BŁĘDY ZESPOŁU STOMATOLOGICZNEGO.

Błędy popełniane podczas zabiegów stomatologicznych wykonywanych w znieczuleniu ogólnym mają różną etiologię. Zwykle wynikają z nieodpowiedniego przeszkolenia, braku doświadczenia, a także ze zmęczenia. Część błędów popełnianych jest w wyniku rutynowego niedbalstwa i tych trzeba szczególnie unikać. Każdy popełniony błąd, chociaż nie jest zwykle postępowaniem zamierzonym, zawsze wprowadza dezorganizację i zawsze opóźnia czas zabiegu. Błędy popełniane przez zespół stomatologiczny dotyczą każdego z jego członków, a więc operatora, I i II asysty i wynikają także z braku kooperacji między członkami zespołu.

Na podstawie wieloletnich własnych doświadczeń klinicznych w przeprowadzaniu zabiegów w zakresie stomatologii zachowawczej w znieczuleniu ogólnym w różnych technikach pracy wykazano grupę błędów i ich przyczyn, jakie najczęściej są popełniane przez poszczególnych członków zespołu stomatologicznego we wszystkich aspektach wykonywanych czynności.

Każde postępowanie kliniczne może być prawidłowe lub błędne. Prawidła zawarte w pewnych normach o różnej tolerancji dyktuje szereg nauk, takich jak ergonomia, mechanika, logika, a nawet filozofia, a także doświadczenie oparte na podstawie szeregu doznań empirycznych, w tym prób i błędów.

Jeżeli podczas jakiegokolwiek zabiegu uznamy czas jako nadrzędny czynnik odwoławczy, to każde postępowanie opóźniające, czyli wbrew czasowi, będzie w większym lub mniejszym stopniu błędem. Dotyczy to wszystkich zachowań i czynności. Nie jest oczywiście możliwe stworzenie sztywnych norm, chociażby ze względu na to, że każdy pacjent jest inny, a więc i każdy zabieg, pomimo szeregu wykonywanych rutynowo czynności, jest również inny. Możliwe jest jednak, na podstawie szeregu przesłanek i doświadczeń, wykazanie, pogrupowanie, a w konsekwencji zatem wskazanie najczęściej popełnianych błędów.

BŁĘDY OPERATORA

Błędy w pozycji pracy operatora:

1) Kąt zawarty między linią tułowia i linią ud wynosi 90°.

2) Kąt zawarty między linią tułowia i linią ud jest większy od 105°.

3) Kąt zawarty między linią tułowia i linią ud jest mniejszy niż 90° (dotyczy lekarzy bardzo wysokich).

Za pozycję prawidłową uważa się, kiedy wysokość siedzenia operatora względem podłogi jest taka, że kąt zawarty między linią tułowia i linią ud wynosi 105°.

4) Praca z wyciągniętymi rękoma. Pozycja prawidłowa tułowia i kończyn operatora jest zachowana. Zwiększona jest natomiast odległość od opracowywanego zęba. Kąt między ramieniem i przedramieniem operatora jest bardzo rozwarty. Taka pozycja nie pozwala na maksymalną kontrolę ruchu palców.

5) Praca poniżej godz. 9.00:

– powoduje uniesienie lewego ramienia i odwiedzenia go od tułowia;

– wywołuje zgięcie boczne w prawo z rotacją kręgosłupa piersiowego i szyjnego;

– zmusza II asystę i zespół anestezjologiczny do zmiany miejsca i zbędnych ruchów;

– wprowadza zamieszanie i wydłuża czas zabiegu.

Operator przeprowadzający zabiegi zachowawcze w znieczuleniu ogólnym powinien w zdecydowanej większości przypadków znajdować się między godz. 12.00 i 10.00.

