Złamanie końca bliższego kości ramiennej

Złamania szyjki anatomicznej kości ramiennej zdarzają się rzadko, ponieważ skośny przebieg linii złamania musiałby przejść przez najgrubszą część kości. Z reguły złamania występują w szyjce chirurgicznej. Podczas złamania tego typu może dojść do uszkodzenia nerwu pachowego i tętnicy okalającej ramię tylnej, dzieje się tak bardzo rzadko. Przed nastawieniem złamania należy pamiętać o badaniu nerwu pachowego, aby się upewnić, że uraz nie uszkodził nerwu i że leczenie nie spowoduje objawów neurologicznych

Złamanie kości promieniowej i łokciowej

Kość łokciowa i promieniowa połączone są z kością ramienną w końcach bliższych i kośćmi nadgarstka w końcach dalszych przez liczne więzadła i mięśnie. Chociaż są one od siebie oddzielone, przedstawiają jednolitą strukturę. Podczas ciężkich urazów przedramienia uszkodzeniu ulegają obydwie kości; prowadzi to do złamania obydwu kości lub złamania jednej z nich i przemieszczenia drugiej (częściej). O rodzaju uszkodzenia decyduje mechanizm urazu i wiek pacjenta. Występują trzy klasyczne uszkodzenia kości promieniowej i łokciowej:

• Złamanie Monteggia- jest to złamanie bliższej trzeciej części kości łokciowej oraz przemieszczenia głowy kości promieniowej w stawie łokciowym ku przodowi

• Złamanie Galeazziego- to złamanie dalszej trzeciej części kości promieniowej połączone z podwichnięciem głowy kości łokciowej w stawie promieniowo-nadgarstkowym

• Złamanie Collesa- to złamanie i przemieszczenie ku tyłowi dalszego końca kości promieniowej

Złamanie obojczyka i zwichnięcia stawów barkowo-obojczykowego i mostkowo-obojczykowego

Typowym miejscem złamań jest środkowa 1/3 część. Części boczna i przyśrodkowa rzadko ulegają złamaniu. Urazom obojczyka często towarzyszy przemieszczenie końca barkowego w stawie barkowo-obojczykowym. Zewnętrzna 1/3 obojczyka łączy się z łopatką przez więzadła stożkowate i czworoboczne. Mniejszy uraz kończy się z reguły rozerwaniem torebki stawowej i więzadeł stawu barkowo-obojczykowego (RTG- widoczne oddzielenie wyrostka barkowego od obojczyka). Poważniejszy uraz powoduje oderwanie więzadeł stożkowatego i czworobocznego, które objawia się uniesieniem i podwichnięciem obojczyka ku górze. Typowy uraz końca przyśrodkowego obojczyka to przednie lub tylne zwichnięcie stawu mostkowo-obojczykowego. Zwichnięcie obojczyka ku tyłowi może prowadzić do ucisku dużych naczyń przebiegających w śródpiersiu górnym, powodując ich zaciśniecie albo przerwanie.

Zwichnięcia stawu ramiennego

Zwichnięcie przednie występuje najczęściej i zwykle powstaje na skutek izolowanego urazu (klinicznie- przednio-dolne). W niektórych przypadkach uszkodzeniu ulega przednia dolna część obrąbka stawowego, czemu towarzyszy oderwanie małego fragmentu kości. Jeśli dojdzie do uszkodzenia torebki stawowej i chrząstki, staw staje się podatny na nawracające zwichnięcia. Gdy pojawia się zwichnięcie przednio-dolne, może dojść do uszkodzenia nerwu pachowego poprzez bezpośredni ucisk głowy kości ramiennej na nerw pachowy od góry, gdy przechodzi on przez otwór czworoboczny. Ponadto efekt wydłużenia kości ramiennej może naciągać nerw promieniowy, który jest ściśle związany z bruzdą nerwu promieniowego na kości ramiennej i powodować porażenie nerwu promieniowego. W rzadkich przypadkach zwichnięcie przednie towarzyszy złamaniu, które wymaga zaopatrzenia chirurgicznego. Zwichnięcie tylne jest bardzo rzadkie. Powinno się skupić uwagę na jego przyczynach. Pojawia się po wyjątkowo silnych skurczach mięśniowych po ataku padaczki, w wyniku porażenia prądem elektrycznym

Schorzenia mankietu rotatorów

Dwa główne schorzenia mankietu rotatorów to tendinopatia (schorzenie ścięgien) oraz ciasnota podbarkowa (konflikt podbarkowy). Najczęściej dotyczą one mięśnia nadgrzebieniowego w jego przebiegu poniżej wyrostka barkowego i więzadła barkowo-obojczykowego. Przestrzeń podbarkowa, poniżej której przebiega ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego, ma stałe wymiary. Obrzęk mięśnia nadgrzebieniowego, wysięk płynu w obrębie kaletki podbarkowej lub podnaramiennej, a także kostne ostrogi podbarkowe mogą powodować zmniejszenie tej przestrzeni podczas odwodzenia ramienia. Unaczynienie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego jest skąpe. Przewlekłe urazy powodują w niektórych przypadkach, że ścięgno jest podatne na zmiany zwyrodnieniowe, które mogą się objawiać zwapnieniami i wywoływać silny ból. Jeżeli dojdzie do zmian zwyrodnieniowych w mięśniu nadgrzebieniowym, jego dalsza podatność na urazy może doprowadzić do częściowego lub całkowitego przecięcia ścięgna mięśnia. Naderwania ścięgna są najczęstsze u starszych pacjentów i mogą skutkować znaczącym utrudnieniem wykonywania codziennych czynności. Zerwanie ścięgna może też przebiegać bezobjawowo.

Zespół kanału nadgarstka

Jest to stan chorobowy spowodowany długotrwałym uciskiem nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka. Etiologia schorzenia jest często niejasna. W niektórych przypadkach do uszkodzenia nerwu pośrodkowego dochodzi na skutek bezpośredniego ucisku na nerw spowodowanego przeciążeniem, stanem zapalnym ścięgien i pochewek ścięgnistych albo torbielą wywodzącą się ze stawów nadgarstka. Uważa się że zwiększone ciśnienie w kanale nadgarstka może być przyczyną zastoju żylnego, który przyczynia się do powstania obrzęku nerwu. Zastój żylny powoduje także niedotlenienie i w następstwie zniszczenie śródbłonka naczyń włosowatych zaopatrujących nerw pośrodkowy. Pacjenci uskarżają się na ból i kłucie w obszarach zaopatrywanych przez nerw pośrodkowy. Może się także pojawić osłabienie czynności i zanik wyniosłości mięśni kłębu kciuka. Delikatne opukiwanie pnia nerwu pośrodkowego nad troczkiem zginaczy powoduje objawy w zakresie nerwu pośrodkowego (objaw dodatni Tinela). Początkowo leczenie polega na zmniejszeniu nasilenia procesów zapalnych i usunięciu innych przyczyn powodujących objawy. Brak efektów leczenia wskazuje na uszkodzenie nerwu, które potwierdza się, wykonując badania przewodnictwa nerwowego. W niektórych przypadkach konieczny jest zabieg operacyjny polegający na przecięciu troczka zginaczy i odbarczeniu nerwu pośrodkowego.

Tabakierka anatomiczna

Przy odwiedzeniu ręki w stronę kości łokciowej w obrębie tabakierki można wyczuć kość łódeczkowatą. Badanie to jest przydatne w celu zdiagnozowania złamania kości łódeczkowatej. W obrębie tabakierki bada się również tętno tętnicy promieniowej.

Uszkodzenie nerwu piersiowego długiego

Ponieważ nerw pośrodkowy długi przebiega ku dołowi na bocznej ścianie klatki piersiowej na zewnętrznej powierzchni mięśnia zębatego przedniego, zaraz pod skórą i powięzią podskórną jest on narażony na uszkodzenie. Utrata czynności tego mięśnia powoduje, że brzeg przyśrodkowy, a w szczególności kąt dolny łopatki odstaje od ściany klatki piersiowej podczas wysuwania barków do przodu, dając w rezultacie łopatkę skrzydlatą (scapula alata). Również prawidłowe unoszenie ramienia jest niemożliwe.

Uszkodzenie nerwu promieniowego

Nerw promieniowy przebiega pomiędzy głowami przyśrodkową i boczną mięśnia trójgłowego ramienia, w bruździe nerwu promieniowego, w ścisłym kontakcie z tętnicą głęboką ramienia. Złamanie kości ramiennej może spowodować naciągnięcie lub przerwanie nerwu i skutkować jego uszkodzeniem oraz zanikiem czynności. Jest to typowy uraz dlatego u każdego pacjenta z podejrzeniem złamania środkowej części trzonu kości ramiennej należy pamiętać o badaniu nerwu promieniowego. Przy uszkodzeniu nerwu promieniowego pojawiają się następujące objawy: ręka opadające (spowodowana zaburzeniami unerwienia mięśnia prostowników) oraz zaburzenia czucia na powierzchni grzbietowej ręki.

W okolicy stawu łokciowego nerw promieniowy dzieli się na dwie gałęzie końcowe- gałąź powierzchowną i gałąź głęboką. Najczęstszym urazem nerwu promieniowego jest uszkodzenie nerwu w bruździe nerwu promieniowego na kości ramiennej powoduje całkowite porażenie mięśni w przedziale tylnym i w konsekwencji opadającą rękę. Przyczyną uszkodzenia nerwu promieniowego może być złamanie kości ramiennej w miejscu w którym nerw promieniowy przebiega w bruździe. Skutkiem typowego urazu jest utrata czucia w obrębie gałęzi skórnych, przede wszystkim na powierzchni grzbietowej ręki. W niektórych przypadkach uraz nerwu międzykostnego tylnego (przedłużenia gałęzi głębokiej nerwu promieniowego) może doprowadzić do porażenia mięśni tylnego przedziału przedramienia, Najczęstszym objawem jest brak prostowania palców. Końcowe gałęzie gałęzi powierzchownej nerwu promieniowego są łatwo wyczuwalne jako struny przebiegające nad ścięgnami mięśnia prostowników kciuka długiego w tabakierce anatomicznej. Uszkodzenie tych gałęzi nie wywołuje znaczących objawów, ponieważ zaopatrują one niewielki obszar skóry.

Uszkodzenie nerwu pośrodkowego

Nerw pośrodkowy rzadko ulega uszkodzeniu w swoim przebiegu na ramieniu i przedramieniu, ponieważ leży stosunkowo głęboko. Najczęstszym problemem neurologicznym dotyczącym nerwu pośrodkowego jest ucisk na nerw pod troczkiem zginaczy w kanale nadgarstka. W bardzo rzadkich przypadkach nerw pośrodkowy może być uciśnięty przez pasmo włókniste odchodzące z przedniej powierzchni kości ramiennej pod którym przebiega nerw pośrodkowy. Więzadło to jest embrionalną pozostałością mięśnia kruczo-ramiennego i nazywa się więzadłem Struthersa. Czasami ulega ono zwapnieniu i wówczas może uciskać nerw pośrodkowy, powodując osłabienie siły mięśniowej zginaczy na przedramieniu i mięsni kłębu kciuka. Dokładne określenie miejsca ucisku jest możliwe po wykonaniu badania przewodnictwa nerwowego.

Uszkodzenie nerwu łokciowego

Nerw łokciowy otoczony troczkiem, przebiega w tunelu kostno-włóknistym (kanale łokciowym) znajdującym się ku tyłowi od nadkłykcia przyśrodkowego. U starszych pacjentów może dojść do powstania zmian zwyrodnieniowych w obrębie kanału, w wyniku których przy zgiętym stawie łokciowym pojawia się ucisk na nerw łokciowy. Powtarzające się ruch zginania i prostowania prowadzą w stawie łokciowym do miejscowego uszkodzenia nerwu, powodując zaburzenia jego czynności. Jako zaburzenie wtórne w obrębie nerwu może się pojawić stan zapalny, który pogłębia objawy uszkodzenia.

Nerw łokciowy zwykle ulega uszkodzeniu w dwóch miejscach: w okolicy stawu łokciowego i nadgarstka. Uszkodzenia nerwu łokciowego charakteryzują się występowaniem ręki szponiastej. Objaw ten polega na przeproście w stawach śródręczno-paliczkowych palców oraz zgięciu w stawach międzypaliczkowych i jest skutkiem upośledzenia czynności większości mięśni wewnętrznych ręki. Ułożenie szponiaste w największym stopniu dotyczy palców przyśrodkowych, ponieważ dochodzi do utraty czynności wszystkich mięśni wewnętrznych tych palców; mięsnie glistowate bocznych dwóch palców są unerwione przez nerw pośrodkowy. Zaburzona jest także czynność mięśnia przywodziciela kciuka. W uszkodzeniach nerwu łokciowego na wysokości stawu łokciowego występuje upośledzenie czynności mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka i zginacza palców zginacza głębokiego dochodzącego do dwóch przyśrodkowych palców. Szponiastość ręki, szczególnie w zakresie placów małego i IV jest bardziej zaznaczona przy uszkodzeniu nerwu łokciowego na wysokości nadgarstka niż na wysokości stawu łokciowego. Uszkodzenie na poziomie łokcia wywołuje upośledzenie czynności części łokciowej mięśnia zginacza głębokiego palców, co uniemożliwia zginanie w stawach międzypaliczkowych dalszych tych palców. Uszkodzenie nerwu łokciowego na wysokości stawu łokciowego powoduje upośledzenie czucia na powierzchni dłoniowej przyśrodkowego jednego i pół palca. Uszkodzenie nerwu łokciowego na wysokości nadgarstka można rozpoznać przez badanie objawów w zakresie unerwienia gałęzi grzbietowej (skórnej) nerwu łokciowego. Gałąź ta rozpoczyna się w okolicy dalszej i unerwia skórę powierzchni grzbietowej ręki na brzegu przyśrodkowym.

Urazy splotu ramiennego

U pacjentów u których podejrzewa się uszkodzenia splotu ramiennego, należy przeprowadzić szczegółowy wywiad i skrupulatne badanie. Poza badaniem przewodnictwa nerwowego w celu oceny czynności splotu ramiennego wykonuje się EMG, które pozwala na rejestrację siły skurczu mięśniowego powstałego wskutek sztucznej stymulacji elektrycznej nerwów. Do uszkodzenia splotu ramiennego najczęściej dochodzi w następstwie tępych urazów, których skutkiem jest naciągnięcie i rozerwanie nerwów. Urazy tego typu z reguły uniemożliwiają prawidłowe funkcjonowanie kończyny górnej i nawet w przypadkach, w których dotyczą niewielkiej części włókien nerwowych wymagają wielomiesięcznej, ukierunkowanej rehabilitacji. W wyniku urazu odcinka szyjnego rdzenia kręgowego albo urazu spowodowanego silnym naciągnięciem kończyny może dojść do uszkodzenia korzeni splotu ramiennego. Uszkodzenia pni splotu ramiennego z reguły powstają na skutek poważnych urazów I żebra. Z kolei urazy części i pęczków splotu ramiennego najczęściej występują w wyniku zwichnięcia stawu ramiennego.

