Wykład 5.12.2011r. – pielęgniarstwo położniczo – ginekologiczne:

PRZYGOTOWANIE PACJENTKI DO BADAŃ DIAGSNOTYCZNO – TERAPEUTYCZNYCH W GINEKOLOGII. OPIEKA PIELĘGNIARSKA PO BADANIACH I ZABIEGACH.

1. Opieka pielęgniarska – warunki: znajomość celu wykonywanych badań i zabiegów, właściwe przygotowanie psychofizyczne kobiety do badań i zabiegów, pełnienie poprawnej, specjalistycznej opieki pielęgniarskiej po badaniach lub zabiegach

2. Cel badań: ustalenie rozpoznania (np.: badanie ginekologiczne, cytologia), rozpoznanie ciąży, kontrola procesu leczenia, przygotowanie kobiety do zabiegu lub operacji ginekologicznej

3. Podział badań:

1. badania podstawowe (rutynowe) – u każdej kobiety bez względu na rozpoznane schorzenie ginekologiczne

2. badania specjalistyczne (szczegółowe, dodatkowe) – pozwalają ustalić rozpoznanie lub je różnicować

3. badania nieinwazyjne

4. badania inwazyjne (stosowane dopiero po wyczerpaniu metod nieinwazyjnych) – wykonanie procedury medycznej, która nie jest obojętna dla zdrowia badanej

1. Badania podstawowe (bez badań w niepłodności): ogólne przedmiotowe, ginekologiczne, cytologia (rozmaz cytologiczny), biocenoza pochwy (wymaz, badanie stopnia czystości pochwy), cytohormonalne (rozmaz cytohormonalny, rozmaz E, rozmaz H, TCH), USG miednicy małej, biochemia krwi (morfologia, morfologia z rozmazem, OB., grupa krwi, czynnik Rh, poziom glukozy, białka całkowitego, mocznika, kreatyniny, elektrolitów, czas krwawienia, czas krzepnięcia, układ krzepnięcia, VDRL, HBS), badanie moczu (ogólne, bakteriologiczne, posiew), EKG, RTG klatki piersiowej.

2. Badania specjalistyczne: kolposkopia, urografia, cystoskopia, badanie urodynamiczne, badanie internistyczne, badanie anestezjologiczne, chirurgiczne, kardiologiczne, neurologiczne, okulistyczne, dermatologiczne

   • Badania o zmniejszonym zastosowaniu: kolpomikroskopia, chromocystoskopia, kuldoskopia, badanie cytogenetyczne, TK

3. Zabiegi diagnostyczno – terapeutyczne: wyłyżeczkowanie jamy macicy (abrazja), pobranie wycinków z tarczy części pochwowej szyjki macicy, ukręcenie polipa szyjki macicy, histeroskopia, laparoskopia, punkcja zgłębienia odbytniczo – macicznego, elektrokonizacja i elektrokoagulacja, krioterapia

4. Zadania pielęgniarki/położnej: dbanie o systematyczny i prawidłowy rytm wykonywania zleconych badań, wstępna ocena badań – położną/pielęgniarkę obowiązuje znajomość wartości referencyjnych poszczególnych badań oraz powiadomienie lekarza o wyniku, umieszczenie wyniku w historii choroby, przygotowanie psychofizyczne pacjentki, przygotowanie sprzętu, asystowanie, objęcie opieką pacjentkę po badaniach, zabiegach, zabezpieczenie pobranego materiału do badania, właściwe postępowanie z użytymi narzędziami, materiałem itp., stworzenie warunków zaufania, bezpieczeństwa, intymności, udzielenie pacjentce wyjaśnień, porady, instruktażu.

5. Każdy zabieg/badanie wymaga odpowiedniego przygotowania. Zakres jest różny – niektóre wymagają przygotowania psychicznego (poinformowanie o terminie, celu, wyjaśnienie wątpliwości), fizycznego (np.: pozostanie na czczo). Za prawidłowy tryb przygotowania odpowiada pielęgniarka/położna

1. Poinformować: o przebiegu, konieczności współdziałania, przygotowaniu się do badania lub zabiegu (np.: opróżnienie pęcherza, podmycie krocza), udzielenie wskazówek o zasadach postępowania po (np.: kiedy kobieta może rozpocząć współżycie, wskazówki nt. higienicznego trybu życia)

2. Przygotowanie: pokoju zabiegowego, sprzętu, zestawu (sprawdzenie zestawów ze sterylizacji czy są wszystkie niezbędne elementy), aparatury medycznej, materiału opatrunkowego, środków odkażających skórę, błony śluzowe, pojemniki do pobrania materiału do badania HP (histopatologicznego)

3. Zakres opieki uzależniony jest od rodzaju zabiegu/badania i zastosowanych środków znieczulających

4. Plan opieki: przewiezienie kobiety na salę szpitalną, zapewnienie odpowiedniego ułożenia, pomoc w czynnościach samoobsługowych w pierwszych godzinach, zapewnienie wypoczynku, obserwacja stanu ogólnego i ginekologicznego do 2-4h po zabiegu, udzielić wskazówek odnośnie zasad postępowania po zabiegu (leżeć 1h, nic nie jeść ani nie pić przez 1h, postępowanie po wyjściu ze szpitala – kiedy można rozpocząć współżycie, kiedy zgłosić się na badanie ginekologiczne itp.)