Błędy wynikające z nieprawidłowej pozycji pacjenta

Błędy te związane są z następującymi ułożeniami pacjenta:

– wierzchołek głowy pacjenta nie jest w jednej płaszczyźnie z krawędzią podgłówka fotela. U operatora występuje wtedy przodopochylenie tułowia, czyli wyprostowanie lordozy lędźwiowej oraz nadmierne zgięcie kręgosłupa piersiowego i szyjnego. W konsekwencji prowadzi to do utraty podparcia na oparciu krzesełka, a więc zmniejszona jest kontrola ruchu palców i straty czasowe;

– pacjent jest ułożony za nisko. W tym przypadku operator zmuszony jest do pochylenia tułowia do przodu, co powoduje nadmierne zgięcie kręgosłupa szyjnego i piersiowego oraz wyprostowanie kręgosłupa lędźwiowego. Regulacja funkcjami wysokości unitu w zakresie II zmiany ruchu należy do I lub II asysty, albo do operatora. Pacjent powinien być w takiej odległości od poziomu podłogi, aby operator zachował optymalną dla siebie odległość roboczą, a przez to dobry dostęp wizualny i manualny do danego sektora jamy ustnej, a w konsekwencji ubytków w poszczególnych zębach tego sektora;

– pacjent nie znajduje się w pozycji leżącej spoczynkowej. Kąt ułożenia pacjenta jest mniejszy niż 180°. Innymi słowy im więcej oparcie fotela jest podniesione, tym bardziej operator znajdujący się zwykle między godz. 10.00 a 12.00 zmuszony jest do większego pochylenia tułowia, a więc wyprostowania kręgosłupa lędźwiowego i zgięcia kręgosłupa piersiowego i szyjnego. W wyniku tak błędnego ułożenia pacjenta operator nie jest w pozycji pełnej kontroli ruchu palców. Również jego odległość robocza jest inna. Wynikiem tego jest zwiększony dyskomfort pracy, a więc wydłużony czas zabiegu. Pozycję pacjenta w stosunku do maksymalnie komfortowej pozycji operatora ustala sterownikami unitu I lub II asysta, a czasami sam operator;

– brak ruchu głową pacjenta w zakresie III i IV zmiany. Wymusza to zgięcie boczne i rotację kręgosłupa piersiowego i szyjnego operatora i zaburza relację odległości roboczej, a więc precyzję wykonania poszczególnych postępowań klinicznych w jamie ustnej pacjenta. Praktycznie, pacjent będący w znieczuleniu ogólnym jest adaptowany do III i IV zmiany ruchu przez I lub II asystę, albo przez operatora. Z własnych doświadczeń klinicznych wynika, że odpowiednia adaptacja śpiącego pacjenta jest zawsze możliwa tak, aby nie wywoływać przeciążeń w układzie mięśniowo-szkieletowym, nerwowym i wzrokowym operatora.

Błędy popełniane przez operatora są wynikiem braku przygotowania merytorycznego, koncentracji, zmęczenia, a także niedostatecznego doświadczeniem klinicznego. Ignorowanie zasad ergonomii wynikłe z różnych przesłanek zawsze wpływa negatywnie na kooperację zespołu stomatologicznego, co w rezultacie opóźnia przebieg całego zabiegu.

– Po skończeniu pracy jednym instrumentem, operator zamiast wykonać niewielki ruch prawą ręką w stronę lewej ręki asysty wykonuje ruch do siebie. Zmusza to asystę do wykonania ruchu lewą ręką w stronę operatora i cała wymiana odbywa się nad twarzą pacjenta.

– Operator ignoruje asystę oczekującą z następnym instrumentem w lewej ręce i odkłada użyty na bok. Jest to zwykle stolik instrumentowo-materiałowy unitu. Instrument przeznaczony w następnej kolejności do użycia jest wtedy „odebrany” z ręki asysty.

– Operator ignoruje zasadę równoległego przekazywania, kierując użyty instrument końcem niepracującym w stronę I asysty. Zmusza to asystę do wykonania niepotrzebnych ruchów adaptacyjnych nadgarstkiem, w celu przejęcia instrumentu.

– Operator kieruje instrument końcem roboczym do asysty. Instrumenty, zwłaszcza inwazyjne, w tym głównie chirurgiczne, powinny być przekazywane rękojeścią w kierunku asysty.

