1.PRYCZYNY OMDLEŃ:

A)Przyczyny sercowe:

1.zwężenie zastawek aorty- zazwyczaj jest to omdlenie powysiłkowe. Dochodzi tutaj do zmniejszenia się rzutu serca w wyniku zwężania drogi odpływu z lewej komory. Rozpoznajemy to przez obecność leniwego i twardego tętna oraz silnego uderzenia koniuszkowego.

2.kardiomiopatie- omdlenia związane z wysiłkiem w wyniku kardiomiopatii przerostowej. Są przyczyną zwężenia drogi odpływu z lewej komory oraz zaburzeń rytmu w postaci czteroskurczów komorowych i migotania komór. EKG często wykazuje przerost lewej komory oraz zespół QS w odprowadzeniach V1- V3.

3.zespół wydłużenia QT- może być wrodzony lub jatrogenny. Zazwyczaj powstaje jako następstwo po terapii lekami psychotropowymi lub lekami przeciwartropowymi III klasy. EKG ujawnia wydłużenie odcinka QT.

4.tachyarytmie- częstoskurcz nadkomorowy rzadko powoduje omdlenia natomiast częstoskurcz komorowy bardzo często jest ich przyczyną ponieważ jest związany z zaburzeniem synchronizacji skurczu obu komór.

5.bradyartymia- w EKG można zaobserwować kilkusekundowe pauzy między zespołami QRS, blok przedsionkowo- komorowy może mieć charakter przemijający.

B)Zaburzenia krążenia

1.hipowolemia- np. hipotonia ortostatyczna. (utrata przytomności w pozycji stojącej, która ustępuje w pozycji leżącej). Przyczyną może być nie odpowiadająca pojemności łożyska naczyniowego objętości krwi krążącej.

2.wstrząs septyczny- przyczyną omdlenia jest tutaj hipowolemia spowodowana rozszerzeniem łożyska naczyniowego do zakresu przewyższającego możliwości kompensacyjne odruchu z baroreceptorów.

3.typowa hipotonia ortostatyczna- powstaje w wyniku nieadekwatnego odruchu z baroreceptorów.

4.zwężenie tętnic płucnych

C)Zaburzenia krążenia mózgowego

1.przemijające niedokrwienie mózgu (TIA)

2.zespół kręgowo- podstawny- przyczyną jest niedrożność tętnic w układzie kręgowo- podstawnym.

SERCOWE PRZYCZYNY UTRATY PRZYTOMNOŚCI

POZASERCOWE PRZYCZYNY PRZYTOMNOŚCI

1.Wolna częstotliwość rytmu serca: -choroba węzła zatokowo- przedsionkowego -blok przedsionkowo- komorowy II i III -nadwrażliwość zatoki tętnicy szyjnej 2.Szybka częstotliwość rytmu serca -częstoskurcz komorowy -częstoskurcz nadkomorowy -szybkie migotanie przedsionków 3.Mały rzut lewej komory -zwężenie zastawki aorty -kardiomiopatia przerostowa -zatorowość płuc -pierwotne nadciśnienie płucne -śluzak lewego przedsionka

1.Naczyniowe: -omdlenia wazowagalne -hipotonia ortostatyczna -nadwrażliwość zatoki szyjnej -odruchowe (kaszel, mikcja, połykanie, omdlenia sytuacyjne np. przy pobieraniu krwi) 2.Neurologiczne: -padaczka -niedokrwienie o.u.n -migrena 3.Metaboliczne: -hipoglikemia -hipokapnia (hiperwentylacja)

2.PRZYCZYNY BÓLU W KLATCE PIERSIOWEJ

1)przyczyny sercowo – naczyniowe

a)ból dławicowy

*dusznica bolesna

*ostre zespoły wieńcowe

b)ból nie związany z niedokrwieniem serca

*zapalenie osierdzia

*rozwarstwienia aorty

*choroby zastawkowe

*zator tętnicy płucnej

2)przyczyny płucne

*odma płucna

*zapalenia płuc

*zapalenie opłucnej

3)przyczyny kostno mięśniowe

*zapalenie chrząstek żebrowych

*zapalenie stawu mostkowo- obojczykowego

*skurcz mm międzyżebrowych

*fibromialgia

*złamania żeber

*przeciążenie mięśniowe

*nowotwory

4)choroby układu pokarmowego

* refleks żołądkowo- przełykowy

*kurcz przełyku

* zespół Mallory’ego i Weissa

*pęknięcie przełyku

*przepuklina roztworu przełykowego

*choroba wrzodowa

*zapalenia trzustki

*choroby dróg żółciowych

5)choroby psychiczne

*zaburzenia lękowe

*choroba afektywna np. depresja

*zaburzenia psychomotoryczne, zespół Da Costy („nerwica serca”)

3.ROZPOZNANIE NIEWYDOLNOŚCI SERCA

Rozpoznanie opiera się na wywiadzie, badaniu przedmiotowym i na wynikach badań dodatkowych.

W celu właściwego, pewnego rozpoznania choroby niewydolnościowej serca należy niezwłocznie wykonać specjalistyczne badania. Należą do nich:

• prześwietlenie klatki piersiowej RTG- które może wykazać powiększenie serca

• badanie EKG - sprawdza rytm serca podczas spoczynku, mierząc jego aktywność elektryczną; EKG wykonuje się również podczas testu wysiłkowego - wówczas monitorowana jest praca serca podczas biegania na bieżni lub jazdy na rowerze ćwiczeniowym. Na zapisie EKG można zaobserwować:

*patologiczne załamki Q lub świeży LBBB wskazują na zawał mięśnia sercowego jako przyczynę upośledzenia funkcji serca

*zmiany w zakresie odcinka ST-T

*cechy LVH

*zaburzenia rytmu oraz przewodzenia

• echokardiogram - sprawdzanie za pomocą ultrasonograficznej sondy przystawianej do klatki piersiowej pracy serca oraz przepływu krwi przez komory.

