Rys historyczny

Księgi Rig Veda (1500-800 p.n.e.) – wzmianka o sztucznych kończynach

424r. p.n.e. Herodotus – pierwsza wiadomość dotycząca amputacji kończyny

Hipokrates opisuje w traktacie „O stawach” pierwsze odjęcie spowodowane gorzelą i niedokrwieniem kończyny

Najstarsza zachowana proteza pochodzi z okresu rzymskiego ok. 300r. p.n.e. (udo, goleń, stopa – drewno i brąz)

Rysunki drewnianych szczudeł w katedrze Lescar – (Francja), opisy A. Pare

Pierwsze protezy na skalę przemysłową wytwarzał Verduin (1696r.) – dopasowany do obrysów uda lejek skórzany i zawiasowe przeguby

Pierwsza drewnianą kończynę dolną wprowadził James Pott z Londynu (ok. 1800r.) – ruchome stawu skokowe i kolanowe dzięki specjalnym sztucznym ścięgnom

Protezy przypominające kształtem dłoń pojawiły się już w okresie II wojny punickiej (218-202r. p.n.e.)

Znaleziona w roku 1800 nad brzegiem Renu „ręka Rupina” pochodzi z roku 1400r. (żelazna, kciuk w opozycji, posiada ruchome stawy)

Do dziś zachowały się liczne ręce słynnego niemieckiego rycerza Gotz von Berlichingen’a (początek XVIw.)

Wszystkie precyzyjnie wykonane protezy rąk i nóg były niezwykle ciężkie i miały ograniczoną przydatność

Protetyka

Zastępowanie protezami brakujących kończyn lub ich części

Istotą protetyki jest zmniejszenie za pomocą protez dysfunkcji kończyn powstałej w wyniku ich amputacji lub wrodzonego braku

Stosowane protezy są uproszczonymi modelami brakującej części lub całej kończyny

Miejscem łączącym kikut z protezą jest lej kikutowy

Do funkcji ruchowej wykorzystywana jest energia własnych mięśni ale również może być to energia akumulatorów elektrycznych

Na efektywność ruchową protezy mają wpływ: długość zachowanej po amputacji bliższej części kikuta, liczba połączeń stawowych, stan układu mięśniowego oraz zachowanie funkcji czucia

Protetyka kończyn górnych

Protezy całej kończyny górnej

Protezy dla kikutów ręki, przedramienia, ramienia

Protezy kosmetyczne – upodobniają protezę do kończyny naturalnej w zakresie geometryczno-strukturalnym i kolorystycznym

Protezy robocze posiadają funkcje kosmetyczne i czynnościowe

Protezy robocze

Czynne – mają przynajmniej jeden mechanizm funkcjonalny, którego funkcje ruchowe zachodzą pod wpływem energii napędowej pochodzącej ze źródła należącego do układu protezowego

Bierne – mogą nie posiadać mechanizmów funkcjonalnych. Jeśli są w nie wyposażone to w układzie protezowym nie ma źródeł energii do ich napędu

Proteza mechaniczna – czynna proteza wykorzystująca jedynie mięśniową energię mechaniczną

Proteza wykorzystująca jedynie obce źródło energii nosi nazwę odpowiadająca rodzajowi energii np. proteza elektryczna

Proteza hybrydowa – w układzie protezowym wykorzystana jest energia własna i zewnętrzna

Zaopatrzenie protezowe kikutów ręki

W przypadku amputacji pojedynczych palców II-V bądź ich częściowej amputacji nie stosujemy protezowania roboczego. Wykorzystujemy jedynie protezy kosmetyczne.

Amputacje kciuka są wskazaniem do stosowania protez roboczych

Zaopatrzenie protezowe kikutów przedramienia

Powszechnie stosowaną czynna protezą jest proteza mechaniczna wykorzystująca do napędu mechanizmów funkcjonalnych mięśniową energię mechaniczną ruchów w obrębie barków oraz stawu ramiennego protezowanej kończyny

Typowymi mechanizmami funkcjonalnymi są mechaniczne końcówki chwytne protezy w postaci mechanicznej ręki lub mechanicznego haka chwytnego oraz mechaniczny staw nadgarstkowy

Zaopatrzenie protezowe kikutów ramienia

Wymaga dodatkowego zastąpienia stawu łokciowego oraz części ramienia w porównaniu z kikutami przedramienia.

