TEORIA PRZYWIĄZANIA JOHNA BOWLBY ego Glen Gabbard, amerykański psychiatra i psychoterapeuta, w swoim podręczniku” Psychiatria psychodynamiczna” wymienia 4 teorie psychoanalityczne będące podstawą pracy kliniczne: 1.Psychologia ego wywodząca się z klasycznej teorii Freuda 2.Teoria relacji z obiektem wyrastająca z prac Melanie Klein oraz członków szkoły brytyjskiej jak Fairbairna , Winnicotta i Balinta 3.Psychologia self Heinza Kohuta 4.i Teoria przywiązania Johna Bowlbyego. W 1952 roku przedstawił on pierwsze podstawowe założenia teorii. Koncepcja przywiązania wywodzi się z psychoanalizy, zwłaszcza teorii relacji z obiektem, jest odnoszona do badań nad rozwojem wczesnodziecięcym , płynie z obserwacji niemowląt, neuronauki, etologii, teorii ewolucji, psychologii, psychiatrii i psychoterapii. W obrębie psychoterapii istnieją próby integracji koncepcji przywiązania z paradygmatem psychoanalitycznym, systemowym i poznawczo – behawioralnym. Poszukiwania obejmują teorię, empirię oraz praktykę kliniczną. We wstępie chciałam zarysować elementarne twierdzenia teorii więzi: 1.Tworzenie intymnych emocjonalnych więzi pomiędzy osobami ma podstawowe znaczenie dla rozwoju jednostki i pełni funkcję biologiczną. W układzie nerwowym przechowywane są reprezentacje self, obiektu i ich wzajemnych relacji. 2.Wielki wpływ na rozwój dziecka ma sposób w jaki było traktowane przez rodziców, a szczególnie przez osobę będącą w roli matki 3. Zachowania przywiązaniowe towarzyszą człowiekowi przez całe życie, są szczególnie aktywizowane w bliskich relacjach, miłości, w sytuacjach stresu, lęku, choroby 4. Relacja przywiązania jest ze swojej natury niesymetryczna, skierowana do osoby przeżywanej jako silniejsza i mądrzejsza, po prostu do dorosłego. Peter Fonagy twierdzi, że rodzic który poszukuje bezpieczeństwa u dziecka najprawdopodobniej manifestuje inne oznaki zaburzeń psychicznych i wywołuje w ten sposób zaburzenia u dziecka. Na początku teoria Bowlby ego budziła liczne kontrowersje i protesty ze strony analityków brytyjskich, wpisując się w dyskusję między grupą Melanie Klein a grupą zwolenników Anny Freud, najmniej krytyczny był Donald Winnicott - psychoanalityk i pediatra. W latach 60 – tych teoria Bowlbyego była w ogóle odrzucona przez psychoanalityków, za to przyjęta przez psychologów poznawczych o nastawieniu empirycznym. Dzisiaj po latach można zaryzykować stwierdzenie, że w całym tym konflikcie miało miejsce klasyczne rozszczepienie: oponenci bronili skrajnych stanowisk czy to fantazje dziecięce czy też realny wpływ środowiska jest przyczyną zaburzeń rozwoju psychicznego. Oba stanowiska maja częściową rację i nie wykluczają się a dopełniają. Proponuję przyjrzeć się pracy Bowlbyego w 3 płaszczyznach: 1.Biografia i kontekst historyczny 2.Teoria więzi oraz podstawowe typy więzi 3.Implikacje praktyczne – zastosowanie teorii Bowlby ego w pracy z pacjentami typu borderline, psychosomatycznymi, w terapii par, w terapii małych dzieci. BIOGRAFIA JOHNA BOWLBY EGO John Bowlby był typowym angielskim dżentelmenem, urodził się w Londynie w 1907 roku w wyższej klasie średniej, jako 4 z 6 dzieci słynnego chirurga, który za sprawowanie funkcji królewskiego lekarza na dworze Edwarda VII i Jerzego V otrzymał tytuł barona – sir. Dziadek Johna został zamordowany podczas wojny opiumowej w Pekinie , gdy sir Anthony był małym chłopcem. Czuł się odpowiedzialny za matkę, która nie wyszła powtórnie za mąż, i sam ożenił się dopiero po jej śmierci. Gdy urodził się John ojciec miał 52 lata , a matka 40;starsze siostry 7 i 4 ( nie wyszły nigdy za mąż), brat Tony ulubieniec matki 13 miesięcy, (on odziedziczył po ojcu tytuł hrabiowski) traktowano ich jak bliźniaków ubrani w jednakowe ubranka chodzili w szkole do tej samej klasy; przyjaźnili się, ale też bardzo ze sobą rywalizowali, obaj dokuczali młodszemu o 2 lata Jimiemu – opóźnionemu w rozwoju, niedomagającemu przez całe życie, co było niezgodne z duchem Bowlbych, żeby mieć członka rodziny, który nie odniósł sukcesu. Być może z pozycji jaką zajmował między braćmi wyniknęło połączenie nastawienia rywalizacyjnego z zainteresowaniem losem chorych i biednych dzieci. Najmłodsza o 4 lata siostra Evelyn, interesowała się psychoanalizą, wyszła za mąż za profesora ekonomii, barona, ich córka została psychoterapeutką dziecięcą. Matka Johna szczyciła się tym ,że nie zajmowała się dziećmi, widywała je godzinę dziennie między 17.00 a 18.o0 w salonie. Były wtedy schludnie wyszorowane, już po herbacie, a matka im czytała. Ojca dzieci widywały jeszcze rzadziej – tylko w niedzielę, w drodze do kościoła. Cały czas dziećmi zajmowały się nianie. Życie było pozbawione radości, wszystkie czynności były uregulowane i podporządkowane niezliczonym zegarom, robiono to co należy. Guwernantki były pozbawione poczucia humoru. Rodzice wyjeżdżali na miesięczne wakacje na ryby i polowania, potem razem z dziećmi podróżowali w specjalnie wynajętym wagonie, chłopcy stali się miłośnikami przyrody. Gdy John miał 4 lata opuściła go kochana niania Minnie, co było dla niego wielką traumą, powiedział o tym pierwszy raz po 40 latach. Gdy w 1914 wybuchła wojna Johny miał 7 lat , został wraz z bratem odesłany do szkoły z internatem. We wspomnieniach Bowlby mówił, że to pretekst by uczynić pierwszy krok na drodze barbarzyńskiego zwyczaju, niezbędnego by ukształtować angielskich dżentelmenów. Narzędziem wychowania był system prywatnych szkół, kara chłosty. Objawy przywiązania dzieci