1. Cytologia: wykrycie nowotworów i stanów przedrakowych; ocena komórek nabłonkowych, złuszczonych z wierzchnich warstw nabłonka

- ocena: wielkości jądra komórkowego, ilości i charakteru cytoplazmy, stosunku wielkości jądra komórkowego do cytoplazmy – komórki prawidłowe, zmienione zapalnie, dysplastyczne (przednowotworowe), nowotworowe

- materiał do badań: pobiera lekarz, położna/pielęgniarka specjalną szczoteczką cytologiczną, wykonuje się kolisty ruch, aby uzyskać materiał z tarczy części pochwowej szyjki macicy i z kanału szyjki (tarcza – nabłonek płaski, kanał szyjki – nabłonek gruczołowy) => przeniesienie materiału na szkiełko podstawowe, utrwalenie materiału

- udział pielęgniarki/położnej: wyjaśnienie celu, warunków => najlepiej 10-11 dzień cyklu, nie pobiera się materiału przy krwawieniach z dróg rodnych lub po badaniu ginekologicznym (materiał pobiera się PRZED badaniem), przed badaniem ginekologicznym (1-2 dni) nie wykonywać irygacji do pochwy, zakładać tabletek dopochwowych, do oceny flory bakteryjnej pochwy powstrzymać się od stosunku przez co najmniej 24h

- ocena: skala Papanicolau (5 grup); obecnie system BETHESDA – ocena 3 elementów: prawidłowość pobrania materiału, prawidłowość opisywanych komórek, wskazówki dotyczące dalszego postępowania diagnostycznego

10. Badanie biocenozy pochwy: wymaz z pochwy pobierany do oceny flory bakteryjnej pochwy; pozwala wykryć rzeżączkę, grzybicze zapalenie pochwy, stany zapalne pochwy wywołane rzęsistkiem pochwowym, zakażenia paciorkowcami

- pobranie materiału: wydzielinę pobiera się specjalnym sterylnym wacikiem z okolic ujścia cewki moczowej oraz tylnego sklepienia pochwy i materiał ten rozprowadza się na szkiełku podstawowym; w celu wykrycia dwoinki rzeżączki – ujście gruczołów przedsionkowych (Bartolina) i gruczołów przycewkowych (Skenego)

- diagnostyka rzęsistkowicy: ocena bezpośredniego materiału, pobrany materiał rozprowadza się na szkiełku podstawowym, zakrapla 0,9% NaCl i bada pod mikroskopem => charakterystyczny ruch bakterii!

- udział pielęgniarki/położnej: poinformowanie o celu, udzielenie informacji o przygotowaniu do badania, procedura pobrania, wypełnienie dokumentów itp. – głównie to, co w innych badaniach

11. Badanie bakteriologiczne – poddane: wydzielina z pochwy, szyjki macicy, krew miesiączkowa; wykonywane w przypadku podejrzenia infekcji narządu rodnego (np.: chlamydioza, gruźlica narządów rodnych)

- zadania pielęgniarki/położnej: poinformowanie o celu, pobranie materiału z zasadami aseptyki, dokumentacja, właściwe przetransportowanie materiału do laboratorium, udokumentowanie itp.

12. Badanie cytohormonalne: służy do oceny fazowości cyklu miesiączkowego.

13. USG – sondą TV (przez pochwową) – nie wymaga pełnego pęcherza; przy sondzie przez brzusznej pełen pęcherz jest wymagany

- zadania pielęgniarki/położnej: poinformowanie o celu, miejscu, godzinie badania, dostarczenie pacjentki

14. Badania laboratoryjne krwi: należy znać zasady pobierania krwi => ogólnie to, co na każdych zajęciach

15. Kolposkopia: oglądanie części pochwowej szyjki macicy w powiększeniu ok. 30-40krotnym; pozwala ocenić charakter nabłonka (np.: przy nadżerce); tkanka barwiona jest płynem Lugola – można z łatwością pobrać materiał do badania HP