• badanie krwi- pozwala wykluczyć niedokrwistość oraz ocenić funkcję nerek przed rozpoczęciem terapii. Zarówno nadczynność jak i niedoczynność tarczycy może prowadzić do HF. Badanie peptydów natriuretycznych pozwala wykryć HF

• cewnikowanie serca - poprzez tętnicę udową wprowadza się cewnik, który aortą doprowadzany jest aż do naczyń wieńcowych oraz lewej komory serca. Można w ten sposób zbadać stan naczyń wieńcowych oraz zmierzyć ciśnienie w komorze sercowej

• Badanie BNP- ten test sprawdzi poziom hormonu wy krwi o nazwie BNP. W niewydolności serca jego poziom wzrasta

*W większości przypadków niewydolności serca, zwłaszcza o etiologii niedokrwiennej, dominuje dysfunkcja skurczowa lewej komory, wyrażająca się zmniejszoną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF). U większości chorych z dysfunkcją skurczową zaburzona jest również czynność rozkurczowa.

Objawy podmiotowe niewydolności serca

Objawy przedmiotowe niewydolności serca

pogorszenie tolerancji wysiłku duszność (np. świsty, napadowa duszność nocna) kaszel (np. krwioplucie) nocne oddawanie moczu, skąpomocz obrzęki ból brzucha senność i męczliwość

bladość skóry, ochłodzenie skóry, sinica nadmierne wypełnienie żył szyjnych (związane z podwyższonym ciśnieniem żylnym), objaw wątrobowo-szyjny (często nieobecne w ciężkiej niewydolności serca) powiększenie wątroby tachykardia (mało swoisty objaw) trzeci ton serca (nieswoisty objaw ciężkiej niewydolności skurczowej serca) stwierdzane osłuchowo trzeszczenia nad polami płucnymi (objaw zastoju w płucach): objaw nieswoisty, o małej wartości prognostycznej^[11] płyn w jamie opłucnej i jamie otrzewnej oddech Cheyne'a-Stokesa przesunięcie uderzenia koniuszkowego

4.KLASYFIKACJA CHORYCH Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA

Czynnościowa klasyfikacja niewydolności serca (NYHA):

Klasa I	Pacjenci z chorobą serca, bez ograniczenia aktywności fizycznej. Zwykła aktywność dnia codziennego nie powoduje nadmiernego zmęczenia, duszności ani kołatania serca. Zmęczenie lub duszność występują podczas dużego lub przedłużonego wysiłku.
Klasa II	Pacjenci z chorobą serca, prowadzącą do niewielkiego ograniczenia aktywności fizycznej. Nadmierne zmęczenie i/lub duszność występują podczas zwykłej aktywności dnia codziennego (wchodzenie po schodach na I piętro, niesienie zakupów). Występuje tu kołatanie serca.
Klasa III	Pacjenci z chorobą serca prowadzącą do znacznego ograniczenia aktywności fizycznej. Zmęczenie i/lub duszność występują podczas aktywności mniejszej niż zwykłe czynności dnia codziennego (ścielenie łóżka, toaleta poranna, przejście kilku kroków)
Klasa IV	Zmęczenie i/lub duszność występują podczas każdego najmniejszego wysiłku, a nawet w spoczynku. Pacjenci są w przykuci do łóżka lub fotela i całkowicie niezdolni do samodzielnego życia. Może wystąpić spoczynkowa duszność.

5.ROZPOZNANIE OSTREGO ZESPOŁU WIEŃCOWEGO

Podstawowym badaniem u chorych z podejrzeniem choroby wieńcowej jest badanie elektrokardiograficzne. Spoczynkowy elektrokardiogram rzadko umożliwia stwierdzenie typowych zmian niedokrwiennych.

Pomocnym badaniem jest EKG wykonywane w trakcie bólu w klatce piersiowej. Do zmian niedokrwiennych zalicza się tu między innymi: obniżenie równoległe w dół odcinka ST, często obserwuje się zmiany dotyczące załamka T- głębokie symetryczne odwrócenie załamka T świadczy o niedokrwieniu mięśnia sercowego. U osób z chorobą wieńcową EKG może wykazać: przerost lewej komory, zupełny blok lewej odnogi.

Rodzaje ostrych zespołów wieńcowych:

-zawał z załamkiem Q

-zawał bez załamka Q

-niestabilna dusznica bolesna

-rozległe niedokrwienie podwsierdziowe

-nagły wzrost ciężkości dusznicy wysiłkowej

-poważny epizod dławicy u pacjenta z dusznicą wysiłkową

Pacjenci na izbie przyjęć z każdym rodzajem ostrego zespołu wieńcowego mają następujące objawy:

1.Ciężka dusznica bolesna- w wywiadzie zgłasza się: ból ustępujący samoistnie po odpoczynku lub po zastosowaniu nitranów, bez trwałych zmian w EKG

2.Nagłe nasilenie dławicy wysiłkowej- w wyniku pęknięcia blaszki miażdżycowej w tętnicy wieńcowej, bez trwałych zmian w EKG

3.Rozległe niedokrwienie podwsierdziowe- we wszystkich odprowadzeniach EKG z wyjątkiem AVR może wystąpić obniżenie odcinka ST. Jest to objaw krytycznego zwężenia wszystkich trzech głównych tętnic wieńcowych.