do opiekunów były karane, by jak najszybciej się ich pozbyć, jak i wszelkiego okazywania uczuć. Ojciec całą wojnę spędził we Francji, John wstąpił do Wyższej Szkoły Brytyjskiej Marynarki Królewskiej, gdzie uczył się żeglowania, dyscypliny i organizacji. Tony miał być chirurgiem na wzór ojca, ale czując że nie dorówna ojcu sprzeciwił się tym planom, więc John zaczął medycynę w Cambridge. Po śmierci ojca podjął pracę w słynnej szkole w Summerhill dla dzieci nieprzystosowanych. Poznał tam pewnego chłopca, który odegrał istotną role w powstaniu teorii przywiązania. Wyrzucono go ze szkoły publicznej z powodu powtarzających się kradzieży. Mimo swego towarzyskiego usposobienia nie miał żadnych przyjaciół, cierpiał z powodu izolacji emocjonalnej. Jako nieślubne dziecko nie wychowywał się w rodzinie, nie pojawiła się też żadna osoba, która pełniłaby rolę matki. Ta znajomość uświadomiła Bowlbyemu związek między deprywacją macierzyńską a rozwojem osobowości, niezdolnej do wytworzenia więzi emocjonalnych i obojętnej na pochwały i kary. W Summerhill poznał też Johna Alforda, który przeszedł własną terapie analityczną i poradził Johnowi podjęcie szkolenia psychoanalitycznego w Londynie. W 1929 roku Bowlby rozpoczął studia medyczne, ponieważ wydawały mu się nudne i jałowe, otworzył z kolegami bar przekąskowy. Zapisał się do instytutu psychoanalitycznego i przeszedł analizę pod kierunkiem Joan Riviere, współpracownicy Melanie Klein. Chciał zostać psychiatrą dziecięcym. Dyplom lekarski zdobył w 1933 roku, przeszkolił się w psychiatrii dorosłych, w 1940 został psychiatrą wojskowym. W 1937 zdobył kwalifikacje analityka i rozpoczął szkolenie w zakresie psychoanalizy dziecięcej pod kierownictwem Melanie Klein, która była jego superwizorką. Doszło między nimi do konfliktu na tle analizy 3-letniego chłopca nadmiernie pobudzonego ruchowo, którego matka miała załamanie nerwowe i znalazła się w szpitalu dla psychicznie chorych. Klein nie przywiązywała wagi do przyczyn środowiskowych zaburzeń .Bowlby zaczął rozwijać własne koncepcje, przejął pomysł pracowników socjalnych z którymi współpracował ( Robertson ) w klinice dziecięcej dotyczący przekazywania nerwic między pokoleniami. Zgodnie z nią nierozwiązane problemy rodziców odgrywają istotną rolę jako przyczyny kłopotów które mają dzieci. Bowlby podaje przykłady masturbującego się chłopca i rywalizacji w rodzeństwie .Podkreślając rolę środowiska jako przyczyny trudności psychologicznych Bowlby dołączył do grupy brytyjskich psychiatrów, którzy pozostawali pod wpływem Freuda: David Eder, Bernard Hart ,William Rivers (wykorzystywał koncepcje Freuda do leczenia ofiar nerwicy frontowej podczas I wojny światowej i uważał instynkt samozachowawczy za nie mniej ważny niż freudowska seksualność. Ian Suttie zakładał pierwotną więź jaka istnieje między matką i dzieckiem niezależnie od seksualności dziecięcej. Aby zachować pełne członkowstwo w Towarzystwie Psychoanalitycznym wraz z prawem do głosowania Bowlby musiał wygłaszać referaty. W 1940 roku opublikował artykuł „ wpływ środowiska na kształtowanie nerwic i charakteru neurotycznego”, dotyczący opisu przypadku leczonego w klinice dziecięcej. Wg Bowlbyego decydującym czynnikiem środowiskowym jest rozłąka z matką na skutek jej śmierci lub rozpadu rodziny, Bowlby zakwestionował tym samym Kleinowski punkt widzenia , a raczej jego karykaturę. Kleiniści w rzeczywistości nigdy nie kwestionowali całkowicie znaczenia środowiska, nie twierdzili też jakoby fantazje dziecięce w ogóle nie wiązały się z rzeczywistym doświadczeniem. Bowlby przestrzegał przed rozdzieleniem dzieci od rodziców, jeśli dziecko musi zostać w szpitalu , matka powinna je tam codziennie odwiedzać. Był rzecznikiem rozwijania współpracy z matkami trudnych dzieci. Uważał, że trudności jakich matki zaznały podczas własnego dzieciństwa, nie są bez znaczenia dla ich przyszłych ról rodzicielskich, zrozumienie tej sytuacji pomaga zmniejszyć im gnębiące poczucie winy. Kolejny artykuł „44 nieletnich złodziei, ich charakterystyka i warunki domowe” dały powód przeciwnikom do kolejnych żartów” Ali Bowlby i 40 rozbójników”. Bowlby miał silne tendencje reformatorskie, był społecznikiem miał zdolności organizacyjne. Postrzegał psychoterapię jako antidotum , które jest w stanie zmienić nie tylko jednostki ale i społeczeństwo. 1940Bowlby zgłosił się ochotniczo do armii, został przydzielony do psychiatrów, zajmował się głównie opracowaniem metod statystycznych i psychoterapeutycznych przeznaczonych do selekcji oficerów. Poznał tam Wilfreda Biona .W 1944 ministerstwo wojny powołało zespół badawczy i szkoleniowy. W tym czasie towarzystwo psychoanalityczne było rozrywane wewnętrznymi walkami między zwolennikami Freud( grupa A) i Klein( grupa B). Dla Anny Freud zarodkiem nerwic był kompleks Edypa kształtujący się w wieku 2 – 3 lat. Rolę terapii upatrywała we wzmacnianiu siły ego , tak by mogło stawić czoła id i superego. Klein akcentowała znaczenie fantazji w pierwszych tygodniach i miesiącach życia, podkreślając rolę popędu śmierci jako przyczynę niemowlęcej agresji oraz potrzebę terapii która ujmowałaby w słowa te najbardziej pierwotne popędy niemowlęcia. Bowlby walczył o dwa główne cele : o uznanie statusu naukowego psychoanalizy oraz o docenienie roli środowiska zewnętrznego jako przyczyny nerwic. Doświadczenie wojny, utraty bliskich, ubóstwo, głód powodowało ogromne cierpienie .W 1949 roku WHO zleciło Bowlbyemu badania do sporządzenia