Rak gruczołu sutkowego

Chłonka z bocznych części gruczołu przepływa przez węzły chłonne położone w dole pachowym. W konsekwencji mastektomii lub chirurgicznego usunięcia węzłów chłonnych u pacjentek z rakiem gruczołu sutkowego może dojść do znaczącego utrudnienia prawidłowego odpływu chłonki z kończyny górnej. U niektórych pacjentek istnieje konieczność zastosowania naświetlań dołu pachowego w celu zniszczenia komórek nowotworu lub zapobiegania rozprzestrzenianiu się przerzutów. Skutkiem ubocznym radioterapii może być uszkodzenie delikatnych naczyń chłonnych. Niewydolność układu chłonnego kończyny górnej przyczynia się do nagromadzenia chłonki w okolicach ramienia oraz rozwoju obrzęku limfatycznego (lymphaoedema)

Pomiar ciśnienia krwi

Wartość ciśnienia krwi jest jednym z najważniejszych parametrów fizjologicznych. Wysokie ciśnienie krwi wymaga leczenia w celu uniknięcia późnych powikłań np. udaru. Niskie ciśnienie może być spowodowane nadmierną utratą krwi, szerzącym się zakażeniem lub słabym wyrzutem serca. Pomiar na tętnicy ramiennej. Najpierw słyszalny potem nie.

Wkłucie dożylne

Najlepiej nadają się do tego żyły przebiegające w dole łokciowym i żyła odpromieniowa w okolicy tabakierki anatomicznej. Pobieranie z żyły przedniej łokcia- dobrze wyczuwalna. Żyła odpromieniowa to miejsce preferowane do zakładania krótkoterminowych cewników dożylnych.

Rozszczep kręgosłupa (spina bifida)

To zaburzenie polegające na tym, że łuki kręgów, szczególnie położonych niżej nie zrastają się ze sobą w trakcie rozwoju, tworząc otwarty kanał kręgowy. Wyróżnia się dwie postaci rozszczepu kręgosłupa:

Najczęściej występuje rozszczep kręgosłupa zamknięty (utajony) obejmujący wady łuku kręgu LV lub SI. Wada ta występuje u około 10% ludzi i najczęściej jest skutkiem niezrośnięcia się łuku kręgu. Do rozpoznania tego zaburzenia dochodzi przypadkowo, chociaż pewną wskazówką może być pęczek włosów nad wyrostkiem kolczystym. Klinicznie nie obserwuje się objawów.

Znacznie rzadziej występuje rozszczep kręgosłupa polegający na całkowitym niezrośnięciu się łuków kręgów w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa połączony z rozległą przepukliną oponową. Przepuklina może zawierać płyn mózgowo-rdzeniowy(przepuklina oponowa-meningocoele) lub dodatkowo fragment rdzenia kręgowego(przepuklina oponowo-rdzeniowa-myelomeningocoele). Wada ta może prowadzić do różnorodnych zaburzeń neurologicznych, takich jak problemy z chodzeniem lub funkcjonowanie pęcherza moczowego.

Skolioza

Boczne skrzywienie kręgosłupa. Obejmuje dodatkowo obrót kręgów względem siebie. Skoliozy, których mechanizm powstania nie jest do końca poznany nazywane są skoliozami idiopatycznymi. Nie występują one przy narodzinach, a pojawiają się w pżźniejszych etapach rozwoju w różnych grupach wiekowych. Trzony i łuki kręgów SA u tych pacjentów prawidłowo rozwinięte. Kiedy skolioza jest wadą wrodzoną wiąże się zwykle z innym wadami rozwojowymi np. w obrębie klatki piersiowej, układu moczowo-płciowego i serca. Ta grupa pacjentów wymaga opieki specjalistycznej. Boczne skrzywienia kręgosłupa mogą być również przejawem wad ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego tak jak u dzieci z porażeniem mózgowym lub zarażonych wirusem poliomyelitis. Rzadką lecz ważną grupą skolioz są te związane z nieprawidłowościami układu mięśniowego. Należy do nich dystrofia mięśniowa. Nieprawidłowo pracujący mięsień nie utrzymuje kręgosłupa w prawidłowym położeniu, w wyniku czego rozwija się skrzywienie. Do postawienia diagnozy potrzebna jest w takim przypadku biopsja mięśnia. Innymi chorobami powodującymi skoliozę są nowotwory kości, nowotwory rdzenia kręgowego oraz przesunięcie krążka międzykręgowego.

Kifoza

Jest nieprawidłowym skrzywieniem kręgosłupa w odcinku piersiowym, które przejawia się powstawaniem garbu. Występuje w przebiegu niektórych chorób np. gruźlicy, w której może się pojawić deformacja w miejscu wystąpienia zmian chorobowych- powstaje wtedy tzw. garb gruźliczy. Deformacja ta często była obserwowana przed wynalezieniem szczepionki przeciw gruźlicy.

Lordoza

Jest nieprawidłowy skrzywieniem odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Które manifestuje się znacznym pogłębieniem krzywizny wtórnej-hiperlordozą.

Osteoporoza

To stan patologiczny w którym liczba kości jest prawidłowa, ale pogarsza się ich jakość. Jest to choroba metaboliczna występująca najczęściej u kobiet między 50-70r.ż oraz u mężczyzn po 70 r.ż. Na rozwój osteoporozy wpływa wiele czynników, do których można zaliczyć predyspozycje genetyczne, dietę, poziom aktywności ruchowej oraz u kobiet stężenie estrogenów. Typowymi powikłaniami osteoporozy są złamania trzonów kręgów a także złamania w obrębie stawu biodrowego. Wraz z wiekiem kości są coraz bardziej podatne na złamania. U starszych pacjentów zaburzone jest zrastanie się kości, co w przypadku złamań wymaga długotrwałego leczenia szpitalnego oraz przedłużającej się rehabilitacji. Rozpoznanie osteoporozy oraz zastosowanie odpowiedniego leczenia farmakologicznego i opieki medycznej mogą chronić przed złamaniami. Nie ma określonych objawów klinicznych osteoporozy. Często diagnozę stawia się dopiero gdy dochodzi do złamania. W celu identyfikacji osteoporozy stosuje się badania densytometryczne kości. Niewielkie dawki promieniowania X przechodzą przez kości, a poprzez ustalenie liczby fotonów przechodzących przez kość można wyznaczyć gęstość kości. Dawka promieniowani a X jest skorelowana z gęstością kości i może być wykorzystana do oceny ryzyka złamań w przebiegu osteoporozy.

Pobieranie szpiku kostnego z mostka

Podskórne położenie mostka umożliwia przebicie igłą twardej zewnętrznej warstwy kości zbitej i wprowadzenie jej do jamy szpikowej, zawierającej szpik kostny. Gdy igła znajduje się w tym położeniu można pobrać szpik. Ocena mikroskopowa takiej próbki pomaga w diagnozowaniu niektórych chorób krwi, takich jak białaczka.

Złamania żeber

Złamanie pojedynczego żebra nie powoduje większych konsekwencji, chociaż jest bardzo bolesne. Po poważnym urazie żebra mogą być złamane w dwóch lub więcej liczbie miejsc. Gdy złamaniu ulegnie większa liczba żeber, powstaje luźny obszar ściany klatki piersiowej, przemieszczający się na zasadzie cepa (klatka piersiowa cepowata). Gdy pacjent bierze głęboki wdech, obszar ten porusza się w przeciwnym kierunku w stosunku do całej ściany klatki piersiowej, przeszkadzając w pełnym rozszerzeniu płuc tworząc obszar przemieszczający się w paradoksalny sposób. Jeśli zaburzeniem objęty jest wyjątkowo duży obszar ściany klatki piersiowej, może dojść do upośledzeni wentylacji- do czasu wyleczenie żeber może być wymagana wentylacja wspomagana.

Drenaż klatki piersiowej

Umieszczenie drenu w klatce piersiowej jest często przeprowadzana procedurą. Wykonuje się ja w przypadku odmy opłucnowej, wysięku opłucnowego w przebiegu nowotworu, ropniaka, krwiaka opłucnej z odmą, a także po operacji na klatce piersiowej. Położenie drenu w ścianie klatki piersiowej jest wyznaczane przez tzw. trójkąt bezpieczeństwa. Ogranicza go przedni brzeg mięśnia najszerszego grzbietu, boczny brzeg mięśnia piersiowego większego (pole powyżej płaszczyzny poziomej położonej na wysokości brodawki sutkowej) oraz szczyt dołu pachowego. Należy wyraźnie wyznaczyć położenie żeber w tej okolicy. Środek znieczulający należy podać na górnym brzegu żebra, w dolnej części przestrzeni międzyżebrowej. Pęczek naczyniowo-nerwowy biegnie w płaszczyźnie naczyniowo-nerwowej, która leży w górnej części przestrzeni międzyżebrowej, i dlatego dren zakłada się na górnym brzegu żebra (tzn. w najniższym punkcie przestrzeni międzyżebrowej)

Obrazowanie płuc

Techniki obrazowania płuc są zróżnicowane od prostych RTG do tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości, która umożliwia precyzyjną lokalizacje uszkodzeń w obrębie płuca

Bronchoskopia

Pacjenci ze zmianami wewnątrzoskrzelowymi mogą być poddawani bronchoskopwej ocenie tchawicy i oskrzeli głównych. Wziernik oskrzelowy wprowadza się przez nos do części ustnej gardła i kieruje przez system kontrolny między fałdy głosowe, do tchawicy. Ocenie poddawane są oskrzela a w razie konieczności wykonuje się biopsję

Nowotwór płuca

Ocena stadium nowotworu płuca jest ważna, ponieważ od niej zależy leczenie. Gdy wewnątrz płuca wykrywa się mały, złośliwy guzek, niekiedy można go usunąć- wtedy rokowania są bardzo dobre. Niestety u wielu pacjentów występują masy nowotworowe, które zajmują struktury śródpiersia lub opłucną albo już dały przerzuty. Wtedy nowotwór może być nieoperacyjny, leczy się go za pomocą radio i chemoterapii. Nowotwór rozprzestrzenia się droga naczyń chłonnych od węzłów chłonnych w obrębie wnęki i śródpiersia u podstawy szyi. Kluczowym czynnikiem decydującym o rokowaniu i możliwości wyleczenia choroby jest rozległość przerzutów. Przy jej ocenie wykorzystuje się takie metody obrazowania jak RTG, MR. Wzrasta zastosowanie pozytronowej tomografii emisyjnej z wykorzystaniem fluorodezoksyglukozy jako znacznika radioizotopowego (FDG-PET)

Zapalenie osierdzia (pericarditis)

Najczęstszymi jego przyczynami są infekcje wirusowe lub bakteryjne a także choroby układowe; bywa ono także powikłanie po zawale mięśnia sercowego. Zapalenie osierdzia należy różnicować z zawałem mięśnia sercowego, ponieważ leczenie i rokowanie są dla tych jednostek chorobowych odmienne. Zarówno w przypadku zawału mięśnia sercowego jak i zapalenia osierdzia pacjenci mogą uskarżać się na ciągły ból w środkowej części klatki piersiowej promieniujący do jednego lub obu ramion. W przeciwieństwie do zawału mięśnia sercowego, ból zamostkowy spowodowany zapaleniem osierdzia może zmniejszać się w pozycji siedzącej w przodopochyleniu. Testem diagnostycznym w obu przypadkach jest EKG

Wysięk osierdziowy

W warunkach fizjologicznych pomiędzy blaszką ścienną i blaszką trzewną osierdzia surowiczego znajduję się tylko niewielka ilość płynu. W niektórych schorzeniach w przestrzeni tej gromadzić się może znaczna ilość płynu (hydropericardium). Ponieważ osierdzie włókniste jest stosunkowo sztywną strukturą, która nie podlega rozciąganiu, nagłe gromadzenie się dużej ilości płynu w worku osierdziowym uciska serce (tamponada serca), co w konsekwencji prowadzi do niewydolności obu komór serca. Usunięcie płynu za pomocą igły wprowadzanej do worka osierdziowego może zredukować te objawy.

Zaciskające zapalenie osierdzia

Nadmierne zgrubienie worka osierdziowego może powodować ucisk na serce, upośledzając jego funkcję, a w konsekwencji prowadząc do niewydolności serca. Diagnozę opiera się na sprawdzeniu odpływu krwi z żył szyjnych. U osób zdrowych ciśnienie krwi w żyłach szyjnych zmniejsza się przy wdechu. U pacjentów z zaciskającym zapaleniem osierdzia obserwuje się efekt odwrotny, co nazywane jest objawem Kussmaula. Leczenie polega na otwarciu worka osierdziowego wykonywany podczas zabiegu chirurgicznego.

Wady zastawkowe,

Patologie związane z zastawkami można podzielić na dwie podstawowe grupy:

• Niedomykalności które są wynikiem nieprawidłowego funkcjonowania zastawki

• Stenozy czyli zwężenia ujścia w których zastawka nie jest w stanie w pełni się otworzyć

Procesy patologiczne dotyczące zastawki mitralnej: są najczęściej połączeniem stenozy i niedomykalności, choć jeden z elementów zazwyczaj dominuje. Zarówno stenoza jak i niedomykalność sprawiają że funkcja zastawki jest upośledzona co prowadzi do zmian w sercu w postaci: przerostu lewej komory, wzrostu ciśnienia w żyłach płucnych, obrzęku płuc, powiększenia (rozstrzeni) oraz przerostu lewego przedsionka.

W procesach patologicznych dotyczących zastawki aorty zarówno stenoza jak i niedomykalność prowadzą do poważnej niewydolności serca. Choroby zastawek prawej części serca (dotyczące zastawki trójdzielnej oraz zastawki pnia płucnego) są najczęściej wywołane czynnikami infekcyjnymi. Następstwem dysfunkcji tych zastawek są nieprawidłowe wartości ciśnień w przedsionku prawym i komorze prawej, skutkujące niewydolnością serca.

