Amputacja kończyny to najbardziej radykalny sposób leczenia. Zazwyczaj stosuje się ją, kiedy zagrożone jest życie pacjenta. Amputacje wykonuje się tylko w tych przypadkach, gdy nie można zachować kończyny ze względu na stan wchodzących w jej skład tkanek. Czasami amputacje przeprowadza się dla zachowania życia chorego lub ze względu na jego ogólny stan zdrowia. Utrata kończyny jest dla każdego wielkim szokiem, bo oto nagle zostaje zmieniony wygląd człowieka, do którego każdy jest przyzwyczajony. Pojawiają się tez różnego rodzaju ograniczenia, z którymi wcześniej człowiek nie musiał się liczyć. Wszystkie te trudności da się jednak przezwyciężyć; można przyzwyczaić się do funkcjonowania bez kończyny lub bez kończyn - można nauczyć się chodzić w protezie, w niektórych przypadkach nawet biegać i uprawiać sport, kierować samochodem, czyli prowadzić normalne, aktywne życie. Trzeba tylko wierzyć we własne możliwości, nie poddawać się i postarać się zaakceptować swoją nową sytuację. Amputacja zawsze narusza równowagę psychiczną chorego, szczególnie jeśli jest on młody. Z tego względu bardzo duże znaczenie ma właściwe psychologiczne podejście do osoby, która utraciła kończynę. Chorego należy zachęcać do jak najlepszego wyrównania kalectwa i prowadzenia możliwie najbardziej normalnego życia lub odważnego dostosowania się do nowych warunków.
Najczęściej wykonuje się je z powodu:
- wypadków (np.: komunikacyjnych, przysypanie, zmiażdżenie),
- ciężkich poparzeń lub odmrożeń,
- niektórych chorób naczyń, szczególnie tętnic (np. choroba Burgera),
- zakażeń nie poddających się leczeniu,
- choroby nowotworowej.
Amputacja zawsze narusza równowagę psychiczną chorego, szczególnie jeśli jest on młody. Z tego względu bardzo duże znaczenie ma właściwe psychologiczne podejście do osoby, która utraciła kończynę. Chorego należy zachęcać do jak najlepszego wyrównania kalectwa i prowadzenia możliwie najbardziej normalnego życia lub odważnego dostosowania się do nowych warunków.
Długość kikuta jest różna u różnych chorych. po amputacji powyżej kolana łatwo dochodzi do zniekształcenia polegającego na ustawieniu kikuta w zgięciu i odwiedzeniu.
Zniekształcenie zgięciowe powstaje w rezultacie działania mięśnia biodrowo-lędźwiowego prawie nie napotykającego przeciwdziałania (znaczne zmniejszenie długości i ciężaru dźwigni, jaką stanowiła kończyna) i na skutek tego, że prostowniki zostają rozciągnięte w wyniku pozycji, jaką chory przyjmuje w łóżku. Największym zaniedbaniem, jakie można tutaj popełnić, jest dopuszczenie, aby kikut spoczywał na poduszce.
Zniekształcenie odwiedzeniowe powstaje dlatego, że mięśnie przywodzące utraciły swoje obwodowe przyczepy i są osłabione, a odwodziciele pozostają nie uszkodzone. Jeśli dopuścimy do rozwoju tego zniekształcenia, to noszenie protezy będzie niemożliwe.
W okresie kiedy zaleca się stosowanie fizjoterapii, rana pooperacyjna może być już dobrze zagojona lub dopiero się goić. Często występuje zanik mięśni, szczególnie m. pośladkowego wielkiego. Może także wystąpić zmniejszenie zakresu ruchomości stawu biodrowego, co dotyczy zwłaszcza ruchów prostowania i przywodzenia. Kikut niekiedy jest zwiotczały i kończy się bulwiastą masą luźnej tkanki ziarninowej. Czasami na jego dolnej powierzchni występują bolesne punkty, powstałe na skutek wciągnięcia w tkankę bliznowatą zakończeń nerwowych.