raportu o stanie psychicznym osieroconych dzieci w powojennej Europie. W 1951 opublikował przegląd światowego piśmiennictwa pt.” Opieka macierzyńska a zdrowie psychiczne”, w wydaniu popularnym książka „ Opieka nad dzieckiem a rozwój miłości” stała się światowym bestsellerem. W 1952 roku na posiedzeniu towarzystwa psychoanalitycznego Bowlby przedstawił film zrealizowany przez Jamesa Robertsona( który był najpierw palaczem w żłobku Anny Freud, potem został analitykiem i filmowcem. ) dokumentujący rozpacz 2 letniej dziewczynki oddzielonej od swoich rodziców z powodu hospitalizacji. Anna Freud poparła Bowlbyego natomiast Kleiniści pozostali niewzruszeni uważając, iż źródłem rozpaczy dziewczynki są jej nieświadome destrukcyjne fantazje związane z nienarodzonym dzieckiem jej brzemiennej matki. Na początku lat 50 Bowlby odkrył etologię, co zainspirowało go do opracowania rzetelnych podstaw naukowych psychoanalizy. Prace Konrada Lorentza nad zjawiskiem imprintingu u ptaków i badania Harlowa nad małpkami i ich przywiązaniem do matki, były wielka inspiracją. Bowlby starał się odróżniać naukowe aspekty psychoanalizy od jej aspektów terapeutycznych, Jako naukowiec walczył o prostotę i jasność, a także o ogólne zasady, jako terapeuta zajmował się poszczególnymi przypadkami z całą ich złożonością. W latach 1956 – 61 był zastępcą przewodniczącego towarzystwa psychoanalitycznego, którym był Winnicott. Zainicjował komisję do spraw wizerunku towarzystwa, jak też ubezpieczenia OC dla analityków nie będących lekarzami. Był rozchwytywanym wykładowcą, nadano mu wiele odznaczeń: Komandorię Orderu Imperium Brytyjskiego, doktoraty honoris causa w Cambridge i Leicester ,honorowe członkowstwo Królewskiego Towarzystwa Medycznego, członkowstwo Akademii Brytyjskiej, kilkakrotnie tytuł Wybitnego Naukowca i medale w Stanach Zjednoczonych , gdzie uważano go za pioniera i honorowano bardziej niż w Europie. W 1980 otrzymał stanowisko profesora Katedry Psychoanalizy im. Zygmunta Freuda na Uniwersytecie w Londynie. W wieku 70 lat przystąpił do nowego projektu – opracował psychobiografię Darwina, którą wydał w 1990. Z okazji jego 80 urodzin zorganizowano konferencje w Londynie, na której wystąpiło wielu gości z całego świata. Bowlby budził serdeczne i ciepłe emocje, został obsypany kwiatami, oklaskami okrzykami na jego cześć. Zmarł 3 lata później , został pochowany na dzikim klifie na półwyspie Waternish , na jego nagrobku wyryto napis” Być pielgrzymem.” TEORIA PRZYWIĄZANIA Bowlby ogłosił teorię przywiązania po 20 latach praktyki jako psychoanalityk, był wtedy po 50-tce. Jeremy Holmes przedstawiając pracę Bowlby ego obrazowo twierdzi, że zanim Bowlby zdecydował się rzucić niebu wyzwanie, musiał najpierw pewnie stanąć na ziemi. Psychoanaliza oferuje 2 różne wyjaśnienia więzi między niemowlęciem a matką: teorię popędu i teorię relacji z obiektem W oczach Bowlbyego obie miały pewne wady. Freud twierdził ,że tym co łączy niemowlę z matką jest libido, czyli energia psychiczna. Noworodek żyje w świecie pierwotnego narcyzmu, a jego potrzeby ( karmienia, ssania piersi )wytwarzają napięcie, które rozładowuje matka i dlatego dziecko ją kocha. Brak matki lub sama groźba jej utraty powoduje lęk , którego podstawą jest zaspokajanie potrzeb fizjologicznych. Z tego wynikałoby, że kiedy dziecko nauczy się samo zaspokajać swoje potrzeby nie będzie kochało matki( badania Harlowa). Teoria Melanie Klein podkreśla więź z matką zarówno pod wzglądem fizjologicznym jak i psychologicznym, kładąc nacisk na świat wewnętrznych fantazji niemowlęcia, nie doceniając wpływu realnych doświadczeń. Wnosząc do psychoanalizy idee neodarwinizmu Bowlby uważał, że kleiniści przeceniają zagrożenia wewnętrzne, niedoceniając zagrożeń zewnętrznych. Celem biologicznym systemu przywiązania jest ochrona przed drapieżnikami, by przeżyć maluchy muszą pozostawać w pobliżu swych matek i sygnalizować oddalenie się. Bowlby krytykuje psychoanalityków za ich przesadnie cywilizacyjną wizję człowieka. Ideowo był najbliższy grupie analityków ze „ szkoły węgierskiej” z Sandorem Ferenczim i Michaelem Balintem. Podsumowując krytykę ówczesnej psychoanalizy, Bowlby zarzuca jej: 1.Niedocenianie wpływu środowiska, 2.Dogmatyzm i apodyktyczne wyrażanie poglądów, antyempiryzm 3. Przywiązanie jest czymś pierwotnym, a nie pochodną fazy oralnej, najważniejszą kwestią jest poczucie bezpieczeństwa, a nie seksualność 4. Agresja jest odpowiedzią na frustrację i utratę, a nie wewnętrzną cechą zdeterminowaną popędem śmierci 5. Lekceważenie obserwacji dzieci rozwijających się prawidłowo, wysnuwanie ogólnych wniosków na temat rozwoju tylko badając stany psychopatologiczne u zaburzonych pacjentów. Teoria przywiązania mówi, że więź psychiczna to zakorzenione w biologii więzy między dzieckiem a opiekunem , które maja zagwarantować bezpieczeństwo , ochronę i przetrwanie. W procesie rozwoju, fizyczna pępowina zostaje zastąpiona psychiczną potrzebą uczucia bliskości z matką. Patrząc ewolucyjnie samodzielność po urodzeniu kończy się na gadach. Ryby , jaszczurki i żółwie są samodzielne, ale już pisklęta wymagają opieki dorosłych ptaków. Mały człowiek długo wymaga opieki, bez tego szanse przeżycia są bliskie zeru. Opieka zapewnia dziecku bezpieczeństwo, pokarm , ciepło, czystość, a także uczucia. Ważną funkcją matki jest umiejętność odzwierciedlania stanów dziecka, co staje się podstawą tożsamości. Rodzaj więzi, jej jakość, dziecko przechowuje w formie