Choroba wieńcowa (choroba niedokrwienna serca)

Zamknięcie jednej z głównych tętnic wieńcowych prowadzi do znaczących zaburzeń w utlenowaniu mięśnia sercowego i śmierci jego komórek (zawał). Przebieg choroby zależy od wielkości i lokalizacji zajętej tętnicy oraz od tego, czy zamknięcie światła tętnicy jest całkowite. Częściowe zwężenie światła może wywoływać dolegliwości bólowe (dusznicę bolesną) w trakcie wysiłku lub po nim. Typowymi objawami są bóle uciskowe w klatce piersiowej trwające dłużej niż 20 min, z towarzyszącą potliwością. Ból w klatce piersiowej(który pacjenci opisują „jako słonia siedzącego na klatce piersiowej” lub „ból jak po uderzeniu pięścią”) często promieniuje w kierunku ramienia, zwłaszcza ramienia lewego i mogą mu towarzyszyć nudności. Ten zestaw klasycznych objawów występuje szczególnie u mężczyzn. U kobiet częściej pojawiają się nietypowe dolegliwości bólowe w postaci ostrego bólu, który może promieniować do pleców, barku, żuchwy, szyi, nadbrzusza. Rozległość niedokrwienia lub zawału zależy od czasu, w jakim nastąpiło zwężenie lub zamknięcie naczynia tętniczego, a w związku z tym od faktu czy zdążyło się wykształcić krążenie oboczne. Obecnie dostępnych jest wiele procedur mających na celu poprawę przepływu w częściowo lub całkowicie zamkniętych tętnicach wieńcowych.

W trakcie angioplastyki tętnic wieńcowych przez tętnicę udową nakłuwaną na udzie wprowadzany jest cienki cewnik, który następnie poprzez tętnice biodrową wspólna wprowadzany jest do aorty Az do miejsca odejścia tętnic wieńcowych. Poprzez ten cewnik do tętnicy wieńcowej wprowadza się cienki drucik przechodzący przez miejsce zwężenia, a po nim mały balonik, który się wypełnia, co powoduje rozszerzenie miejsca zwężenia.

Jeśli choroba wieńcowa jest zaawansowana i nie kwalifikuje się do leczenia za pomocą angioplastyki, niezbędne jest wykonanie przęsłowania naczyń wieńcowych podczas zabiegu kardiochirurgicznego. Naczyniem wykorzystywanym do przeszczepów autologicznych jest żyła odpiszczelowa, pobierana z kończyny dolnej. Naczynie to dzieli się na mniejsze odcinki, których używa się do ominięcia zwężonego miejsca w naczyniu wieńcowym. Do tych samych celów można także wykorzystać tętnice piersiową wewnętrzną lub tętnice promieniową.

Najczęstsze wrodzone wady serca

Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej powoduje że krew może przepływać z jednej części serca, w której ciśnienie jest wyższe, do drugiej części serca, o ciśnieniu niższym- co nazywane jest przeciekiem. Ubytek przegrody przedsionkowej (ASD) pozwala na przepływ utlenowanej krwi z przedsionka lewego (wyższe ciśnienie) do przedsionka prawego (niższe ciśnienie). Wielu pacjentów cierpiących na ASD nie ma żadnych objawów, ale w niektórych przypadkach istnieje konieczność chirurgicznego lub endoskopowego zamknięcia ubytku. Sporadycznie wieloletni nadmierny napływ krwi do prawego przedsionka skutkuje przerostem prawego przedsionka i prawej komory oraz powiększeniem pnia płucnego, wskutek czego rozwija się nadciśnienie płucne.

Najczęściej obserwowaną wrodzoną wadą serca jest defekt przegrody międzykomorowej0 ubytek przegrody międzykomorowej (VSD), Ubytki spotyka się zazwyczaj w błoniastej części przegrody międzykomorowej. Pozwalają one na przepływ krwi z komory lewej do komory prawej; prowadzi to do przerostu prawej komory oraz nadciśnienia płucnego.

Czasami zdarza się przewód tętniczy łączący lewą tętnice płucną z dolna powierzchnią łuku aorty ni zamyka się po urodzeniu. Gdy tak się stanie dobrze utlenowana krew z łuku aorty przepływa do lewej tętnicy płucnej, co prowadzi do nadciśnienia płucnego. Wada ta nosi nazwę przetrwałego przewodu tętniczego.

Wady w których krew przecieka z prawa na lewo są z reguły śmiertelne

Osłuchiwanie serca (*Bochen)

Dostępy żylne dla wkłucia centralnego i dializy

Duże żyły układowe są wykorzystywane do wykonywania wkłuć centralnych, przez które dostarczane są duże ilości płynów, leków z krwi. Większość cewników wprowadza się przez nakłucie żyły pachowej, podobojczykowej lub szyjnej wewnętrznej. Następnie cewnik wprowadza się przez duże żyły śródpiersia górnego aż do momentu, w którym jego koniec znajdzie się w końcu dalszym żyły głównej górnej lub przedsionku prawym. Podobne cewniki np. służące do dializ, wprowadza się u pacjentów z niewydolnością nerek, aby umożliwić pobranie dużej ilości krwi z jednego naczynia i przetoczenie jej z powrotem przez inne naczynie.

Dostęp do żyły głównej dolnej przez żyłę główną górną

Ponieważ żyła główna górna i żyła główna dolna przebiegają w tej samej osi pionowej, można łatwo wprowadzić cewnik poprzez żyłę główną górną, a następnie prawy przedsionek do żyły głównej dolnej. Jest to typowy dostęp stosowany podczas procedur, takich jak: biopsja wątroby z dostępu poprzez żyłę szyjna wewnętrzną, doraźne przez żylne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe (TIPS), wprowadzenie filtra do żyły głównej dolnej w celu wychwytywania skrzeplin powstających w żyłach kończyny dolnej i miednicy (np. u pacjentów z zakrzepicą żył głębokich)

Koarktacja aorty

To wada wrodzona polegająca na zwężeniu światła aorty poniżej miejsca odejścia tętnicy podobojczykowej lewej. Ponieważ światło aorty jest tu wąskie, zostaje upośledzony dopływ krwi do jamy brzusznej oraz kończyn dolnych. Z biegiem czas wytwarza się krążenie oboczne pomiędzy naczyniami zaopatrującymi ściany klatki piersiowej i jamy brzusznej a naczyniami dostarczającymi krew do dolnej połowy ciała. Koarktacja aorty wpływa także na serce, gdyż musi ono pompować krew z większym ciśnieniem, aby dotarła ona do dolnych partii ciała. Proces ten może prowadzić do niewydolności krążenia.

Nieprawidłowości łuku aorty

W nielicznych przypadkach łuk aorty może być skierowany na stronę prawą, co zazwyczaj nie wywołuje żadnych objawów klinicznych, wada ta może być połączona z dekstrokardią (przesunięciem serca na stronę prawą) lub całkowitym przemieszczeniem trzewi (situs inversus) ze strony lewej na prawą. Może mieć także związek z nieprawidłowym odejściem dużych gałęzi łuku aorty.

Chrypka

Nerw krtaniowy wsteczny lewy to gałąź nerwu błędnego lewego. Przebiega on pomiędzy tętnicą płucna a aortą, w miejscu nazywanym przez klinicystów oknem aortalno-płucnym, w którym może być uciskany przez jakąkolwiek masę patologiczną znajdującą się w tej okolicy. Ucisk ten powoduje porażenie fałdu głosowego, co objawia się występowaniem chrypki. Częsta przyczyna tego ucisku są powiększone węzły chłonne, w których lokalizuja się przerzuty raka płuc. Dlatego u pacjentów zgłaszających się do lekarza z powodu chrypki wykonuje się zazwyczaj badanie radiologiczne klatki piersiowej. Nieco wyżej od prawego nerwu błędnego odchodzi nerw krtaniowy wsteczny prawy, który zawija się od dołu na tętnicy podobojczykowej prawej, w okolicy szczytu płuca. Jeśli więc u pacjenta występuje chrypka, a w badaniu laryngologicznym obserwuje się porażenie prawego fałdu głosowego, należy wykonać zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej w specjalnej projekcji uwidaczniającej szczyt płuca w celu wykluczenia guza płuca w szczycie prawego płuca (guz Pancoasta)

Półpasiec

Jest choroba wywoływaną przez ten sam rodzaj wirusa, który powoduje u dzieci ospę wietrzną. U niektórych pacjentów wirus pozostaje uśpiony w komórkach zwojów rdzeniowych. W sprzyjających okolicznościach uaktywnia się i wędruje wzdłuż nerwów do rejonów skóry zaopatrywanych przez poszczególne nerwy (dermatomów). Chorobie towarzyszy wysypka i bardzo duża bolesność zaatakowanego obszaru. Jej cechą charakterystyczną jest ścisłe powiązanie z określonymi dermatomami.

Rak przełyku

U pacjentów z rakiem przełyku bardzo istotna jest informacja, w którym miejscu zlokalizowany jest guz. Od tego bowiem zależy, jakie struktury mogą być naciekane przez nowotwór. Rak przełyku szerzy się szybko przez naczynia chłonne uchodzące do węzłów chłonnych na szyi oraz do węzłów chłonnych otaczających pień trzewny. Lokalizację guza ustala się za pomocą gastroskopii lub wykonuje zdjęcie rentgenowskie przełyku po wypiciu przez pacjenta papki barytowej. Badania takie jak tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny pozwalają określić stopień zaawansowania choroby.

Pęknięcie przełyku

Pierwszy przypadek został opisany w 1724r przez Hermana Boerhaave. Przypadek ten był śmiertelny ale w chwili obecnej wczesna diagnoza pozwala na zwiększenie przeżywalności do 65%. Jeśli choroba nie jest leczona śmiertelność wynosi 100%. W typowych przypadkach pęknięcie występuje w dolnej 1/3 przełyku wskutek gwałtownego wzrostu ciśnienia w świetle przełyku, spowodowanego wymiotami przy brak rozluźnienia i koordynacji mięśnia pierścienno-gardłowego. Ponieważ pęknięcia cześciej występują po stronie lewej zawartość przełyku zazwyczaj przedostaje się do lewej jamy opłucnej. U niektórych pacjentów stwierdza się także odmą opłucnową. Leczenie obejmuje przede wszystkim zabieg chirurgiczny.

Biopsja szpiku kostnego

W przypadkach pewnych chorób (np. białaczki) do oceny stopnia zaawansowania procesu chorobowego konieczne jest pobranie próbki szpiku kostnego. W biopsji szpiku kostnego często wykorzystuje się grzebień biodrowy (leży blisko powierzchni i jest łatwo wyczuwalny). Aby wykonać biopsję szpiku kostnego należy znieczulić skórę poprzez miejscowe podanie środka znieczulającego, a następnie wprowadzić specjalną igłę do jamy szpikowej przez grzebień biodrowy. Następnie dokonuje się aspiracji szpiku, który ogląda się pod mikroskopem. W taki sam sposób pobiera się kość w celu oceny jej metabolizmu.

Złamanie miednicy

Miednica może być postrzegana jako zespół anatomicznych pierścieni. Są trzy pierścienie kostne i cztery włóknisto-kostne. Zasadniczy pierścień kostny składa się z części kości krzyżowej, biodrowej i łonowej, które tworzą otwór górny jamy miednicy. Dwa mniejsze pierścienie pomocnicze stanowią otwory zasłonione. Otwory kulszowe mniejsze i otwory kulszowe większe, utworzone przez wcięcia kulszowe mniejsze i większe oraz więzadła krzyżowo-guzowe i więzadła krzyżowo-kolcowe, stanowią cztery pierścienie włóknisto-kostne. Upraszczając, pierścienie, które są przede wszystkim kostne (otwór górny miednicy i dwa otwory zasłonione), powinny być uważane za pierścienie kruche. Nie jest więc możliwe złamanie jednej strony pierścienia bez złamania strony przeciwnej; w praktyce klinicznej oznacza to, że jeśli po jednej stronie występuje złamanie, należy je także podejrzewać po stronie przeciwnej. Złamanie miednicy może mieć charakter izolowany. Jednak najcześciej zdarzają się wielourazowe złamania miednicy, które wymagają szczególnej uwagi. Złamanie miednicy ze względu na jej duży kostny obszar może powodować znacznego stopnie krwawienie. Może również wystąpić duży krwiak, uciskający narządy miednicy takie jak pęcherz moczowy i moczowody. Utrata krwi może wystąpić nagle, powodując zmniejszenie objętości krwi krążącej- wtedy może dojść do hipowolemii i wstrząsu. Złamania miednicy mogą się również wiązać z uszkodzeniami narządów wewnętrznych miednicy i powodować przerwanie ciągłości cewki moczowej, uszkodzenie cewy nerwowej lub uraz nerwu.

Przepukliny przeponowe

Przepona powstaje z czterech struktur: przegrody poprzecznej, krezki grzbietowej przełyku, błony opłucnowo-otrzewnowej i brzegu obwodowego- które zespalają się ze sobą aby oddzielić jamę klatki piersiowej od jamy brzusznej. Przegroda poprzeczna tworzy środek ścięgnisty, który wywodzi się z mezodermy położonej w przedniej części zawiązka głowy zarodka, a następnie w trakcie tworzenia się fałdów głowowych, zstępuje do położenia, które zajmuje u osobnika dorosłego. Połączenie poszczególnych komponentów przepony może nie zachodzić prawidłowo; przepukliny mogą występować pomiędzy częściami, które nieprawidłowo się zespoliły

Oto najczęstsze miejsca powstawania przepuklin:

• Pomiędzy wyrostkiem mieczykowatym i brzegiem żeber po stronie prawej (przepuklina Morgagniego)

• Poprzez otwór po lewej stronie, kiedy błona oskrzelowo-otrzewnowa nie zamyka kanału osierdziowo-otrzewnowego (przepuklina Bochdaleka)

• Przepukliny mogą również występować w obrębie środka ścięgnistego oraz w rozworze przełykowym (zwłaszcza przy wrodzonym powiększeniu)

Przepukliny Morgagniego i Bochdaleka pojawiają się zwykle w okresie okołoporodowym lub wczesnym noworodkowym. Umożliwiają one pętlom jelita przedostawanie się do jamy klatki piersiowej, co powoduje ucisk na płuca i zmniejsza wydolność oddechową. Większość tych przepuklin wymaga chirurgicznego zaopatrzenia defektów przepony. W niektórych przypadkach niewielkie nieprawidłowości w obrebie przepony nie pozwalają na przechodzenie jelit, ale umożliwiają swobodny przepływ płynów. U pacjentów z nadmierną ilością płynu w jamie brzusznej może się pojawić jako powikłanie wtórne, płyn w klatce piersiowej, zaś przy wysięku opłucnowym może wystąpić nadmiar płynu w opłucnej.

