodatkowo: kaszel, rozszerzenie skrzydełek nosa, chrząkanie

Standardy postępowania pielęgniarskiego dotyczą:

• Utrzymania prawidłowego utlenowania tkanek

• Zapewnienia sztucznej wentylacji oddechowej

• Zapobiegania powikłaniom intubacji lub tracheostomii

• Komunikowania z chorym sztucznie wentylowanym

• Odłączanie chorego od respiratora

Badania dgn:

• pulsoksymetria

• gazometria

• EKG

• spirometria

• Rtg klatki piersiowej lub TK (angio-TK)

• bronchoskopia

Cel leczenia: przywrócenie prawidłowej wymiany gazowej.

Postępowanie zależne od etiologii:

• zabiegi przywracające drożność dróg oddechowych (m.in. dawny manewr Heimlicha, ucisk na nadbrzusze)

• operacyjnie

• farmakologicznie

Zator tętnicy płucnej

Def. Zator tętnicy płucnej jest stanem powstałym na skutek zamknięcia tętnicy lub gałęzi przez materiał zatorowy (różnego pochodzenia).

Czynniki ryzyka:

• wiek > 40 lat

• długotrwałe unieruchomienie

• udar mózgu z porażeniem lub niedowładem kończyn

• przebyta choroba zakrzepowo-zatorowa

• nowotwory złośliwe i leczenie przeciwnowotworowe

• duże zabiegi operacyjne

• urazy

• otyłość

• żylaki kończyn dolnych

• niewydolność serca

• obecność cewnika centralnego

• zespół nerczycowy

Zator tętnicy płucnej

Rozpoznanie i objawy zależą od nasilenia procesu zatorowego.

Rozpoznanie różnicowe obejmuje m.in. astmę oskrzelową, p.o.ch.p.,zawał serca, zapalenie osierdzia, zapalenie płuc, odmę opłucnową, obrzęk płuc, tamponadę serca, wstrząs septyczny, rozwarstwiający tętniak aorty.

Diagnostyka:

RTG klatki piersiowej

EKG

Badanie ciśnienia cząsteczkowego gazów

UKG

Badanie scyntygraficzne

Arteriografia

Cyfrowa angiografia subtrakcyjna

Angiografia komputerowa (angio -TK)

Objawy:

• ból w klatce piersiowej

• duszność

• krwioplucie

• kołatanie serca

• niepokój

• kaszel

• niewielka gorączka

• objawy zakrzepicy żył głębokich

Zapis EKG

• Zupełnie prawidłowy stwierdza się u 5-15% pacjentów z zatorowością płucną

• Tachykardia zatokowa i nieswoiste zaburzenia odcinka ST-T

• Objawy przeciążenia mięśnia prawej komory

Zator tętnicy płucnej-postępowanie pielęgniarskie

• Udział w badaniu podmiotowym i przedmiotowym (Rtg klatki, EKG, badanie gazometryczne, UKG)

• Udział w tlenoterapii

• Udział w płyno- i farmakoterapii (krystaloidy, następnie dopamina, środki p/bólowe)

• Udział w leczeniu objawowym

• Przygotowanie pacjenta do angiotomografii komputerowej

• Udział w leczeniu przeciwzakrzepowym lub trombolitycznym

Zaostrzenie astmy
Przyczyny NZK w przebiegu astmy.

• Ciężki skurcz oskrzeli, zamknięcie światła wydzieliną.

• Zaburzenia rytmu spowodowane niedotlenieniem lub w wyniku działania leków (antagoniści receptorów B, aminofilina), zaburzenia elektrolitowe.

Zaostrzenie astmy.

• Rate > 25

• Puls >110/min

• Brak reakcji na leki

• Zmęczenie, wyczerpanie

• Niemożność mówienia płynnego

• Niepokój, splątanie

• Pozycja ciała wymuszona wysoka

• Wzrost PaCO2 > 50 mmHg, PaO2 < 60mmHg

• PEF < 60% max.

Zagrożenie życia w astmie.

• "cicha klatka piersiowa„

• PEF < 33%

• bradykardia

• SpO2 < 92% (zaburzenia rytmu)

• PaO2 < 8 kPa (60mmHg)

• hipotensja

• sinica

• słabnący wysiłek oddechowy, wyczerpanie

• splątanie, śpiączka

Postępowanie pielęgniarskie

• udział w ocenie PEF

• udział w tlenoterapii

• monitorowanie parametrów życiowych z pulsoksymetrią

• pomiar i ocena gazometrii (alkaloza oddechowa) lub hiperkapnia

• utrzymanie drożności dróg oddechowych

Leczenie farmakologiczne

Wziewne B mimetyki (albuterol)

Kortykosteroidy (prednizon)

Leki antycholinergiczne (bromek ipratropium)

Siarczan magnezu

Teofilina

Heliox (gaz, 60-70% helu i 30-40% tlenu)

Intubacja i wentylacja mechaniczna są wskazane u chorych z zagrażającą niewydolnością oddechową.

Obrzęk płuc

Ostry obrzęk płuc jest zaburzeniem czynności płuc w wyniku gwałtownego wzrostu ciśnienia hydrostatycznego w żylnym i kapilarnym łożysku naczyniowym, przekraczającym wewnątrznaczyniowe ciśnienie onkotyczne.

Etapy procesu:

• pierwszy etap to gromadzenie się płynu w tkance śródmiąższowej,

• drugi – przesiąkanie płynu do pęcherzyków płucnych.

Objawy obrzęku płuc:

      Nagły początek, nasilona duszność, łapanie powietrza

      Pozycja przymusowa – siedząca

      Osłabienie

      Pobudzenie

      Kaszel z odkrztuszaniem pienistej, zaróżowionej wydzieliny

      Sinica obwodowa – kończyny zimne

      Tachykardia, ściszone tony serca, rytm cwałowy

      Ciśnienie tętnicze prawidłowe, podwyższone, obniżone

      Nad polami płucnymi mogą występować trzeszczenia oraz świsty, furczenia

Postępowanie pielęgniarskie:

• Zapewnić, bezpieczną, stabilną pozycję siedzącą ze spuszczonymi nogami

• Intensywne monitorowanie parametrów życiowych

• Stosowanie tlenoterapii

Postępowanie lecznicze uzależnione jest od:

• wysokości ciśnienia tętniczego

• OCŻ

• parametrów hemodynamicznych mierzonych cewnikiem Swana – Ganza,

• wydolności nerek

• wyniku badania gazometrycznego krwi

Udział pielęgniarki w farmakoterapii.

• Furosemid i.v 40-80mg

• Nitrogliceryna 0,5mg podjęzykowo przy RR > 90-100 mmHg (kontynuacja we wlewie ciągłym)

• Dopamina we wlewie ciągłym

• Morfina i.v 2-5mg, powtarzanie dawek

• Aminofilina i.v 250mg

• Dobutamina we wlewie ciągłym

Tlenoterapia i toksyczność tlenu

Tlenoterapia jest właściwa w ostrych stanach, gdy istnieje laboratoryjnie udokumentowany poziom PaO2 poniżej

60 mmHg lub kiedy wysycenie krwi tętniczej tlenem (SaO2) jest poniżej 90%.

Wzrost utlenowania krwi tętniczej w trakcie oddychania nie oznacza poprawy utlenowania tkanek, ponieważ oddychanie tlenem może osłabiać czynność mięśnia sercowego i obniżać rzut serca - oznacza to, że wzrost utlenowania krwi tętniczej nie jest jednoznaczny z poprawą utlenowania tkanek.

Proces uszkadzania błon komórkowych przez tlen (toksyczne metabolity pośrednie) może prowadzić do rozległego zniszczenia.

Optymalny poziom FlO2 chroniący przed uszkodzeniem płuc przez tlen to najniższy poziom FlO2 (poniżej 60%), który może być znoszony przez pacjenta.

Poziom FlO2 równy lub wyższy 60% nie powinien być stosowany dłużej niż 2 – 3 dni!

Antyoksydanty

  Vit. E

  Selen

Normy dzienne spożycia witamin i pierwiastków śladowych ustalono dla ludzi zdrowych.

Pacjenci oddziałów intensywnej terapii odznaczają się zwiększoną przemianą materii, zapotrzebowanie na ww. substancje należy modyfikować.

Zespół ostrej niewydolności oddechowej (Adult Respiratory Distress Syndrome)

Nagły nieswoisty, rozlany odczyn zapalny w płucach z towarzyszącym wzrostem przepuszczalności naczyń płucnych dla wody i białka.

Przyczyny:

Obrzęk ze zwiększoną przepuszczalnością naczyń włosowatych jest rezultatem ich uszkodzenia, zniszczenia w przebiegu zapalenia płuc, zatorowości płucnej, urazów płuc, oparzeń chemicznych, termicznych, popromiennych, reakcji alergicznych.