Brak anatomicznego stawu łokciowego powoduje zmniejszenie możliwości przestrzennego przemieszczania się kikuta

Warunki protezowania zależne są od długości kikuta i zakresu ruchów

Zaopatrzenie protezowe przy braku kikuta kończyny górnej

Brak kikuta powoduje pełną utratę ruchów czynnych jednej kończyny

Znacznie pogarsza się możliwość stabilnego osadzenia protezy

Pogorszenie warunków przy braku obojczyka lub łopatki

Protezy kończyn dolnych

Protetyka stopy

1. Uzupełnienie palucha

2. Uzupełnienie przodostopia

Uzupełnienie palucha

Amputacja palucha

Obuwie standardowe z wkładką oraz uzupełnieniem kształtu palucha

Wkładki z prefabrykowanego włókna węglowego z przedłużeniem w miejscu brakującego palucha – gdy chcemy zachować optymalną propulsję

Amputacja palców

wkładki z włókna węglowego z wyścieleniem i piankowym uzupełnieniem brakującej części stopy

Wkładki przedłużona na podeszwę wspierające podłużne sklepienie stopy

Uzupełnienie przodostopia

Stosujemy w przypadku amputacji na wysokości kości śródstopia, stawu Lisfranca, Choparta

Wykorzystujemy do tego silikon

Zalety silikonu: duża wytrzymałość, żywotność, nieograniczone możliwości obróbki, idealnie dopasowuje się do kikuta

Pierwotnie wykonuj się odlew gipsowy i „silikonową stopę roboczą”

Testowanie kilkanaście dni (max. 2 tygodnie), ostateczne obróbki silikonu

Uzupełnienie przodostopia

Protezowanie ostateczne

Wykończenie pozbawione palców

Wykończenie z palcami

Wykończenie z palcami + indywidualne wykończenie warstwy „skórnej”

Możliwość stosowania dodatkowego zaopatrzenia ortotycznego: ortozy z włókna węglowego z przedłużeniem na przód goleni – po amputacjach w stawie Choparta

Uzupełnianie tyłostopia

Zastosowanie odpowiedniej stopy uwarunkowane jest rodzajem amputacji – dystans pomiędzy podłożem a kikutem

Wg Pirogowa ok. 3-4 cm

Wg Syme ok. 6cm

Protezy z włókna węglowego o specjalnych konstrukcjach – zachowanie odpowiedniej wysokości oraz właściwości dynamicznych i wytrzymałościowych

Protetyka goleni

1. Zaopatrzenie wczesne (tymczasowe)

2. Zaopatrzenie komfortowe

3. Zaopatrzenie standardowe

4. Konstrukcja stóp protezowych

5. Systemy zewnątrz- i wewnątrzszkieletowe

Zaopatrzenie wczesne (tymczasowe)

Lej pneumatyczny (dmuchany lej wewnętrzny) np. Saarbrücker

Lej z gipsu, opasek syntetycznych lub tworzyw sztucznych niskotemperaturowych

Lej z laminatu żywicznego wraz z elementami ostatecznymi

Lej z termoplastu z elementami ostatecznymi

Określenie „proteza tymczasowa” powinno dotyczyć tylko i wyłącznie leja, czyli krótkotrwałego oddziaływania na formę kikuta w okresie jego kształtowania

Należy stosować leje termoplastyczne i laminowane wraz z elementami protezy ostatecznej (stopa, łącznik stopy, adapter rurowy goleni lub łącznik leja – bez pokrycia kosmetycznego)

Zastosowanie zaopatrzenia wczesnego skraca czas nauki chodzenia, skraca czas rehabilitacji, pozwala na właściwe ustawienie protezy, wpływa korzystnie na formowanie kikuta. Nie jest konieczne oczekiwanie na nową protezę (tylko wymiana leja)

Żywotność elementów modularnych – 5 lat

Zaopatrzenie komfortowe
- właściwości materiałów i ich dobór

Podstawą właściwego działania protezy jest dobrze dobrany lej protezowy

Właściwe funkcjonowanie protezy zależy od:

Sztywnego, stabilnego połączenia pomiędzy kikutem a lejem

Pełnym kontakcie leja z kikutem

Maksymalnego odciążenia

Nieupośledzonego krążenia krwi

Dobrej funkcji układu nerwowego

Łatwego zakładania i zdejmowania protezy

Maksymalnie ograniczonego wymiaru zewnętrznego

Prostej pielęgnacji

Możliwości ponownego dopasowania

Żywotności

Rozróżniamy 3 rodzaje lejów protezowych

Lej PTB z podparciem pod więzadło rzepki (kikuty standardowe)

Lej PTS pokrywający powierzchnię rzepki od góry z podparciem j.w. (krótkie kikuty)

Lej KBM wykonany bez klina (wszystkie długości kikutów)

Kikut goleni powinien całkowicie przylegać do leja. Zapobiega to:

Podrażnieniom

Otarciom skóry

Uciskom upośledzającym ukrwienie kikuta

Na kikucie powinny być tylko dwie pończoszki kikutowe

Zaopatrzenie standardowe – miękkie wkładki termoplastyczne

Pończochy nylonowe – śliska, dobrze przylegająca do skóry siatka oprowadzająca pot po której ślizga się pończoszka, wełniana lub bawełniana

Pończochy bawełniane, frotte i wełniane nie mogą podrażniać kikuta i wielokrotnie prane muszą zachować swój kształt i elastyczność

Konstrukcja stóp protezowych

Wszystkie stopy protezowe mają podobny kształt. Różnią się tylko wewnętrzną strukturą

Standardowe stopy SACH – rdzeń drewniany + element sprężysty w przodostopiu lub pod elementem drewnianym

Stopy węglowe

Elementy sprężyste wykonane są z tworzyw termoplastycznych (np. polietylen, polipropylen, kopolimer) lub ich połączeń tzw. zestawy termoplastyczne z żywicami polimerowymi oraz z prefabrykowanych włókien nasączonych żywicą

Rodzaj zastosowanego materiału, skład, kształt oraz procentowy udział poszczególnych komponentów wpływają na funkcjonalność danej stopy

Zasady doboru stopy zależy od:

-Wielkości stopy

-Wysokości obcasa

-Poziomu amputacji

-Wagi pacjenta

-Wieku

-Stopnia aktywności

-Stosowanych inne elementy funkcjonalnych i strukturalneych

-Stosowanego systemu konstytucyjnego (zewnątrz- lub wewnątrzszkieletowy – rurowy lub pylonowy)

-Charakterystyki chodu

-Trybu życia pacjenta

-Środowiska miejsca zamieszkania

Systemy wewnątrz- i zewnątrzszkieletowe

1. System zewnątrzszkieletowy

Masa ciała przenoszona jest przez część zewnętrzną protezy, która jest jednocześnie elementem kosmetycznym. System ten nie jest rozwijany już od lat 70-tych XX wieku.

- Trudności z wprowadzeniem zmian w ustawieniu całej konstrukcji, wymianą leja, elementów strukturalnych i funkcjonalnych.

- Brak wyszkolonej kadry – trudności z wykonaniem leja drewnianego

System wewnątrzszkieletowy

Wprowadzony w 1969 roku, ciągle rozwijany

Obciążenie przenoszone jest przez rurę i łączniki (elementy strukturalne) oraz przeguby i stopę z łącznikiem, tzw. piramidowym (elementy funkcjonalne). Kosmetyka wykonana jest elastycznych tworzyw piankowych

Ostateczne połączenie za pomocą systemu „piramida – 4 śruby nastawne”

Protetyka uda

Zaopatrzenie wczesne (tymczasowe)

Leje z laminatu żywicznego

Leje z tworzyw termoplastycznych

Leje z kopolimerów wzmacnianych laminatem

Leje tymczasowe, które zmieniają kształt pod wpływem temperatury, obkurczając się do kształtu kikuta

Protetyka uda

Leje oporowe (wyłuszczenie w stawie kolanowym)

Z powodu kolbowatości kikuta stosuje się lej tymczasowy otwarty – brak podparcia pod guzem kulszowym

Zalety: krótka proteza, możliwość regulacji objętości części obwodowej

Leje pełnokontaktowe

Lej udowy klasyczny – czworokątny

Lej udowy fizjologiczny – owalny

Zalety: fizjologiczny kształt, dobra stabilizacja kości udowej, fizjologiczne ułożenie, wygoda, fizjologiczne rozłożenie sił, korzystne ułożenie mięśni.