schematów umysłowych i na ich podstawie formułuje oczekiwania dotyczące tego jak inni powinni się wobec niego zachowywać, jak go traktować. Bowlby w swoim języku bliższy jest psychologii poznawczej, schematami nazywa to co w psychoanalizie jest obiektem wewnętrznym. Ważnym pojęciem jest „ BEZPIECZNA BAZA” – jest to dobra atmosfera, którą zapewnia opiekun , która pozwala rozwijać się ciekawości dziecka i chęci eksplorowania świata. W momencie zagrożenia dziecko przywiera do opiekuna, uspokaja lęk , a gdy niebezpieczeństwo mija, znowu można się bawić. Kiedy mamy bezpieczna przystań, możemy się wypuszczać na szerokie wody. Gdy wzrasta poczucie zagrożenia, stres – nasila się potrzeba bezpieczeństwa. W sytuacji gdy to opiekun jest zagrożeniem , jest agresywny zaniedbujący, dziecko w deficycie jeszcze bardziej nasila zachowania przywiązaniowe, uległe i podporządkowujące się, jest to bliskie tłumaczeniu Fairbairna. ( również potwierdzone badaniami Harlowa). Ontogenezę systemu przywiązania można podzielić na fazy: 0 – 6 miesięcy, pojawia się reakcja uśmiechu, która zapoczątkowuje cykl przyjaznych interakcji. Kluczowym czynnikiem przywiązania jest matczyna gotowość do wrażliwego reagowania na zachowania dziecka. Winnicott mówi, że dziecko odbija się w twarzy matki i tym co widzi w jej oczach jest ono samo. Wg Sterna wzajemna wymiana spojrzeń między matką a niemowlęciem jest kluczowym składnikiem rozwoju świata wewnętrznego. Daje dziecku poczucie ciągłości, historii, sprawczości, poczucia wartości. Uśmiech na twarzy matki jest pierwszym symbolem .W kleinowskim ujęciu tworzenia symboli nawiązującym do freudowskiej koncepcji halucynacyjnego spełniania życzeń, obrazy powstają na skutek braku, utraty. Kleinowskie niemowlę myśli „nie ma piersi, więc wyobraźmy sobie pierś”. Podobnie jak z patrzeniem jest z trzymaniem (holdingiem), pojęciem wprowadzonym przez Winnicotta odnoszącym się do całego psychofizjologicznego systemu ochrony, wsparcia i otulającej opieki. Stern mówi o matczynym dostrojeniu do rytmu dziecka, matka gaworzy z dzieckiem jej odgłosy harmonizują z odgłosami niemowlęcia, minami, ruchami, mogą się pojawiać w innej modalności zmysłowej – dziecko podskakuje, a matka mówi „hopa, hopa” Pomaga to niemowlęciu w rozwoju zintegrowanego poczucia siebie. Zaobserwowano, że matki dzieci przywiązanych ambiwalentnie narzucają się im, gdy dzieci beztrosko się bawią, a ignorują gdy dzieci są w potrzebie. (bardzo dobrze się to sprawdza w wychowaniu psa- który tak traktowany bardzo się podporządkuje będzie bezwarunkowo posłuszny). 6 miesięcy – 3 lata pojawia się lęk przed obcymi zbiegający się w czasie z umiejętnością przemieszczania się . Dziecko traktuje matkę jako bezpieczną bazę, może oddalać się czując się bezpiecznie, w chwili zagrożenia przywołuje matkę płaczem, przylega do niej . Nadmiernie lękowi rodzice mogą powstrzymywać zachowania eksploracyjne dziecka, sprawiając że będzie ono przytłumione i zahamowane. Z kolei beztroscy rodzice , niedbali, nie stanowią bezpiecznej bazy, co prowadzi do lęku i poczucia porzucenia, przez co dziecko hamuje się samo. Powstaje wewnętrzny model uczuciowy relacji , nazwany przez Bowlbyego „ wewnętrznym modelem roboczym” 3 lata i więcej ,etap stałości obiektu, dziecko odróżnia swoich rodziców jako odrębne osoby, mające własne zamierzenia i cele, nadal chce zachować bliskość, ma większy repertuar sposobów. Spójność w zachowaniu matki jest źródłem poczucia ciągłości. Niezawodność matki wrażliwie reagującej na dziecko staje się zawiązkiem kompetencji autobiograficznej. Dzięki matczynemu holdingowi kształtuje się zdolnoś do utrzymania obrazu siebie we własnym umyśle, objawiająca się zdolnością do autorefleksji. Matka która nie potrafi funkcjonować jako „pomocnicze ego” , naraża dziecko na obezwładniające emocje, gdy dziecko spotka się z utratą i lękiem separacyjnym. NEURONAUKA Prof. Jacek Bomba w artykule „Przywiązanie a rozwój mózgu”, przytacza osiągnięcia neuronauki podkreślające znaczenie stymulacji dla rozwoju mózgu dziecka a także rolę jaką w rozwoju struktur czynnościowych regulujących emocje, odgrywa dobre przywiązanie. Adekwatne przywiązanie ma wpływ na całościowy rozwój, a jego nieprawidłowości na występowanie zaburzeń psychicznych . W 1999 zespół Kinsleya opublikował badania nad zmianami jakie zachodzą w mózgu kobiet w czasie ciąży. Wykazano zwiększanie się ilości dendrytów mózgu przyszłych matek , interpretując to jako zmianę adaptacyjną, przygotowującą je do sprostania nowym wymaganiom. 10 lat wcześniej prace Hofer wskazywały, że zmiany te mogą mieć znaczenie we wspomaganiu niedojrzałego systemu regulacyjnego płodu. Matka poprzez przywiązanie reguluje nie tylko emocje i zachowanie, ale też procesy fizjologiczne dziecka, na poziomie endokrynologicznym, autonomicznym i ośrodkowym układu nerwowego. Allan Schore w swojej koncepcji rozwoju dziecka i powstawania zaburzeń psychicznych , uważa, że matka i dziecko tworzą diadę psychobiologiczną. Badaniami objął rozwój struktury, czyli cun jak i funkcję , czyli czynniki psychiczne. Do końca 2 roku życia dziecka ma miejsce intensywny rozwój układu limbicznego i prawej półkuli mózgu, są to struktury które odpowiadają za wytworzenie wewnętrznych modeli operacyjnych( WMO), afektu, więzi, komunikacji niewerbalnej, oraz tego co można nazwać nieświadomością człowieka. Struktury te odpowiadają za przetwarzanie emocji. Więź dziecka z matką w fundamentalny sposób kształtuje rozwój