BŁĘDY I ASYSTY

Błędy w pozycji pracy

Pozycja prawidłowa I asysty nie różni się podczas znieczulenia ogólnego od pozycji w stomatologii konwencjonalnej i powinna być tym bardziej przestrzegana ze względu na wielokrotnie zwiększony wydatek energetyczny, związany głównie ze specyfiką samego zabiegu.

– I asysta znajduje się w pozycji siedzącej na godz. 3.00.

– Uda asysty są równoległe do lewej linii uszno-ramiennej pacjenta znajdującego się w pozycji leżącej spoczynkowej.

– Linia wzroku I asysty powinna być 15-20 cm powyżej linii wzroku operatora.

– Linia łącząca oczy asysty z ustami pacjenta powinna być jak najbardziej pionowa w stosunku do płaszczyzny poziomej, czyli kąt zawarty między tą linią a poziomem, im bardziej zbliżony do 90° tym korzystniej. Zwykle jednak optymalny kąt nie przekracza 60°.

Jedynie taka pozycja według badań pozwala na pełną kontrolę wzrokową pola zabiegowego w każdym sektorze jamy ustnej pacjenta.

Błędy w pozycji I asysty zawsze zaburzają ustalony rytm pracy i opóźniają postępowanie kliniczne oraz mają istotny wpływ na czas trwania całego zabiegu.

Błędem jest kiedy:

– asysta siedzi za nisko, czyli linia jej wzroku pokrywa się z linią wzroku operatora lub jest poniżej;

– I asysta siedzi za daleko od pacjenta;

– I asysta siedzi pod złym kątem w stosunku do pacjenta.

We wszystkich powyższych błędnych pozycjach następuje zachwianie równowagi motorycznej ciała asysty, co w konsekwencji wpływa negatywnie na jej sprawność manualną, gdyż duża część energii jest poświęcona na utrzymanie ciała w nieprawidłowej pozycji.

Błędy w trzymaniu i przekazywaniu instrumentów

Prawidłowe trzymanie instrumentów przez asystę ogranicza się do trzech chwytów: dwupalcowego, trójpalcowego i dłoniowego. Każdy inny rodzaj trzymania jest błędem, który wynika ze złego przygotowania merytorycznego asysty. Złe trzymanie instrumentów ma ścisły związek z ich złym przekazywaniem, co z kolei wpływa na dezorganizację pracy, a w konsekwencji prowadzi do wydłużenia czasu zabiegu.

Są dwie uznane przez ergonomię na całym świecie metody przekazywania instrumentów: jednoręczna (podaj – przejmij) i oburęczna. Dotyczą one wszystkich bez wyjątku instrumentów, łącznie z rotacyjnymi, znajdującymi się na kontroli unitu. Podczas zabiegów w znieczuleniu ogólnym przekazywanie powinno być wyjątkowo sprawne i płynne. Obrana metoda przekazywania zależy od preferencji danego zespołu stomatologicznego.

Podobnie jak operatora tak również asystę (asysty) obowiązują określone przez ergonomię ścisłe zasady przekazywania instrumentów.

Błędem jest kiedy:

– asysta trzyma instrument gotowy do przekazania za blisko siebie, czyli na skraju strefy transferowej. Zmusza to operatora do wykonania ruchu w klasie IV. Przy zaintubowanym pacjencie i przy obecności szczękorozwieracza w jego ustach, jest to duże utrudnienie, powodujące zwiększony wydatek energetyczny. Niezachowanie zasady równoległości i złe trzymanie instrumentów zawsze dezorganizuje pracę i wpływa opóźniająco na czas trwania zabiegu;

– asysta przekazuje instrument trzymając go w pobliżu końca pracującego lub za koniec pracujący przy zachowaniu zasady równoległości względem instrumentu, jakim pracuje operator w jamie ustnej;

– asysta przekazuje instrument lekarzowi nad twarzą pacjenta.