Leje komfortowe

Zadanie: pewne i wygodne zawieszenie protezy, szczególnie w przypadku krótkich kikutów

Często wykorzystuje się leje „łamane”, umożliwiające siedzenie i chodzenie

Protetyka biodra

Trudności:

Odpowiednie wykonanie kosza biodrowego

Odpowiedni dobór właściwych elementów funkcjonalnych i strukturalnych oraz wzajemne ich ustawienie

Ortozy kończyn

Ortotyka – poprawianie, odtwarzanie, utrzymanie lub wykształcanie sprawności upośledzonego narządu ruchu za pomocą ortez

Ortoza – każde urządzenie kompensujące dysfunkcje układu sensomotorycznego – Wooldridge 1972r.

Rodzaje ortoz - kończyny dolne stabilizujące

Stosuje się w celu prawidłowego ustawienia kończyny oraz stabilnego podparcia masy ciała w przypadku jej porażenia lub niestabilności stawowych.

Zadaniem ich jest:

poprawa efektywności wykonywania ruchów użytkowych upośledzonej kończyny przez zablokowanie ruchów nieefektywnych

ochrona przed przeciążeniem siłowym lub nadmiernym zakresem ruchu w stawach

Rodzaje ortoz - kończyny dolne korekcyjne

Zadania:

Oddziaływanie na struktury mięśniowo-stawowe w celu zmniejszenia lub całkowitej eliminacji wrodzonych lub nabytych deformacji kończyn dolnych

Poprawa ustawienia elementów kostnych w zniekształceniach statycznych np. statyczne płaskostopie

Rodzaje ortoz - kończyny dolne profilaktyczne

Stosowane w celu zapewnienia odpowiedniego ustawienia części kończyn w stanach pooperacyjnych lub patologicznych

Rodzaje ortoz - kończyny dolne odciążające

Stosowane w celu zmniejszenia lub likwidacji obciążenia niewydolnych struktur podpórczych, jak również zmniejszenia nacisków wywieranych na te struktury przez masę ciała (np. odciążanie stawu biodrowego w chorobie Perthesa, stawów w stanach zapalnych w przypadku zmian pourazowych)

Rodzaje ortoz - kończyny dolne czynne

Wywołują lub wspomagają odpowiednią funkcję kompensacyjną kończyny w konkretnej fazie ruchu za pomocą sztucznego efektora. Efektorem może być napęd: elektromechaniczny, hydrauliczny, pneumatyczny, mechaniczny

Stabilizatory AFO

AFO – ankle-foot orthosis

Zastosowanie: zwichnięcia stawu skokowo-goleniowego, złamania kości śródstopia, zespoły bólowe stopy na tle zmian zwyrodnieniowych

• Stabilizatory KAFO

KAFO – knee-ankle-foot orthosis

Wykorzystywane w porażeniach wiotkich kończyn dolnych

Są to głównie aparaty szynowo-opaskowe

Stabilizatory stawu kolanowego

KO – knee orthosis

Wyspecjalizowane ograniczniki przeprostu, rotacji, zgięcia lub zniekształcenia koślawo-szpotawego

Parapodia

Aparatu ortotyczne służące do stabilizacji kończyn dolnych oraz dolnych części tułowia umożliwiające lokomocję na ograniczonej przestrzeni.

Zapewniają one pacjentowi lokomocję wymuszoną ruchami skrętnymi ciała, które są przenoszone na podstawę.

Kalceotyka

Zaopatrywanie w obuwie i wkładki ortopedyczne zniekształconych lub chorych stóp, jak też w celu wyrównania skrócenia kończyny dolnej

Obuwie ortopedyczne

Podstawowe rodzaje

1. Korekcyjne

2. Dostosowane do zniekształcenia stóp

3. Wyrównujące skrócenie kończyn

Obuwie korekcyjne stosujemy w przypadku zniekształceń odwracalnych stóp np. Wrodzone nieutrwalone stopy końsko-szpotawe u dzieci

Dla stóp zniekształconych, niemożliwych do skorygowania za pomocą elementów konstrukcyjnych obuwia stosuje się obuwie dostosowane do kształtu stóp. Powinno ono zapewniać jak największy komfort i bezbolesne oparcie całej powierzchni obciążanej stopy

W obuwiu ortopedycznym do wyrównania kończyny dolnej stosuje się wkładkę wewnętrzną lub koturn albo oba równocześnie.