16. Kolpomikroskopia: oglądanie tarczy części pochwowej szyjki macicy w powiększeniu 150-300krotnym => badanie HP in vivo

17. Kuldoskopia: ocena narządu rodnego przez tylną ścianę pochwy.

18. Urografia: badanie wykonywane w przypadku podejrzenia procesu nowotworowego.

19. Cystoskopia: ocena pęcherza moczowego (endoskopowo) – wykrycie zmian patologicznych w jego obrębie.

20. Chromocystoskopia: ocena pęcherza moczowego po podaniu środka kontrastowego.

21. Badanie urodynamiczne: wykonywane przy nietrzymaniu moczu.

22. TK, RM: metoda mało inwazyjna; wykonywane w przypadku podejrzenia przerzutów

23. Badanie HP.

24. Konsultacje.

25. Wyłyżeczkowanie jamy macicy: zabieg aseptyczny; cel leczniczy (usunięcie pozostałości jaja płodowego, przerośniętej błony śluzowej macicy) i diagnostyczny (wykrycie przyczyny nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych, pobranie fragmentu błony śluzowej macicy do badania HP w przypadku krwawień w czasie rozrodu i po menopauzie, w niepłodności do oceny endometrium, w przypadku stwierdzenia dysplazji w rozmazie cytologicznym):

- zadania pielęgniarki/położnej: przygotowanie pacjentki, pokoju, zestawu, pojemników do badań, asysta, zabezpieczenie i opisanie pojemników z pobranym materiałem, przewiezienie chorej na salę chorych, czynności porządkowy

- przygotowanie pacjentki: cel, pacjentka na czczo, przygotowanie psychiczne i fizyczne, kąpiel całego ciała, pusty pęcherz, koszula, badania: morfologia, poziom glukozy, elektrolity: Na, K, EKG, cytologia z wymazem (wykluczenie stany zapalnego pochwy), ocena pielęgniarki/położnej wyników badań, sprawdzenie czy pacjentka jest na pewno na czczo, kontrola RR, AS (tętna), czy oddała mocz, przeprowadzić krótki wywiad (uczulenia na leki, jodynę, usunąć protezy), pomoc przy zajęciu pozycji

- instrumentarium: wzierniki, sonda maciczna, pręciki (rozszerzadła) Hegara, 2 kulociągi jednozębowe, 1 kulociąg okienkowy, komplet łyżek (kiret) różnej wielkości, kleszczyki Wintera, Korncang, pęseta chirurgiczna i anatomiczna, jałowe gaziki, pojemnik z 10% formaliną na materiał; położna przytrzymuje dolną część wziernika, pobrany materiał dokładnie opisujemy! (data, rodzaj materiału, wiek pacjentki, imię i nazwisko, oddział => materiał to WYSKROBINY)

- po zabiegu: higiena krocza, termin wizyty kontrolnej, zgłoszenie się po wyniki HP po ok. 2 tyg., unikanie ciężkiej pracy fizycznej przez 1 tydz., nie współżycie przez 3-4 tyg. Po; po wybudzeniu pacjentki przewiezienie na salę, zapewnienie odpowiedniego ułożenia, do 2h nie jeść i nie pić, do 2h kontrola RR i AS, krwawienia z dróg rodnych – zaburzenia zgłaszać lekarzowi

26. Pobranie wycinków z tarczy części pochwowej szyjki macicy: zabieg ginekologiczny, polegający na pobraniu małych fragmentów nabłonka z tarczy części pochwowej szyjki, z określonych miejsc do badania HP; wycinki z ujścia zewnętrznego i z godzin: 12, 3, 6 i 9 – wycinki standardowe, wycinki celowane – wycinki z miejsc zmienionych na szyjce; zabieg wykonywany w znieczuleniu ogólnym w pokoju zabiegowym.

27. Zabieg usunięcia polipa szyjkowego: łagodny przerost błony śluzowej kanału szyjki macicy; twór kulisty o różnej średnicy, uszypułowany; zabieg aseptyczny, wykonywany w znieczuleniu ogólnym; polega na wykręceniu polipa, wyłyżeczkowaniu kanału i jamy macicy – materiał do badania HP.

28. Punkcja zagłębienia odbytniczo – macicznego: zabieg aseptyczny, w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym i.v.; cel: leczniczy (opróżnienie płynu z zatoki Douglasa), diagnostyczny (pobranie materiału do badania cytologicznego i bakteriologicznego w stanach chorobowych: ropień zagłębienia, guzy zapalne itp., uzyskanie krwi z zatoki Douglasa w przypadku pękniętej ciąży pozamacicznej.