Czynniki ryzyka wystąpienia ARDS:

•  Zachłyśnięcie się treścią pokarmową

•  Ciężka infekcja płuc

•  Posocznica pochodzenia poza płucnego np. nerek

•  Zator płynem owodniowym, tłuszczowy

•  Tonięcie

•  Wdychanie toksycznych gazów, par

• Uraz płuca

• Zapalenie trzustki

• Preparaty krwiopochodne, zakażenie cewników dożylnych, leki

Objawy:

• Rozwijają się w ciągu kilku godzin od czynnika inicjującego

• Hipoksemia niepoddająca się tlenoterapii

• Objawy zapalenia

Leczenie

• Antybiotyki

• Leki waz opresyjne (Dobutamina)

• Glikokortykosterydy

• Leki przeciwzakrzepowe

• Alkalizacja treści żołądkowej

Pozycja brzuszna (Prone position) w pielęgnowaniu chorych z zespołem ARDS

Celem działań jest:

• Zwiększenie oksygenacji krwi

• Zmiana mechanizmu oddychania

• Zwiększenie pojemności płuc i redukcja stref niedodmy

• Ułatwienie oddychania, drenażu

• Zwiększenie podatności płuc (strefy niedodmy w górnych partiach płuc ulegną rozdmuchaniu)

• HFO wentylacja oscylacyjna

• NO (zmniejsza opór płucny)

• Hemofiltracja (usuwa nadmiar wody w organizmie)

• PEEP (chroni płuca przed wysokim ciśnieniem wdechu)

RDS Respiratory Distress Syndrome

Przyczyny:

• Wcześniactwo, niedojrzałość morfologiczna (niedobór surfaktantu, naczyń płucnych)

Objawy:

• Wysiłek oddechowy,

• Nieprawidłowa częstość oddechów

• Sinica,

• Nieprawidłowe parametry oddechowe

• Zaburzenia termoregulacji

• Zaburzenia trawienia

BPD Bronchopulmonary Dysplasia CLD Chronic Lung Disease

Zespół objawów przewlekłej niewydolności płuc.

Czynniki ryzyka:

• Ekstremalne wcześniactwo (<28Hbd, masa< 1000g)

• Wcześniactwo 28-32Hbd, masa <1500g

• Wcześniactwo >32Hbd, obciążenie infekcją, leczenie wraz z długotrwałą tlenoterapią

DOSTĘP NACZYNIOWY DO ŻYŁ GŁÓWNYCH, NACZYŃ TĘTNICZYCH

Historia dostępów naczyniowych

1952 Pierwszy opis przezskórnego nakłucia żyły podobojczykowej do szybkiej transfuzji ciężko rannych

1952 Pierwszy opis metody nakłucia i dalszego wprowadzenia cewników w radiologii zabiegowej na giętkiej prowadnicy J, wprowadzonej przez igłę do tętnicy lub żyły (Seldinger; Stokholm)

1960 Cewniki wprowadzane do żyły głównej do monitorowania OCŻ przez żyły kończyn górnych i dolnych u krytycznie chorych po operacjach kardiochirurgicznych

1965 Pierwszy opis przezskórnego nakłucia i cewnikowania żyły z dojścia nadobojczykowego(Yoffa)

Wskazania do kaniulacji żył centralnych

Przewidywana długotrwała płyno- i farmakoterapia

Żywienie pozajelitowe

Stosowanie leków wazoaktywnych (katecholaminy, KCl, NaHCO3)

Monitorowanie hemodynamiczne: pomiar OCŻ (równy ciśnieniu w prawym przedsionku), pomiar ciśnienia zaklinowania PCWP (mierzony w lewym przedsionku, porównywalny z ciśnieniem w aorcie płucnej) po wprowadzeniu cewnika Swana–Ganza

Zakładanie elektrody endokawitarnej (wewnątrzsercowa-stymulacja elektr. prawej komory przez dwubiegunową elektrodę)

Hemodializa, hemofiltracja

Brak możliwości kaniulacji żyły obwodowej

Wybór naczynia zależy od:

Umiejętności lekarza

Warunków anatomicznych chorego

Przeznaczenia kaniuli

Najniebezpieczniejszym powikłaniem związanym z obecnością kaniul w żyle jest posocznica odcewnikowa (CRS). Występowanie: 2-18% chorych

Powikłania wczesne kaniulacji żył centralnych:

Krwiak związany z nakłuciem tętnicy szyjnej, podobojczykowej

Odma opłucnowa

Zator powietrzny

Zaburzenia rytmu serca w czasie wprowadzania prowadnicy lub cewnika

Niewłaściwa pozycja kaniuli i uszkodzenie ścian naczynia

Powikłania związane z długim utrzymywaniem cewnika centralnego:

Zakażenie cewnika

Powikłania zakrzepowo zatorowe

Zator powietrzny

Wysunięcie kaniuli

Kaniulacja żył głównych obejmuje następujące naczynia żylne:

żyła odłokciowa (v. basilica)

żyła odpromieniowa (v. cephalica)

zalety:

brak wystąpienia ryzyka odmy opłucnej

niewielkie ryzyko krwawienia

wady:

duża częstość zakażeń

duża częstość zakrzepicy

trudności z wprowadzeniem cewnika

żyła podobojczykowa (v. subclavia) z dostępem pod- i nadobojczykowym

zalety:

łatwość cewnikowania

lokalizacja cewnika wygodna dla chorego

wady:

ryzyko wystąpienia odmy opłucnej (1-2% prób nakłucia)

możliwość nakłucia tętnicy podobojczykowej (1% prób nakłucia)

żyła szyjna wewnętrzna (v. iugularis int.)

zalety:

minimalne ryzyko wystąpienia odmy opłucnej

lepszy dostęp od podobojczykowego u chorych z nadmiernym rozdęciem płuc lub wentylowanych mechanicznie

wady:

duże ryzyko nakłucia tętnicy szyjnej. Nie zaleca się przy liczbie płytek < 50.000/mm3 i przy czasie protrombinowym wydłużonym o 3s powyżej normy

żyła szyjna zewnętrzna (v. iugularis ext.)

zalety:

brak ryzyka powstania odmy opłucnej

krwawienie łatwe do kontrolowania

wady:

trudności z wprowadzeniem cewnika

żyła udowa (v. femoralis )

zalety:

łatwość wykonania

brak ryzyka wywołania odmy opłucnej

wady:

ograniczenie zginania nogi w stawie biodrowym

możliwość wystąpienia zakrzepicy (10%)

ryzyko nakłucia tętnicy udowej (5%)

Kompetencje pielęgniarki:

Zna rodzaje dostępów naczyniowych

Cel wkłucia

Technikę kaniulacji

Powikłania wczesne i późne

Umie pielęgnować dostęp naczyniowy

Dostosować prędkość przepływu płynu infuzyjnego

Przygotowanie do wprowadzenia cewnika obejmuje:

przygotowanie wykonującego zabieg (higieniczne umycie rąk, jałowe rękawiczki, odzież ochronna)

przygotowanie jałowego zestawu (odpowiedni cewnik oraz materiał do mycia pola zabiegowego, znieczulenia miejscowego i szycia)

przygotowanie skóry (usunięcie owłosienia-jeśli to konieczne, odkażenie skóry od miejsca planowanego nakłucia na zewnątrz ruchem okrężnym, środek dezynfekcyjny pozostawić do wyschnięcia)

ułożenie chorego (pozycja na plecach z głowa obniżoną o kąt 15st.-dobre wypełnienie żył szyi, zmniejsza ryzyko wystąpienia zatorów powietrznych. Pozycja półleżąca u chorych z niewydolnością krążenia, wentylowanych mechanicznie z dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych)

Asystowanie przy wprowadzaniu cewnika do żyły.

Kontrola radiologiczna po cewnikowaniu żył głównych określa położenie końca cewnika, wyklucza lub rozpoznaje odmę opłucnową, krwiak opłucnej, tamponadę serca.

Kaniulizacja tętnic

Wskazania do kaniulacji naczyń tętniczych.

Dokonanie pomiaru ciśnienia metodą bezpośrednią (krwawą)

Określenie parametrów równowagi kwasowo-zasadowej

Hemodializa, plazmafereza, ultrafiltracja

Bezpośrednia rejestracja ciśnienia tętniczego jest metodą standardową postępowania u ciężko chorych.

Powikłania dostępów tętniczych:

Martwica części dystalnych

Pomyłkowe podanie leku

Niedrożność tętnicy w następstwie kaniulacji

Infekcje cewnikopochodne

Kaniulizacja tętnic obejmuje najczęściej tętnice promieniowe, udowe, rzadziej ramienną.

tętnica promieniowa (a. radialis)

zalety:

łatwo dostępna, łatwa do uciśnięcia

obfity przepływ oboczny gwarantuje, przy zamknięciu tętnicy, brak urazu niedokrwiennego dłoni i palców

wady:

mała średnica tętnicy zmniejsza powodzenie cewnikowania

Test Allena

Służy do oceny krążenia obocznego, gdy zostanie zamknięta tętnica promieniowa. Celem testu jest określenie bezpieczeństwa cewnikowania tętnicy promieniowej.

tętnica udowa (a. femoralis)

zalety:

wartość ciśnienia zbliżona do ciśnienia w aorcie

wady:

lokalizacja dostępu naczyniowego

Przygotowanie do zabiegu obejmuje:

przygotowanie wykonującego zabieg

przygotowanie jałowego zestawu zawierającego obłożenie jałowe okolicy zabiegu, materiał do znieczulenia miejscowego, cewnik zwykły lub Seldingera (16-).

Dostęp naczyniowy-wskazówki praktyczne

Powikłania wczesne związane z cewnikiem centralnym:

Nakłucie

Opłucnej-odma opłucnowa

Tętnicy (krwiak okolicy wkłucia, krwiak opłucnej, tętniak rzekomy)

Przewodu piersiowego (chłonkotok)

Tchawicy

Przełyku

Przestrzeni podpajęczynówkowej

Nieprawidłowe położenie cewnika (opór, łaskotanie w szyi, gardle, uchu, zaburzenia rytmu)

Zator powietrzny z powodu otwartej kaniuli

Zator końcem cewnika lub fragmentem prowadnicy

Zakażenie cewnika w czasie wkłucia lub niezauważenie zakażenia skóry lub tkanki podskórnej

Powikłania późne związane z cewnikiem centralnym:

Przemieszczenie cewnika (wzrost ciśnienia w klatce piersiowej; kaszel, wymioty)

Perforacja naczynia, serca

Zakrzepica żylna powstaje wskutek długotrwałego utrzymywania cewnika

Zatkanie cewnika

na skutek cofania krwi. Pobierać krew należy z niezależnego dostępu żylnego lub tętniczego.