struktury jak i funkcji. Schore podkreśla znaczenie takich przeżyć jak radość, poczucie szczęścia i inne pozytywne emocje przeżywane w relacji z opiekunem. Tego samego zdania co do roli pozytywnych przeżyć w rozwoju niemowlęcia są Bowlby i Winnicott. Doświadczenie więzi odgrywa krytyczna rolę w rozwoju biologicznych systemów mózgu .Oś HPA ( podwzgórze, przysadka, kora nadnerczy) jest kluczowym komponentem w układzie odpowiedzi na stres i podlega modyfikacji przez zachowanie się matki. Przy dobrej opiece kształtuje się dobra regulacja HPA, w przypadku deprywacji macierzyńskiej pojawia się hiperaktywność, której wynikiem są zaburzenia w regulacji wydzielania kortyzolu. Efektem hiperkortyzolemii może być atrofia hipokampa. Wykazano również wpływ więzi na aktywność ukł. serotoninowego, dopaminergicznego i noradrenergicznego. Powyższe badania pozwalają na szukanie etiopatogenetycznego tła zaburzeń depresyjnych, lękowych , psychosomatycznych. Rozwój mózgu dziecka dokonuje się skokowo, pierwsze wyraźne skoki mają miejsce w 2 i 8 miesiącu życia. W 2 m-cu ma miejsce gwałtowny rozwój pierwotnej kory wzrokowej, co jest bazą rozwoju struktur czynnościowych widzenia ludzkiej twarzy. Bodźce wzrokowe wyrażające emocje twarzy matki staja się najsilniejszym bodźcem w środowisku społecznym niemowlęcia. Zainteresowanie niemowlęcia oczami matki inicjuje z kolei spojrzenie matki co prowadzi do interakcji. Badania neuroobrazowe wykazują ,że wzajemne patrzenie stymuluje rozwój połączeń między prawą korą czołowa a układem limbicznym, głównie jądrem migdałowatym , pod warunkiem że cechuje je synchroniczność wzajemnych pobudzeń, rozdzielonych przerwami. Matka dostrojona psychobiologicznie do dziecka odpowiada na jego inicjatywę i pozwala odpocząć od kontaktu gdy dziecko się wycofuje. ( Jak terapeuta który podąża krok za pacjentem nie wykazują swoich celów, ani inicjatywy) Na rozwój ufnej więzi wpływa rodzicielska umiejętność obserwowania intencji dziecka i jego wewnętrznego świata. Najważniejszym pojęciem w teorii Bowlbyego jest MENTALIZACJA czyli zdolność uświadomienia sobie, że myślenie ma charakter reprezentatywny, a motywacją zachowań są stany wewnętrzne takie jak myśli i uczucia. Opiekunowie, którzy maja zdolność mentalizacji dostrajają się do subiektywnych stanów dziecka. Dziecko odnajduje siebie w umyśle opiekuna i uwewnętrznia te reprezentację , która stanie się początkiem rdzenia psychicznego self. W ten sposób ufny wzorzec więzi z opiekunem rozwija w dziecku zdolność mentalizacji, ma to miejsce między 4 a 6 rokiem życia. Neuronauka lokalizuje ten proces psychiczny w korze przyśrodkowej przedczołowej, biegunach skroniowych ,móżdżku oraz tylnej części bruzdy skroniowej górnej( Calarge 2000) Pod koniec lat 60 tych Mary Ainsworth , współpracująca z Bowlbym , wymyśliła pewien model obserwacji, którą nazwała PROCEDURĄ OBCEJ SYTUACJI: 20 minutowa obserwacja dziecka, dwukrotna separacje na 3 min, reakcję dziecka klasyfikuje się jako znamienną dla danego WZORCA PRZYWIĄZANIA: 1. przywiązanie UFNE – dziecko uspokaja się po powrocie matki, w sytuacji stresowej szuka wsparcie i pociechy u innych, matka jest dla dziecka „bezpieczna bazą”, ma zdolność odzwierciedlania stanów dziecka, ma zdolność mentalizacji co sprzyja prawidłowemu rozwojowi dziecka.Matki dzieci ufnie przywiązanych szybko reagują na ich płacz, często patrzą, uśmiechają się więcej do nich mówią , oferują emocjonalny, radosny holding. Dziecko przeżywa siebie jako godne miłości i uwagi, może liczyć na innych, prosić o pomoc w potrzebie, przenosi te zasady na wszystkie inne związki. Oznakami ufnego przywiązania w dorosłym życiu jest „kompetencja autobiograficzna” i zdolność do płynnej narracji, większa kontrola ego i większa odporność psychiczna. W badaniu Ainsworth przeprowadzonym w Baltimore 66% dzieci było przywiązanych ufnie 2.przywiązanie LĘKOWO - UNIKAJĄCE( 20 %) Dziecko przejawia niewielkie objawy stresu w trakcie nieobecności matki, a po jej powrocie nie dąży do ponownej bliskości. W późniejszym życiu wchodzi w relacje które nie zapewniają emocjonalnego wsparcia, odcina się od emocji ponieważ matka nie jest wystarczająco dobrze dostrojona do dziecka, nie reaguje na jego sygnały emocjonalne, jest to matka praktyczna: nakarmić, przewinąć i wystarczy. Świat spostrzega jako miejsce niebezpieczne, w którym do innych należy się odnosić z wielką ostrożnością. Siebie dziecko przeżywa jako niezdarne, niegodne miłości. Dziecko minimalizuje swoje potrzeby by uprzedzić spodziewane niezaspokojenie i odtrącenie i pozostać w odległym kontakcie z opiekunem. Odrzucenie i własne potrzeby zostają usunięte ze świadomości, co Bowlby nazywa „ obronnym wykluczeniem, obroną percepcyjną” .Lękowo przywiązane dziecko może zostać pochwycone w pułapkę błędnego koła, gdy nie ma bezpiecznej bazy , wcześnie pojawia się rozłąka, utrata, dziecko czuje gniew i pragnie zaatakować opiekuna. Nie ośmiela się tego zrobić z obawy przed odwetem lub porzuceniem , wypiera więc uczucia lęku i wściekłości , co powoduje większą niepewność. Następuje zablokowanie ekspresji i pragnienia ufnej ,bliskiej relacji, miłości, opieki. 