4.Niestabilna dusznica bolesna- powstała w wyniku zakrzepicy tętnicy wieńcowej, brak uniesienia odcinka ST, poniżej miejsca pęknięcia blaszki mogą występować mikrozawały.

5.Zawał bez załamka Q- oznacza martwicę mięśnia sercowego spowodowaną zakrzepem tętnicy wieńcowej. Zmiany EKG polegają na przetrwałym odwróceniu załamka T. temu towarzyszy podwyższona aktywność enzymów wskaźnikowych.

6.Zawał z załamkiem Q- jest następstwem martwicy obejmującej całą grubość ściany komory, pozostawia stałe załamki Q w zapisie EKG.

Ostry zawał mięśnia sercowego:

*test troponina T- stężenie troponina T wzrasta szybko po zawale i pozostaje podwyższone przez 2 tygodnie

* lub szybkiego wzrostu i spadku (CK-MB) stężenia wskaźników biochemicznych martwicy miokardium,

*morfologia krwi obwodowej- stwierdza się leukocytozę

*EKG przy pełnościennym zawale mięśnia sercowego

-uniesienie odcinka ST- spowodowane uszkodzeniem całej grubości mięśnia sercowego, może pojawić się kilka minut po pojawieniu się zawału i trwa prawie zawsze ok. 24 godzin

-po upływie 24 godzin uniesienie odcinków ST ustępuje, a załamki T zaczynają się odwracać

- w ciągu 24- 72 godzin po zawale pojawiają się załamki Q

-przetrwałe uniesienie odcinka ST po 1 tygodniu wskazuje na ponowny zawał lub na t ętnik lewej komory.

*badanie radiologiczne- poszerzenie śródpiersia (prawdopodobieństwo rozwarstwienia aorty), cechy obrzęku płuc, powiększenie sylwetki serca.

*badanie echokardiograficzne- trzeci lub czwarty ton serca

Dolegliwości odczuwane przez pacjenta:

1.silny ból umiejscowiony za mostkiem trwający około 30 minut

2.ból dławicowy, ściskający i opasujący

3.bol może promieniować do lewego ramienia

4. bólowi może towarzyszyć: pot, duszność, nudności

5.U starszych pacjentów może być odczuwalny słabszy ból lub objawy niewydolności lewokomorowej.

6.RÓŻNICOWANIE BÓLU W KLATCE PIERSIOWEJ

Klasyfikacja kliniczna bólu w klatce piersiowej:

1)Dławica piersiowa typowa (pewna)

-dyskomfort zamostkowy o typowych cechach i typowym czasie trwania

-wywołany przez wysiłek fizyczny lub stres emocjonalny

-ustępuje po zaprzestaniu wysiłku lub po przyjęciu nitrogliceryny

2)Dławica piersiowa nietypowa (prawdopodobna)

- obecne dwie cechy wymienione powyżej

3)Niedławicowy ból w klatce piersiowej

-obecna co najwyżej jedna z cech wymienionych powyżej

Rozpoznanie różnicowe bólu w klatce piersiowej:

UKŁAD	ZESPÓŁ KLINICZNY
Krążenia	-zawał mięśnia sercowego -dusznica bolesna -zapalenie osierdzia -wypadanie płatków zastawki dwudzielnej
Naczyniowy	-rozwarstwienie aorty
Oddechowy	-zator tętnicy płucnej -zapalenie płuc -odma płucna -nowotwór płuc
Pokarmowy	-zapalenie przełyku wywołane refluksem żołądkowym -przedziurawienie przełyku -wrzód żołądka -kamica żółciowa
Mięśniowo- szkieletowy	-ucisk korzenia nerwu szyjnego przez krąg szyjny -zapalenie chrząstek żebrowych -złamanie żeber
Nerwowy	-półpasiec

7.RÓŻNICOWANIE PRZYCZYN DUSZNOŚCI

Duszność (łac. dyspnoe) – subiektywne odczucie braku powietrza, bardzo często połączone ze wzmożonym wysiłkiem mięśni oddechowych.

1. Ze względu na stosunek do fazy oddechu:

   • duszność wdechowa (gdy pojawiają się trudności w nabieraniu powietrza do płuc);

   • duszność wydechowa (gdy pacjent ma trudności przy dokonywaniu wydechu powietrza);

   • duszność mieszana (wdechowo-wydechowa; trudności z nabraniem i wypuszczeniem powietrza z płuc).

2. Ze względu na czas wystąpienia:

   • duszność nagła z często towarzyszącym silnym bólem w klatce piersiowej.

Przyczyny to:

-odma płucna zatorowość płucna,

-aspiracja ciała obcego,

-zawal serca

• duszność narastająca od kilku minut do paru godzin, często z towarzyszącym świstem.

Przyczyny to:

-astma

-obrzęk płuc

• duszność rozwijająca się w ciągu godzin lub dni, często z gorączką i odksztuszaniem plwociny

Przyczyny to:

-zapalenie płuc

-ostre zapalenie oskrzeli

• duszność przewlekła rozwijająca się tygodniami.

Przyczyny to:

-niewydolność serca,

-zaburzenia wentylacji w przewlekłych chorobach płuc,

-niedokrwistość,

-choroby nerwowo – mięśniowe

1. Ze względu na jej pochodzenie / przyczynę (z diagnostycznego punktu widzenia jest to najważniejszy podział):

   • duszność pochodzenia płucnego;

-przewlekła obturacyjne choroba płuc,

-śródmiąższowe schorzenia płuc,

-zator tętnicy płucnej,

-odma płucna,

-zapalenie płuc i nowotwory płuc

• duszność pochodzenia sercowego;

-choroba niedokrwienna serca

• duszności z innych przyczyn niż powyższe.