Błędy w technice pracy końcówkami ssaków

Na podstawie obserwacji własnych można wyróżnić następujące błędy w postępowaniu asysty podczas pracy końcówkami ssaków:

– asysta nieprawidłowo kontroluje tkanki miękkie główną końcówką ssaka, narażając je na traumatyzację instrumentami rotacyjnymi, jakimi w danej chwili posługuje się operator;

– asysta dotyka końcówką ssaka – zwykle pomocniczą – instrumentów, którymi pracuje operator;

– asysta układa końcówkę główną ssaka (ułożenie boczne) za blisko opracowywanego ubytku, powodując zmniejszenie efektu chłodzenia;

– asysta źle ułożoną końcówką ssaka zasłania operatorowi pole widzenia;

– asysta w wyniku złego ułożenia traumatyzuje końcówkami ssaków błonę śluzową jamy ustnej pacjenta;

– asysta za późno wkłada końcówkę ssaka do jamy ustnej, powodując nadmierne nagromadzenie się chłodziwa;

– asysta nie przestrzega zasad kolejności i umieszcza końcówkę główną ssaka w czasie, gdy operator pracuje jedną z końcówek rotacyjnych. Błąd dotyczy również pospiesznego postępowania operatora;

– asysta nieprawidłowo układa końcówkę główną w jamie ustnej zasysając język lub policzki. Błąd dotyczy również braku redukcji siły ssania, czyli używania przez asystę za dużej siły ssania, zwykle w końcówce głównej;

– asysta na trafia do ust pacjenta końcówkami ssaka, dotykając warg, kącików ust, nosa, policzków, a także rurki intubacyjnej lub instrumentarium dodatkowego;

– asysta dotyka końcówkami ssaka wrażliwych miejsc w jamie ustnej pacjenta. Błąd nie dotyczy praktycznie pacjentów znajdujących się w znieczuleniu ogólnym. Należy jednak o nim wspomnieć, gdyż prowadzi do złych nawyków, mających negatywne reperkusje w leczeniu konwencjonalnym.

Ssakami podczas zabiegów przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym w zakresie stomatologii zachowawczej posługuje się wyłącznie I asysta. Wymagane jest u asysty szczególnie dobre przygotowanie merytoryczne, koncentracja i znajomość postępowania klinicznego, głównie w aspekcie kontroli tkanek miękkich jamy ustnej pacjenta tak, aby nie uległy one traumatyzacji, szczególnie instrumentami rotacyjnymi, jakich używa operator. Jest to zasadnicza rola, oprócz funkcji ssania, jaką spełniają końcówki podczas zabiegów zachowawczych w znieczuleniu ogólnym.

BŁĘDY II ASYSTY

Błędy w pozycji pracy

W pozycji prawidłowej w technice pracy na 6 rąk II asysta siedzi analogicznie jak I asysta i znajduje się w pozycji godz. 9.30. Może zajmować pozycję w kierunku godz. 12.00 w zależności od tej, w jakiej znajduje się operator. Zatem zakres ruchu II asysty jest między godz. 9.30 i 11.30 w zależności od uwarunkowań klinicznych pozycji operatora i zębów sektora jamy ustnej, jakie w danej chwili są opracowywane i wypełniane.

– Uda II asysty, w zależności od wykonywanych czynności, są między kątem 90° a 180° do linii pośrodkowej pacjenta.

– Linia wzroku II asysty powinna być 15-20 cm powyżej linii wzroku operatora.

– II asysta znajduje się możliwie najbliżej oparcia rozłożonego fotela.

Podobnie jak I asysta, II asysta może siedzieć:

– za nisko,

– za daleko od pacjenta,

– pod złym kątem, ale tylko do adekwatnie wykonywanej czynności, ponieważ zakres jej kąta siedzenia wynosi 90°.

W wyniku powyższych błędów II asysta nie ma pełnej kontroli wzrokowej pola zabiegowego, niedostatecznie kooperuje z innymi członkami zespołu, a więc opóźnia rytm pracy.

Błędy w trzymaniu i przekazywaniu instrumentów

II asysta trzyma instrumenty chwytem dwupalcowym, trójpalcowym lub dłoniowym. Każdy inny chwyt jest błędem.