3.przywiązanie LEKOWO – AMBIWALENTNE ( 12 %) dziecko okazuje silny stres w trakcie separacji i nie uspokaja się po powrocie opiekuna, jest zdenerwowane, agresywne. Rodzice nadmiernie się przejmują, wpadają w panikę, bezradnie się szamoczą. Rodzice nie są w stanie dać sobie rady z własnymi problemami, zmetabolizować własnego stresu( Bion), nie umieją też pomóc dziecku poradzić sobie z bólem i złością. Dziecko musi radzić sobie z emocjami samo , a środki ma ubogie: acting out by wyładować agresję na zabawkach lub rodzeństwie , rozszczepienie, identyfikacja projekcyjna, identyfikacja z agresorem. Odwrócenie ról w relacjach rodzice –dziecko, co hamuje zdolności eksploracyjne dziecka, nadmierna ingerencja rodzica, podkreślanie zależności i niesamodzielności dziecka, opiekun jest nieprzewidywalny, dziecko skrajnie podporządkowane. Odpowiedzią dziecka na groźbę separacji jest agresja. 4 więź ZDEZORGANIZOWANA – dziecko poszukuje bliskości matki w sposób chaotyczny, dziwaczny, nieadekwatny. W dalszym rozwoju dziecka występują objawy psychopatologiczne, w sytuacji stresu mogą zostać uruchomione mechanizmy dysocjacyjne., zaburzenia osobowości typu borderline. Dziecko niezwykle wyczulone na emocje rodzica, przejmuje nad nim opiekę , oferuje mu pocieszenie. Opiekun stanowi zagrożenie dla dziecka( przemoc lub molestowanie), rodzic nie może stać się bezpieczną bazą dla dziecka, nie koi lęku, brak ciągłości w relacji z opiekunami skutkuje niezdolnością do wyzwalania się z relacji powodujących ból, brak umiejętności samouspokojenia. Dziecko ma sposoby by utrzymać relację przywiązania za wszelką cenę, nawet kosztem późniejszych problemów emocjonalnych i adaptacyjnych. Obronne wykluczenie powoduje, że wzorce te są bardzo odporne na zmianę i nie zmieniają się pod wpływem bieżących doświadczeń. Wewnętrzne modele robocze powstające w relacji z pierwszym opiekunem są kontynuowane w życiu dorosłym i przekazywane następnemu pokoleniu. W wieku dojrzewania nastolatki opuszczają dom, chronią się w nim tylko pod wpływem stresu spowodowanego chorobą, zawiedzioną miłością, brakiem pieniędzy. Manifestacją przywiązania osoby dorosłej jest małżeństwo „ na dobre i na złe”, „ w zdrowiu i chorobie” , co podkreśla potrzebę bezpiecznej bazy na całe życie. Kluczową rolę w wyborze partnera odgrywa nieświadomy, pierwotny system przywiązania. WYWIAD DO BADANIA PRZYWIĄZANIA W DOROSŁOŚCI 1985 Main i współpracownicy skonstruowali skalę AAI(The Adult Attachment Interview),jest to częściowo ustrukturowany wywiad. Osobę badaną prosi się by wybrała 5 przymiotników, które najlepiej opisują jej relacje z każdym z rodziców w dzieciństwie i zilustrowała te relacje odpowiednimi wspomnieniami, żeby opisała co robiła gdy była zdenerwowana, który z rodziców był bliższy i dlaczego, czy kiedykolwiek czuła się odrzucona lub zagrożona, dlaczego rodzice tak się zachowywali, jak z czasem zmieniały się relacje z rodzicami, jak wczesne doświadczenia mogły wpłynąć na obecne funkcjonowanie. Wywiady były oceniane na 8 skalach: miłość w relacji z matką, ojcem , odwrócenie ról, jakość wspomnień, złość na rodziców, idealizacja relacji, umniejszenie znaczenia relacji, spójność narracji. Ze względu na stan psychiczny wywołany pytaniami badanych zaliczano do kategorii: 1. autonomiczny – ufny 2. zbywający – odcięty( mało wspomnień, krótkie odpowiedzi) 3.zaabsorbowany – uwikłany( niespójne chaotyczne odpowiedzi, przeszłość ciągle żywa) 4. zdezorganizowany z nierozwiązanymi emocjonalnymi konfliktami( ofiary przemocy, maltretowania) Wyniki AAI z 80 % pewnością przewidywały styl przywiązania dziecka, nawet przed jego narodzeniem. Język teorii przywiązania jest prosty, naturalny. Znane sentencje Bowlbyego to „ miłość macierzyńska jest równie ważna dla psychicznego samopoczucia jak witaminy i proteiny dla fizycznego zdrowia” , „dzieci żyjące w stanie deprywacji są źródłem infekcji równie głębokiej i poważnej jak dyfteryt i tyfus” , „ ogromnej liczby konfliktów i złości ze strony małych dzieci oraz utraty panowania nad sobą ich rodziców można by uniknąć stosując proste procedury, jak rozśmieszyć, zamiast bezwzględnie egzekwować nakazy. Pozwalać by dzieci wybierały do jedzenia to co lubią”. Podkreślał niebezpieczeństwa jakie wywołuje tłumienie uczuć, zwracał uwagę na kontekst brytyjskiej kultury, gdzie zachowania świadczące o przywiązaniu, uważane były za niestosowne, naganne i jak najszybciej należało z nich wyrosnąć. Jego hasłem była miłość, czułość, odwaga w wyrażaniu uczuć, nawet jeśli są to uczucia wrogie, oraz akceptacja trwającego przez całe życie imperatywu wzajemnej zależności od siebie. Bowlby tak samo jak Winnicott był przeciwny przekonaniu, że okazywanie dziecku zbyt wiele miłości doprowadzi do rozpieszczenia go. DEPRYWACJA MACIERZYŃSKA Jest to bardzo ważne pojęcie w teorii Bowlby ego, wynikające z obserwacji sierot powojennej Europy. Separacja od matki powoduje początkowo protest dziecka, jego krzyk, płacz, jeśli to nie jest skuteczne dziecko przeżywa fazę rozpaczy, a następnie apatii i rezygnacji. Bowlby wymienia 2 rodzaje deprywacji: Częściową – gdy matka nie potrafiła zaangażować się w dobrą opiekę nad dzieckiem, ale zastępowała ją inna osoba. W dalszym rozwoju dziecka pojawiał się lęk , silna potrzeba miłości, a także pragnienie odwetu, uczucia winy i depresji. Całościowa – dziecko oddane do instytucji, gdzie nie było żadnej osoby, która opiekowałaby się nim indywidualnie, dając poczucie bezpieczeństwa i stałości, prowadzi to do głębokich zaburzeń osobowości i zaburzeń psychicznych, Trudności w budowaniu więzi w procesie psychoterapii pacjentów z CHOROBAMI PSYCHOSOMATYCZNYMI Koncepcja przywiązania wskazuje na zależność między zaburzeniem więzi z osobą znaczącą a zdrowiem fizycznym i etiopatogenezą chorób psychosomatycznych. Prace