Odkładania się substancji przetaczanych

Zakażenie cewnika i posocznica odcewnikowa

Nieprzestrzeganie higieny podczas pielęgnowania (ręce personelu, niepotrzebne łączniki, kraniki, korki)

Bakterie ze skóry po zewnętrznej powierzchni cewnika do światła naczynia

Zakażenie płynu przez bakterie, grzyby z innych miejsc organizmu

Liczba kanałów (świateł) cewnika:

Jeden kanał dla leków

Drugi kanał dla żywienia pozajelitowego

Trzeci kanał pomiar CVP

Cewnik wieloświatłowy łatwiej ulega zakażeniu

Układ wprowadzający:

System Selingera (cewnik, igła, prowadnica, rozszerzało; nie wolno odłączać strzykawki!)

System „przez kaniulę” (cewnik, krótka kaniula na igle wyposażona w zatrzask)

Długość cewnika:

60- do wprowadzania przez żyły obwodowe, najczęściej metodą przez kaniulę

40- do wprowadzania przez żyłę udową lub do tunelizacji (wypełnienie światła cewnika 0,9% NaCl, zamknięcie jałowym korkiem)

20 cm standardowe cewniki (żyła podobojczykowa, szyjna wewnętrzna)

Do dializ produkowane są cewniki w trzech długościach a cewnik dobiera się do gabarytów pacjenta

20-22cm

15cm

Wady i zalety opatrunków:

Typu op-site (przezroczysta folia) pozwala obserwować miejsce wkłucia, zmiana co 3-7 dni (zalecenia producenta).

Wada: nieprzepuszczalność dla wody-odparzenie skóry pod folią

Typu op-site na gaziku, wchłania pot i krew, ale nie można obserwować miejsca wkłucia

Opatrunek gazowo-plastrowy łatwo przemaka i tylko przez krótki czas chroni okolice wkłucia

Opieka nad cewnikiem:

Przed manipulacjami na cewniku należy umyć i odkazić ręce.

Dbanie o higienę pacjenta (kąpiel całego ciała, dbanie o higienę otworów naturalnych (jamy ustnej, odbytu, ujścia cewki moczowej, usuwanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego z zachowaniem jałowości, szczególna opieka nad otworem tracheotomijnym pielęgnacja ran-szczelne opatrunki)

Codzienna wymiana opatrunku na wkłuciu, także w przypadku odklejenia, zamoczenia, zabrudzenia

Codzienna wymiana aparatów do infuzji, układu zewnętrznego, przedłużacze, kraniki, korki (zawsze, gdy są zanieczyszczone krwią, przetaczanym płynem)

Przed podłączeniem nowego wlewu lub podłączeniem strzykawki z lekiem-opryskanie starego połączenia środkiem odkażającym i poczekanie do wyschnięcia środka

Po odkręceniu korka wyrzucenie go, zastąpienie jałowym.

Osprzęt cewnika centralnego (korki, kraniki, rampy, przedłużacze)

Korki zwykłe

Korki dwustronne (do zamykania lub osłonięcia strzykawki, aparatu do wlewu)

Korki z membraną po odkażeniu spirytusem przekłuwa się igłą, wymiana, co 3-7 dni (w zależności od zaleceń producenta)

Korki z zastawką wymagają wymiany tylko przy odkręceniu. Po zdezynfekowaniu wejścia wciska się tłok strzykawki lub końcówkę aparatu do wlewów

Kraniki i rampy łatwo ulegają skażeniu

Przedłużacze oddalają miejsce od gniazda cewnika; pielęgnacja taka sama jak gniazda naczyniowego

Wnioski:

Wkłucie zgodne z zasadami zapobiega najpoważniejszym powikłaniom zabiegu

Przestrzeganie zasad opieki nad cewnikiem pozwala na długotrwałe korzystanie z dostępu naczyniowego

Usuwanie cewnika powinno odbywać się w pozycji z głową pochyloną ku dołowi, by zwiększyć ciśnienie żylne w miejscu obecności cewnika, aby zapobiec aspiracji powietrza do układu żylnego. Następnie wykonać opatrunek uciskowy, dopóki nie powstanie skrzep.

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne (ACLS) - przywracanie i utrzymywanie funkcji życiowych

Podstawowe zabiegi resuscytacyjne BLS

• dotyczą bezprzyrządowego utrzymania drożności dróg oddechowych oraz podtrzymywania oddychania i krążenia.

• PODSTAWOWE ZABIEGI RESUSCYTACYJNE U DZIECI

NIE REAGUJE

• Zawołaj o pomoc

• Udrożnij drogi oddechowe

BRAK PRAWIDŁOWEGO ODDECHU

• 30 uciśnięć klatki piersiowej

• 2 oddechy ratownicze 30 uciśnięć klatki piersiowej

• PODSTAWOWE ZABIEGI RESUSCYTACYCJNE U DOROSŁYCH

NIE REAGUJE

• Zawołaj pomoc

• Udrożnij drogi oddechowe

BRAK PRAWIDŁOWEGO ODDECHU

• Zadzwoń pod nr 112

lub nr pogotowia ratunkowego 999

• 30 uciśnięć klatki piersiowej

• 2 oddechy ratownicze 30 uciśnięć klatki piersiowej

• Osoby nieprzeszkolone zachęca się do telefonicznego instruktażu z wyłącznym uciskaniem klatki piersiowej

• Osoby z wykształceniem medycznym, jeśli nie mogą ocenić obecności bądź braku tętna u niemowlęcia lub dziecka w czasie pon. 10 s. powinni poszukiwać oznak życia, albo włączyć ocenę tętna do diagnostyki NZK i zadecydować czy powinni rozpocząć uciśnięcia klatki, w czasie poniżej 10 s.

• Tętno można badać na tętnicy szyjnej (dzieci), ramiennej (niemowlęta) lub udowej (dzieci i niemowlęta)

Dzieci (2010)

• uciskać klatkę piersiową na 1/3 jej wymiaru przednio-tylnego (tj. około 4 cm u niemowląt i ok. 5 cm u dzieci). Podkreśla się znaczenie zwolnienia nacisku po uciśnięciu.

• U niemowląt i dzieci częstość uciśnięć powinna wynosić min 100u/min, max 120u/min.

• AED stosuje się u dzieci powyżej 1rż, są bezpieczne i skuteczne.

• Specjalne elektrody pediatryczne lub oprogramowanie zmniejszają energię urządzenia do 50-75 J.

• Są rekomendowane dla dzieci w wieku 1-8 lat.

• Można dostosowywać energię manualnie.

• U dzieci pow. 1 rż. można użyć AED dla dorosłych.

Dzieci (2010)

• Rekomendowana jest strategia pojedynczych wyładowań energią 4 J/kg bez zwiększania (z użyciem defibrylatora dwufazowego, jednofazowy jest dopuszczalny).

• Można bezpiecznie używać rurek z mankietem u niemowląt i małych dzieci. Średnicę rurki należy dobrać korzystając z właściwej formuły.

• Bezpieczeństwo i znaczenie stosowania ucisku Sellicka podczas intubacji nie zostały jasno określone. Jeśli manewr upośledza lub opóźnia, bądź utrudnia intubację, należy zmodyfikować lub zaprzestać.

• Monitorowanie końcowo-wydechowego stężenia CO2 za pomocą kapnografu, jest pomocne w potwierdzaniu położenia rurki intubacyjnej i rekomendowane podczas RKO jako narzędzia oceny i optymalizacji jakości.

• Miareczkować stężenie O2 w mieszaninie oddechowej, aby ograniczyć ryzyko hiperoksemii.

• Wdrażać system szybkiego reagowania w oddziałach pediatrycznych, który może zredukować częstość NZK, oddychania oraz śmiertelność szpitalną.

Noworodek

• zaleca się opóźnienie klemowania pępowiny, o co najmniej jedną minutę od momentu urodzenia się dziecka (zakończenia drugiego okresu porodu).

• U noworodków donoszonych podczas resuscytacji po urodzeniu, należy używać powietrza. Pomimo efektywnej wentylacji oksygenacja (optymalnie oceniana za pomocą oksymetru) jest słaba, należy rozważyć użycie wyższego stężenia tlenu.

Wcześniak

• Poniżej 32 Hbd oddychając powietrzem mogą nie osiągnąć przezskórnej saturacji jak dzieci urodzone o czasie. Należy rozważyć podanie mieszaniny O2 z powietrzem pod kontrolą pulsoksymetru. Jeżeli nie jest dostępna, należy zastosować to, co jest.

• Poniżej 28 Hbd po urodzeniu, bez osuszania należy owinąć folią spożywczą lub workiem plastikowym do poziomu szyi. Zabiegi pielęgnacyjne odbywają się pod promiennikiem ciepła. Pozostawić owinięte folią dopóki temperatura nie zostanie sprawdzona na oddziale. Temperatura na sali porodowej powinna wynosić przynajmniej 26C.