Uchyłek Meckela (divirticulum Meckeli)

Jest pozostałością początkowego odcinka pęcherzyka żółtkowego (przewodu żółtkowo-jelitowego), który w życiu płodowym znajduje się w obrębie sznura pępowinowego i dochodzi do ściany jelita krętego, położonej naprzeciwko przyczepu krezki. Mimo że występuje stosunkowo rzadko (u ok. 2% populacji), należy zawsze wziąć pod uwagę obecność uchyłka Meckela, ponieważ u niektórych pacjentów wywołuje on konkretne objawy. Do typowych powikłań związanych z tą strukturą zalicza się krwawienia, zapalenie uchyłka, owrzodzenia i zamknięcia światła.

Rak żołądka

To częsty nowotwór przewodu pokarmowego. Czynnikami predysponującymi do wystąpienia tego złośliwego nowotwory SA przewlekle zapalenia żołądka, niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 oraz polipy. Rak ten zwykle jest rozpoznawany w późnym stadium. Objawy obejmują niewielki bóle w nadbrzuszu, wrażenie pełność w brzuchu występujące bardzo krótko po rozpoczęciu posiłku, krwawienia prowadzące do anemii oraz zaparcia. Rozpoznanie ustala się na podstawie wyników badania z zastosowanie roztworu baru i klasycznych metod radiologicznych lub endoskopowych, które umożliwiają uzyskanie w trakcie badania materiału biopsyjnego. Badanie usg pozwala ocenić czy w wątrobie obecne są przerzuty nowotworowe; jeżeli wynik jest negatywny, stosuje się tomografię komputerową, aby ocenić możliwość chirurgicznego usunięcia guza. Wczesne wykrycie raka żołądka łączy się z duża szansą wyleczenie chirurgicznego.

Defekacja

Na początku defekcji ciśnienie wewnątrzbrzuszne jest zwiększone przez skurcz mięśnia czworobocznego lędźwi, mięśnia prostego brzucha, mięśni skośnych brzucha zewnętrznego i wewnętrznego oraz mięśnie poprzecznego brzucha. Przepona jest ustabilizowana zamknięciem krtani. Mięsień łonowo-odbytowy, otaczający połączenie odbytowo-odbytnicze zwalnia swoje napięcie, pozwalając na wyprostowanie zgięcia kroczowego (kąt odbytowo-odbytniczy)(pętla tego mieśnia powoduje powstanie ok. 90 st kąta między odbytnica a kanałem odbytowym co skutkuje zamknięciem kanału odbytowego). Kąt odbytowo-odbytniczy działa jak zastawka zapobiegająca oddaniu kału; podczas defekacji wielkość tego kąta wzrasta do 130-140 st, czego wynikiem jest wyprostowanie kanału odbytowego i ewakuacja mas kałowych. Dodatkowo zwieracz zewnętrzny odbytu zwalnia napięcie co skraca kanał odbytowy. (Skurcz mięsnia zwieracza zewnętrznego odbytu wzmacnia działanie mięsnia łonowo-odbytniczego przez odpowiednie przesunięcie zgięcia odbytowo-odbytniczego ku przodowi). Tkanka tłuszczowa dołu kulszowo-odbytniczego pozwala na zmianę położenia i wielkości kanału odbytowego podczas defekacji. W czasie tego procesu połączenie odbytowo-odbytnicze przesuwa się ku dołowi i do tyłu, a dno miednicy lekko się obniża. Zwieracz wewnętrzny odbytu, który normalnie zamyka górna i środkową częśś kanału odbytowego ulega rozluźnieniu co pozwala na przejście mas kałowych. Mięśniówka okrężna odbytnicy podlega falowemu skurczowi, przesuwając masy kałowe do odbytu. Pojawienie się mas kałowych w odbycie powoduje skurcz warstwy podłużnej włókien odbytnicy i mięśnia dźwigacza odbytu, co przemieszcza ku górze kanał odbytowy i umożliwia wydostanie się kału. Następnie odbytnica i kanał odbytowy wracają do swego normalnego położenia.

Badanie per rectum

Bezpośrednia procedura diagnostyczna przeprowadzana przez klinicystę. Badanie polega na wprowadzeniu palca wskazującego osłoniętego nawilżoną rękawiczką do odbytnicy przez odbyt. Błonę śluzową kanału odbytowego należy zbadać palpacyjnie w kierunku obecności mas patologicznych, biorąc pod uwagę fakt iż pewien procent guzów okrężnico-odbytniczych daje się bezpośrednio wyczuć. U kobiety palpacji może być poddana tylna ściana pochwy i szyjka macicy, u mężczyzny- gruczoł krokowy. Bruzda środkowa oraz prawy i lewy płat gruczołu są łatwo wyczuwalne, co umożliwia wykrycie jakiejkolwiek masy patologicznej. W wielu przypadkach po badaniu per rectum następuje proktoskopia lub kolonoskopia. Umieszczając w odbytnicy głowicę ultradźwiękową można ocenić narządy płciowe u kobiety a także gruczoł krokowy u mężczyzny przed wykonaniem jego biopsji.

Kamienie żółciowe

Są obecne u około 10% ludzi powyżej 40 r.ż. przy czym częściej występują u kobiet.. W ich skład wchodzi wiele różnych komponentów, jednak głównie stanowią mieszaninę cholesterolu i barwników żółciowych. Mogą one ulec zwapnieniu, które jest widoczne na zwykłym zdjęciu RTG. Kamienie żółciowe mogą być uwidocznione przypadkowo podczas rutynowego USG jamy brzusznej albo na radiologicznych zdjęciach przeglądowych jamy brzusznej. Czasem kamienie żółciowe mogą wpływać na obszar nazywany zachyłkiem Hartmanna, który jest uwypukleniem w okolicy szyjki pęcherzyka żółciowego. Kiedy kamień żółciowy ulokuje się w tym miejscu, pęcherzyk żółciowy nie może się normalnie opróżniać, co powoduje bolesne skurcze ścian pęcherzyka. Jeśli stan nie ustępuje konieczna jest cholecystektomia. W pęcherzyku żółciowym może rozwinąć się stan zapalny. Jeżeli obejmuje on również sąsiadującą otrzewną ścienną pokrywającą przeponę, ból może występować nie tylko w górnym prawym kwadrancie brzucha ale może rzutować w okolice prawego stawu ramiennego. Ból rzutowany wynika z tego że unerwienie otrzewnej pokrywającej przeponę pochodzi od nerwów rdzeniowych C3-C5, które również unerwiają skórę pokrywającą okolicę stawu ramiennego. W tym przypadku jeden obszar czuciowego unerwienia somatycznego o niewielkiej reprezentacji w obszarze odbiorczym (przepona) jest rzutowany na inny obszar czuciowego unerwienia somatycznego o dużej reprezentacji w obszarze odbiorczym (odpowiednie dermatomy). Zdarza się że niewielkie kamienie żółciowe przechodzą przez drogi żółciowe i mogą utknąć w miejscu w którym występuje zwieracz bańki, co blokuje odpływ żółci do dwunastnicy. To z kolei prowadzi do żółtaczki.

Kamienie dróg moczowych

Kamienie w drogach moczowych występują częściej u kobiet niż u mężczyzn, zazwyczaj między 20 a 60 r.ż. i zwykle wiążą się z siedzącym trybem życia. Kamienie te są polikrystalicznymi agregatami wapnia, fosforanów, szczawianów, moczanów i innych rozpuszczalnych soli w macierzy organicznej. Mocz ulega wysyceniu tymi solami i niewielkie różnice pH powodują ich wytrącanie. Typowo pacjent odczuwa ból, który promieniuje z obszaru pod łopatką do pachwiny a nawet w okolice moszny czy warg sromowych większych. Czasem obserwuje się obecność krwi w Moszu (hematuria), Zawsze należy wykluczyć infekcję, ponieważ niektóre szczepy bakterii są powszechnie związane z kamicą dróg moczowych. Powikłania obecności kamieni w drogach moczowych to najcześciej: infekcje, niedrożność dróg moczowych, zastój moczu oraz niewydolność nerek. Kamienie mogą się również rozwijać w pęcherzu moczowym i powodować miejscowe podrażnienie objawiające się bólem i poczuciem dyskomfortu. Rozpoznanie kamicy dróg moczowych opiera się na wywiadzie i badaniu fizykalnym. Dodatkowe badania obejmują USG i urografię dożylną.

Rak dróg moczowych

Większość guzów nerek ma charakter raka wywodzącego się z komórek nerki. Guzy te rozwijają się z nabłonka kanalików proksymalnych. Ok. 5% guzów nerek to guzy z komórek przejściowych nabłonka miedniczki nerkowej. U większości pacjentów obserwuje się krew w moczu, ból w okolicy lędźwiowej oraz obecność guza. Guzy z komórek nerkowych są odmienne, ponieważ nie tylko rosną na zewnątrz nerki, naciekając otaczające ja tkanki tłuszczowe i powięzi, ale również szerzą się na żyły nerkowe. To zajęcie żył jest rzadkie wśród guzów, jeżeli więc zauważy się taki objaw, należy podejrzewać guz z komórek nerkowych. Ponadto guz może szerzyć się wzdłuż żyły nerkowej aż do żyły głównej dolnej; w rzadkich przypadkach może wzrastać w prawym przedsionku, a przez zastawkę trójdzielną dochodzić do tętnic płucnych. Leczeniem większości raków nerki jest usunięcie chirurgiczne, nawet jeżeli istnieją ogniska przerzutów, ponieważ u niektórych pacjentów obserwowano ich zaniki. U chorych z rakiem pęcherza moczowego należ zbadać cały układ moczowy, w celu wykluczenia istnienia guzów w partiach wyższych.

Przeszczep nerek

Nerki do przeszczepów pochodzą od żywych dawców bądź pobierane są pośmiertnie. Postępowanie z żywymi dawcami wymaga bardzo dużej ostrożności, ponieważ pobranie nerki od żywej osoby, niesie ze sobą pewne ryzyko. Najlepszym miejscem do wszczepienia nerki jest dół biodrowy. Najpierw wykonuje się cięcie wzdłuż zakrzywionej linii biegnącej równolegle do grzebienia biodrowego i spojenia łonowego. Rozdzieleniu ulegają mięsień skośny zewnętrzny brzucha, mięsień skośny wewnętrzny, mięsień poprzeczny brzucha i powięź poprzeczna. Chirurg znajduje otrzewną ścienną, lecz nie wchodzi do jamy otrzewnowej. Otrzewną ścienną odciąga się w kierunku przyśrodkowym, aby uwidocznić tętnice biodrową zewnętrzną, żyłę biodrową zewnętrzną i pęcherz moczowy. W niektórych przypadkach wyłania się tętnicę biodrową wewnętrzną biorcy i wykonuje jej połączenie zespalające bezpośrednie metodą koniec do końca z tętnicą nerkową dawcy. Podobnie żyła biodrowa wewnętrzna biorcy jest zespalana z żyłą nerkową narządu dawcy. Gdy obecny jest mankiet aortalny, naczynie tętnicze dawcy zespala się z tętnicą biodrową zewnętrzna a następnie to samo wykonuje się z naczyniami żylnymi. Moczowód jest zwykle łatwo przeprowadzany skośnie przez ściany pęcherza moczowego i stosunkowo prosto zespalany.

Nowotwory jądra

Stanowią niewielki procent guzów złośliwych u mężczyzn. Dotyczą jednak zwykle pacjentów młodszych (pomiędzy 20 a 40 r.ż.). Rozpoznane we wczesnym stadium są całkowicie wyleczalne przez wycięcie i chemioterapię. Nieprawidłowości budowy jądra można ocenić palpacyjnie, rozpoznanie stawia się w oparciu o badanie USG. Proste skanowanie USG może wskazać obszar guza już we wczesnych jego stadiach. Chirurgiczne usunięcie złośliwego nowotworu jądra przeprowadza się w dostępie pachwinowym. Jądro nie jest zwykle usuwane przez nacięcie moszny, ponieważ skutkiem tego może być rozszerzenie się obszaru patologii na tkankę podskórną moszny, z której chłonka odpływa inną droga niż z jądra.

Wazektomia

Nasieniowód transportuje plemniki z ogona najądrza, położonego w mosznie, do przewodu wytryskowego w jamie miednicy. Ponieważ posiada on gruba tkankę mięśniowa gładką, jest dostępny badaniu palpacyjnemu w powrózku nasiennym pomiędzy jądrem a pierścieniem pachwinowym powierzchownym. Wyczuwalny przez skórę i powięzie może być również obiektem różnych działań chirurgicznych, np. podwiązaniu. Po wykonaniu tego zabiegu po obu stronach pacjent staje się bezpłodny.

Nowotwory gruczołu krokowego

Należą do najczęściej diagnozowanych nowotworów złośliwych u mężczyzn; często w momencie rozpoznania są już mocno zaawansowane. Nowotwory złośliwe gruczołu krokowego występują najczęściej w obwodowej części gruczołu i są stosunkowo bezobjawowe. W wielu przypadkach rozpoznanie jest stawiane na podstawę badania per rectum i testów diagnostycznych, które obejmują ocenę aktywności fosfatazy kwasowej w osoczu oraz stężenie specyficznego antygenu gruczołu krokowego (PSA). Podczas badania per rectum gruczoł krokowy zajęty przez proces nowotworowy jest twardy jak skała. Ostateczne rozpoznanie zwykle ustala się na podstawie biopsji. Podczas wykonywania biopsji wykorzystuje aparat ultrasonograficzny w celu ukierunkowania igły biopsyjnej i wykonania koniecznych pomiarów. Łagodny przerost gruczołu krokowego jest chorobą, której częstość występowania wzrasta z wiekiem. Ogólnie przerost obejmuje w większym stopniu środkowo położone części gruczołu krokowego, który stopniową się powiększa. Badanie per rectum ujawnia obecność takiego powiększonego gruczołu. Powiększenie się bardziej środkowo położonych części gruczołu powoduje ucisk na cewkę moczową i u wielu pacjentów pojawiają się problemy z oddawaniem moczu. Z czasem może to prowadzić do przerostu pęcherza moczowego w odpowiedzi na obstrukcje przepływu moczu przez cewkę. U niektórych pacjentów dochodzi do tak znacznego zwężenia cewki że oddawanie moczu staje się całkowicie niemożliwe- wtedy konieczne jest cewnikowanie pęcherza moczowego nadłonowe lub przez cewkowe.

Rak jajnika

Guzy jajnika w większości biorą początek z nabłonka pokrywającego jajnik, pozostającego w ciągłości z otrzewną krezki jajnika poprzez ostro odgraniczoną strefę przejściową. Rak jajnika może występować w każdym wieku jednak bardziej typowo pojawia się u kobiet starszych. Przerzuty raka jajnika rozprzestrzeniają się droga krwi i chłonki, a często także droga bezpośrednią do jamy otrzewnej. Takie bezpośrednie przemieszczanie się komórek nowotworowych pozwala na ich przejście w okolicy okrężnicy i powyżej wątroby skąd rozsiewają się dalej.