etologów Harlowa i Lorenza potwierdzają te tezy w świecie zwierząt. W badaniach Harlowa małpki rozdzielone z matką rozwijały się gorzej ,chorowały, ginęły, te które przeżyły w dorosłym życiu nie dopuszczały partnera lub odrzucały dzieci. Lorenz zaobserwował zjawisko imprintingu między 13 a 16 godziną życia gęsi, co w późniejszym życiu skutkowało wyborem partnera z danego gatunku. Rene Spitz(1978) autor pojęcia depresji analitycznej, występującej u niemowląt przebywających w sierocińcach, po zerwaniu więzi z opiekunem wskazywał na gorszy rozwój fizyczny dzieci, większą zapadalność na infekcje, większą śmiertelność. Bowlby (1978) zaburzenia psychopatologiczne wiązał z zaburzonym sposobem zaspokajania potrzeb dotyczących opieki macierzyńskiej. Podkreślał , że zachowanie homeostazy organizmu odbywa się dzięki sprzężeniu zwrotnemu. Przywiązanie jest mechanizmem biologicznym zapewniającym ochronę przed niebezpieczeństwami, ze strony dziecka wysyłane są sygnały jak krzyk, uśmiech, przytulanie, ssanie, i „ podążanie za”. Polscy autorzy zajmujący się chorobą sierocą małego dziecka Bielicka i Olechnowicz (1966) wskazywali oprócz skutków emocjonalnych rozłąki na somatyczne : wyniszczenie organizmu, przewlekłe i wznawiające się infekcje, zaburzenia wegetatywne, brak apetytu, przewlekłe wymioty. W wieku dorosłym konsekwencja relacji matki z dzieckiem wyrażającą się w powstaniu trwałego stylu przywiązania, wpływającego na relacje z ludzmi podczas całego życia, a co za tym idzie na bliskie związki, korzystanie ze wsparcia oraz poczucie szczęścia, co pośrednio wpływa na zdrowie somatyczne. Koncepcja biologiczna Aleksandra: o chorobie psychosomatycznej decyduje oprócz konstytucjonalnej słabości narządu swoisty konflikt emocjonalny, związany z dawnym urazem wczesnodziecięcym, odnowionym za pośrednictwem aktualnego urazu. Trauma jest związana z napięciem popędowym, agresywnym lub libidynalnym. Gotowość współczulna jest skutkiem nierozładowanej agresji, gotowość przywspółczulna wiąże się z niezaspokojoną potrzebą zależności opieki pomocy. Koncepcja aleksytymii Sifneos i Nemiah: aleksytymia uważana jest za podłoże wielu chorób psychosomatycznych. Trudność w identyfikowaniu uczuć, kłopot w odróżnianiu stanów emocjonalnych i wegetatywnych, niezdolność do empatii powoduje nikłe kompetencje społeczne. Aleksytymię można rozumieć jako skutek traumy wczesnodziecięcej, zakłócającej funkcje pamięciowe w związku z posttraumatycznymi zmianami anatomicznymi hipokampa. Teorie uczenia się podkreślają zakłócenie uczenia się połączenia stanu emocjonalnego z nazwą emocji. Zastosowanie teorii przywiązania w psychoterapii osób cierpiących na ZABURZENIA TYPU BORDERLINE na podstawie prac Petera Fonagy ego: Początkowo relacja dziecka z matką to zestaw behawioralnych sygnałów, które wysyła dziecko by zwrócić uwagę dorosłego. Z czasem więź staje się coraz bardziej emocjonalna i kształtuje psychologiczne fundamenty człowieka. Przez uwewnętrznienie tej relacji dziecko tworzy wewnętrzne modele operacyjne WMO czyli zestaw przekonań dotyczący dostępności figury przywiązania, i zasad tej dostępności, prawdopodobieństwo otrzymania wsparcia w trudnych momentach. WMO to matryca, na podstawie której tworzymy kolejne więzi w naszym życiu. Na podstawie treści w WMO zdiagnozować można konkretny styl przywiązania( ufny, lękowy lub zdezorganizowany).Fonagy mówi o zawartości WMO: 1. Założenia i oczekiwania dotyczące charakteru interakcji z pierwszymi opiekunami w 1 roku życia dziecka, 2. reprezentacje wydarzeń, wspomnienia doświadczeń przywiązaniowych 3. wspomnienia autobiograficzne 4. rozumienie psychologicznej charakterystyki innych ludzi i różnicowanie jej od własnej Z biegiem czasu dziecko używa tych wewnętrznych reprezentacji by przewidywać zachowania własne i innych, by coraz lepiej radzić sobie w świecie zewnętrznym. Im bardziej upośledzone są te zasoby tym bardziej dysfunkcjonalne zachowanie człowieka. Zaburzenia typu borderline występują u osób o lękowym i zdezorganizowanym stylu przywiązania, częste są takie zachowania jak nieustanne sprawdzania dostępności obiektu przywiązania, dopominanie się o uwagę i pomoc, zachowania tzw. lgnące. Zdolność do psychologicznej interpretacji, czyli mentalizacji jest adekwatnym do rzeczywistości emocjonalnym rozumieniem u siebie i innych takich stanów, jak pragnienia, uczucia i przekonania, i odróżnienie ich od zachowań i świata zewnętrznego. Terapeuta na atakujące zachowania pacjenta nie odpowiada obroną ani atakiem, ale stara się zrozumieć co i dlaczego się dzieje oraz widzieć ten proces w kontekście historii pacjenta. Terapeuta ogarnia i rekonstruuje w swoim umyśle i przeżywaniu to, co dzieje się w umyśle i przeżywaniu pacjenta , nie tracąc jednocześnie zdolności do doświadczenia i rozumienia samego siebie, czyli zachowując swój umysł. Robi to wystarczająco dobra ,metalizująca matka, stymulując dziecko do rozwoju adekwatnych do rzeczywistości reprezentacji wewnętrznych. Nazywanie swoich uczuć i zamierzeń, tworzy symbolizację reprezentacji swoich wewnętrznych przeżyć. Podstawą tego zjawiska jest matczyne odzwierciedlanie stanów dziecka. Fonagy zauważa, że dziecko w trakcie normalnego rozwoju przechodzi 5 rozwijających się poziomów działania self: fizycznego, społecznego, etap prostej przyczynowości, intencjonalny, oraz reprezentatywny. Około 8 m- ca życia dziecko odkrywa, że jest sprawcą zdarzeń. Na tym prostym poziomie miesza się sprawczość