-ciąża

-otyłość

-niedokrwistość

Objawy towarzyszące	Przyczyna
świst wdechowy	nowotwór tchawicy, aspiracja ciała obcego
ból zamostkowy w klatce piersiowej	dławica piersiowa lub zawał serca, masywna zatorowość serca, rozwarstwienie skóry, tamponada serca
ból opłucnowy	zatorowość płucna, zapalenie płuc lub opłucnej
odksztuszanie plwociny	rozwarstwienie oskrzeli, przewlekle zapalenie oskrzeli, niewydolność lewokomorowa
krwioplucie	nowotwór, zatorowość płucna, przewlekle zapalnie oskrzeli, układowe zapalenie naczyń
osłabienie siły mięśniowej, objawy neurologiczne	choroba neuronu ruchowego
świsty wydechowe	astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc rozstrzenie oskrzeli, niewydolność lewokomorowa

8.POSTĘPOWANIE W OSTRYM ZESPOLE WIEŃCOWYM

Najbardziej charakterystycznym objawem ostrego zespołu wieńcowego jest ból w klatce piersiowej. Ból zwykle jest bardzo silny o charakterze piekącym, gniotącym, odczuwany jest za mostkiem. Może promieniować do żuchwy, lewego barku, ramienia lub brzucha. Ból trwa dłużej niż 20 minut i nie zmniejsza się po podaniu podjęzykowo nitrogliceryny. Bólowi zamostkowemu może towarzyszyć duszność, osłabienie, zawroty głowy, kołatanie serca oraz lęk przed zbliżającą się śmiercią.

Chory powinien być jak najszybciej przewieziony do szpitala, w którym istnieje możliwość szybkiego wykonania zabiegu udrożnienia inwazyjnego naczyń wieńcowych. Celem leczenia jest jak najszybsze przywrócenie przepływu krwi w naczyniach i ponowne odżywienie mięśnia, co ogranicza obszar martwicy i zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań. W tym celu stosuje się leczenie fibrynolityczne, które ma na celu rozpuścić skrzep lub zabieg angioplastyki.

Rehabilitacja kardiologiczna

Wszyscy pacjenci w ostrej fazie choroby wymagają hospitalizacji i chociażby krótkiego unieruchomienia. Po ustabilizowaniu się stanu ogólnego u pacjentów rozpoczynane są kompleksowe działania rehabilitacyjne, w tym stopniowe uruchomienie i wdrożenie ćwiczeń fizycznych. Taka intensyfikacja działań w szpitalnym etapie rehabilitacji znacznie skraca pobyt w szpitalu, ale jednocześnie zmusza do rozszerzenia zakresu działań rehabilitacyjnych w kolejnych etapach o elementy nieprzeprowadzone w pierwszym etapie. Dotyczy to głównie spraw edukacyjnych, diagnostyki i korygowania czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca oraz pomocy psychologicznej.

Od 2-3 doby po ostrym zespole wieńcowym chorzy są stopniowo uruchamiani poprzez siadanie, pionizację, w kilka dni później pacjent może spacerować i chodzić po schodach. Wcześniej wykonuje jedynie ćwiczenia bierne przy udziale rehabilitanta. Odpowiednio przeprowadzone, wczesne rozpoczęcie ćwiczeń u pacjenta zapobiega niekorzystnym skutkom unieruchomienia i nie zwiększa ryzyka nawrotu zespołu wieńcowego.

Usprawnianie pacjenta powinno zakończyć się do 10 dnia. Krótszej rehabilitacji wymagają pacjenci młodzi, z krótkim wywiadem choroby niedokrwiennej serca, po wczesnym leczeniu interwencyjnym. Dłużej rehabilitacji szpitalnej podlegają pacjenci w wieku ponad 70 lat, późno przyjęci do szpitala (po 12 godzinach od pojawienia się bólu), po nieskutecznym leczeniu interwencyjnym, z rozsianymi zmianami miażdżycowymi w naczyniach wieńcowych. Okres pobytu pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym w szpitalu nie powinien być krótszy niż 4 dni.

Decyzję o zakończeniu pobytu w szpitalu lekarz podejmuje po upływie 2 dni bezobjawowego przebiegu rekonwalescencji. Pod koniec pobytu w szpitalu u pacjenta wykonywana jest próba wysiłkowa. Pozwala ona zakwalifikować pacjenta do dalszych etapów rehabilitacji lub dalszej diagnostyki i leczenia.

Drugi etap rehabilitacji

Drugi etap rehabilitacji powinien trwać od 2-3 tygodni do 2-3 miesięcy i rozpocząć się możliwie szybko po wyjściu ze szpitala. Ze względu na dużą liczbę pacjentów po ostrych zespołach wieńcowych nie wszyscy mogą być poddani rehabilitacji w warunkach nadzorowanych. Pacjenci z wysokim ryzykiem powinni być poddani rehabilitacji w warunkach oddziału rehabilitacji, zaś pacjenci ze średnim i niskim ryzykiem mogą przeprowadzać rehabilitację w warunkach ambulatoryjnych.

W przypadku pacjentów z niskim ryzykiem dopuszcza się przeprowadzenie rehabilitacji w domu. Pacjentom z ostrym zespołem wieńcowym NSTEMI po około 2 tygodniach, a u pacjentów z STEMI po około 3 tygodniach od incydentu wdraża się ćwiczenia o średniej intensywności. Zwiększenie intensywności ćwiczeń możliwe jest po tygodniu dobrze tolerowanych ćwiczeń o niższej intensywności.