Celem stosowanych zabiegów jest:
- przyspieszenie procesu gojenia się rany i zmiękczenie blizny,
- zmniejszenie ilości luźnej tkanki ziarninowej na końcu kikuta i nadanie mu kształtu odwróconego stożka ściętego,
- uwolnienie wciągniętych w bliznę zakończeń nerwowych,
- zapobieganie rozwojowi zniekształceń (przykurczów),
- likwidowanie obrzęku,
- wzmocnienie mięśni i przywrócenie czucia w kończynie,
- przywrócenie pełnej ruchomości w pozostałych stawach,
- nauczenie pacjenta posługiwania się protezą i nauka chodzenia.
Proces leczenia dzieli się na dwa okresy.
Okres pierwszy - przed zaprotegowaniem.
Okres drugi - po zaprotezowaniu.
Okres przed zaprotezowaniem:
Fizykoterapia:
krioterapię,
promieniowanie nadfioletowe,
promieniowanie podczerwone,
jontoforezę, prądy diadynamiczne,
prądy interferencyjne,
masaż podwodny,
masaż wirowy,
diatermię krótkofalową,
galwanizację stabilną,
ultradźwięki,
laseroterapię,
magnetoterapię.
Masaż:
przygotowanie kikuta do zaprotegowania (2 etapy),
masaż w trakcie posługiwania się protezą przez pacjenta.
Etap pierwszy:
Pozyskanie zaufania pacjenta, aby móc korzystnie wpływać na jego psychikę - psychiczne oddziaływanie na pacjenta konieczne jest we wszystkich fazach leczenia, jednak pierwszy kontakt jest najważniejszy.
Opracowanie blizny i zlikwidowanie obrzęku – blizna z głębokimi zrostami.
zamknięcie rany z zastosowaniem środków natłuszczających,
zlikwidowanie zrostów (postępowanie jak z ranami i bliznami),
uwolnienie zakończeń nerwowych wciągniętych w bliznę – wałkowanie końca kikuta, tylko gdy nie nasila to dolegliwości bólowych.
Dokładne opracowanie blizny, zlikwidowanie zrostów i wciągnięć zakończeń nerwowych w bliznę ma ogromny wpływ na zmniejszenie, a nawet zlikwidowanie tzw. bólów fantomowych czyli bólów w amputowanej kończynie, związanych z silnym poczuciem obecności utraconej kończyny lub jej części. Czas trwania bólów fantomowych jest indywidualny dla każdego pacjenta. Mogą się one utrzymywać od kilku miesięcy do nawet kilku lat. Zazwyczaj wrażenia fantomowe łagodzi się lekami przeciwbólowymi, uspokajającymi, czasem także niewielkimi dawkami leków przeciwdepresyjnych. Wrażenie bywa niezwykle silne, amputowaną kończynę odczuwa się identycznie jak wszystkie posiadane części ciała, można "poruszać" palcami, "zginać" kolano, niestety, równie realny jest ból, który odczuwało się wcześniej w chorej kończynie. Trwa to dopóki nie obumrą zakończenia nerwowe.
Likwidacja obrzęków lub nie dopuszczenie do ich powstania.
Przy amputacji dochodzi do znacznego uszkodzenia tkanek oraz przecięcia naczyń, co sprawia, że w przestrzeni pozakomórkowej pozostaje duża ilość płynów tworzących obrzęk. Aby nie doprowadzić do jego zorganizowania się, od pierwszych zabiegów stosujemy drenaż limfatyczny w obrębie stawu biodrowego, pachwiny i uda. Szczególnie dokładnie i kilkakrotnie w trakcie zabiegu należy opracować węzły chłonne pachwinowe.
Przykurcze – likwidacja przykurczów po wcześniejszym zlikwidowaniu obrzęków.
Przykurcze powstają przez niewłaściwe ułożenie kikuta. Dla pacjenta najwygodniejsze jest ułożenie kikuta na poduszce. Z punktu widzenia rehabilitacji jest to zabronione. Należy pacjenta o tym pouczyć oraz pokazać, jakie ułożenia są dozwolone.
Etap drugi:
Należy przyjąć, że etap drugi rozpoczyna się od momentu zlikwidowania obrzęku.
Zwracanie uwagi na ogólną sprawność pacjenta – przygotowanie do poruszania się o kulach.