Noworodki

• Rekomendowany stosunek uciśnięć wynosi 3:1

• Nie zaleca się odsysania smółki z nosa i ust po urodzeniu główki dziecka, gdy jest jeszcze w kroczu. Jeśli dziecko jest wiotkie, zasadne jest wykonanie inspekcji jamy ustno-gardłowej i usunięcie potencjalnej przyczyny niedrożności. Jeżeli na miejscu znajduje się osoba posiadająca specjalistyczne umiejętności, przydatna może być intubacja i odessanie tchawicy. Jeśli próba intubacji przedłuża się lub jest nieskuteczna należy rozpocząć wentylację maską twarzową, szczególnie przy bradykardii.

• Adrenalina: 10-30 μg/kg i.v.; Dotchawiczo 50-100 μg/kg.

• U noworodków donoszonych lub prawie o czasie, rozwijających umiarkowaną lub ciężką encefalopatię hipoksyczno-ischemiczną należy, zastosować terapeutyczną hipotermię.

• Ważne w opiece poresuscytacyjnej.

Intubacja a resuscytacja (2010)

• Zmniejszenie nacisku na wczesną intubację, za wyjątkiem sytuacji, gdy może być wykonana przez dobrze wyszkolone osoby, z min. przerwą w uciśnięciach.

• Zwiększenie nacisku na stosowanie kapnografii w potwierdzaniu i monitorowaniu położenia rurki dotchawiczej, jakości RKO oraz jako wczesnego wskaźnika powrotu spontanicznego krążenia

• Monitorować SaO2 przez pulsoksymetrię i/lub gazometrię, stężenie tlenu powinno być dostosowywane do potrzeb pacjenta (miareczkowane), by osiągnąć saturację (SaO2) 94-98%.

• Leczyć zespoły objawów występujących po zatrzymaniu krążenia.

• Wdrażać zrozumiałe, przejrzyste protokoły leczenia pacjentów po zatrzymaniu krążenia; mogą poprawiać przeżywalność po NZK.

• Rewizja kontroli glikemii: u osób dorosłych po ROSC wdrożyć leczenie, gdy poziom glukozy we krwi jest >10 mmol/l (>180 mg/dl). Unikać hipoglikemii.

• Wiele metod/czynników przewidujących niekorzystny wynik leczenia pacjentów w stanie śpiączki po NZK jest niewiarygodnych, szczególnie, gdy zastosowano terapeutyczną hipotermię.

Powikłania sztucznej wentylacji

• Zaintubowanie żołądka

• Zaintubowanie 1 oskrzela (najczęściej prawego)

• Wystąpienie regurgitacji

• Wystąpienie zespołu Mendelsona

• Niewystarczający przepływ tlenu

• Uszkodzenie zębów, gardła, jamy nosowej

Powikłania masażu pośredniego serca (niewłaściwie przyłożone ręce, zbyt duża siła ucisku)

• Złamania żeber

• Złamania mostka

• Odma opłucnowa

• Urazy serca, krwotok do worka osierdziowego

• Rozerwanie żołądka, przełyku

• Zranienia wątroby, śledziony

Specjalistyczne postępowanie reanimacyjne (ALS – advanced life support)

• Defibrylacja elektryczna:

  • Defibrylatory automatyczne i półautomatyczne

• Intubacja dotchawicza.

• Kaniulacja żyły.

• Monitorowanie EKG.

• Czasowa elektrostymulacja serca.

• Bezpośredni masaż serca.

2010

Uderzenie przedsercowe: Zmniejszenie znaczenia uderzenia przedsercowego.

• Defibrylacja automatyczna AED
  (Automated External Defibrillator)

• Po analizie rytmu pracy serca, w przypadku rozpoznania u poszkodowanego

VF (Ventricular Fibrillation) lub

VT (Ventricular Tachycardia) przeprowadza się defibrylację.

• Zachęca się do rozwoju programów AED – istnieje potrzeba rozpowszechniania AED w miejscach publicznych i miejscach zamieszkania.

• Min. przerw w uciskaniu bezpośrednio przed i po defibrylacji. Zaleca się uciskanie w trakcie ładowania defibrylatora.

• Defibrylacja powinna być wykonana z przerwaniem uciskania na okres do 5 s.

• Zwiększenie nacisku na min. przerw w uciśnięciach prowadzonych podczas interwencji ALS.

• Uciśnięcia zatrzymywane są jedynie by umożliwić istotne interwencje.

„Obserwuj i reaguj” np. EWS Early Worrning Scale

• We wszystkich szpitalach powinno się zastosować systemy „obserwuj i reaguj”, by uchwycić pogorszenie stanu zdrowia pacjenta i umożliwić wdrożenie leczenia w celu zapobiegania wystąpienia wewnątrzszpitalnego NZK

2010 Zaleca się

• Zastosowanie do 3 pod rząd defibrylacji w przypadku migotania komór, częstoskurczu komorowego bez tętna, występujących w pracowniach kardiologii inwazyjnej lub w bezpośrednim okresie po operacjach kardiochirurgicznych

• Przygotowanie pacjenta do defibrylacji w warunkach szpitalnych

• Bezpieczne użycie tlenu podczas defibrylacji (zdjęcie pacjentowi maski tlenowej, wąsów tlenowych, odsunięcie ich, co najmniej na 1 metr)

• Technika umieszczania łyżek na klatce piersiowej (usunięcie owłosienia z klatki piersiowej, plastrów z lekami, siła przyłożenia łyżek, ułożenie elektrod)

• Ułożenie elektrod (łyżek lub samoprzylepnych)

• Arytmie komorowe:

Mostek – koniuszek

Prawa elektroda umieszczona po prawej stronie mostka poniżej obojczyka

Koniuszkowa w linii środkowopachowej (odprowadzenie V6 EKG)

• Inne ułożenia:

Obie elektrody na bocznych ścianach klatki piersiowej, w linii środkowopachowej

Pozycja koniuszkowa, druga po prawej lub lewej stronie na górnej części pleców

Okolica lewa przedsercowa, druga z tyłu w stosunku do serca, poniżej lewej łopatki

• Kardiowersja elektryczna

• Zabieg odwrócenia tachyarytmii przedsionkowych lub komorowych za pomocą wyładowania elektrycznego (zsynchronizowanego z załamkiem R elektrokardiogramu) u pacjenta poddanego znieczuleniu lub sedacji

• Uwaga: lepsze do kardiowersji są defibrylatory dwufazowe, wyładowania rozpoczynamy od 200J.

• Objawowa bradykardia

• Oporność na leki antycholinergiczne

• Blok serca występujący na poziomie lub poniżej pęczka Hisa

• Uwaga: w przypadku nieskuteczności stymulacji przezskórnej należy rozważyć stymulację elektrodą endokawitarną

Dostęp dożylny i leki (2010)

• Adrenalina podawanie:

• 1 mg adrenaliny po wykonaniu trzeciej defibrylacji

Następnie, co 3-5min (co drugą pętlę)

„Popchnięcie” każdej dawki leków 20ml płynu (np. 0,9% NaCl) i uniesienie kończyny na 10-20s.

Pierwszy lek w NZK (zwiększa perfuzję wieńcową i mózgową)

Pierwszy lek w anafilaksji

Drugi lek we wstrząsie kardiogennym

Nie jest zalecane podawanie leków przez rurkę intubacyjną – jeżeli dostęp dożylny nie jest możliwy, leki powinno się podawać drogą doszpikową (2010).

• Dostęp dożylny i leki

Amiodaron

• Amiodaron w dawce 300 mg jest podawany po 3 defibrylacji

w r-r 5% Glukozy po 3 wyładowaniach, dalej 150mg i.v., kontynuacja 900mg we wlewie ciągłym albo

Lidokaina 1mg/kg (wstępna dawka 100mg)

• Działanie łagodne inotropowo ujemne

Wskazania:

Oporne na leczenie VF/VT

Hemodynamicznie stabilny VT i inne oporne tachykardie

• Leki w reanimacji

Magnez 2g i.v. powoli (norma 0,8-1 mmol/l)

• Wskazania:

Oporne na defibrylację VF przy podejrzeniu hipomagnezemii,

Tachyarytmie komorowe,

Zatrucie digoksyną,

Torsades de pointes.

• Leki w reanimacji

Atropina

Wskazania:

Atropina nie jest rutynowo zalecana do zastosowania w przypadku wystąpienia asystolii lub czynności elektrycznej bez tętna (2010).

Aminofilina/Teofilina 5mg/kg, 250-500 mg i.v.

• Wskazania:

Zatrzymanie krążenia w wyniku asystolii

Bradykardia oporna na Atropinę

Wapń początkowo 10% CaCl2 10 ml (przepłukać przed bicarbonatem)

• Wskazania:

Hiperkaliemia

Hipokalcemia

Zatrucie blokerami kanału wapniowego

• Leki cd.

8,4% Wodorowęglan sodu 50 ml przy ph <7,1

• Działanie powoduje:

Nasilenie kwasicy wewnątrzkomórkowej

Inotropowo ujemnie na serce

Stanowi osmotycznie aktywny ładunek sodu dla niewydolnego krążenia i mózgu

Utrudnia uwalnianie O2 w tkankach

(wynaczynienie powoduje uszkodzenie tkanki podskórnej, przepłukać po CaCl2)

• Płynoterapia w NZK i alternatywne drogi podawania leków

• Zalecane:

0,9% NaCl, r-r elektrolitowe izotoniczne

nie zalecane r-ry Glukozy

• Dostęp doszpikowy stosowany głównie u dzieci, efektywny także u dorosłych, zalecany

• Nie zaleca się podawania leków przez rurkę intubacyjną (2010).

Udział pielęgniarki w żywieniu pacjenta leczonego w oiom.

Plan i program leczenia żywieniowego

• Określić potrzeby żywieniowe chorego tzn. ocenić stan odżywienia, współistniejące choroby, uwzględnić aktywność fizyczną oraz niezbędne warunki rozpoczęcia leczenia żywieniowego

• Określić cele leczenie żywieniowego doraźne, odległe.