Trzeci etap rehabilitacji

Głównym zadaniem trzeciego etapu rehabilitacji jest korygowanie czynników ryzyka choroby wieńcowej oraz zmiana stylu życia pacjenta. Ćwiczenia fizyczne zalecane w tym etapie rehabilitacji mają na celu korzystnie wpłynąć na gospodarkę lipidową i węglowodanową oraz sprzyjać zmniejszeniu masy ciała. Dlatego głownie zaleca się pacjentom ćwiczenia wytrzymałościowe, zwłaszcza wysiłki ciągłe o średniej intensywności, ale wydłużone w czasie, np. marsze, wykonywane 5 razy w tygodniu. Etap ten nie jest ograniczony czasowo i należy go kontynuować do końca życia.

Do problemów rehabilitacyjnych OZW należą:

1. Zróżnicowanie stanu zdrowia chorego

2. Łączenie postępowania rehabilitacyjnego z postępowaniem diagnostycznym i leczeniem inwazyjnym

3. Krotki okres pobytu w szpitalu

4. Często nagle pojawianie się choroby stwarzającej szczególnie uwarunkowania psychospołeczne

5. Niedobory organizacyjne w stosunku do potrzeb rehabilitacji.

Leczenie: przeciwpłytkowe; przeciwzakrzepowe: (bez przetrwałego uniesienia ST) aspiryna, heparyna- upłynnienie zakrzepu; inhibitor EP IIb (z aspiryna i heparyna); inhibitory konwetazy angiotensyny; kwas acetylosalicylowy; statyny

9.STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA W PRZEBIEGU NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

Nadciśnienie- to wysokość związana ze zwiększonym ryzykiem powstania powikłań. Powikłaniem jest przede wszystkim:

- uszkodzenie nerek (przewlekła niewydolność nerek, aż do konieczności dializy),

- uszkodzenie układu krążenia (niewydolność mięśnia sercowego, zawał serca)

- powikłania ze strony układu nerwowego (niedokrwienny udar mózgu, zespół otępienny)

Podwyższone uznaje się wartości przekraczające u dorosłych 140/ 90 mmHg.

W 95% przypadkach nadciśnienie jest idiopatyczne co określa się jako nadciśnienie samoistne.

W przebiegu nadciśnienia tętniczego mogą wystąpić stany nagłe, zagrażające życiu chorego, takie jak:

• krwawienie wewnątrzczaszkowe lub encefalopatia nadciśnieniowa,

• ostra niewydolność lewokomorowa (obrzęk płuc),

• tętniak rozwarstwiający aorty,

• rzucawka lub ciężkie nadciśnienie tętnicze związane z ciążą,

• niestabilna dławica piersiowa lub świeży zawał serca.

Konieczne jest wówczas niezwłoczne (w ciągu 2 godzin) obniżenie ciśnienia tętniczego o około 25% wartości wyjściowej za pomocą leków podawanych parenteralnie.

10.ROZPOZNANIE DUSZNICY BOLESNEJ

Do niedokrwienia mięśnia sercowego dochodzi, gdy zapotrzebowanie na tlen przewyższa jego podaż. Podaż może być zmniejszona w wyniku:

-zwężenia miażdżycowego nasierdziowych tętnic wieńcowych- najczęstsza przyczyna dławicy

-zakrzepica tętnic

-skurczu prawidłowych tętnic wieńcowych

-procesu zapalnego- zapalenia tętnic

Zaopatrzenie na tlen może być zwiększone:

-w stanach wymagających zwiększonego rzutu serca (wysiłek, emocje, nadczynność tarczycy)

-w stanach wymagających większej pracy serca w celu podtrzymania odpowiedniego rzutu serca (zwężenie aorty)

-przy zwiększonym oporze naczyń obwodowych (nadciśnienie tętnicze)

-mogą występować objawy niewydolności serca (trzeci ton, trzeszczenie u podstawy obu płuc, obrzęki kończyn dolnych spowodowane retencją płynów)

Objawy dusznicy bolesnej (dławicy piersiowej):

*ból w klatce piersiowej (uciskający, miażdżący, opasujący, za mostkiem, może promieniować do lewego ramienia, gardła i żuchwy

*duszność- która może być często odczuwana. W ciężkich przypadkach dochodzi do obrzęku płuc.

*męczliwość- może być objawem dławicy

W badaniu przedmiotowym u większości pacjentów nie stwierdza się żadnych obiektywnych objawów. Pacjent może mieć duszność i być spocony. Można stwierdzić objawy schorzeń będących przyczyną występowania dławicy, takich jak:

1.nadciśnienie tętnicze

2.obwódka starcza rogówki lub żółtaki- wskazują na hipercholesterolemii

3.zwężeni aorty

4.tachyarytmia

5.niedokrwistość

Badania objawów dławicy piersiowej:

1.EKG spoczynkowe - spłaszczenie załamka T

- odwrócenie załamka T

- obniżenie odcinka ST

- niezupełny lub całkowity blok lewej odnogi pęczka Hisa

2.EKG próba wysiłkowa- pacjent jest zmuszony do chodzenia na bieżni, której szybkość i pochylenie zmienia się w stałych odstępach czasu. Zapis EKG przeprowadza się przez cały okres trwania badania. Pojawienie się poziomych obniżeń odcinka ST o przeszło 1mm wskazuje na występowanie niedokrwienia. Jeżeli obniżenie odcinka ST są większe niż 2 mm to wiarygodność rozpoznania staje się jeszcze większa.

11.KLASYFIKACJA DUSZNICY BOLESNEJ

To przewlekła postać bólowa niedokrwienia mięśnia sercowego nazywamy dusznicą bolesną (łac. angina pectoris). Objawia się napadowym bólem zlokalizowanym w okolicy zamostkowej, często promieniującym do barku, żuchwy lub palców dłoni. Najczęściej ból ten jest związany z wysiłkiem fizycznym i ustępuje po zaprzestaniu wysiłku, bądź zażyciu leku przeciwdławicowego (np. nitrogliceryna). W przypadku długotrwałego niedokrwienia komórek mięśnia sercowego, dochodzi do ich martwicy - zawału mięśnia sercowego.