Mając powyższe na uwadze, do opracowywania kikuta dołączamy co drugi dzień na zmianę:
- przy jednym zabiegu - opracowanie kończyn górnych, obręczy barkowej, odcinka szyjnego i piersiowego kręgosłupa oraz grzbietu,
- przy następnym - opracowanie zdrowej kończyny dolnej, obręczy biodrowej i odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa.
Usuwanie zrostów głębokich, likwidacja przykurczów, a w dalszej kolejności - kształtowania i hartowania kikuta.
Przykurcze
Przy amputacji doszło do zaburzenia równowagi mięśniowej wskutek:
- pozbawienia niektórych mięśni ich przyczepów dalszych,
- zmiany masy kończyny i przesunięcia środka ciężkości.
Występujące przykurcze są spowodowane właśnie tymi uszkodzeniami.
Możemy wykorzystać postępowanie w przykurczach. Innym, równie skutecznym rozwiązaniem jest rozluźniający masaż klasyczny, grup: bocznej i przedniej uda.
Stosujemy:
- głaskania,
- rozcierania,
- ugniatanie podłużne,
- łagodną wibrację poprzeczną.
Następnie wykonujemy masaż pobudzający mięśni grup: przyśrodkowej i tylnej uda oraz mięśnia pośladkowego wielkiego, wykorzystując intensywne:
- głaskania,
- rozcierania,
- ugniatania poprzeczne i podłużne,
- delikatne oklepywania,
- intensywną wibrację podłużną
- i roztrząsanie.
Kształtowanie kikuta
Ostateczne uformowanie odbywa się poprzez odpowiednie bandażowanie oraz masaż. W masażu dążymy do ścieńczenia miejsca amputacji - i tym samym - nadania kikutowi odpowiedniego kształtu. Przy kształtowaniu kikuta, opracowując wszystkie powierzchnie uda, wykonujemy:
- głaskanie całymi dłońmi,
- głaskanie "grzebyczkowe",
- rozcieranie całymi dłońmi,
- rozcieranie ośmioma palcami, a po kilku zabiegach kłębami,
- ugniatanie poprzeczne,
- ugniatanie podłużne,
- uciski pierścieniowe,
- roztrząsanie,
- wałkowanie.
Hartowanie kikuta
Hartowanie kikuta polega na pogrubieniu warstwy naskórka, drażnieniu zakończeń nerwowych w skórze oraz intensywnym pobudzeniu procesów przemiany materii w celu uodpornienia kikuta na urazy mechaniczne (ucisk, otarcia itp.), których źródłem będzie proteza. W masażu stosuje się różne sposoby hartowania, jednak najpopularniejsze z nich to:
- rozcieranie całymi dłońmi po wszystkich stronach uda przez ręcznik lub przy użyciu rękawic z materiału typu "frotte",
- szczotkowanie po wszystkich stronach uda, od miejsca blizny w kierunku do stawu biodrowego, z wykorzystaniem szczotki z naturalnego włosia. W miarę przyzwyczajania się skóry pacjenta można stosować szczotki o coraz twardszym włosiu,
- szczypanie po wszystkich stronach uda,
- oklepywanie grzbietową stroną palców (grzbietowo-paliczkowe).
Zaniki mięśniowe.
Do likwidowania zaników mięśniowych możemy przystąpić dopiero po usunięciu przykurczów. Najskuteczniejsze są ćwiczenia czynne z obciążeniem, wykonywane przez pacjenta. Jeżeli natomiast zachodzi taka konieczność, możemy stosować masaż izometryczny. Przez okres jednej minuty wykonujmy ugniatanie podłużne i wibrację. Następnie polecamy pacjentowi napiąć izometrycznie (bez zmiany długości) mięśnie na okres około dwóch sekund. W tym czasie energicznie rozcieramy masowane mięśnie całymi dłońmi. Polecamy pacjentowi rozluźnić mięśnie i, podobnie jak poprzednio, wykonujemy w ciągu jednej minuty ugniatanie podłużne i wibrację. Ponownie polecamy pacjentowi napiąć mięśnie na okres czterech sekund. W tym czasie stosujemy intensywne rozcierania całymi dłońmi. Tak postępując, przy każdym kolejnym napięciu mięśni wydłużamy czas odpowiednio do ośmiu, szesnastu, trzydziestu dwóch i maksymalnie czterdziestu sekund.