Określanie potrzeb żywieniowych chorego na podstawie oceny stanu odżywienia:

Ocena 4 podstawowych czynników:

• Zmniejszenie masy ciała

• Zaburzenia w przyjmowaniu pokarmów

• Aktualny wskaźnik masa/wzrost

• Ciężkość choroby

Biochemiczne wykładniki stanu odżywienia

• Liczba erytrocytów

• Stężenie hemoglobiny

• Liczba krwinek białych

• Liczba limfocytów

• Stężenie albumin w surowicy

Powikłania metaboliczne żywienia pozajelitowego i dojelitowego

Niedobory i nadmiary w zakresie niedostatecznej lub nadmiernej podaży składników odżywczych albo zmniejszenia ich zasobów w ustroju.

Podstawowe typy niedożywienia:

• Typu marasmus (przewlekłe głodzenie)

• Typu kwashiorkor (u prawidłowo odżywionych po dużym urazie, operacji, w zakażeniu skutkujące spadkiem odporności komórkowej)

• Typu mieszanego (białkowo-kaloryczne) skutkujące spadkiem masy, białek, odporności komórkowej

Następstwa niedożywienia pierwotne

• Spadek masy ciała (10%), niedokrwistość

• Osłabienie siły mięśniowej i sprawności psychomotorycznej

• Osłabienie odporności humoralnej i komórkowej

• Zaburzenia wodno-elektrolitowe

• Osłabienie perystaltyki jelit, atrofia błony śluzowej, kolonizacja florą bakteryjna, grzybiczą

• Spadek funkcji serca

Następstwa niedożywienia wtórne

• Wzrost częstości zakażeń

• Złe gojenie się ran

• Wytrzewienia

• Rozejście się zespoleń przewodu pokarmowego

• Wzrasta częstość i czas hospitalizacji, chorobowość, śmiertelność

Drogi dostępu do przewodu pokarmowego

Krótki na 1-4 tygodni; zgłębnik nosowo-żołądkowy, zgłębnik nosowo- dwunastniczy

Długi powyżej 4 tygodni; PEG przezskórna endoskopowa gastrostomia; PEJ przezskórna endoskopowa jejunostomia

ZAPOTRZEBOWANIE ENERGETYCZNE

Dzienny wydatek energetyczny = podstawowy wydatek energetyczny = BEE (basal energy expenditure)

Równanie Harrisa-Benedicta

Kobiety: 655+(9,6 x Wt)+(1,8 x Ht)-(4,7x A)

Mężczyźni: 66+(13,7 x Wt)+(5 x Ht)-(6,7 x A)

• Uproszczony wzór:

BEE (kcal/dz.)= 25kcal x masa ciała (kg)

ZAPOTRZEBOWANIE ENERGETYCZNE

• Spoczynkowy wydatek energetyczny – REE (resting energy expenditure) uzależniony jest od stanu metabolicznego chorego np.

Gorączka → REE= BEE x 1.1 (na każdy pow. temp. normalnej)

Niewielki stres → REE= BEE x 1.2

Umiarkowany stres → REE= BEE x 1.4

Duży stres → REE= BEE x 1.6

ZAPOTRZEBOWANIE ENERGETYCZNE W RÓŻNYCH STANACH KLINICZNYCH

OKRES POOPERACYJNY 25-30 KCAL/KG/DOBĘ 1750-2100 KCAL/DOBĘ

URAZ WIELONARZĄDOWY 30-35 KCAL/KG/DOBĘ 2100-2450 KCAL/DOBĘ

POSOCZNICA 25-40 KCAL/KG/DOBĘ 1750-2800 KCAL/DOBĘ

OPARZENIE 30-45 KCAL/KG/DOBĘ 2100-3150 KCAL/DOBĘ

Podaż białka

Zapotrzebowanie na białko wzrasta proporcjonalnie do ciężkości urazu, choroby. Celem żywienia jest przewyższenie katabolizmu białkowego.

Min. podaż 0,54 g/kg m.c./dobę

Zalecana podaż 0,8 g/kg m.c./dobę

Stan katabolizmu 1,2-1,6 g/kg m.c./dobę

BIAŁKO JAKO AWARYJNE ŹRÓDŁO ENERGII.

Zapotrzebowanie na białko jest uzależnione od stanu metabolicznego organizmu
Bez stresu 0.6-1.0 g/kg m.c./dobę
Łagodny stres 1.0-1.2 g/kg m.c./dobę
Umiarkowany stres 1.2-1.5 g/kg m.c./dobę
Ciężki stres 1.5-2.0 g/kg m.c./dobę

ZAPOTRZEBOWANIE NA WODĘ

• 30 ml x masa ciała (kg)

• 1ml x kcal/dobę

• (100 ml x m.c.) + (50 ml x m.c.) + [ 20 ml x (m.c. – )]

TBW (Total Body Water) całkowita masa wody w organizmie.

• Dorosły 50-60% masy ciała w kg

• Dzieci <1r.ż. 80-85% masy ciała w kg

• Dzieci >1r.ż. 70-75% masy ciała w kg

Objętość krwi:

• Kobiety 7% m.c.

• Mężczyźni 7,5% m.c.

• Noworodki, niemowlęta 8,5% m.c.

Zapotrzebowanie na wodę

• Mieszaki żywieniowe o kaloryczności 1kcal/ml dostarczają 850 ml wody / 1000ml preparatu żywieniowego

• Wysokokaloryczne zawierają 690-720 ml wody / 1000ml preparatu

• Dodatkowe źródło wody to woda z przepłukiwania zgłębników z resztek żywienia (30ml)

WĘGLOWODANY

W warunkach fizjologii dostarczają ok.60-90 % całości kalorii w diecie.

1g glukozy = 4 kcal energii

• Większość glukozy zużywa OUN

• Wykorzystanie upośledzone w posocznicy

• Nadmiar prowadzi do syntezy kw. tłuszczowych w tk. tłuszczowej i wątrobie (stłuszczenie wątroby)

• W przemianach dochodzi do tworzenia dużych ilości CO2, co niekorzystne jest przy niewydolności oddechowej

TŁUSZCZE

• W warunkach fizjologii pokrywają

30-50 % zapotrzebowania energetycznego.

1g tłuszczu = 9 kcal energii

• Podstawowe źródło energii w sepsie.

• Kwas linolowy powinien stanowić 4% całkowitego zapotrzebowania energetycznego.

• Objawy niedoboru to zmiany wypryskowe na skórze, neutropenia, trombocytopenia.

Witaminy

• Kwas foliowy: 400 μg/dobę

Zapotrzebowanie rośnie w sepsie, po zabiegach operacyjnych. Objawem niedoboru jest spadek płytek krwi.

• Tiamina B1: 1,5 mg/dobę

Udział w metabolizmie glukozy, zwiększone zapotrzebowanie w sepsie, niedobory u niedożywionych, alkoholików.

Pierwiastki śladowe

• Chrom

Kofaktor działania insuliny. Brak powoduje oporność komórek na insulinę, prowadzi do hiperglikemii.

• Selen 50μg/dobę

Niedobór zwiększa ryzyko toksyczności tlenu, powoduje kardiomiopatię, miopatię mięśni szkieletowych.

• Cynk 4mg/dobę

Przyczyną niedoboru są biegunki, leczenie diuretyczne, niedożywienie, alkoholizm, przewlekła niewydolność nerek, oparzenia. Bierze udział w syntezie kw. nukleinowych. Niedobór zwiększa ryzyko infekcji.

• Miedź 0,5-1,5 mg/dobę

Niedobór związany z żywieniem parenteralnym, odsysaniem treści żołądkowej (wydzielana z żółcią) powodując anemię niedobarwliwą.

Niezbędne warunki rozpoczęcia leczenia żywieniowego

• Sprawny przepływ krwi przez tkanki

• Sprawna wentylacja

• Sprawne wydalanie

• Wyrównanie zaburzeń metabolicznych

• Kontrola zakażenia

Do zadań pielęgniarki, jako członka zespołu żywienia poza- i dojelitowego należy:

• wyjaśnić choremu i jego rodzinie cel oraz zasady leczenia żywieniowego,

• przygotować chorego do zabiegu wprowadzenia cewnika do żyły lub zgłębnika do przewodu pokarmowego

• asystować lekarzowi przy wprowadzaniu cewnika do żyły głównej,

• umieć wprowadzić zgłębnik do żołądka oraz znać zasady przyłóżkowej kontroli jego położenia,

• znać, rozumieć i realizować zlecenia dotyczące żywienia poza- i dojelitowego,

• umieć rozpocząć i zakończyć codzienny program leczenia żywieniowego,

• znać zasady obsługi pomp infuzyjnych i innego sprzętu,

• umieć aseptycznie wprowadzić kaniulę do żyły obwodowej,

• prawidłowo zabezpieczyć przewody infuzyjne stosowane do żywienia poza- i dojelitowego w przypadku planowanego ich rozłączania,

• odpowiednio przechowywać płyny żywieniowe,

• umieć rozpoznawać i odpowiednio postępować w przypadku powikłań,

• w przypadku braku centralnego przygotowania płynów i diet do żywienia poza- i (lub) dojelitowego umieć i przygotować płyny żywieniowe i diety,

• umieć zmienić opatrunek w miejscu wprowadzenia cewnika do żyły.

