ROLA POŁOŻNEJ W OPIECE NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ ORAZ W PRZYGOTOWANIU DO PORODU

O P I E K A N A D K O B I E T Ą C I Ę Ż A R N Ą

Kobieta ciężarna potrzebuje wszechstronnej i różnorodnej opieki. Nawet podczas prawidłowego fizjologicznego przebiegu ciąży i porodu należy prowadzić wiele obserwacji zachowania się ustroju kobiety oraz rozwoju płodu i funkcji elementów jaja płodowego. Tę opiekę może sprawować lekarz ginekolog położnik i/lub położna. Położna sprawuje opiekę nad ciężarną zgodnie z Ustawą z dnia 5 lipca 1996 r. o Zawodzie Pielęgniarki i Położnej (DzU Nr 91, poz. 410, art. 5, ust. 2).

Kobieta, tak jak wszyscy, znajduje się w określonej kondycji fizycznej i psychicznej, a ciąża jest naturalnym, ale dodatkowym obciążeniem. Stanowi ona proces o przebiegu dynamicznym i w krótkim czasie, w jej rozwoju, a także w ustroju kobiety zachodzą duże przemiany. Właśnie dlatego opieka sprawowana nad ciężarną ma na celu: utrzymanie dobrego samopoczucia psychicznego i fizycznego, utrzymanie równowagi emocjonalnej, poczucia bezpieczeństwa w czasie ciąży, porodu i połogu, zmniejszenie ryzyka powikłań i utraty ciąży, zapoznanie kobiety i jej partnera z przyczynami i przebiegiem procesów związanych z ciążą i rodzicielstwem, przekonywanie kobiet do aktywnego przeżycia ciąży, zmniejszenie ryzyka utraty zdrowia przy następnych ciążach, zmniejszenie ryzyka porodu przedwczesnego, częstości występowania wad rozwojowych u płodu oraz zwiększenie szans urodzenia zdrowego dziecka.

Aby wyżej wymienione cele mogły być spełnione, należy rozpocząć opiekę nad daną kobietą jeszcze przed poczęciem.

Wizyty kontrolne w okresie ciąży

Pierwsza wizyta powinna odbyć się między 6. a 10. tygodniem ciąży. Podczas tej wizyty kobiecie należy poświęci więcej czasu, aby dokonać szczegółowego wywiadu. Ma to duży wpływ na edukację kobiety: jak powinna się odżywiać, jak powinien wyglądać jej styl życia uwzględniając ewentualne zagrożenia dla rozwoju płodu wynikające ze stanu zdrowia, co robić, aby wyeliminować te zagrożenia.

Wywiad

Podczas przeprowadzania wywiadu należy

zadbać o dobrą atmosferę spotkania, ale przede

wszystkim o warunki intymności podczas jego

trwania. Nie powinno to mieć charakteru

przesłuchania, lecz miłej, poważnej i życzliwej

rozmowy, w czasie której prowadząca ją osoba

dokonuje pewnych niezbędnych notatek.

Dalszej oceny stanu zdrowia kobiety dokonuje

się oglądając jej ciało, skórę, określając jej typ

budowy i owłosienia oraz oceniając wydolność układu oddechowego, krążenia i pokarmowego. Kierujemy pacjentkę do badania położniczego zewnętrznego (polega ono na oglądaniu i ocenie sromu, krocza, a po założeniu wzierników także pochwy i szyjki macicy, dokonuje się również oceny gruczołów sutkowych- ich wielkość, wygląd skóry, kształt, zabarwienie brodawek i otoczek).

Popularnym badaniem zewnętrznym są chwyty Leopolda. Celem tego badania jest: określenie położenia płodu, ustawienie i ułożenie płodu, ustalenie, co jest częścią przodującą, określenie, w jakim stosunku jest ona do kanału rodnego.

Podczas badania położniczego wewnętrznego (palpacyjne przez pochwę), kobieta potrzebuje wsparcia, a przede wszystkim zapewnienia całkowitej dyskrecji podczas badania i ograniczenia do minimum liczby osób w nim uczestniczących. Badanie położnicze wewnętrzne pozwala określić położenie, kształt, wielkość i spoistość macicy oraz stan części pochwowej szyjki macicy i wykryć zmiany w przydatkach.

Po badaniu, zgodnie z zaleceniami, położna przygotowuje skierowania na badania laboratoryjne (morfologia, badanie ogólne moczu ,oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh - jeśli ciężarna nie ma wiarygodnego wyniku, oznaczenie stężenia cukru we krwi).

Zadaniem położnej jest również wyznaczenie terminu porodu np. metodą Naegelego, od dnia poczęcia, od dnia skoku podstawowej temperatury ciała, na podstawie wysokości dna macicy lub odczuwania ruchów płodu.

Kolejne wizyty powinny się odbywać według zaleceń w zależności od przebiegu ciąży, samopoczucia ciężarnej oraz zgłaszanych dolegliwości.