Klasyfikacja czynnościowa dusznicy bolesnej

Najczęściej stosowana jest klasyfikacja CCS opracowana przez Canadian Cardiovascular Society. Obejmuje ona cztery stopnie zaawansowania choroby niedokrwiennej serca.

*stopień I - Codzienna aktywność, jak spacer czy wchodzenie po schodach nie powoduje bólu w klatce piersiowej. Ból wieńcowy występuje jedynie przy nasilonym lub nagłym lub przedłużonym wysiłku fizycznym.

*stopień II - Nieznaczne ograniczenie aktywności fizycznej, szybki spacer, szybkie wchodzenie po schodach zwłaszcza podczas działania zimna lub po obfitym posiłku lub wkrótce po obudzeniu ze snu powodują bóle wieńcowe. Dolegliwości pojawiają się po przejściu 200 m lub po wejściu na I piętro.

*stopień III - Istotne ograniczenie codziennej aktywności fizycznej. Ból wieńcowy występuje po przejściu 100–200 metrów lub wejściu poniżej I piętra.

*stopień IV - Dyskomfort w klatce piersiowej występuje przy najmniejszym wysiłku. Bóle występują także w spoczynku.

12.CEL REHABILITACJI PO OSTRYCH ZESPOŁACH WIEŃCOWYCH

Cele etapu I rehabilitacji

• Optymalizacja leczenia farmakologicznego schorzenia podstawowego

• Zapobieganie następstwom unieruchomienia

• Poprawa wydolności fizycznej

• Obniżenie poziomu lęku, udzielanie wsparcia psychicznego

• Edukacja

• Informacja o chorobie, metodach leczenia, czynnikach ryzyka i metodach ich modyfikacji

• Ocena stanu klinicznego i kwalifikacja do odpowiedniej formy etapu II

Cele etapu II rehabilitacji

• Ocena stanu zdrowia i dostosowanie postępowania farmakologicznego do aktualnej sytuacji klinicznej

• Leczenie zaburzeń psychicznych (lęk, depresja)

• Poprawa kondycji psychicznej i fizycznej

• Zapobieganie niepełnosprawności wynikającej z przebytej choroby

• Przeciwdziałanie czynnikom ryzyka choroby wieńcowej

• Edukacja pacjentów i ich rodzin

• Propagowanie prozdrowotnego stylu życia

Cele etapu III rehabilitacji:

• Kontrola i optymalizacja leczenia farmakologicznego

• Utrzymanie pacjenta w optymalnej kondycji psychofizycznej

• Przeciwdziałanie czynnikom ryzyka choroby wieńcowej

• Propagowanie prozdrowotnego stylu życia

13.ETAPY REHABILITACJI W CHOROBIE WIEŃCOWEJ

Usprawnianie chorych z zawałem serca dzielimy na cztery etapy:

I etap- okres świeżego zawału tzw. usprawnianie wewnątrzszpitalne, które odbywa się równocześnie z monitorowaniem zapisu EKG. Główne jej zadnia to:

-przeciwdziałanie niekorzystnym następstwom unieruchomienia chorego w łóżku

-zapobieganie powikłaniom zakrzepowo- zatorowym

-pionizacja i pełne uruchomienie pacjenta

-adaptacja do czynności dnia codziennego i samoobsługi

-poprawa stanu psychicznego pacjenta

Wyróżnia się dwa modele rehabilitacji wewnątrzszpitalnej:

*MODEL A

dotyczy osób z nieprawidłowymi incydentami np. ból w klatce piersiowej czy zawał bez obrzęków płuc, zaburzenie krążenia, zaburzenie rytmu itd.

-stosunek ćwiczeń do odpoczynku 1:2 z czasem 2:1

-ćw dynamiczno aerobowe

-dużo zależy od nastawienia pacjenta

-przyrost tętna wyjściowego nie może przekraczać 20/ min

-jeśli wyjściowe wynosi 100/ min to przyrost nie może być > 10/ min

-ćw 3- 5 razy dziennie po 10 – 15 min. Od 4 doby wydłużamy czas trwania w zależności od stanu pacjenta.

*Model A1 (4-7 dni)- -ostry zespół wieńcowy bez zawału serca

-Zawał serca bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (NSTEMI)

- Zawał serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI) bez istotnego upośledzenia czynności lewej komory

* Model A2 (7-10 dni) -zawał serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI) z upośledzeniem funkcji lewej komory

*MODEL B >10 DNI

- Zawał serca powikłany (np. niewydolność krążenia, obrzęk płuc itd.)- rehabilitacja trwa dłużej.

II etap- rehabilitacja poszpitalna (wczesna). Realizacja tego etapu powinna przebiegać pod nadzorem kardiologa. Tolerancja na wysiłek fizyczny jest określona na podstawie prób wysiłkowych. Zadania rehabilitacji w II etapie to:

-poprawa wydolności krążeniowo- oddechowej

-poprawa sprawności pacjenta

-oddziaływanie psychoterapeutyczne

III etap- rehabilitacja poszpitalna (późna). Etap podtrzymujący po rekonwalescencji trwa do końca życia pacjenta.