Przekazywanie instrumentów i materiałów przez II asystę odbywa się zwykle ze stolika instrumentowo-materiałowego operatorowi lub rzadziej I asyście. Przekazywanie instrumentów może być jednoręczne lub oburęczne. Preferowane jest przekazywanie jednoręczne z prawej dłoni II asysty do prawej dłoni operatora (w przypadku I asysty wyłącznie z lewej dłoni), szczególnie wtedy, gdy lewa dłoń jest zajęta np. trzymaniem szpatułą języka przy opracowywaniu np. zębów sektora IV przez operatora. Dopuszczalne jest przekazywanie leworęczne przez II asystę, ale tylko w określonych sytuacjach.

Błędem jest w komunikacji manualnej między II asystą i I asystą przekazywanymi instrumentów poza strefą transferową, np. za plecami operatora, nad twarzą i szyją pacjenta lub nad konsolą unitu, znajdującego się nad pacjentem.

Każdy instrument znajdujący się na tacy lub kasecie instrumentowej musi powrócić na to samo miejsce po użyciu przez operatora. Odkładanie przez II asystę instrumentów, szczególnie poza ich przynależne miejsce jest błędem dezorganizującym dane postępowanie, szczególnie w stomatologii zachowawczej i periodontologii.

Błędy w kooperacji z I asystą

Głównym zadaniem II asysty jest obsługa konsoli głównej unitu, jak również aranżacja pola widzenia w jamie ustnej. W doświadczonym i zorganizowanym zespole w technice pracy na 6 rąk każda czynność kliniczna jest przydzielona konkretnemu członkowi. W przypadku czynności alternatywnych (mogących być wykonywanymi przez I lub II asystę) podział zadań jest ustalony według preferencji danego zespołu.

Błędem jest, jeżeli do danej czynności, np. wymiany wierteł zabierają się dwie asysty naraz. Z autopsji wynika, że jest to błąd związany z brakiem rutyny klinicznej u asyst.

Obie asysty pracują w bezpośrednim polu widzenia. Tak więc z punktu widzenia ergonomii pracy lewa połowa sektora II, sektor II, IV i lewa połowa sektora V jamy ustnej pacjenta powinny być w zasięgu wzrokowym i manualnym II asysty. Takie czynności jak wytrawianie, aplikacja płynów, przepłukiwanie, przedmuchiwanie itp. zębów w tych sektorach przy szczękorozwieraczu ufiksowanym po stronie prawej i szpatule dociskającej język trzymanej przez II asystę uniemożliwiają jej wykonanie powyższych czynności. Muszą one być wykonywane zatem przez I asystę.

Błędem jest, szczególnie przy wypełnianiu zębów, jeżeli występuje brak porozumienia obnośnie wykonywania poszczególnych kolejno po sobie następujących czynności, inaczej mówiąc, jeżeli jest nierównomierne rozłożenie wydatku energetycznego między I i II asystę. Błąd wynika głównie z braku doświadczenia lub podstaw merytorycznych techniki pracy na 6 rąk.

Błędy w aranżacji pola widzenia

II asysta w aranżacji pola widzenia posługuje się szczękorozwieraczem, szpatułą, hakiem i czasami lusterkiem. Może, ale to na specjalne życzenie operatora, używać palców np. przy odciąganiu dolnej wargi przy specyficznych uwarunkowaniach anatomicznych pacjenta podczas opracowywania V klas Blacka w sektorze V. Schemat 2 blokowy ilustruje przyczyny błędów zaistniałych podczas wykonywania zabiegów w znieczuleniu ogólnym.

Wykazane błędy są wynikiem, jak widać, różnych przyczyn. Można ich oczywiście unikać, przez to cały zabieg przebiega bez zakłóceń, dezorganizacji i nie jest wydłużony poza planowany wstępnie wg skali trudności czas. Podobnie jak w każdym innym postępowaniu operacyjnym, tak również podczas zabiegów zachowawczych wykonywanych w znieczuleniu ogólnym, sprawna organizacja dotycząca wszystkich czynności manualnych zespołu stomatologicznego zależy przede wszystkim od doświadczenia klinicznego, czyli liczby wcześniej przeprowadzonych tego typu zabiegów.