Po 20. tygodniu ciąży na każdej wizycie należy osłuchać tony serca płodu, np. za pomocą słuchawki/stetoskopu Pinarda lub detektora tętna. Prawidłowa częstość płodu wynosi od 120 do 160 uderzeń na minutę. Poniżej dolnej granicy obserwujemy bradykardię, a powyżej granicy górnej – tachykardię. Należy również dokonać zapisu kardiotokograficznego, na którym dokumentujemy czynność serca płodu oraz czynności skurczowe macicy. Dzięki temu możemy określić oscylacje (milcząca, zawężona, falująca, skacząca), akceleracje (samoistne, periodyczne, indukowane) oraz deceleracje (wczesne, późne, zmienne, złożone).

Kardiotokografia jest bardzo ważnym standardem postępowania w wykrywaniu zagrażającego niedotlenienia płodu. Monitorowanie wymaga od położnej umiejętności w zakresie obsługi aparatury, przygotowania ciężarnej do zapisu, interpretacji zapisu KTG oraz znajomości zasad postępowania w przypadku zapisu wątpliwego lub patologicznego. Rola położnej podczas tego badania polega na poinformowaniu kobiety o celu i założeniach takiego monitorowania, przygotowaniu do badania oraz postępowaniu w jego trakcie, a także o zasadach oceny stanu płodu. Zalecenia: ciężarna powinna być poinformowana, że przed zapisem KTG należy oddać mocz, aby nie odczuwać parcia na pęcherz; ciężarna powinna być po posiłku (nie może odczuwać głodu), aby dziecko „miało siłę” poruszać się w brzuchu matki; bezpośrednio prze zapisem ciężarna nie może wykonywać dużego wysiłku fizycznego oraz palić papierosów.

Żywienie ciężarnej

Odżywianie w ciąży ma wpływ na rozwój płodu i stan matki. W ciąży następuje zwiększone zapotrzebowanie na wiele składników energetycznych. Nie jest to jednak ilość „za dwoje”, jak często słyszą ciężarne, ale „dla dwojga”. Wystarczy na to o 300-500 kcal, czyli o jedną kanapkę więcej w ciągu dnia. Nie ma sensu się przejadać, trzeba jeść tyle ile się potrzebuje i tak by zarówno mama jak i dziecko dostali wszystkie niezbędne składniki.

Dieta przyszłej mamy powinna być zrównoważona. Bardzo ważne jest by była bogata w substancje mineralne i błonnik, ponieważ podczas ciąży często występują zaparcia. Dlatego dietę należałoby wzbogacić w warzywa, zmienić pieczywo na ciemne. Sprawdzają się także otręby owsiane- dodane do jogurtu lub surówki (łagodniej działają jednak otręby przegotowane, dlatego warto np. użyć ich do zagęszczania zupy zamiast mąki). Istotna jest też zmiana przypraw i to nie tylko w ciąży. Gotowe mieszanki przypraw zawierają glutaminian sodu, który niekorzystnie wpływa na układ krążenia u matki i szkodzi dziecku. Zamiast nich lepiej użyć ziół. Sól można stosować, ale w bardzo ograniczonej ilości, ponieważ zatrzymuje wodę w organizmie i przez to powstają obrzęki nóg i opuchlizna.

Kolejną istotną sprawą jest kwestia przyrządzania mięsa. Dużo zdrowsze jest gotowanie lub pieczenie niż smażenie. Dotyczy to także innych produktów, jeśli można przygotować je inaczej niż smażąc to warto wybrać tę alternatywę. Nie oznacza to jednak, że trzeba rezygnować zupełnie ze smażenia tylko zmniejszyć ilość potraw sporządzonych w ten sposób do 2 w miesiącu. Ciężarna powinna unikać także wędlin kupowanych w sklepie, ponieważ są one przyprawiane szkodliwymi dla dziecka substancjami chemicznymi i zawierają dużo soli.

Poza urozmaicaniem posiłków o wymienione produkty należy pamiętać, że matka może jeść wszystko, na co ma ochotę, byle nie było to przejadaniem się. Całkowity przyrost masy ciała w ciąży pojedynczej powinien wynosić 11 - 12kg, gdzie:

• 3300 g przypada na dziecko

• 650 g na łożysko

• 800 g na płyn owodniowy

• 900 g na przyrost masy macicy

• 400 g na powiększenie piersi

• 1250 g na zwiększenie objętości krwi

• 2000 g na zwiększenie uwodnienia tkanek

• 1700 g na przyrost masy ciała

W przypadku ciąży bliźniaczej wzrost masy ciała może dojść nawet do ponad 20 kg.

Należy pamiętać, że dziecko dostaje to samo, co je mama, dlatego kategorycznie należy odrzucić alkohol. Nawet symboliczna lampka wina jest w ciąży zabroniona. Wszelkie czekoladki z alkoholowym nadzieniem także są w ciąży zakazane.