Skrócenie poniżej 5cm (pomiędzy palcami a piętą) wymaga tylko wkładki klinowej unoszącej piętę. Przy większych skróceniach stosujemy również wkładkę pod palce

Skrócenie powyżej 10cm wyrównuje się przez zastosowanie normalnego obuwia za stopą protezową i sandałem ustawiającym stopę w maksymalnie końskim położeniu

Skrócenia powyżej 15cm wymagają wyrównania protezowego a stopę i goleń traktuje się jako kikut kończyny

Wkładki ortopedyczne

1. Odciążające – chronią wrażliwe i bolesne miejsca podeszwy stopy przez ich odciążanie

2. Korekcyjne – powodują powstawania sił korekcyjnych w celu usuwania zniekształceń stopy oraz wadliwego jej ustawienia

3. Dostosowane do utrwalonego zniekształcenia stopy

4. Wyrównujące skrócenie kończyny

5. Uzupełniające ubytki stopy

6. Czynnościowe – zapewniające stopie warunki zbliżone do warunków poruszania się bosej stopy po naturalnym nieutwardzonym podłożu

Ortozy kończyny górnej

Każda ortoza kończyny górnej stanowi dodatkowe obciążenie

Jest niekorzystnie odczuwana przez pacjenta

Korzyści funkcjonalne muszą przeważać nad stronami ujemnymi: ciężar, niewygoda, ograniczenie niektórych ruchów, kosmetyka, przeszkody w normalnym ubiorze

Ortozy barku

Stosowane przejściowo w okresie leczenie i usprawniania chorych po porodowym i urazowym uszkodzeniu splotu ramiennego, złamaniach w obrębie bliższego końca k. ramiennej

Są to szyny odwodzące, zabezpieczające optymalny dla funkcji zakres ruchów w stawie ramiennym

Ortozy stawu łokciowego

Kontrolę ruchów w stawie łokciowym (bierną lub czynną) stosujemy głównie w przypadku wiotkich porażeń i niedowładów m. dwugłowego ramienia, stawu cepowego po resekcji łokcia

Z powodu dużego momentu siły ciężkości przedramienia nie ma aktualnie możliwości efektywnego zastosowania pozaustrojowych źródeł energii

Ortozy ręki

Większość zastosowań zaopatrzenia ortopedycznego dotyczy ręki:

Stanowi jeden z elementów współczesnego usprawniania reki po urazach, zabiegach operacyjnych w przebiegu RZS

Poprawia upośledzoną czynność ręki, wspomaga zachowane przez nią elementy dysponujące ruchem czynnym

Umożliwia wykorzystanie reki porażennej pod warunkiem zachowania biernej opozycji i odwiedzenia kciuka oraz biernego ruchu w stawach śródręczno-paliczkowych

Zniekształcenia w obrębie ręki powstają szybko i niepostrzeżenie.

Stosujemy różnego rodzaju szyny i aparaty, odpowiednio dobrane do typu i lokalizacji zmian

W zmianach bliznowatych okołostawowych zadaniem aparatu ortotycznego jest rozciągnięcie przykurczu. Siła z jaką działa aparat musi być tak zbilansowana aby nie dochodziło do mikrouszkodzeń tkanek powodujących postęp przykurczu

Korekcja zawierać może przewagę elementów dynamicznych lub statycznych

Korekcja dynamiczna polega na wykorzystaniu zachowanych sił mięśniowych oraz dodatkowej siły zewnętrznej, przeciwdziałającej zniekształceniu np. aparat sprężynkowy Capenera (wspomaga siłę wyprostną palca w stawach międzypaliczkowych i nie ogranicza czynnego zginania w stawie) lub aparat płytkowo-dźwigniowy Bunnella (koryguje ustawienie paliczków w stawach śródręczno-paliczkowych)

Ortozy ręki

Korekcja statyczna Przykładem może być korekcja koślawego ustawienia ręki (w aplazji kości promieniowej) za pomocą aparatu Lambda. Celem aparatu jest przygotowanie tkanek do zabiegu operacyjnego