14.CEL REHABILITACJI W CHOOBIE NIEDOKRWIENNEJ SERCA:

-zmniejszenie dolegliwości podmiotowych pacjenta

-usprawnienie pracy mięśnia serca

-poprawa ukrwienia

-zmniejszenie oporów obwodowych

-zwolnienie czynności mięśnia sercowego

-usprawnienie mechanizmów adaptacyjnych organizmu

Cele podstawowe:

-poprawa jakości i wydłużenie życia

Cele cząstkowe:

-poprawa tolerancji wysiłku

-zmniejszenie ryzyka powikłań

-adaptacja do ograniczeń wynikających z zaawansowania choroby

-złagodzenie objawów podmiotowych i przedmiotowych

-likwidacja obrzęków i zatrzymana płynów

-zmniejszenie uczucia zmęczenia i duszności

-ograniczenie konieczności leczenia szpitalnego

Inne:

-korekcja regulacji neurohormonalnej prowadząca do zmniejszenia występowania groźnych zaburzeń rytmu serca,

- poprawa mechaniki oddychania wykładników zapalenia i stresu oksydacyjnego

-zwiększenie aktywności fibrynolitycznej osocza

-Zapobieganie: wystąpieniu uszkodzenia mięśnia sercowego, ponownemu pojawieniu się objawów, zatrzymaniu płynów i hospitalizacji

15.ZASADY PROGRAMOWANIA INTENSYWNOŚCI WYSIŁKU

Intensywność treningu chorych objawowych określa się w oparciu o pomiar częstości serca:

*w progu dławicowym

*w progu niedokrwienia serca

*w progu arytmii

*w momencie wystąpienia plateau lub obniżenia ciśnienia skurczowego, lub ciśnienia skurczowego >250mmHg albo rozkurczowego >115 mmHg

*w momencie wystąpienia objawów dysfunkcji LK lub pojawienie się umiarkowanych do ciężkich zaburzeń kurczliwości podczas wysiłku w badaniu radioizotopowym

*w momencie wystąpienia innych objawów EKG (np. blok p-k II lub III stopnia FA, częstoskurcz nadkomorowy, złożone komorowe zaburzenia rytmu)

*w momencie wystąpienia innych objawów nietolerancji wysiłku

*subiektywną ocenę ciężkości wysiłku w czasie maksymalnego ET jako, np. 12- 13 pkt w skali Borga

Ustalenie obciążenia treningowego:

-pomiar HR max podczas maksymalnego testu wysiłkowego- intensywność ćwiczeń jako % HRmax

-pomiar spoczynkowej częstości i HR max z określeniem rezerwy częstości serca (HRr)- jako % HRr

-pomiar maksymalnego obciążenia jako % maksymalnego obciążenia

-wyznaczenie progu przemian beztlenowych (VAT) w teście spiroergometrycznego- jako HR w progu przemian beztlenowych

-lub gdy VAT nieokreślony- jako HR przy 50- 80 % peak VO₂

WARUNKI SKUTECZNEGO TRENINGU FIZYCZNEGO:

1. Indywidualne dostosowanie do stanu i potrzep pacjenta zaplanowanie ćwiczeń.

2. Obciążenie wywołuje skutki adaptacyjne musi być większe niż przeciętne obciążenie przy dotychczas podejmowanych wysiłkach.

3. Po każdym okresie obciążenia wysiłkiem musi być wystarczająco długo okres odpoczynku

4. Stopniowe zwiększenie obciążenia w miarę zwiększenia się wydolności osoby trenowanej.

5. Specyficzność obciążeń, tzn. trening powinien rozwijać pożądane cechy motoryczne.

6. Wystarczająca częstotliwość wykonywania ćwiczeń.

7. Systematyczność treningu (zaprzestanie treningu powoduje stopniowe zmniejszenie się wydolności wysiłkowej)

16. PRZECIWWSKAZANIA DO TRENINGU W RAMACH REHABILITACJI

1)Przeciwwskazania bezwzględne do treningu w stabilnej CHF

-stopniowe pogorszenie tolerancji wysiłku lub duszności spoczynkowej lub wysiłkowej w okresie poprzedzających 3 – 5 dni

-istotne niedokrwienie przy małym obciążeniu (< 2 METs lub 50 W)

-niekontrolowana cukrzyca

-ostra choroba układowa lub gorączka

-świeża zawartość

-zakrzepowe zapalenie żył

-aktywne zapalenie osierdzia lub mięśnia serca

-umiarkowana do ciężkiej stenoza aortalna

-niedomykalność zastawkowa wymagająca operacji

-zawał serca w okresie ostatnich 3 tygodni

-napad migotania przedsionków

2. Przeciwwskazania względne do treningu w stabilnej CHF

-zwiększenie masy ciała ≥ 1,8 kg w ciągu 1- 3 dni

-równoczesna ciągła lub przerywana terapia dobutaminą

-zmniejszenie ciśnienia tętniczego w czasie wysiłku

-IV klasa NYHA

-złożone komorowe zaburzenia rytmu w spoczynku lub podczas wysiłku

-spoczynkowa czynność serca na leżąco ≥ 100/ min

- współistniejące choroby

17. WSKAZANIA DO PRZERWANIA LUB MODYFIKACJI TRENINGU:

-znaczna duszność lub zmęczenie (≥ w skali Borga)

-przyspieszenie oddechu (ponad 40/ min podczas wysiłku)

-pojawienie się III tonu lub cech zastoju w osłuchiwaniu

-małe ciśnienie tętna (różnica między skurczowym i rozkurczowym < 10 mmHg)