Środki ostrożności przy przygotowywaniu mieszanek żywieniowych

• Elektrolity i pierwiastki śladowe dodawać do aminokwasów,

• Emulsję tłuszczową przetaczać jako ostatnią, nigdy jednocześnie z glukozą

• Mieszaniny przechowywać w lodówce w temp. + do +

• Podawać choremu mieszaniny po 1-2 godz., od wyjęcia z lodówki o temp. pokojowej

• Nigdy nie podawać preparatów Ca i fosforanów do tej samej butelki

• Nie mieszać kilku preparatów w jednej strzykawce przed ich wprowadzeniem do płynu podstawowego

• Unikać mieszania roztworów o skrajnych pH

• Uważać, aby przez ten sam przewód napełniający nie przetaczać roztworów z fosforanami i jonami Ca

• Po każdorazowym wprowadzeniu leku do płynu infuzyjnego całość wymieszać i obserwować czy nie występują zmiany klarowności i barwy roztworu

Podawanie leków przez zgłębnik

• Nie łączy się podawania leków z żywieniem

• Lek rozpuszczać należy w 30 ml wody, przepłukiwanie 15 ml

• Leków o modyfikowanym działaniu ni e kruszy się

• Leków wchłanianych w żołądku nie podawać do zgłębnika nosowo-jelitowego

• Rozszerzać dietę drogą doustną od 1 do 6 posiłków dziennie i kaloryczności 750 kcal/dobę i stopniowo wychodzić z żywienia dojelitowego (3-5 dni).

ŻYWIENIE JELITOWE /Enteralne/

Miejscowe oddziaływanie substancji odżywczych a zakażenie

• pokarm zapobiega degeneracji kosmków jelitowych

• pobudza uwalnianie substancji o działaniu troficznym (IgA w żółci)

• śluzówka jelitowa jest barierą oddzielającą czynniki patogenne obecne w świetle jelita od układu krążenia /translokacja/

Amerykańskie Towarzystwo Żywienia Enteralnego i Parentenalnego zaleca pełne sztuczne żywienie enteralne w przypadku:

• niedożywionych chorych, nie mogących przyjmować wystarczającej ilości pokarmów przez 5 dni, dobrze odżywionych chorych przez 7-10 dni

• chorych z oparzeniami skóry III stopnia

• chorych po rozległych resekcjach (90%) jelita cienkiego

• chorych z przetokami jelitowymi z ilością wydzieliny poniżej 500ml/dobę

Przeciwwskazania do żywienia enteralnego:

• Wstrząs

• Całkowita niedrożność jelita

• Niedokrwienie jelita

• Chory lub prawny opiekun nie życzą sobie żywienia enteralnego

Wskazówki praktyczne

1. Żywienie za pomocą sondy polega na wprowadzeniu przez nos do żołądka lub dwunastnicy odpowiednich zgłębników.

2. Sprawdzenie położenia sondy obowiązuje po każdym ponownym wprowadzaniu zgłębnika, przed rozpoczęciem żywienia:

• standardowe postępowanie to zdjęcie RTG

• osłuchiwanie lewej części nadbrzusza

• aspiracja treści i ocena ph

3. Ocena zalegania żołądkowego.

Schemat żywienia:

• podawanie mieszanki w powtarzalnych dawkach (przypomina prawidłowy proces żywienia, duże objętości mieszanek zwiększają ryzyko aspiracji i biegunki):

100-150ml pokarmu podawane w ciągu

ok.10 min. co 1-2 godzin

• podawanie mieszanki w ciągłym wlewie (lepiej znoszony przez pacjenta, szybsze przyrosty masy ciała, korzystniejszy bilans azotowy): 100ml/godz. przez 16 godz./dobę

• możliwość łączenia obydwu metod

Gastrostomia jest przetoką między żołądkiem a powłokami brzusznymi służącą do długotrwałego żywienia enteralnego.

Jejunostomia polega na przejściu przez powłoki brzuszne i wprowadzeniu cewnika przez tunel w śluzówce jelita do jego światła na głębokość (30-)

• jednorazowa dawka nie powinna przekroczyć 100ml pokarmu

• często występuje biegunka

• duża możliwość powikłań (8%)

Powikłania związane z żywieniem za pomocą sondy:

• biegunka (10-20%)

• aspiracja (1-44%)

• problemy mechaniczne np: zatkanie cienkiej sondy (10%)

ŻYWIENIE PARENTERALNE (TPN-TOTAL PARENTERAL NUTRITION)

• 1. Wskazaniem do żywienia TPN są stany chorobowe, w których jelito nie toleruje lub nie może strawić określonych produktów spożywczych.

• 2. TPN nie powinno być stosowane nigdy jako jedyny sposób żywienia, gdy jelita mogą funkcjonować.

• 3. Objawów osłuchowych perystaltyki nigdy nie powinno się brać pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o całkowitym żywieniu pozajelitowym.

Powikłania występują u 50% pacjentów żywionych TPN:

• mechaniczne przy przesunięciu się cewnika do żyły szyjnej wewnętrznej

• zaburzenia elektrolitowe

• związane z przewodem pokarmowym (atrofia błony śluzowej jelita, bezkamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego)

• metaboliczne (hiperglikemia, hipofosfatemia, stłuszczenie wątroby, zaleganie dwutlenku węgla / upośledzenie utlenowania, hiperlipemia)

Powikłania żywienia dojelitowego

• Biegunka: stosować małe przepływy, małe porcje, nie zimne, woda jałowa, przestrzegać zasad higieny, dreny używać tylko 24h

• Wymioty: kontrola zalegania, leki prokinetyczne, kontrola glikemii, hiperglikemia sprzyja dysmotoryce żołądka

• Odleżyny: przy sondach z PCV gdyż ulegają stwardnieniu w żołądku, stąd potrzeba wymiany co 7 dni; z silikonu i poliuretanu 4 tygodnie

• Zaparcia: podawać preparaty z błonnikiem

Do zespołów powikłań metabolicznych zaliczamy

• Kwasicę metaboliczną

• Niewydolność oddechową

• Żółtaczkę i uszkodzenie wątroby

• Zespół ponownego odżywiania (refeeding syndrome)

• Zaburzenia świadomości

• Uszkodzenia skóry

• Zaburzenia krzepnięcia

• Zaburzenia odporności

• Niedokrwistość

• Powikłania związane z przewodem pokarmowym:

• Atrofia błony śluzowej jelita

• Bezkamicze zapalenie pęcherzyka żołciowego

Powikłania związane z weglowodanami

hiperglikemia (odkładanie insuliny na ściankach/plastikach), hipofosfatemia, stłuszczenie wątroby, hiperkapnia

Ryzyko oksydacyjnego uszkodzenia komórek, przedłużona niewydolność oddechowa.

Marskość wątroby

• Glukoza 2-3 g/kg m.c/dobę; unikać hipo- i hiperglikemii

• Wydatek energetyczny 25-35 kcal/kg m.c./dobę pokrywany z glukozy i lipidów (energia pozabiałkowa)

• Białko 1-1,5 g/kg/m.c/dobę a w przypadku encefalopatii 0,5g

• Monitorowanie stężenia amoniaku

• Podawać Zn, vit B1, B6, PP, Kw. Foliowy, ADEK

• Możliwy refeeding syndrome

Niewydolność nerek-leczenie nerkozastępcze

• Wyniszczenie białkowo-energetyczne, kacheksja

• Niedobory E, A selenu, vit D

• Uwzględniać dobową utratę białka z dializatem

• Standardowa suplementacja nie wyrównuje selenu i tiaminy

• Możliwa insulinooporność: hiperglikemia i hipertriglicerydemia (stłuszczenie, uszkodzenie wątroby)

Pacjent onkologiczny

• Kacheksja

• Przy niedożywieniu gorsza reakcja na chemioterapię

• Neutropenia

• Insulinooporność

• Lipidy 50 % zapotrzebowania na energię

Pacjent na OIOM

• 25 kcal/kg m.c/dobę, a najlepiej określić zapotrzebowanie za pomocą kalorymetru

• hiperkatabolizm

Leczenie niektórych chorób nowotworowych mlekiem ludzkim ponieważ zawiera unikalną proteinę- alfa- laktoalbuminę, która indukuje apoptozę niektórych komórek nowotworowych

- kompleksy alfa-laktoalbuminy z kw.tłuszczowym powodują śmierć kom. nowotworowych (glioblastoma na modelu szczurzym, papilloma na modelu ludzkim), nie naruszają struktury zdrowych komórek - prawdopodobnie taki mechanizm (kompleksy powstające naturalnie w żołądku niemowlęcia) powoduje niszczenie prekursorów kom. nowotworowych w p. pokarmowym dziecka i zmniejsza ryzyko rozwoju chłoniaka u dzieci karmionych piersią

Wcześniactwo i SGA; NEC
Leczenie pooperacyjne
- po operacjach rozszczepu podniebienia
- po zabiegach kardiochirurgicznych
- po operacjach na przewodzie pokarmowym
Zespół krótkiego jelita
Nietolerancja pokarmowa
Alergie
Niedobory immunologiczne (w tym niedobór IgA, stan po transplantacji wątroby)
Biegunki ostre (w tym zakażenie rota-, noro-wirusami) i przewlekłe.

Postępowanie z pacjentem w ostrym, metabolicznym stanie zagrożenia życia.

Encefalopatia wątrobowa (śpiączka wątrobowa)

Def. Zespół objawów klinicznych będących następstwem wypadnięcia metabolicznych i odtruwających funkcji wątroby.

Def. Zespół neuropsychiatryczny spowodowany ostrym uszkodzeniem uprzednio zdrowych hepatocytów lub przewlekłymi chorobami wątroby przebiegającymi z towarzyszącym nadciśnieniem w krążeniu wrotnym lub bez niego. 