ze współwystępowaniem zjawisk w czasie i przestrzeni, np. dziecko czuje się sprawcą choroby matki. Taki niedokończony proces rozwojowy pozbawia osobę cierpiącą na borderline zdolności do refleksyjnego rozumienia przeżyć i zachowań , zarówno swoich jak i innych ludzi. Pacjent zauważy najmniejszą zmianę w układzie ciała terapeuty, brzmieniu jego głosu i nada temu rozbudowane znaczenie , włączając w interpretację swój wewnętrzny świat wrogich obiektów, przypisując terapeucie złośliwość, agresję, odrzucenie. Osoby borderline jako podstawę do formułowania złożonych interpersonalnych sądów przyjmują same fizyczne zjawiska, a nie to co leży u ich podstaw. Dziecko które doświadczało wrogiej i odrzucającej reakcji ze strony najbliższej osoby, celowo nie dokonuje mentalizacji , by chronić się przed ponowną traumą doświadczenia wrogości ze strony bliskich . Niezdolność do refleksji jest zachowaniem obronnym, dzięki niemu dziecko mogło przeżyć. Kolejny etap rozwojowy do którego osoby z borderline nie doszły, to poczucie self intencjonalnego tworzącego reprezentacje. Przykładem jest sytuacja w której 2 letnie dziecko pokazuje palcem, komunikując opiekunowi co chce i uzyskuje odpowiedź opiekuna. Dziecko zaczyna rozróżniać własne pragnienia od pragnień innej osoby. Wcześniej tego nie ma, młodsze dzieci zakładają że to co jest przeżywane przez innych to dokładnie odbicie ich własnego wewnętrznego doświadczenia. Podobnie pacjenci traktują inne osoby, w tym też terapeutę , projektując uwewnętrzniony agresywny i odrzucający obiekt. Matczyne odzwierciedlenie emocji przeżywanych przez dziecko tworzy wewnętrzne reprezentacje tych stanów zawierając ich komponent fizjologiczny, werbalny, i kojący, budując w ten sposób zdolność do samouspokojenia, czego w ogóle nie posiadają pacjenci z borderline. Reprezentacje budują się poprzez internalizację matczynej reakcji na pobudzenie dziecka. Dzięki temu dziecko nie tylko przeżywa stany emocjonalne, ale również je rozumie i kontroluje. Bez takiego doświadczenia pomocy w opracowaniu stanów wewnętrznych osoby borderline maja tylko bardzo proste sposoby uporania się z przykrymi emocjami : impulsywne, bezrefleksyjne rozładowanie acting – aut lub wyprojektowanie emocji na inną osobę . Skutkiem braku wewnętrznych reprezentacji jest trudność w odróżnieniu rzeczywistości od fantazji i wyobrażeń, odróżnienie rzeczywistości fizycznej od psychicznej . Zrównanie świata wewnętrznego i zewnętrznego powoduje mylne poczucie ,że to co jest doświadczane wewnętrznie jest rzeczywistością. , co nie daje żadnych szans na zrozumienie i uspokojenie. Fonagy twierdzi, że podstawowym celem terapeutycznym w przypadku pacjentów borderline jest osiągnięcie stadium mentalizacji, czyli zdolności do interpersonalnej refleksyjności ,nabyciu kompetencji autobiograficznej, odróżnieniu stanów wewnętrznych od świata zewnętrznego. Takie głęboko korygujące oddziaływanie jest możliwe jedynie dzięki przywiązaniowemu charakterowi relacji terapeutycznej oraz wysoko rozwiniętej zdolności mentalizacji u terapeuty. Wiedza nabyta w żywym doświadczeniu tego co dzieje się w relacji terapeutycznej , dotycząca funkcjonowania pacjenta stwarza możliwość pracy naprawczej , polegającej głownie na budowaniu relacji oraz spłycaniu rozwojowych deficytów. Celem dobrej relacji terapeutycznej jest integracja i uświadomienie dotychczasowych doświadczeń i przekonań po to, by dalsze życie nie było głównie obroną , ale zbliżało się do realnego kontaktu z drugim człowiekiem i rzeczywistością. WNIOSKI DLA PSYCHOTERAPII Przekonanie, że potrzeba więzi trwa przez całe życie, rodzi ważne wnioski dla psychoterapii. To, że terapeuta staje się ważną osoba w życiu pacjenta nie jest regresja do niemowlęcej zależności, lecz uaktywnieniem wypartych uprzednio potrzeb przywiązania i bliskości. Heinz Kohut mówiąc o potrzebach self – obiektu, które rozpoczynają się w niemowlęctwie i trwają przez całe życie, obejmują empatyczną potrzebę reakcji ze strony rodziców, przyjaciół, kochanków, współmałżonków i terapeutów. To wrażliwe reagowanie daje ludzkiej egzystencji poczucie znaczenia, ożywienia, własnej wartości, poczucie bezpieczeństwa. Brak tego prowadzi do narcystycznych zaburzeń osobowości. Ważną zasadą procesu terapeutycznego staje się NARRACJA, terapeuta tworzy bezpieczną bazę, z której pacjent może eksplorować swoją historię, niezniekształconą przez wyparcie, rozszczepienie czy dystans emocjonalny. Przejrzyste ,spójne historie tworzą ufne przywiązanie. Przymierze terapeutyczne jest bezpieczną baza , wewnętrzny model roboczy - reprezentacją opiekuna, rekonstrukcja – eksplorowaniem wspomnień z przeszłości, opór – głębokim wahaniem czy naruszyć nakaz rodziców, żeby o czymś zapomnieć, o czymś nie mówić. Bowlby uważa, że ludzka psychika ma ogromną podatność na samouleczenie, zadaniem psychoterapeuty, podobnie jak chirurga, jest stworzenie optymalnych warunków, w których mogłoby ono przebiegać. Bowlby zarzuca tradycyjnej psychoanalizie dogmatyczną postawę terapeuty „wiem, powiem ci”, a broni postawy „ ty wiesz, ty mi powiedz”. Bibliografia: 1. Holmes J.: ”John Bowlby”, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2007 2.red. Józefik B. , Iniewicz G. :”Koncepcja przywiązania. Od teorii do praktyki klinicznej”, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego 2008 3. Gabbard G.: „Psychiatria psychodynamiczna w praktyce klinicznej”, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego 2009