29. Elektrokonizacja: stożkowe wycięcie zmienionej chorobowo tkanki za pomocą trójkątnego noża; wycięty stożek (konizat) zabezpiecza się do badania HP

30. Elektrokoagulacja: zniszczenie tkanki poprzez jej przyżeganie przy użyciu elektrody kulkowej

- informacje po: mogą wystąpić przez kilka dni brązowe upławy; NIE WSPÓŁŻYĆ przez 6-8-tyg. => najlepiej dopiero po kontrolnej wizycie, ocenie zagojenia miejsca; nie należy kąpać się w wannie (tylko prysznic)

31. Laparoskopia.

32. Laparotomia zwiadowcza: otworzenie jamy brzusznej w celu diagnostycznym; najczęściej w przypadku podejrzenia procesu chorobowego; przygotowanie jak do zabiegu.

33. Histeroskopia: ocena kanału szyjki macicy, jamy macicy i ujść macicznych jajowodów (od strony pochwy); przygotowanie takie samo, jak do zabiegu operacyjnego.

34. Krioterapia: wykorzystanie niskiej temperatury do zniszczenia zmienionej chorobowe tkanki, która ulega zniszczeniu przez zamrożenie; nie ma tu materiału do badania HP.

MENOPAUZA – ZADANIA POŁOŻNEJ WOBEC KOBIETY W OKRESIE MENOPAUZY:

1. Menopauza – naturalny proces biologiczny; jest to ostatnia cykliczna miesiączka, po której następuje 6 mies. przerwa (jeżeli znów wystąpi krwawienie to jest to oznaka jakiejś jednostki patologicznej)

2. Klimakterium – okres, gdzie funkcja rozwodu zostaje powoli wstrzymana, następnie rozpoczyna się okres starzenia się; następstwo fizjologicznego wygaśnięcia funkcji jajników.

3. Przedwczesne przekwitanie – przed 45 r.ż. (40-44 r.ż.), po 55 r.ż. – opóźnione

4. Są 3 okresy: przedmenopauzalny (premenopauza), okołomenopauzalny (perimenopauza), pomenopauzalny (postmenopauza).

5. Objawy wypadowe lub neurowegetatywne – objawy przejściowe => objawy naczynioruchowe (wazometryczne), objawy psychoemocjonalne

6. Objawy naczynioruchowe – uderzenia gorąca (wary), nadmierne pocenie się, zwłaszcza w nocy, zawroty i bóle głowy, kołatanie serca, bezsenność, obniżona pamięć, zmniejszona pewność siebie, obniżone libido, płaczliwość, zmienne nastroje, irytacja, obniżona koncentracja.

7. Zespół klimakteryczny – zespół nasilonych objawów neurowegetatywnych i psychoemocjonalnych, występujący w okresie przekwitania.

8. Zespół klimakteryczny – pokastracyjny – występuje u młodych kobiet po usunięciu jajników, najczęściej między 7-30 dniem po zabiegu; im później jest wykonywany zabieg usunięcia jajników, tym lepiej.

9. Postępowanie – poinformowanie kobiety, leczenie hormonalne (HTZ) – estrogeny.

10. Zmiany w narządach – zmiany zanikowe w narządach płciowych, gruczołach piersiowych, w obrębie skóry, układu moczowego, kostnego, układu krążenia, obniżenie przemiany materii – otyłość, choroby: nadciśnienie, miażdżyca, choroba niedokrwienna serca.

11. Zadania pielęgniarki/położnej – edukacja odnośnie objawów, edukacja rodziny (męża, dzieci): troskliwi, opiekuńczy, pomocni, udzielanie porad zdrowotnych: samoobserwacja.

12. Jak radzić sobie z niektórymi objawami?

1. Wary: stosowne ubieranie się, częste wietrzenie pomieszczeń, zimny natrysk, miejsca zacienione, chłodne, bielizna bawełniana, rzucić palenie, ograniczyć słodycze, kofeinę, alkohol, potrawy słone, pikantne, jedzenie dużej ilości owoców cytrusowych, witaminy E, uprawianie gimnastyki, relaksacja, przyjmowanie filo estrogenów (flawonoidy – fasola sojowa, soczewica, bób i in., lignany – wiśnie, cebula, czosnek i in., izoflawony)

2. Bezsenność: unikać kofeiny, sypianie w chłodnym pomieszczeniu, bielizna bawełniana, ćwiczenia relaksacyjne, oddechowe, unikanie drażliwych tematów przed snem

3. Zmienność nastrojów: aktywność fizyczna, unikanie stresu, spotkania z przyjaciółmi, znalezienie jakiegoś hobby, stosowanie lukrecji (zioła), odpoczynek

• Dyspareunia – bolesność stosunków (głównie wskutek suchości pochwy)