Usunięcie macicy

Histerektomia jest chirurgicznym usunięciem macicy. Polega zwykle na całkowitym wycięciu trzonu, dna i szyjki macicy, chociaż czasami szyjka jest pozostawiana. W pewnych sytuacjach wraz z macicą usuwane są jajowody i jajniki. Zabieg taki nazywany jest całkowita histerektomią brzuszną i obustronnym usunięciem jajowodów i jajników. Zabiegi te przeprowadza się u pacjentek z nowotworami złośliwymi tych narządów. Innymi wskazaniami są przekonujące dane z wywiadu rodzinnego dotyczące chorób układu rozrodczego, endometrioza oraz obfite krwawienie. Niekiedy macica może wymagać usunięcie po porodzie z powodu intensywnego krwawienia. Usunięcie macicy przeprowadza się przez poprzeczne cięcie nadłonowe (ciecie Pfannenstiela). Podczas wykonywania zabiegów należy zwrócić szczególna uwagę na identyfikację moczowodów i zamknięcie przebiegających obok tętnic macicznych aby nie doszło do uszkodzenia moczowodów.

Podwiązanie jajowodów

Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym, W jamie otrzewnowej umieszcza się niewielki laparoskop, a do identyfikacji jajowodów służy specjalny sprzęt.

Rak macicy

Rak szyjki macicy i rak macicy są powszechne u kobiet. Rozpoznanie ich opiera się na badaniu cytologii (ocena komórek szyjki macicy), badaniach obrazowych, biopsji oraz ocenie macicy. Rak szyjki macicy i rak macicy mogą być leczone miejscowym wycięciem zmiany oraz następczą chemioterapią. Przerzuty guza rozprzestrzeniają się drogą naczyń limfatycznych do węzłów chłonnych biodrowych wewnętrznych i biodrowych wspólnych.

Zagłębienie odbytniczo-maciczne

Inaczej jama Douglasa jest szczególnie ważną klinicznie okolicą, znajdującą się miedzy odbytnicą a macicą. Przy ułożeniu pacjentki na grzbiecie zagłębienie to jest najniżej położona częścią jamy brzuszno-miednicznej i w miejscu tym gromadzi się płyn zapalny i zakaźny. Można ją natomiast zbadać palpacyjnie poprzez pochwę i odbytnicę. W przypadku ropnia w tej okolicy można ją drenować przez pochwę lub odbytnicę bez potrzeby otwierania jamy brzusznej.

Blokada nerwu sromowego

Przeprowadza się w celu usunięcia dolegliwości bólowych związanych z akcja porodową. Iniekcja jest wykonywana w miejscu, w którym nerw sromowy krzyżuje boczną powierzchnie więzadła krzyżowo-kolcowego, blisko przyczepu tego więzadła do kolca kulszowego. Podczas porodu wprowadzając palec do pochwy można wyczuć kolec kulszowy. Igłę należy prowadzić przez skórnie na przyśrodkową powierzchnię kolca kulszowego i wokół więzadła krzyżowo-guzowego. W wyniku infiltracji środka znieczulającego dochodzi do znieczulenia krocza.

Dializa otrzewnowa

Otrzewna stanowi błonę dializacyjną. Duże pole powierzchni jamy otrzewnowej sprawia że jest ona idealną błoną dializacyjną do wymiany płynów i elektrolitów. Aby skutecznie przeprowadzić dializę, należy wprowadzić niewielką rurkę poprzez ścianę brzucha i wstrzyknąć płyn dializacyjny do jamy otrzewnowej. Elektrolity i molekuły podlegają wymianie poprzez otrzewną pomiędzy płynem i krwią. Po zakończeniu dializy płyn jest usuwany.

Szerzenie się chorób poprzez otrzewną

Znaczne pole powierzchni jamy otrzewnowej pozwala na stosunkowe łatwe szerzenie się procesów zapalnych i chorób nowotworowych w obrębie jamy brzusznej. Jeżeli komórki nowotworowe dostaną się do jamy otrzewnowej poprzez bezpośredni naciek (np. jako szerzący się rak okrężnicy lub jajnika)rozsiew może być niezwykle szybki. Dlatego też chirurg który natnie złośliwy guz i doprowadzi do rozprzestrzenienia się komórek nowotworowych w obrębie jamy otrzewnowej, może spowodować znaczne pogorszenie prognoz dotyczących wyleczenia pacjenta. Podobnie jak choroby nowotworowe również procesy zapalne mogą się w jamie otrzewnowej szerzyć na znacznych obszarach. Jama otrzewnowa może tez pełnić rolę bariery dla procesów chorobowych. Dlatego zakażenia wewnętrzbrzuszne zazwyczaj pozostają poniże przepony i raczej nie szerzą się na inne jamy ciała. Przerwanie ciągłości (perforacja) jelita często prowadzi do uwolnienia gazów do jamy otrzewnowej. Gazy te w obrębie otrzewnej można stosunkowo zobrazować na zdjęciach RTG klatki piersiowej w pozycji wyprostowanej- gaz widoczny jest nawet gdy występuje w bardzo małych ilościach, tuż poniżej przepony. Pacjent z silnym bólem brzucha i zlokalizowanym podprzeponowo gazem wymaga interwencji chirurgicznej- laparotomii.

Marskość wątroby

To skomplikowane schorzenie wątroby, którego rozpoznanie potwierdzane jest histologicznie. Przy podejrzeniu marskości konieczne jest wykonanie biopsji wątroby. Marskość charakteryzuje znacznego stopnia zwłóknienie wątroby oraz obecność obszarów regeneracji guzkowej i nieprawidłowej odbudowy istniejącej wcześniej budowy zrazikowej. Obecność marskości wskazuje na wcześniejsze lub trwające zniszczenie wątroby. Etiologia marskości jest złożona i obejmuje uszkodzenie toksyczne (alkohol), zakażenia wirusowe, zaburzenia odpływu naczyniowego, niedożywienie oraz wrodzone zaburzenia anatomiczne i metaboliczne. Wraz postępowaniem marskości naczynia wewnątrzwątrobowe staja się znacznie zmienione, co z kolei prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrz żyły wrotnej i uchodzących do niej odpływów (nadciśnienie wrotne). Nadciśnienie wrotne powoduje wzrost ciśnienia w drobnych naczyniach śledziony. W miejscach zespoleń pomiędzy krążeniem wrotnym i krążeniem układowym (połaczenia porto-kawalne) znacznemu powiększeniu ulegają żyły, które stają się potencjalnymi miejscami krwawień. W ten sposób może dochodzić do znacznej utraty krwi, która w pewnych przypadkach może się okazać śmiertelna. Wątroba jest odpowiedzialna za wytwarzanie wielu białek, w tym czynników krzepnięcia. Każde schorzenie wątroby (także zakażenie i marskość) może obniżać wytwarzanie tych białek, a przez to zaburzać prawidłowe krzepnięcie krwi. Pacjenci z zaawansowana marskością wątroby mają statystycznie wyższe ryzyko wystąpienia poważnych krwotoków, nawet z niewielkich ran; ponadto pęknięcie żylaków może nieść ryzyko gwałtownego wykrwawienia. Wraz z postępującą niewydolnością wątroby u pacjenta gromadzi się woda i sól, co powoduje obrzęki skóry i tkanki podskórnej. Dochodzi również do gromadzenia się płynu w jamie otrzewnowej. Jego ilość może sięgać wielu litrów. Pogarszanie się funkcji komórek wątroby zaburza procesy rozpadu krwinek i prowadzi do wzrostu stężenia bilirubiny w osoczu. Manifestuje się to wystąpieniem żółtaczki. Z powodu uszkodzenia metabolizmu wątroby toksyczne produkty uboczne wielu zachodzących w organizmie procesów nie są konwertowane do nietoksycznych metabolitów. To gromadzenie się szkodliwych metabolitów jest nasilone przez istnienie licznych zespoleń pomiędzy krążeniem wrotnym i krążeniem układowym, które umożliwiają toksycznym metabolitom omijanie wątroby. U pacjentów może się rozwinąc szereg objawów neurologicznych, prowadzących do wystąpienia napadów padaczkowych, demencji i nieodwracalnych zaburzeń układu nerwowego.

Żylaki odbytu

Żylak odbytu jest miejscowym rozszerzeniem naczynia splotu żylnego wewnątrz lub w okolicy mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu. Charakteryzują się niewielką predyspozycją genetyczną; wystąpienie żylaków odbytu może też być spowodowane rozciągnięciem jelita w czasie ruchów perystaltycznych, otyłością, siedzącym trybem życia. Do objawów należy podrażnienie, ból i obrzęk. Żylaki występujące tuż przy otworze odbytowym są nazywane żylakami zewnętrznymi odbytu. Żylaki wewnętrzne odbytu występują wewnątrz odbytnicy i mają tendencję do krwawienia. Żylaki wypadnięte są żylakami wewnętrznymi, które wydostały się przez kanał odbytowy i tworzą grudki; mogą one ulegać procesom zakrzepowym i stać się bolesne. Istnieje wiele sposobów leczenia żylaków odbytu m.in. podwiązanie powyżej linii grzebieniastej za pomocą prostej gumowej podwiązki lub usunięcie chirurgiczne. Wszystkie operacje chirurgiczne przeprowadzane w tym rejonie mogą się jednak wiązać z powikłaniami; należy je przeprowadzać z ostrożnością, aby zaoszczędzić zwieracz wewnętrzny odbytu. Należy wykluczyć guzy.

Złamania kości udowej

Większość złamań szyjki kości udowej to złamania wewnątrztorebkowe, przerywające naczynia szyjkowe odchodzące od podmaziówkowego wewnątrzstawowego pierścienia tętniczego. W następstwie takiego złamania może dojść do martwicy kości udowej. W niektórych przypadkach konieczna jest operacja z wykonaniem plastyki stawu biodrowego lub zastąpieniem stawu biodrowego protezą. Innym typowym złamaniem okolicy stawu biodrowego jest złamanie międzykrętarzowe. Linia złamania biegnie zwykle od krętarza większego do krętarza mniejszego włącznie, omijając szyjkę kości udowej. Złamania międzykrętarzowe nie uszkadzają naczyń dochodzących do szyjki kości udowej i nie wywołują niedokrwienia głowy kości udowej. Aby uzyskać nastawienie kości, złamania te operuje się zwykle, używając metalowej płytki i gwoździa, który przechodzi przez środek szyjki kości udowej. Złamania takie goją się dobrze, co pozwala na wczesne uruchomienie. Do złamania trzonu kości udowej potrzebna jest znaczna ilość energii. Dlatego urazom tym towarzyszy uszkodzenie otaczających tkanek miękkich obejmujące przedziały mięśni uda i ich zawartość. Uszkodzenie jakichkolwiek struktur nerwowo-naczyniowych musi być naprawione od razu po nastawieniu złamania.

Koślawa deformacja palucha

Jest to bolesne wybrzuszenie, które pojawia się na przyśrodkowym brzegu stopy, na wysokości pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego. Okolica ta jest szczególnie ważna ze względu na przebieg ścięgien i więzadeł, które przenoszą i rozkładają ciężar ciała podczas ruchu. Uważa się że omawiane zniekształcenie stopy jest wynikiem narażania tej okolicy na nadmierny ucisk. Klinicznie obserwuje się wyraźną guzowatość kości, obejmującą także tkanki miękkie znajdujące się na przyśrodkowej powierzchni pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego. W miarę postępu choroby paluch odchyla się w kierunku palca małego, powodując stłoczenie palców. Do zniekształcenia dochodzi wskutek noszenia nieodpowiedniego obuwia, np na wysokich obcasach lub o wąskich noskach. Dodatkowymi czynnikami ryzyka są osteoporoza i skłonności dziedziczne. Typowym objawem schorzenia jest ból, obrzęki i stan zapalny. Zniekształcenie wykazuje tendencje do powiększania się i powoduje trudności z dopasowaniem obuwia. Początkowo polega na stosowaniu wkładek do butów, zmianie rodzaju obuwia oraz podawaniu leków przeciwzapalnych. W niektórych przypadkach zniekształcenie wymaga wykonania korekcyjnej operacji chirurgicznej.

Badanie stawu kolanowego

Przed rozpoczęciem badania ważne jest zebranie starannego wywiadu dotyczącego charakteru dolegliwości. Powinien on zawierać informacje o głównych objawach i o stylu życia chorego (poziom aktywności). Zebranie wywiadu może dostarczyć cennych wskazówek dotyczących charakteru urazu i możliwych odchyleń w badaniu klinicznym. Na przykład doznanie urazu przyśrodkowej powierzchni kolana i obecność koślawego ustawienia kolana w badaniu nasuwa rozpoznanie uszkodzenia więzadła pobocznego piszczelowego. Badanie powinno być przeprowadzone w pozycji wyprostowanej, w czasie chodzenia i w pozycji leżącej. Strona uszkodzona musi być porównana ze stroną zdrową

Testy oceniające niestabilność przednią kolana:

• Test Lachmana-pacjent leży na wznak a badający umieszcza jedną rękę na końcu dalszym kości udowej, drugą zaś obejmuje koniec bliższy piszczeli. Unosi kolano i jednocześnie zgina je o 20 stopni. Pięty pacjenta spoczywają na kozetce. Kciuk badającego musi znajdować się na guzowatości kości piszczelowej. Ręka obejmująca piszczel wykonuje energiczne pociągnięcia ku przodowi. Jeżeli ruch piszczeli względem kości udowej zatrzymuje się nagle, jest to twardy punkt końcowy. Jeżeli zaś nie dochodzi do nagłego zatrzymania się piszczeli, punkt końcowy określa się jako miękki- świadczy on o zerwaniu więzadła krzyżowego przedniego.

• Test przedniej szufladki-wynik testu jest pozytywny gdy koniec bliższy kości piszczelowej pacjenta może być pociągnięty ku przodowi względem kości udowej. Pacjent leży na wznak, kolana są zgięte pod kątem 90 stopni, a pięty i powierzchnia podeszwowa stopy spoczywają na kozetce. Badający siedzi przy stopie pacjenta ułożonej w pozycji neutralnej.. Badający obejmuje palcami wskazującymi ścięgna mięsni grupy tylnej uda, sprawdzając, czy są rozluźnione; pozostałe palce obejmują górny koniec piszczeli, pociągając ją ku przodowi. Przesunięcie kości piszczelowej ku przodowi świadczy o zerwaniu więzadła krzyżowego przedniego. Uszkodzenie innych struktur obwodowych stawu kolanowego, np. łąkotki przyśrodkowej lub więzadeł łąkotkowo-piszczelowych może wywołać podobny objaw.