Diagnostyka różnicowa obejmuje inne przyczyny śpiączki, żółtaczki oraz ustalenie, czy jest to postać piorunująca (z masywnym obrzękiem mózgu) czy przewlekła choroby.
Przyczyny przewlekłe prowadzące do śpiączki wątrobowej:

•  marskość

• nowotwory pierwotne

• przerzuty nowotworowe

Czynniki wywołujące dekompensację przewlekłej niewydolności wątroby z encefalopatią wątrobową:

• ostry krwotok z przewodu pokarmowego

• nadużycie alkoholu

• zabieg operacyjny, leki uspokajające, przeciwbólowe

• hipokaliemia

• hipoglikemia

• zakażenia bakteryjne (zapalenie otrzewnej)

• intensywne leczenie diuretyczne

• duże upusty płynu puchlinowego

• dieta bogatobiałkowa

• zaparcia (wzrost jelitowej produkcji amoniaku)

Wyróżnia się 4 stadia encefalopatii wątrobowej:

• pierwsze stadium lekkie zaburzenia w zachowaniu, depresja, zaburzenia snu, niewyraźna mowa

• drugie stadium rosnąca senność, apatia, ataksja, stany splątania, grubofaliste drżenie rąk (flapping tremor)

• trzecie stadium śpiączka (choć chorego udaje się wybudzić), pobudzenie ruchowe, cuchnący oddech

• czwarte stadium głęboka śpiączka, brak reakcji na ból, brak odruchów rogówkowych

 Postępowanie terapeutyczne:

ułożyć chorego w pozycji półleżącej, zapewnić mu bezpieczeństwo

• obserwować stan ogólny (tętno, RR, liczba oddechów, temperatura) i neurologiczny pacjenta

• zapewnić dostęp do żyły, oznaczyć poziom glukozy

• wyrównać zaburzenia krzepnięcia krwi (podanie masy płytkowej, świeżego osocza, antytrombinę III, vit. K i obserwować w kierunku objawów skazy krwotocznej i nadciśnienia wrotnego

• założyć cewnik do pęcherza moczowego, prowadzić bilans płynów

• wyrównać zaburzenia wodno - elektrolitowe, kwasowo - zasadowe

• odżywiać pozajelitowo i nadzorować stosowanie diety

• przy niewydolności nerek wykonać hemodializy

• przy niewydolności oddechowej rozpocząć sztuczną wentylację

• przy zatruciach podawać środki o działaniu antagonistycznym i odtrutki

• przy krwotoku do przewodu pokarmowego opróżnić jelito stosując płukanie żołądka, jelit

• chronić śluzówkę żołądka stosując preparaty osłonowe (Ranitydynę, Sukralfat)

• rozpoznawać problemy pacjenta

• zapobiegać powikłaniom (infekcje, odleżyny, przykurcze i zaniki mięśniowe)

• dokumentować działania terapeutyczne i ich efekty

Kwasica cukrzycowa ketonowa

• Def. Jest to ostre zaburzenie metaboliczne charakteryzujące się kwasicą nieoddechową spowodowaną:

• nadmiernym wytwarzaniem związków ketonowych

• hiperkatabolizmem białkowym

• zaburzeniami hemodynamicznymi (wstrząs hipowolemiczny)

• zaburzeniami czynności ośrodkowego układu nerwowego (stan -przed lub śpiączkowy)

• jako następstwo niedostatecznej podaży insuliny u chorych na cukrzycę typu I

• Kwasicę cukrzycową ketonową może spowodować:

• znaczny niedobór insuliny

• nadmiar hormonów działających antagonistycznie w stosunku do insuliny (kortyzol, aminy katecholowe, glukagon, hormony tarczycy, somatotropina)

• nadmierna praca fizyczna

• infekcja bakteryjna lub wirusowa

• stresy fizyczne (zabiegi operacyjne, urazy fizyczne, chemiczne) lub psychiczne

W wyniku niedoboru insuliny dochodzi do:

• hiperglikemii

• diurezy osmotycznej z utratą glukozy, sodu, potasu, fosforanów

• odwodnienia organizmu

• lipolizy z następową ciężką kwasicą nieoddechową

• katabolizmu białkowego

• procesów glukoneogenetycznych 

W zależności od stopnia nasilenia hipowolemii mogą dołączyć się objawy ostrej niewydolności nerek (wzrost kreatyninemii).

Rozpoznanie różnicowe:

• ostry brzuch chirurgiczny, niedrożność jelit

• - nieprzytomni z powodu:

• śpiączki mocznicowej (duża kreatyninemia i niedokrwistość, nadciśnienie tętnicze)

• śpiączki hipoglikemicznej (brak odwodnienia, wzmożona aktywność ukł. autonomicznego, małe stężenie glukozy we krwi - pozytywna reakcja po podaniu glukozy)

• śpiączki uwarunkowanej zmianami organicznymi w mózgu (ostre stany zapalne, udar krwotoczny)

• śpiączki po napadzie padaczkowym (brak odwodnienia, euglikemia, nieobecność ketonemii i ketonurii)

• śpiączki wątrobowej (żółtaczka, wodobrzusze, lab. i klin. objawy uszkodzenia miąższu wątrobowego, tendencja do hipoglikemii)

• śpiączki po zatruciu lekami (barbiturany, salicylany),glikolem etylenowym i innymi truciznami

• Celem działań leczniczych i pielęgnacyjnych jest:

• zwalczanie zaburzeń metabolicznych insuliną

• wyrównywanie zaburzeń gospodarki wodno – elektrolitowej (niedobór płynów sięga 5-10l), głęboki niedobór jonów K

• zwalczanie przyczyny wywołującej (zakażenia, wstrząs)

Postępowanie pielęgniarskie:

• zapewnić drożność dróg oddechowych (wentylację płuc)

• zapewnić bezpieczną pozycję ciała

• założyć dojście do żyły i rozpocząć nawadnianie chorego (0,9% NaCl)

• założyć cewnik do pęcherza moczowego

• ocenić poziom glikemii

• założyć sondę żołądkową w przypadku atonii żołądka lub gastroparezy

• obserwować i dokumentować stan ogólny pacjenta

 

Hipermolalna (hiperosmolarna) nieketonowa śpiączka cukrzycowa

Def. Jest to stan chorobowy charakteryzujący się:

• znaczną hiperglikemią (przekraczającą 28 mmol/l)

• hipermolalnością osocza (powyżej 350 mmol/l)

• odwodnieniem hipertonicznym

• niewystępowaniem kwasicy ketonowej

Przyczyny wywołujące hipermolalną nieketonową śpiączkę cukrzycową:

• powikłanie cukrzycy typu II u osób starszych 67% lub cukrzycy insulinozależnej 33%

• działanie leków (glikokortykosteroidy, antymetabolity, diuretyki tiazydowe, fenytoina, cymetydyna, propranolol, dializa otrzewnowa z zastosowaniem dializatu o dużym stężeniu glukozy)

• stres fizyczny (działanie wysokich temperatur)

Przyczyny hipermolalnej nieketonowej śpiączki cukrzycowej c.d.

• zakażenia (z wysoką gorączką), stany zapalne (ostre zapalenie trzustki, płuc), udar mózgu,

• aktywacja układu adrenergicznego

• utrata dużej ilości wody (wymioty, biegunki, pocenie się, uszkodzenie ośrodka pragnienia

Objawy początkowe ze strony OUN:

• drgawki ogniskowe lub uogólnione

• gorączka pochodzenia mózgowego

• zmiany wzrokowe

• halucynacje

• patologiczne obj. neurologiczne: drżenia pęczkowe, połowicze porażenia, zaburzenia czucia

• zaburzenia świadomości

Objawy następowe związane z hipowolemią:

• wstrząs hipowolemiczny

• tachykardia

• niewydolność nerek

Parametry badań laboratoryjnych:

hiperglikemia > 28 mmol/l

molalność osocza > 350 mOsm/kg

stężenie Na nieznacznie zwiększone lub prawidłowe 120-160 mEq/l

Postępowanie pielęgniarskie:

• Udrożnić drogi oddechowe i zapewnić wentylację płuc

• Założyć dojście do żyły

• Zwalczać hipowolemię (podłączyć 0,9% NaCl, u osób z hipernatremią 0,45% NaCl, połowa niedoborów płynów w ciągu 12h)

• Założyć cewnik do pęcherza moczowego i monitorować diurezę

• Prowadzić bilans płynów

Postępowanie pielęgniarskie:

• Zwalczać hipokaliemię kontrolując poziom potasu

• Zwalczać hiperglikemię, podaż insuliny we wlewie ciągłym do 300mg/%

• Zapobiegać powikłaniom zakrzepowym (podanie 5000 j. heparyny w odstępach, co 6-8 h) 

Hipoglikemia

Def. Hipoglikemią określa się stężenie glukozy we krwi mniejsze niż 2,2 mmol/l, któremu towarzyszą objawy neuroglikopenii (niedobory glukozy w o.u.n.) oraz aktywności układu współczulnego.

Szybkiemu zmniejszaniu glikemii towarzyszy bogata symptomatologia.

Powolnemu zmniejszaniu stężenia glukozy mogą nie towarzyszyć żadne objawy (nawet poniżej 2,77 mmol/l).