Kinezyterapia.
W dwa do trzech dni po zabiegu można już wprowadzać pozycje ułożeniowe i wyciągi, które zapobiegają nieprawidłowemu ustawieniu kikuta i powstawaniu przykurczów. Przeważnie na noc stosuje się specjalne bandażowanie kikuta, nadające mu prawidłowy kształt. Ćwiczenia czynne wolne wykonywane 4 do 6 razy dziennie, głównie mięśni prostowników stawu i przywodzicieli uda. Ćwiczenia z dawkowanym oporem ręcznym lub w systemie bloczkowym mięśni prostowników stawu biodrowego i przywodzicieli uda. Gimnastyka ogólnie usprawniająca prowadzona początkowo przy łóżku, a następnie w gabinecie indywidualnie lub zbiorowo w grupach jednorodnych. Jeżeli istnieje taka możliwość, bardzo dobre wyniki daje pływanie.
Okres po zaprotezowaniu
Stosowane zabiegi.
Celem zabiegów stosowanych w tym okresie jest podniesienie ogólnej wydolności organizmu.
Fizykoterapia.
promieniowanie nadfioletowe,
jontoforezę ogólną,
natryski deszczowe,
bicze szkockie,
kąpiele solankowe.
w razie potrzeby można stosować zabiegi z okresu przed zaprotezowaniem.
Masaż.
Jest to trzeci etap postępowania, w którym stosuje się masaż klasyczny zwiększający siłę i sprawność ogólną pacjenta. W masażu wykorzystujemy wszystkie techniki.
W zależności od potrzeb stosujemy:
- masaż kończyn górnych i obręczy barkowej -sprawnienie tych części ciała jest bardzo istotne, ponieważ pacjent porusza się o kulach, a więc sprawność chodzenia zależy w znacznej mierze od siły rąk,
- masaż kończyny dolnej zdrowej - wzmocnienie mięśni jest niezbędne, gdyż znaczna część ciężaru ciała będzie przenoszona właśnie przez tę nogę,
- masaż kręgosłupa i grzbietu -wzmocnienie mięśni przykręgosłupowych ma kolosalne znaczenie; zapobiega bowiem powstawaniu przeciążeń mięśni grzbietu i skrzywień kręgosłupa przy niesymetrycznym jego obciążaniu.
Kinezyterapia.
Stosuje się naukę chodzenia na tymczasowej protezie.
Obejmuje ona:
- naukę zakładania i zdejmowania protezy oraz jej higienę,
- stanie w protezie, obciążenie, koordynację ruchów w miejscu, przy poręczach, przy drabinkach,
- chodzenie w poręczach, o kulach i z jedną kulą,
- siadanie i wstawanie z krzesła, taboretu oraz czynności ruchowe w protezie (padanie i wstawanie),
- chodzenie po schodach i różnych nierównych powierzchniach.
Amputacja poniżej kolana.
Osoby po takich amputacjach nie wymagają intensywnej rehabilitacji. Mięśnie poniżej kolana, pozbawione przyczepów i - tym samym - czynności, ulegają zanikowi, na skutek czego kikut ulega stwardnieniu i ścieńczeniu.
Stosowane zabiegi
Rehabilitację stosujemy w celu utrzymania ruchomości stawu kolanowego poprzez prowadzenie ćwiczeń mięśnia czworogłowego uda i mięśni zginających podudzie. Nauka posługiwania się protezą na ogół nie sprawia choremu trudności.
Amputacja ramienia i przedramienia.
Przy leczeniu osób po takich amputacjach stosuje się te same zasady co powyżej. Należy utrzymywać ruchomość stawów, przeprowadzać ćwiczenia wszystkich mięśni, które zachowały swoją czynność. W zakresie fizykoterapii stosuje się te same zabiegi, co przy amputacji powyżej kolana. Również w zakresie masażu i kinezyterapii schemat postępowania nie ulega zmianie.