• Test przesuwania na czopie- ma liczne odmiany. Stopa pacjenta zaklinowana jest między ciałem a łokciem badającego, popychając ją ku przodowi w wyprostowanym kolanie; druga ręka, umieszczona na udzie pacjenta, popycha go w stronę przeciwną. Kończyna dolna jest lekko odwiedziona przez łokieć i ciało badającego, co stanowi punkt podparcia obrotu wewnętrznego podudzia (koślawienia) w stawie kolanowym. Utrzymując tę pozycję rozpoczyna zgięcie w stawie kolanowym. Jeżeli płaskowyż piszczeli jest zredukowany, test ten pozwala na obrót wewnętrzny w zakresie ok. 20-30 stopni. Test wykazuje uszkodzenie tylno-bocznego kąta stawu kolanowego i więzadła krzyżowego przedniego.

Test niestabilności tylnej kolana:

• Test tylnej szufladki-wynik jest pozytywny, jeśli koniec bliższy kości piszczelowej może być przesunięty ku tyłowi w stawie kolanowym. Pacjent leży na plecach z kolanem zgiętym pod kątem 90 stopni, stopa w pozycji neutralnej. Badający siada przy stopie pacjenta, umieszczając oba kciuki na guzowatości piszczeli i popycha kość piszczelowa ku tyłowi. Przemieszczający się płaskowyż piszczelowy świadczy o zerwaniu więzadła krzyżowego tylnego.

Ocena innych struktur stawu kolanowego:

• Oceny więzadła pobocznego piszczelowego można dokonać przez nacisk ustawiający kolano w pozycji koślawej

• Ocena bocznej i tylno-bocznej niestabilności kolana wymaga bardziej złożonych testów

Badanie stawu kolanowego pozwala również ocenić:

• Tkliwość uciskową obrysów stawowych

• Ruchomość i niestabilność Rzepkowo-udową

• Obecność wylewu

• Uszkodzenia mięśni

• Opory patologiczne (guzy) dołu podkolanowego

Po wykonaniu badania przedmiotowego wykonuje się radiografię konwencjonalną i rezonans magnetyczny, pozwalające ocenić łąkotki, więzadła krzyżowe i więzadła poboczne, powierzchnie kostne i chrzęstne oraz tkanki miękkie.

Atroskopię wykonuje się w celu rekonstrukcji lub wycięcia uszkodzonych struktur wewnętrznych stawu kolanowego. Atroskop jest małym teleskopem wprowadzanym do stawu kolanowego z dojścia przednio-bocznego lub przednio-przyśrodkowego. Jamę stawu wypełnia się roztworem fizjologicznym soli i manipulując teleskopem w jej obrębie, dochodzi się do więzadeł krzyżowych, łąkotek i powierzchni stawowych.

Iniekcje domięśniowe

W niektórych sytuacjach konieczne jest podanie leku domięśniowo, Procedura ta musi być wykonana bez uszkodzenia struktur nerwowo-naczyniowych. Miejscem typowym dla iniekcji domięśniowych jest okolica pośladkowa. Przez tę okolicę przebiega nerw kulszowy, który musi być ominięty w trakcie iniekcji. Najbezpieczniejsze miejsce do podania iniekcji domięśniowej to górny zewnętrzny kwadrant obu pośladków. Okolicę pośladkową można podzielić na kwadranty, używając dwóch umownych linii naniesionych według orientacyjnych punktów kostnych. Jedna z linii przebiega pionowo przez najwyższy punkt grzebienia biodrowego. Druga przebiega poziomo i krzyżuje pierwszą linię w środku odległości między najwyższym punktem grzebienia biodrowego a płaszczyzną poziomą przechodzącą przez guz kulszowy. Należy pamiętać że okolica pośladkowa rozciąga się ku przodowi aż do kolca biodrowego przedniego górnego. Nerw kulszowy biegnie łukowato przez górny boczny róg kwadrantu dolnego przyśrodkowego i zstępuje po brzegu przyśrodkowym kwadrantu dolnego bocznego. Czasami nerw kulszowy rozdwaja się na nerw piszczelowy i strzałkowy wspólny w miednicy. W tym przypadku nerw strzałkowy wspólny przechodzi do okolicy pośladkowej przez mięsień gruszkowaty lub nawet ponad nim. Nerw pośladkowy górny i naczynia pośladkowe górne w normalnych warunkach wchodzą do okolicy pośladkowej powyżej mięśnia gruszkowatego i przebiegają ku górze i do przodu. Przedni róg górnego bocznego kwadrantu jest prawidłowym miejscem wkłucia domięśniowego, pozwalającym uniknąć uszkodzenia nerwu kulszowego oraz innych nerwów i naczyń okolicy pośladkowej. Igła wprowadzona w to miejsce wchodzi w mięsień pośladkowy średni do przodu i ku górze od brzegu mięśnia pośladkowego wielkiego.

Unaczynienie głowy i szyjki kości udowej

Zewnątrztorebkowy pierścień tętniczy otaczający podstawę szyjki kości udowej utworzony jest ku tyłowi przez dużą gałąź odchodzącą od tętnicy okalającej udo przyśrodkowej, natomiast ku przodowi przez mniejsze gałęzie od tętnicy okalającej udo bocznej. Pierścień zewnątrz torebkowy wzmocniony jest dodatkowo przez gałęzie odchodzące od tętnicy pośladkowej górnej i dolnej, które jednak w niewielkim stopniu przyczyniają się do unaczynienia tej okolicy. Z pierścienia tętniczego zewnątrz torebkowego odchodzą gałęzie wstępujące biegnące dokoła szyjki kości udowej. Od nich z kolei odchodzą dodatkowe siateczkowate gałęzie tworzącej podmaziówkowy wewnątrzstawowy pierścień tętniczy. Unaczynienie głowy i szyjki kości udowej wzbogacone jest dodatkowo przez tętnicę więzadła obłego, pochodzącą z tętnicy zasłonowej lub z tętnicy okalającej udo przyśrodkowej. Naczynie to z reguły jest małe i zmienne.

Choroby naczyń obwodowych

Choroby tętnic obwodowych prowadzą do zmniejszenia przepływu krwi do kończyn dolnych. Schorzenie to może być wywołane stenozą (zwężeniem) i/lub okluzją (niedrożnością) dolnego odcinka aorty tętnic biodrowych, tętnic udowych, tętnic piszczelowych i tętnic strzałkowych. Chorzy mają typowe objawy przewlekłego niedokrwienia lub zaostrzeń przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych.

Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych polega na upośledzeniu przepływu krwi w tętnicach na skutek zmian miażdżycowych często przy znamiennym zwężeniu ich światła (zwykle powyżej 50%). Większość pacjentów z chorobą tętnic obwodowych ma tętnic rozsianej choroby tętnic(w tym choroby sercowo-naczyniowej i naczyń mózgowych), która może przebiegać bez objawów klinicznych. Czasami rozwija się ciężkie niedokrwienie zagrożone amputacją kończyny (niedokrwienie krytyczne kończyny). Najczęstszym objawem przelękłego niedokrwienia kończyn dolnych jest chromanie przestankowe. Pacjenci skarżą się na typowe bóle mięsni łydek (zwykle wywołane niedrożnością lub stenozą tętnicy udowej) lub pośladków (zwykle wywołane niedrożnością lub stenozą poziomu aortalno-biodorwego) Ból ma charakter kurczowy, rzadziej drętwienia i pojawia się po przejściu określonego dystansu. Zmusza chorego do zatrzymania i ustępuje po odpoczynku. Badania kliniczne obejmują pomiar wskaźnika kostkowo-ramiennego będącego ilorazem ciśnienia skurczowego zmierzonego na tętnicy piszczelowej przedniej lub tylnej i ciśnienia skurczowego zmierzonego na ramieniu (ABPI). U ludzi zdrowych wartość wskaźnika wynosi 1. U osób z chromaniem przestankowym może się obniżyć do 0,6, a w przypadku niedokrwienia krytycznego 0,3. Znaczna liczba chorych z chromaniem przestankowym zdrowieje bez żadnej interwencji. U niektórych pacjentów z zaznaczoną progresją choroby wykonuje się USG metodą duplex i angiografię, aby ocenić poziom i stopień zwężenia lub niedrożności i wdrożyć odpowiednie leczenie. Leczenie inwazyjne może obejmować wszczepienie pomostu omijającego lub usunięcie blaszek miażdżycowych(endarterektomia). Mniej inwazyjną metodą jest przez skórna wewnątrznaczyniowa angioplastyka, polegająca na wprowadzeniu do tętnicy udowej cewnika z balonem, który rozpręża się w miejscu zwężonego odcinka naczynia, z następowym wszczepieniem stentu.

U niektórych pacjentów z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych dochodzi do nagłego pogorszenia ukrwienia do takiego stopnia, że zachodzi obawa martwicy kończyny. Czasami niedokrwienie kończyny dolnej może przebiegać ostro, bez zmian miażdżycowych w tętnicach. W tych przypadkach prawdopodobną przyczyną jest zator tętnicy spowodowany skrzepliną wychodzącą z serca. Pacjenci z chorobami zastawki mitralnej i migotaniem przedsionków są szczególnie narażeni na chorobę zakrzepowo-zatorową tętnic.

Krytyczne niedokrwienie kończyn zachodzi wtedy gry ukrwienie kończyn jest tak małe, że istnieje groźba martwicy. U wielu pacjentów rozwijają się owrzodzenia i zgorzel stopy, z towarzyszącym ostrym bólem stopy. Wymaga to pilnego leczenia operacyjnego w postaci chirurgicznej rekonstrukcji, przez skórnej wewnątrznaczyniowej angioplastyki, a nawet amputacji kończyny.

SEMESTR II

Złamania sklepienia czaski i krwiak nadtwardówkowy

Sklepienie czaszki to masywna struktura ochraniająca mózgowie. Kształt sklepienia czaszki jest niezwykle ważny. Z biomechanicznego punktu widzenia jest ona odporna na złamania. Klinicznie złamania czaszki oznaczają stan podwyższonego ryzyka ze względu na potencjalne powikłania, przy czym istotna jest natura i siła urazu. Złamanie samo w sobie zwykle nie niesie poważnych konsekwencji. Kluczowe jest natomiast zminimalizowanie pierwotnego urazu mózgowia i leczenie wtórnych powikłań. Złamania czaszki o szczególnym znaczeniu klinicznym to: złamania z wgłobieniem, złamania otwarte oraz złamania w okolicy pterionalnej.

Złamania z wgłobieniem

W złamaniach tych odłam kostny znajduje się poniżej prawidłowej krzywizny czaszki. Może to prowadzić do wtórnego uszkodzenia naczyń tętniczych i żylnych oraz powstania kr wiania. Powikłaniem tego typu złamań może być również pierwotne uszkodzenie mózgowia.

Złamania otwarte

W złamaniach otwartych uszkodzona jest kość i naruszona ciągłość skóry, co stwarza warunku sprzyjające zakażeniu. Typowo złamania takie łączą się z uszkodzeniem wszystkich warstw pokrywających czaszkę i są leczone antybiotykami. Ważnym powikłaniem złamań otwartych jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, które może być śmiertelne. Mniej uchwytne są złamania krzyżujące okolice zatok żylnych opony twardej. Mogą one pozostać nierozpoznane przy pierwszym badaniu, a stanowią bardzo istotną potencjalną przyczynę pourazowej śmiertelności. Powinno się je zawsze rozważyć u pacjentów, u których rozwinęło się zakażenie wewnątrzczaszkowe wtórne do urazu głowy.

Złamania w okolicy pterionalnej

Pterion jest ważnym klinicznie punktem na bocznej powierzchni czaszki. Aby go precyzyjnie odnaleźć, należy poprowadzić umowną linię 2,5 cm powyżej łuku jarzmowego oraz 2,5 cm ku tyłowi od bocznego brzegu oczodołu. W punkcie tym zbiegają się kość czołowa, kość ciemieniowa, skrzydło większe kości klinowej oraz kość skroniowa. Na powierzchni wewnętrznej kości znajduje się tętnica oponowa środkowa. Uraz w tej okolic ma niezwykle poważne konsekwencje, gdyż uszkodzona tętnica, krwawiąc powoduje powstanie krwiaka nadtwardówkowego, którego skutki mogą być śmiertelne.

Zwichnięcie żuchwy

Bardzo szerokie otwarcie ust lub uraz mogą doprowadzić do zwichnięcia żuchwy. Polega ono na przesunięciu głowy żuchwy ku przodowi przed guzek stawowy. Chory nie może wówczas zamknąć ust i doprowadzić do zwarcia zębów. U niektórych osób może to powtarzać jako nawykowe zwichnięcie żuchwy. Aby głowa żuchwy powróciła do swego prawidłowego położenia, należy przesunąć żuchwę oburącz ku dołowi i tyłowi pod guzkiem stawowym.

Zapalenie wyrostka sutkowego

Proces zapalny w obrębie wyrostka sutkowego obejmujący jamę sutkową i komórki sutkowe jest zwykle wtórny do zapalenia ucha środkowego. Warunki panujące w obrębie komórek sutkowych sprzyjają rozwojowi infekcji. Może się też rozwinąć zapalenie kości, szerzące się do środkowego dołu czaszki. W leczeniu niezbędny może się okazać drenaż treści ropnej. Istnieje kilka dostępów operacyjnych pozwalających na wykonanie tego typu drenażu. Niezwykle istotne jest zaoszczędzenie ścian jamy sutkowej i ucha środkowego w celu zapobieżenia uszkodzeniu nerwu twarzowego. Jakiekolwiek uszkodzenie blaszki wewnętrznej sklepienia czaszki może spowodować przeniesienie się procesu zapalnego do jamy czaszki i rozwój zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego

W urazach głowy może dochodzić do wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z jamy czaszki przez jamę nosową. Związane jest to przeważnie z uszkodzeniem blaszki sitowej kości sitowej. Najczęściej zdarza się to na skutek wypadku komunikacyjnego, w którym osoba siedząca z przodu pojazdu uderza w deskę rozdzielczą samochodu lub przednią szybę. Może to łączyć się z utratą węchu wskutek przerwania ciągłości nerwów węchowych.