Podział kliniczny hipoglikemii:
1. Przyczyny hipoglikemii występującej na czczo

• niedobór hormonów pobudzających glukoneogenezę (ACTH, kortyzol, glukagon, hormony tarczycy)

• znaczne upośledzenie czynności wątroby lub nerek

• nadmierne zużycie glukozy przez tkanki pat. (włókniaki, mięsaki, śródbłoniaki)

• wrodzone defekty metaboliczne (choroba spichrzeniowa glikogenu, glukozuria nerkowa)

• hiperinsulinizm pierwotny –nadmiar endogennej insuliny (insulinoma)

• leki, używki (doustne leki przeciwcukrzycowe, salicylany)

2. Przyczyny hipoglikemii występującej po posiłku (reaktywna):

• zespół poresekcyjny

• wczesna faza cukrzycy typu 2 u osób otyłych

• wrodzone defekty metaboliczne (nietolerancja fruktozy, galaktozemia, nadwrażliwość na leucynę)

• nadużywanie alkoholu

• czynnościowa, reaktywna hipoglikemia 

• Najczęściej hipoglikemia jest następstwem przedawkowania insuliny u chorych na cukrzycę.
  Objawy hipoglikemii:

• neuroglikopenia (bóle głowy, stany lękowe, zaburzenia mowy, widzenia, orientacji; ogniskowe objawy neurologiczne i hiperkinezja, drgawki, drżenie głodowe, osłupienie, śpiączka, czasem sztywność odmóżdżeniowa)

• aktywacja układu autonomicznego (tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego, zlewne poty, szerokie źrenice, hiperrefleksja)

Objawy kliniczne:

• Nieswoiste objawy układowe: pocenie się, kołatanie serca, nadciśnienie tętnicze, hiperwentylacja, tachykardia, bladość powłok, drżenia ciała, zaburzenia oddychania

• Objawy neurologiczne: parestezje, ubytki neurologiczne, podwójne widzenie, drgawki, przemijające niedowłady połowicze.

• Objawy psychiatryczne: zaburzenia pamięci, zmiany osobowości, zachowanie wojownicze, bóle głowy, bezsenność, mary nocne, zaburzenia widzenia, katatonia, drgawki, ospałość

Rozpoznanie różnicowe:

• Udar mózgu

• Kwasica ketonowa

• Śpiączka hipermolarną

• Zatrucie alkoholem, abstynencja

Postępowanie lecznicze i pielęgnacyjne:

• zapewnić drożność dróg oddechowych i wentylację płuc

• założyć dojście do żyły i pobrać próbkę krwi do oznaczenia glukozy

• podać dożylnie 50 - 100 ml 20% r - r glukozy lub 1mg Glukagonu (niedożywionym, alkoholikom należy dodatkowo podać 100 mg tiaminy)

• założyć cewnik do pęcherza moczowego i monitorować diurezę

• utrzymywanie się nieprzytomności po uzyskaniu euglikemii jest wskazaniem do intensywnej obserwacji i dalszej diagnostyki (TK, RM)

• obserwować pacjenta w kierunku objawów obrzęku mózgu

Kwasica i śpiączka mleczanowa

• Są następstwem zwiększonego wytwarzania kwasu mlekowego w następstwie hipoksji zwłaszcza wywołanej wstrząsem.

• Skala wytwarzania mleczanów jest większa niż zużycie w wątrobie i nerkach

Niedobór insuliny sprzyja kumulacji kwasu mlekowego.

Def. Zmniejszenie ph krwi poniżej 7,30 spowodowane wzrostem mleczanów powyżej 2 mmol/l określa się jako kwasicę mleczanową /laktacydemię/.

Przyczyny laktacydemii:

nadmiernym wytwarzaniem mleczanów przez narządy niedotlenione (typ A): niewydolność sercowo-naczyniowa, wstrząs septyczny, kardiogenny, zaburzenia wentylacji, perfuzji płuc, dyfuzji gazów, brak transportera tlenowego

Laktacydemia-przyczyny

blok przemiany mleczanów w wątrobie (typ B: B1,B2,B3):cukrzyca, choroby wątroby, nerek, posocznica, pochodzenia lekowego /fenformina, salicylany/, toksycznego /metanol, etanol/, ostre infekcje, białaczka, pozajelitowe podawanie sorbitolu, ksylitolu u chorych z hepatopatią miąższową, wrodzone zaburzenia metaboliczne

współdziałanie czynników typu A i B

Obraz kliniczny:

• Nieswoisty, nagły początek

• Hipowentylacja lub oddech Kussmaula

• Wymioty, ból brzucha

• Zaburzenia świadomości (> śpiączka)

Postępowanie lecznicze polega na:

• ustaleniu przyczyny kwasicy,
  ocenie stężenia mleczanów (norma 0,5-1,5 mEq /l)

• oznaczeniu i wyrównaniu równowagi kwasowo – zasadowej (dwuwęglan sodowy przy ph<7,2)

• niedoborów wody (nawadnianie i wspomaganie diurezy)

• zwalczaniu hiperglikemii
   

Zadania pielęgniarskie:

• Intensywny nadzór nad pacjentem

• ułożenie w pozycji bezpiecznej

• założenie wkłucia dożylnego

• założenie cewnika do pęcherza moczowego

Analiza objawów zgłaszanych przez chorego i bieżąca ocena stanu ogólnego:

• ocena zabarwienia, wilgotności, napięcia skóry (gałek ocznych)

• ocena aktywności psychomotorycznej, występowania drgawek kloniczno - tonicznych, stanu świadomości

• zaburzenia oddychania, tętna, RR, OCŻ, diurezy, temperatury

• prowadzenie bilansu płynów

• śledzenie poziomu glikemii i elektrolitów

• dokumentowanie działań i efektów leczenia

Pielęgnowanie pacjenta w przypadku ostrego zatrucia.

Ostre zatrucia

Def. Nagłe zachorowania będące wynikiem narażenia na określone substancje toksyczne.

Rozpoznawanie ostrych zatruć

• ustalenie okoliczności zatrucia

• ocena rodzaju i nasilenia zaburzeń

• ustalenie sposobu postępowania ratowniczego

• różnicowanie przyczyn utraty świadomości

Zasady leczenia ostrych zatruć

• zwalczanie zaburzeń ważnych funkcji życiowych

• hamowanie wchłaniania trucizn

• podawanie swoistych odtrutek

• stosowanie metod zwiększających eliminację trucizn z ustroju

• zwalczanie objawów, powikłań zatrucia

Podział zatruć :

• zawodowe

• przypadkowe

• samobójcze

Drogi wnikania substancji trujących:

• skóra

• przewód pokarmowy (j.ustna, żołądek, jelito cienkie, odbytnica)

• płuca

• wstrzyknięcia (domięśniowe, dożylne)

Objawy ze strony skóry:

• sinica /anilina, azotyny, fenacetyna, azotany/
  nadżerki, oparzenia chemiczne /silne kwasy i zasady/
  suchość śluzówek /atropina/
  żółtaczka /muchomor sromotnikowy/
  pocenie /pestycydy, nikotyna, muskaryna/

Objawy ze strony: OUN

• depresja, senność, śpiączka /leki, CO, pestycydy/

• majaczenia, halucynacje /alkohol, atropina, kokaina, salicylanami, aminofilina/

• drgawki /kofeina, pestycydy, antydepresyjne/

Objawy ze strony oczu:

• rozszerzenie źrenic /atropina, antydepresanty, chinina/

• zwężenie źrenic /morfina, fizostygmina, barbiturany, pilokarpina/

Objawy ze strony układu oddechowego

• porażenie oś.oddech. /barbiturany, morfina, alkohol/

• skurcz oskrzeli /alergeny, anilina, beta - adrenolityki/

• nadmiar wydzieliny /związki fosfoorganiczne/

• obrzęk płuc /chlor, amoniak, tlenki azotu/

Układ krążenia

• tachykardia /adrenalina, atropina/

• bradykardia /naparstnica/

• zaburzenia rytmu /antydepresanty,

• naparstnica, rozpuszczalniki organiczne/

Układ moczowy

• uszkodzenie nerek /sole Hg, muchomor, sole Cr, Ar, glikol, przeterminowane tetracykliny/

Układ pokarmowy: zależne od ilości, stężenia substancji

• wymioty

• nudności

• biegunka

Ogólne zasady postępowania z chorymi zatrutymi:

zależne od objawów układowych oraz potrzeby wykonania zabiegów doraźnych np. usunięcie niewchłoniętej trucizny- płukanie żołądka, oczu, skóry.

• zapewnienie drożności dróg oddechowych, odpowiedniej wentylacji

• utrzymywanie kontaktu z pacjentem i ocena zaburzeń świadomości

• ułożenie bezpieczne boczne

-opanowanie drgawek i drżenia mięśniowego
-zapewnienie optymalnej temperatury ciała
-pielęgnacja j. ustnej, skóry pośladków w przypadku wymiotów, biegunki (obserwacja objawów odwodnienia organizmu) 
Nie wykonujemy

• oddychania usta-usta przy podejrzeniu zatrucia cyjankiem, pestycydami

• płukania żołądka przy współistniejących chorobach przełyku, zatruciach substancjami żrącymi (po 0,5 godz.)

 

Podawanie swoistych odtrutek:

polega na podawaniu substancji, które przeciwdziałają toksycznemu działaniu określonych ksenobiotyków

Przykłady:

glikozydy naparstnicy > digoxin-specific Fab antibody fragments (Digitalis-AntidotBM)

antagoniści kw. foliowego > leucovorin (folinian wapnia)

atropina > fizostygmina

paracetamol > acetylocysteina

pestycydy fosfoorganiczne > atropina, tlen, obidoksym 

Metody nieswoiste eliminacji trucizn:

Ciągłe monitorowanie parametrów życiowych i wartości biochemicznych.
Diagnostyka i konsultacja toksykologiczna.