Dolegliwości w czasie ciąży

Położna odgrywa również bardzo ważną rolę w radzeniu sobie z dolegliwościami okresu ciąży, tj.: nudności i wymioty, zgaga, żylaki, obrzęki, częste oddawanie moczu, zaparcia, duszności, omdlenia, drętwienie i mrowienie rąk, skurcze mięśni oraz krwawienia z dziąseł. Dzięki cennym poradom wyżej wymienione dolegliwości mogą ustąpić lub występować z mniejszym natężeniem. Np.: wypicie szklanki gorącej herbaty i zjedzenie bułki zaraz po przebudzeniu się pomaga zniwelować problem nudności; lekkostrawna dieta bez potraw tłustych i pikantnych pozwala na uniknięcie zgagi oraz zmniejsza ból występujący podczas żylaków odbytu; ograniczenie pracy wymagającej długiego stania lub siedzenie w jednej pozycji rozwiązuje problem żylaków kończyn dolnych; nie można uniknąć problemu częstego oddawania moczu, ale można tą częstotliwość zmniejszyć poprzez zmniejszenie ilości spożywanych płynów; unikanie gwałtownych zmian pozycji oraz przerwy podczas prac domowych ograniczają problemy omdleń i duszności. Te i inny wskazówki sprawiają, że ciąża jest lepiej przeżywana.

Psychika ciężarnej

Ważnym aspektem pracy położnej jest również pomoc psychiczna dla kobiet ciężarnych. Często kobiety, które dowiedziały się o swojej ciąży, popadają w panikę zadając sobie nurtujące pytania: „jak ja dam sobie radę?”, „czy będę wystarczająco dobrą matka?”. Wpływ stanu psychicznego i emocjonalnego kobiety ma bardzo duży wpływ na rozwój ciąży. Dlatego właśnie położna powinna rozmawiać z kobietami i pomagać im rozwiązywać tego typu wątpliwości.

P R Z Y G O T O W A N I E D O P O R O D U

Kobieta odpowiednio przeszkolona w czasie ciąży, świadoma spoczywającej na niej odpowiedzialności, zazwyczaj zgłasza się do szpitala na początku pierwszego okresu porodu. Jest to bardzo istotne, ponieważ zmniejsza napięcie psychiczne rodzącej, pozwala jej na zaadaptowanie się do dalszych etapów porodu. Dla wielu kobiet hospitalizacja z powodu rozpoczynającego się porodu jest dużym przeżyciem psychicznym. Dlatego też sposób zachowania się personelu medycznego jest bardzo istotny dla stworzenia właściwej atmosfery wokół rodzącej kobiety. Należy zapewnić jej spokój, oszczędzić wszelkich stresów i wykazać dużą życzliwość. Położna powinna starać się zdobyć zaufanie rodzącej.

Po odnotowaniu danych osobowych i założeniu karty historii choroby, należy zebrać wywiad i przystąpić do badania ogólnego i położniczego. Wyniki pomiaru tętna, ciśnienia tętniczego krwi oraz temperatury ciała rodzącej powinna być niezwłocznie naniesiona na kartę gorączkową. Do zadań położnej należy również wstępne badanie położnicze oraz ocena czynności serca płodu. Fakty te pozwolą zorientować się do dalszego postępowania, a także co do konieczności udzielenia natychmiastowej pomocy lekarskiej w sytuacjach groźnych powikłań, jakimi są: wypadnięcie pępowiny, krwotok czy ciężki stan ogólny rodzącej.

Rodząca powinna oddać mocz i stolec. Należy wykonać lewatywę, która ma na celu opróżnienie dolnego odcinka jelita grubego z mas kałowych, co zmniejsza ryzyko zanieczyszczenia podczas porodu oraz ułatwia sam jego przebieg. Wlewu nie wykonuje się w sytuacjach, gdy główka płodu znajduje się na dnie miednicy oraz przy krwawieniu z narządów płciowych.

Usuniecie owłosienia z okolicy wzgórka łonowego i sromu jest dalszym etapem zabiegów higienicznych. Zabieg ten ułatwia odkażenie sromu i krocza środkiem antyseptycznym. Do golenia należy używać wyjałowionej maszynki i każdorazowo nowej.

Należy dokończyć i uzupełnić wstępnie zebrany wywiad oraz badanie ogólne i położnicze, zgodnie ze schematem karty historii choroby i założonym partogramem. Położna powinna ocenić czynność serca płodu, zważyć rodzącą i dokonać pomiarów miednicy oraz obwodu brzucha. Rutynowo na oddziale porodowym kontroluje się grupę krwi i czynnik Rh. Ponadto pobiera się krew i mocz celem oznaczenia morfologii i analizy moczu oraz serologicznych odczynów kiłowych, jeżeli wyniki wymienionych badań są nieaktualne lub lekarz uzna powtórne oznaczenie za celowe.

Aby zapewnić bezpieczeństwo rodzącym na oddziale porodowym obowiązuje przez cały czas pogotowie operacyjne, niezbędne są sterylne zestawy odpowiednich narzędzi i bank krwi zaopatrzony w krew konserwowaną. Należy również utrzymywać stały kontakt ze specjalistami z różnych innych dziedzin, a zwłaszcza z neonatologiem, anestezjologiem, chirurgiem, internistą i oddziałem intensywnej opieki medycznej.

Personel oddziału porodowego powinien przed rozpoczęciem pracy zmienić ubranie i fartuchy. Przed każdym badaniem wewnętrznym, porodem i zabiegiem obowiązuje mycie rąk i założenie jałowych rękawiczek.