Ciemiączka

Obecność przestrzeni błoniastych między kośćmi zapewnia czaszce płodu możliwość adaptacji w czasie przechodzenia przez kanał rodny i dalsze wzrastanie kości. Ciemiączka mają znaczenie praktyczne podczas porodu, pozwalając na zorientowanie się w ułożeniu główki płodu. Przez ciemiączko przednie lub niezrośnięty szew strzałkowy można wprowadzić igłę do zatoki strzałkowej górnej w celu diagnostycznym lub leczniczym. Ciemiączka zarastają między 12 a 18 miesiącem życia, najpóźniej ciemiączko czołowe.

Rozerwanie więzadła poprzecznego

Do ciężkich powikłań prowadzą urazy, w wyniku których dochodzi do złamania zęba kręgu obrotowego i rozerwania więzadła poprzecznego. Oba te uszkodzenia, lub tylko jedno z nich przeważnie powodują podwichnięcie lub zwichnięcie w stawie szczytowo-obrotowym. Zwichnięcie najczęściej kończy się śmiercią w wyniku ucisku na rdzeń kręgowy.

Obrazowanie głowy

Rentgenografia- wykonywane są w projekcji tylno-przedniej, projekcji bocznej oraz projekcji Towne’a. Dodatkowe projekcje pozwalają na zobrazowanie otworów w podstawie czaszki oraz kości twarzoczaszki. Obecnie radiogramy czaszki wykonywane są w przypadkach urazów, ale i to zastosowanie ma już coraz mniejsze znaczenie. Złamania czaszki są zwykle łatwo rozpoznawalne. Leczenie pacjenta uwarunkowane jest obecnością lub możliwość wystąpienia powikłań neurologicznych

Tomografia komputerowa-najbardziej przydatna jest w przypadkach urazów głowy ze względu na dużą łatwość i szybkość obrazowania krwi w strukturach mózgowia i oponach mózgowo-rdzeniowych. Po zmianie algorytmu matematycznego można zobrazować również kości. Po podaniu dożylnym środka cieniującego (angiografia TK) można uwidocznić położenie i określić wymiary tętniaka wewątrzczaszkowego przed leczeniem wewnątrznaczyniowym.

Rezonans magnetyczny- pozwala na łatwe i szybkie obrazowanie mózgowia, opon mózgowo-rdzeniowych, płynu mózgowo-rdzeniowego i kręgosłupa. Nowsze sekwencje obrazowania umożliwiają stłumienie sygnału płynu mózgowordzeniowego i obrazowanie uszkodzeń okołokomorowych. Angiografia rezonansu magnetycznego jest niezwykle użyteczna w określeniu morfologii unaczynienia wewnątrzczaszkowego (koło Wilisa)- w niektórych przypadkach chirurgicznych informacje te są niezbędne. Rezonans magnetyczny to również narzędzie przydatne w ocenie zwężenia tętnicy szyjnej.

Ultrasonografia- zastosowanie usg dopplerowskiego pozwala chirurgowi stwierdzić czy pacjent doznał zatorowości mózgowej w wyniku obecności blaszek miażdżycowych w naczyniach szyjnych. USG zewnątrzczaszkowa jest niezwykle ważna w określeniu stopnia zaawansowania nowotworu szyi oraz w obrazowaniu morfologii okolicy podziału tętnicy szyjnej wspólnej. USG jest również użyteczna w diagnostyce dzieci ze względu na obecność naturalnych okien akustycznych w postaci ciemiączek.

Powikłanie złamania oczodołu

• Podwójne widzenie w jednej płaszczyźnie

• Niemożność zwrócenia oka ku górze- ograniczenie ruchomości gałki ocznej- uwięźnięcia mięśnia w szczelinie złamania

Przestrzenie międzypowięziowe głowy i szyi

W szyi znajduje się wiele przedziałów, ograniczanych przez silne warstwy powięziowe. Każdy z nich znajduje się w przestrzeni okrytej przez blaszkę powierzchowną powięzi szyi. Kliniczne znaczenie tych przestrzeni związane jest z możliwością szerzenia się procesów chorobowych w ich obrębie- ze względu na ich ciągłość, która tworzy naturalna drogę zstępowania. Na przykład zakażenie rozpoczynające się w przestrzeni środkowej szyi może schodzić do górnego śródpiersia i lokalizować się do przodu od worka osierdziowego.

Patologia tarczycy

Patologia gruczołu tarczowego jest bardzo złożona. Może być rozpatrywana z dwóch punktów widzenia. Po pierwsze gruczoł może być powiększony w całości lub ogniskowo, w zależności od przyczyn. Po drugie wytwarzanie hormonów przez tarczyce może być nadmierne lub niewystarczające. Jedną z najczęściej występujących chorób tarczycy jest wole guzkowe, które polega na rozlanym nieregularnym powiększeniu gruczołu ze strefami rozrostu i tworzeniu torbieli koloidowych. W większości przypadków towarzyszy mu eutyreoza (prawidłowe stężenie hormonów tarczycy). Typowym objawem jest dodatkowa masa gruczołu w obrębie szyi, którą można leczyć farmakologicznie lub jeśli wole osiąga rozmiary niebezpieczne dla życia np. z powodu problemów z oddychaniem- przy użyciu metod chirurgicznych. Pojedyncze grudki tarczycy mogą być dominującym obrazem wola guzkowego lub izolowanymi guzkami nowotworowymi. Guzki te mogą, choć nie muszą wydzielać hormony w zależności od struktury ich komórek. Leczenie polega głównie na wycięciu chirurgicznym. Zaburzenia immunologiczne tarczycy mogą prowadzić do nadmiernego wydzielania wytwarzanych przez nią hormonów. Chorobom tym towarzyszą czasem inne zaburzenia, jak wytrzeszcz gałek ocznych, obrzęk goleni, zniekształcenia palców. Inne przyczyny przewlekłej nadstymulacji tarczycy wynikają z zakażenia wirusowego. Niektóre choroby powodują natomiast atrofię gruczołu, prowadząc do niewydolności wydzielniczej (obrzęk śluzowaty)

Tyroidektomia

Usunięcie całości lub części tarczycy jest dość często wykonywanym zabiegiem chirurgiczny. W większości przypadków gruczoł usuwa się częściowo lub subtotalnie, pozostawiając jego niewielką część. Leczenie chirurgiczne dotyczy zazwyczaj chorób o łagodnym przebiegu, takich jak wole guzkowe. Jest jednak również leczeniem z wyboru w rzadkich chorobach, np. w raku tarczycy. Chirurgiczne wycięcie gruczołu tarczowego wiąże się z niebezpieczeństwem przypadkowego uszkodzenia lub usunięcia innych struktur, np. przytarczyc (które mogą zostać usunięte razem z masą gruczołu) nerwu krtaniowego wstecznego, pnia współczulnego i rzadziej nerwów powrózka naczyniowo-nerwowego szyi.

Porażenie nerwu twarzowego

Skomplikowana budowa nerwu twarzowego jest najpełniej widoczna przy analizowaniu objawów, jakie wywołują rozmaite patologie w różnej lokalizacji na jego przebiegu. Nerw twarzowy tworzą włókna z jąder znajdujących się w pniu mózgu wychodzące w miejscu połączenia mostu z rdzeniem przedłużonym. Nerw wchodzi do przewodu słuchowego wewnętrznego, biegnie do zwoju kolanka i wychodzi z podstawy czaszki. W obrębie kości skroniowej kanał nerwu twarzowego ma skomplikowany przebieg; nerw ostatecznie wychodzi przez otwór rylcowo-sutkowy i wchodzi do ślinianki przyusznej, dzieląc się na pięć grup gałęzi końcowych zaopatrujących mięśnie twarzowe oraz kilka dodatkowych gałęzi zaopatrujących głębsze i bardziej do tyłu położone mięsnie. Na przebiegu nerwu mogą wystąpić uszkodzenia w różnych jego miejscach. Dobra znajomość topografii nerwu pozwala dokładnie określić miejsce jego uszkodzenia.

Uszkodzenie ośrodkowe

Pierwotne uszkodzenia pnia mózgu powodują upośledzenie czuciowej i ruchowej funkcji nerwu twarzowego. Jeśli miejsce uszkodzenia znajdują się przed skrzyżowaniem włókien nerwowych, zaburzenia czynności nerwu twarzowego dotyczą dolnego piętra twarzy strony przeciwnej. Zachowanie lub utrata specyficznych funkcji są uwarunkowane rozległością uszkodzenia.

Uszkodzenie w okolicy zwoju kolanka

Typowe uszkodzenia w okolicy zwoju kolanka wiążą się z utratą funkcji ruchowej na całej połowie twarzy po stronie uszkodzenia. Dochodzi również do upośledzenia odczuwania smaku na przednich 2/3 języka, upośledzenia wydzielania łez oraz wydzielania śliny. Powyższe zaburzenia występują ponieważ uszkodzenie znajduje się powyżej odejścia nerwu skalistego większego raz struny bębenkowej.

Uszkodzenie w okolicy otworu rylcowo-sutkowego

Uszkodzenia w tej okolicy to najczęściej spotykane uszkodzenia nerwu twarzowego. Zwykle są wynikiem infekcji wirusowej nerwu w obrębie kanału kostnego przed wyjściem przez otwór rylcowo-sutkowy. Typowo u pacjenta występuje obwodowy niedowład mięsni połowy twarzy po stronie uszkodzenia, upośledzone jest również żucie pokarmu. Wydzielanie łez i smak nie musza być zaburzone, jeśli uszkodzenie znajduje się za miejscem odejścia nerwu skalistego większego i struny bębenkowej.

Uszkodzenie nerwu XII

Uszkodzenie nerwu podjęzykowego w dole podskroniowym przed wejściem struny bębenkowej powoduje całkowitą utratę czucia w obrębie przednich 2/3 języka, śluzówki jamy ustnej, dziąsła, wargi dolnej i policzka. Gdy uszkodzenie nerwu podjęzykowego znajduje się bardziej dystalnie od miejsca wejścia struny bębenkowej, dochodzi do upośledzenia wydzielania z gruczołów ślinowych położonych poniżej szpary ust oraz do utraty smaku w obrębie przednich 2/3 języka.

Ślinianki

Ślinianka przyuszna to największy parzysty gruczoł ślinowy; zawarta jest między blaszkami powięziowymi szyi. Wytwarzają one wodnistą ślinę i amylazę ślinową, które są niezbędne do formowania kęsu pokarmu, trawienia w jamie ustnej oraz ułatwienia przejścia pokarmu do górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Najczęstszymi guzami ślinianki przyusznej są guzy łagodne, typowo zlokalizowane w powierzchownej części gruczołu. Są to: gruczolak wielopostaciowy lub gruczalakochłoniak(guz Warthina). Obraz kliniczny zależy od anatomicznej lokalizacji guza. Niezwykle ważne jest jego położenie w stosunku do gałęzi nerwu twarzowego, które mogą ulec uszkodzeniu podczas usuwania guza. Jeśli guz szerzy się w części głębokiej gruczołu, pacjent przed wyrażeniem zgody na zabieg musi być uprzedzony o możliwości uszkodzenia nerwu twarzowego.

Kamica ślinianki przyusznej jest nierzadkim schorzeniem. Typowo kamienie powstają w obrębie większych przewodów ślinianki oraz w przewodzie głównym ślinianki. Objawem jest intensywny ból podczas jedzenia, unikanie spożywania posiłków. Ból można łatwo wywołać, wciskając sok z cytryny do ust pacjenta. Działania zabiegowe uzależnione są od położenia kamienia. Jeśli znajduje się on w przewodzie ślinianki, niewielkie nacięcie śluzówki policzka i przecięcie zwieracza umożliwia jego usunięcie. Jeśli położony jest w przewodach dochodzących do przewodu głównego, konieczne może być przecięcie gruczołu.

Neuralgia nerwu V

Neuralgia nerwu trójdzielnego jest złożonym zaburzeniem czuciowym gałęzi czuciowych nerwu trójdzielnego. Typowo występuje ból w okolicy unerwionej przez nerw żuchwowy i szczękowy. Ból charakteryzuje się nagłym początkiem, jest przeszywający i może być wyzwolony poprzez dotknięcie przeczulonej okolicy skóry. Etiologia neuralgii nerwu trójdzielnego jest nieznana, pewne znaczenie mogą mieć nieprawidłowo przebiegające naczynia krwionośne przylegające do włókien tworzących nerw szczękowy i żuchwowy (konflikt naczyniowo-nerwowy). Jeśli objawy kliniczne są ciągłe i nie ma reakcji na leczenie farmakologiczne, może istnieć konieczność zastosowania leczenia chirurgicznego i usunięcia nieprawidłowych naczyń.

Tracheotomia

Tracheostomia jest zabiegiem polegającym na wytworzeniu otworu w tchawicy i przeprowadzeniu przezeń rurki umożliwiającej wentylację. Tracheostomie wykonuje się rutynowo w nagłych sytuacjach zwężenia krtani, np. wskutek inhalacji ciała obcego, cięzkiego obrzęku po reakcji anafilaktycznej albo ciężkiego urazu głowy lub szyi. W sytuacjach nagłego zagrożenia należy palpacyjnie zidentyfikować więzadło pierścienno-tarczowe, po czym wprowadzić małą igłę w celu udrożnienia dróg oddechowych (konikotomia). Tracheostomię wykonuje się natomiast w spokojnych warunkach Sali operacyjnej. Najpierw wykonuje się małe poprzeczne cięcie na przedniej powierzchni dolnego odcinka szyi. Mięśnie podgnykowe odsuwa się na bok, odsłaniając powierzchnię tchawicy. Niekiedy trzeba również odsunąć płat piramidowy tarczycy. Następnie wykonuje się nacięcie drugiej i trzeciej chrząstki tchawicy, po czym wprowadza się rurkę tracheotomijną. Po upływie wymaganego czasu rurka tracheotomijna daje się łatwo wyjąć, a otwór przez który była wprowadzona, zamyka się samoczynnie. Pacjenci u których tracheostomię utrzymuje się przez długi czas, nie mogą wydawać głosu, ponieważ powietrze nie przechodzi przez szparę głośni. Cięcie do tracheostomii może być także pośrodkowe. Większy problem niż płat piramidowy stanowi cieśń tarczycy, którą należy uruchomić, aby wykonać tracheostomię powyżej lub poniżej z przecięciem cieśni. Trudności mogą wynikac z obecności tętnicy tarczowej najniższej lub wysoko przebiegających gałęzi łuku aorty.

Konikotomia

Przecina się więzadło pierścienno-tarczowe między chrząstka pierścieniowatą i tarczowatą

Uszkodzenie skóry głowy

Warstwy pokrywające sklepienie czaszki są wyjątkowo bogato unaczynione od tętnic szyjnych zewnętrznych, więc rany w tej okolicy mają tendencję do obfitego krwawienia. Krwawienie to jest przeważnie tętnicze z dwóch powodów. Po pierwsze w pozycji stojącej ciśnienie żylne jest niezwykle niskie. Po drugie, uszkodzone naczynia nie obkurczają się, ponieważ zapobiega temu otaczająca je tkanka łączna.