-zmniejszenie ciśnienia skurczowego > 10 mmHg

- nasilające się zaburzenia rytmu nad lub komorowe

- poty, bladość, splątanie

-wystąpienie interwencji ICD

18.KORZYŚCI REHABILITACJI W CHOROBIE WIEŃCOWEJ

* zmniejszenie insulinoodporności

* korzystna korekta metabolizmu węglowodanów

* korzystna korekta profilu lipidowego

* zmniejszenie ciężaru ciała

* obniżenie ciśnienia tętniczego

* zaprzestanie palenia tytoniu

* zwiększenie aktywności fizycznej

* modyfikacja czynnika ryzyka choroby niedokrwiennej serca

* poprawa funkcji śródbłonka

* zahamowanie rozwoju a nawet regresji miażdżycy i jej klinicznych konsekwencji

* poprawa wydolności układu krążeniowo-oddechowego

* poprawa wydolności narządu ruchu

* mobilizacja pacjenta do współpracy

* poprawa sprawności psycho- społecznej

A w efekcie:

* skutkuje relacja dwóch podstawowych celów postępowania lekarskiego którym sa:

- poprawa jakości życia

- wysłużenie życia

* skrócenie czasu leczenia po ostrych incydentach sercowych i zaostrzeniach

* opóźnienie rozwoju choroby

* zmniejszenie śmiertelności z powodu ostrych incydentów sercowych

19.KORZYŚCI REHABILITACJI W NIEWYDOLNOŚCI SERCA:

WPŁYW TRENINGU FIZYCZNEGO:

-wzrost szczytowej konsumpcji tlenu (peak VO₂)

-spadek aktywności układu współczulnego

-spadek częstości skurczów serca w spoczynku i w trakcie wysiłku

-wzrost rzutu serca związany z poprawą funkcji skurczowej w czasie maksymalnego wysiłku

-poprawa struktury ilościowej i jakościowej mięśni szkieletowych

-poprawa funkcji mięśni szkieletowych oraz ich czynności tlenowej

-poprawa wykorzystania tlenu i wydajności przemian materii

-opóźnienie kumulacji mleczanów

-wzrost perfuzji obwodowej

-poprawa mechaniki oddychania

-poprawa pojemności dyfuzyjnej płuc

-poprawa jakości życia

-wzrost VO₂ w progu wentylacyjnym

-zwiększenie HRR

-poprawa czynności śródbłonka

- poprawa napięcia układu autonomicznego

-poprawa wskaźników spoczynkowej czynności serca

KORZYŚCI Z TRENINGU OPOROWEGO:

-wzrost siły mięśniowej o 15- 50%

-poprawa wytrzymałości mięśni o 20- 100%

-poprawa gęstości kości

-zmiany histologiczne w mięśniach szkieletowych

-poprawa metabolizmu mięśni szkieletowych

* zwiekszenie częstości oddechow

* zwiekszenie wentylacji minutowej

* zwiekszenie pobierania O2 i usuwania CO2- poprawa jakości dyfuzyjnej płuc

* zwiekszenie częstości skurczow serca

* zwiekszenie objętości wyrzutowej serca

*poprawa czynności tlenowej mm. Szkieletowych

*poprawa napięcia układu autonomicznego

20.OCENA FIZJOTERAPEUTYCZNA PRZEDROZPOCZĘCIEM ĆWICZEŃ:

Fizjoterapeuta kwalifikuje pacjenta do ćwiczeń fizycznych, ocenia stan pacjenta oparciu o:

1)Informacje uzyskane od lekarza prowadzącego.

-rozpoznanie choroby podstawowej

-rozpoznanie chorób towarzyszących (szczególnie tych, które wpływają na tolerancję wysiłku i zdolność do wykonywania ćwiczeń, lub których przebieg może zmienić się pod wpływem wysiłku)

-stosowane leki i ewentualny wpływ na reakcję wysiłkowe organizmu

2)Informacje zawarte w dokumentacji medycznej pacjenta.

3)Na podstawie badania fizjoterapeutycznego, w skład którego wchodzi wywiad oraz badanie przedmiotowe.

Badanie fizjoterapeutyczne:

1)WYWIAD:

-główne dolegliwości pacjenta aktualne lub w okresie bezpośrednio poprzedzającym zgłoszenie się na ćwiczenia (szczególnie bóle w klatce piersiowej, duszność, dolegliwości ze strony narządu ruchu)

-tolerancja wysiłku (wchodzenie po schodach, dystans marszu w terenie płaskim)

-dotychczasowy przebieg ćwiczeń

-choroby współistniejące (cukrzyca, zaburzenia hormonalne, choroby układu nerwowego, choroby narządu ruchu)

-choroby przebyte (urazy, zmiany w zakresie narządu ruchu, operacje)

-stan psychiczny chorego (nastrój, motywacja, lęki, gotowość do współpracy)

-wykonywana praca zawodowa

2)BADANIA PRZEDMIOTOWE:

-pomiar masy ciała i wzrostu, obliczenie BMI

-ocena skóry i tkanki podskórnej (bladość, pot blizna, rany, żylaki)

-ocena układu ruchu (stan i siła mięśniowa, sprawność ruchowa i zakres ruchu stawów kończyn kkg i kkd, kręgosłupa, sprawność chodu, zdolność utrzymania równowagi)

-ocena ciśnienia tętniczego oraz częstości, miarowości tętna

-ocena częstości, miarowości i toru oddychania

-ocena kontaktu z chorym (logiczność wypowiedzi, orientacja w sytuacji, zrozumienie pytań i poleceń)

Badanie fizjoterapeutyczne musi być przeprowadzone przed ustaleniem programu ćw fizycznych. Głównym zadaniem jest ocena stanu pacjenta:

-wykrycie ewentualnych przeciwwskazań do udziału w zajęciach

-stanu wymagającego pilnej konsultacji lekarskiej

-pilnej lub natychmiastowej interwencji leczniczej albo czasowej dyskwalifikacji do ćw