Dostępy do żył centralnych

W większości przypadków dostęp do żył obwodowych w obrębie kończyn jest wystarczający do podania leków i płynów lub pobrania krwi do badania. Czasem jednak konieczne jest użycie cewników o większej średnicy, na przykład w celu przeprowadzenia dializy, zastosowania żywienia pozajelitowego czy podania leków o wysokim potencjale agregacyjnym. Podczas uzyskiwania dostępów centralnych przyjęło się nakłuwać żyły na ślepo (bez monitorowania za pomocą technik obrazowania w czasie rzeczywistym). Podczas nakłucia żyły podobojczykowej może dojść do różnych powikłań. Ponieważ znajduje się ona ku dołowi i do tyłu od obojczyka, przebiega ponad szczytem płuca. Nawet małego stopnie przemieszczenie igły względem żyły może spowodować perforację osklepka opłucnej i odmę. Przypadkowe nakłucie tętnicy podobojczykowej i rozerwanie żyły mogą być przyczyną odmy z krwawieniem do jamy opłucnej. Nakłucie żyły szyjnej wewnętrznej niesie ze sobą mniejsze ryzyko, jednak miejscowy krwiak i uszkodzenie tętnicy szyjnej mogą również być bardzo groźne w skutkach. Obecnie w celu uniknięcia groźnych powikłań zaleca się uzyskiwanie dostępów do żył centralnych pod kontrolą badania ultrasonograficznego i po identyfikacji głównych naczyń krwionośnych, aby uniknąć groźnych powikłań.

Tętno żylne szyi

Tętno żylne jest ważnym objawem klinicznym umożliwiającym lekarzowi pomiar rytmu i ciśnienia żylnego. Odwzorowuje ono pracę prawej części serca.

Odpływ chłonki z głowy i szyi

Powiększenie węzłów chłonnych na szyi (limfadenopatia szyjna) jest częstym objawem procesów chorobowych toczących się w obrębie głowy lub szyi. Często towarzyszy również schorzeniom ogólnoustrojowym, takim jak Chłonia, sarkoidoza czy niektóre typy zakażeń wirusowych np. zakażenie HIV. Badanie szyjnych węzłów chłonnych odgrywa ogromną rolę w rozpoznaniu mechanizmu i przyczyny choroby powodującej powiększenie węzłów. Ocena kliniczna obejmuje ocenę ogólnego stanu zdrowia, ze zwróceniem uwagi na objawy pochodzące z rejonu głowy i szyi. Badanie samych węzłów często pomaga lekarzowi w ustaleniu mechanizmu procesu chorobowego.

• Miękkie wrażliwe na dotyk i zmienione zapalnie węzły mogą sugerować ostre zapalenie, najczęściej wynikające z zakażenia

• Spoiste, grudkowate i gumowate znacznie powiększone węzły często nasuwają podejrzenie Chłonia

Badaniem powinno się objąć również inne okolice, w których występują węzly, takie jak doły nadobojczykowe, doły pachowe, okolice zaotrzewnowa oraz pachwinowa. Dalszymi badaniami mogą być endoskopia przewodu pokarmowego, zdjęcie RTG klatki piersiowej lub tomografia komputerowa. Większość szyjnych węzłów chłonnych jest łatwo dostępna badaniu palpacyjnemu lub biopsji, potwierdzającej wstępne rozpoznanie. Biopsję można wykonać pod kontrolą ultrasonografii uzyskują w ten sposób dobrej jakości próbki węzłów. Z klinicznego punktu widzenia odpływ chłonki z szyi to zagadnienie złożone. Proste określenie poziomu zajęcia węzłów chłonnych jest bardzo przydatne w ocenie przerzutów do węzłów pochodzących z guzów wywodzących się z głowy lub szyi. Po określeniu liczby zajętych poziomów, a także rozmiarów powiększonych węzłów chłonnych, możliwe jest wprowadzeni najbardziej skutecznego sposobu leczenia np. chirurgicznego, radioterapii czy chemioterapii. Poziom zajęcia węzłów chłonnych wskazuje również na rokowanie. Oto możliwe poziomy zajęcia węzłów chłonnych:

Poziom 1 - od linii pośrodkowej trójkąta podbródkowego do poziomu ślinianki podżuchwowej

Poziom 2 – od podstawy czaszki do kości gnykowej do przodu od brzegu tylnego mięśnia MOS

Poziom 3 – od dolnego brzegu kości gnykowej do dolnego brzegu łuku chrząstki pierścieniowatej krtani oraz między przednim a tylnym brzegiem mięśnia MOS do linii pośrodkowej

Poziom 4 – od dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej krtani do górnego brzegu rękojeści mostka oraz między przednim a tylnym brzegiem MOS

Poziom 5 – między tylnym brzegiem MOS a przednim brzegiem mięśnia czworobocznego

Poziom 6 – poniżej kości gnykowej i powyżej rękojeści mostka w linii pośrodkowej

Poziom 7 – poniżej poziomu wcięcia szyjnego mostka

Zespół Hornera

Spowodowany jest uszkodzeniem pnia współczulnego w obrębie szyi wiąże się z dysfunkcją współczulną. Charakteryzuje go trzy typowe objawy:

• Zwężenie źrenicy (miosis) w wyniku porażenia mięśnia rozwieracza źrenicy

• Częściowa ptoza (opadanie powieki górnej) w wyniku porażenia mięśnia tarczkowego górnego mięsnia dźwigacza powieki górnej

• Brak wydzielania potu toż stronnie do uszkodzenia w obrębie twarzy i szyi w wyniku braku unerwienia gruczołów potowych

Wtórne zmiany to:

• Toż stronne rozszerzenie naczyń w wyniku traty prawidłowej kontroli współczulnej przepływu w naczyniach podskórnych

• Enopthalmos (zapadnięcie gałki ocznej)- uważa się że stanowi rezultat porażenia mięsnia oczodołowego; nie jest to częsta cecha w zespole Hornera

Mięsień oczodołowy rozciąga się od szczeliny oczodołowej dolnej pomaga utrzymywać położenie struktur oczodołu. Najczęstszą przyczyna zespołu Hornera jest guz naciekający zwój szyjno-piersiowy, jak guz szczytu płuca.

Zespół Hornera wywołany chirurgicznie

Spowodowanie powstania zespołu Hornera może być konieczne u pacjentów z nadmierną potliwością. Jest to niezwykle przykra i wstydliwa dolegliwość dla wielu chorych, którzy z jej powodu na stałe pozostają w domu. Leczenie jest relatywnie proste i nieco nietypowe. Po znieczuleniu pacjenta zakłada się rozdwojoną rurkę dotchawiczą do lewego i prawego oskrzela głównego. W przestrzeni międzyżebrowej po odpowiedniej stronie klatki piersiowej wykonuje się nacięcie w celu wytworzenia odmy opłucnowej po tej stronie. W tym czasie wentylowane jest płuco po stronie przeciwnej. Przy użyciu endoskopu można od środka jamy klatki piersiowej odnaleźć zwój szyjno-piersiowy. Zabieg można wykonać, niszcząc zwój chirurgicznie lub za pomocą termokoagulacji. Po wykonaniu zabiegu endoskop się wyjmuje, płuco ponownie wentyluje, a niewielki otwór zaszywa.

Badanie oka

W badaniu klinicznym oka uwzględnia się ocenę wzroku i czynności mięsni zewnątrzgałkowych. Procesy chorobowe mogą zajmować narząd wzroku w sposób izolowany, ale również mogą pojawiać się w przebiegu różnych chorób układowych. Badanie oka obejmuje badanie wzroku, astygmatyzmu, pola widzenia i rozróżniania barw (w celu wykluczenia ślepoty barw) w różnych warunkach. Lekarz bada też siatkówkę, nerw wzrokowy, soczewkę oraz rogówkę. Mięśnie gałkoruchowe unerwione są przez nerw odwodzący, bloczkowy i okoruchowy. Działają one synergistycznie, zapewniając właściwy skoordynowany ruch gałki ocznej:

• Miesień prosty boczny- nerw odwodzący

• Mięsień skośny górny- nerw bloczkowy

• Pozostałe mięsnie- nerw okoruchowy

Zmiany chorobowe w obrębie oka mogą wystąpić w przebiegu chorób układowych. Typowo dochodzi do tego w cukrzycy (diabetes mellitus). Może pojawić się zaćma, zwyrodnienie plamki żółtej, krwotok do siatkówki- wszystkie te schorzenia prowadzą do upośledzeni wzroku. Jednostronny niedowład lub porażenie mięsni zewnątrzgalkowych może wystąpić w przebiegu uszkodzenia w obrębie pnia mózgu lub w wyniku bezpośredniego uszkodzenia nerwu na jego przebiegu przez uciskający nowotwór lub uraz. Porażenie mięśnia łatwo zauważyć gdy pacjent próbuje patrzeć w stronę porażonego mięśnia. Typowo chory skarży się na widzenie podwójne (diplopia)

Uszkodzenie nerwów zaopatrujących mięsnie otoczenia gałki ocznej

Uszkodzenie nerwu twarzowego, który unerwia mięsień okrężny oka, powoduje niemożność zaciśniecia powiek, opadanie dolnej powieki i wyciekanie łez. Wyciekanie łez prowadzi do wysychania spojówki, co stwarza warunki do powstawania owrzodzeń i wtórnych infekcji. Uszkodzenie nerwu okoruchowego, który unerwia mięsień dźwigacz powieki górnej, powoduje niemożność unoszenia powieki górnej-ptoze. Zwykle uszkodzenie nerwu okoruchowego wywołane jest urazem głowy. Uszkodzenie unerwienia mięśnia tarczkowego górnego powoduje stałą częściową ptozę. Może być spowodowane przez jakiekolwiek uszkodzenie na przebiegu pnia współczulnego. Zawsze w takim przypadku należy podejrzewać proces nowotworowy w okolicy szczytu płuca, ponieważ ptoza może być objawem zespołu Hornera.

Jaskra

Gdy zaburzony jest proces wytwarzania i absorpcji cieczy wodnistej, wzrasta ciśnienie śródgałkowe. Stan ten nazywa się jaskrą i prowadzi do różnego rodzaju zaburzeń widzenia, łącznie ze ślepotą spowodowaną uciskiem siatkówki i jej naczyń.

Zaćma

Wraz z wiekiem i w określonych chorobach przewlekłych pogarsza się stan przezierności soczewek. Zwiększające się zmętnienie skutkuje pogorszeniem wzroku. W leczeniu stosuje się operacyjne usunięcie zmętniałej soczewki i zastąpienie jej sztuczną.

Badanie ucha

Ucho składa się z trzech części- ucha zewnętrznego, ucha środkowego i wewnętrznego. Badanie kliniczne ma na celu ocenę słuchu i równowagi. Dalsze badanie prowadzi się z użyciem otoskopu lub technik obrazowania.

Ucho zewnętrzne

Jest łatwo dostępne w badaniu przedmiotowym. Badanie przewodu słuchowego zewnętrznego i błony bębenkowej wymaga użycia otoskopu. Urządzenie to ma własne światło i powiększa obraz aby umożliwić badanie przewodu słuchowego zewnętrznego i błony bębenkowej. Badanie rozpoczyna się od uchwycenia małżowiny usznej i delikatnego pociągnięcia za jej tylno-górną część aby wyprostować przewód słuchowy zewnętrzny. Prawidłowa błona bębenkowa jest relatywnie przezierna i ma szaro czerwone zabarwienie. Rękojeść młoteczka jest widoczna w sąsiedztwie środka błony bębenkowej. NA pozycji godziny 5 zawsze widoczny jest stożek świetlny.

Ucho środkowe i wewnętrzne

W celu zobrazowania zawartości ucha środkowego (młoteczka, kowadełka i strzemiączka) należy wykonać badanie TK lub MR. Umożliwiają one okreslenie relacji wymienionych kości w stosunku do jamy bębenkowej i identyfikację ewentualnych mas patologicznych. Ucho wewnętrzne również jest widoczne w TK i MR.

Perforacja błony bębenkowej

Może wystąpić z wielu powodów. Najczęstszymi są obecnie urazy i procesy zapalne. Zapalenie ucha środkowego jest częstym schorzeniem, zwykle leczy się je antybiotykami. Jeśli proces zapalny się utrzymuje może dojść do zniszczenia łańcucha kosteczek słuchowych, i innych struktur ucha środkowego, a w konsekwencji do wystąpienia głuchoty. Większość pęknieć błony bębenkowej ma tendencję do samowyleczenia, ale w przypadku dużych pęknięć konieczna może być interwencja chirurgiczna. W wybranych przypadkach klinicznych istnieje konieczność uzyskania dostępu do ucha środkowego przez błonę bębenkową. Struna bębenkowa biegnie w górnej 1/3 błony bębenkowej dlatego nacięcia muszą się zawsze znajdować poniżej tego poziomu. Bogatsze unaczynienie tylnej powierzchni błony bębenkowej wymusza lokalizację standardowych dostępów chirurgicznych w części tylno-dolnej.

Uszkodzenia nerwów czaszkowych

Nerw czaszkowy	Objawy kliniczne	Uszkodzenie
Nerw węchowy (I)	Utrata węchu (anosomia)	Uszkodzenie blaszki sitowej;wrodzony brak
Nerw wzrokowy (II)	Ślepota/ubytki w polu widzenia, utrata funkcji zwieracza źrenicy	Bezpośredni uraz oczodołu; uszkodzenie drogi wzrokowej
Nerw okoruchowy (III)	Poszerzona źrenica, opadnięta powieka, utrata prawidłowego odruchu źrenicznego, gałka oczna porusza się tylko do dołu i bocznie	Ucisk tętniaka tętnicy łączącej tylnej, tętnicy tylnej mózgu lub tętnicy móżdżkowej górnej; ucisk wgłębionego haka zakrętu przyhipokampowego (fałszywy objaw lokalizacyjny); masa patologiczna lub zakrzepica w zatoce jamistej
Nerw bloczkowy (IV)	Brak możliwości spojrzenia ku dołowi, kiedy oko jest przywiedzione (do dołu i do wewnątrz)	Wzdłuż przebiegu nerwu wokół pnia mózgowia; złamanie oczodołu
Nerw trójdzielny (V)	Utrata czucia bólu w okolicy unerwianej przez trzy gałęzie nerwu na twarzy; utrata funkcji ruchowych mięśni żucia po stronie uszkodzenia	Typowo w okolicy zwoju trójdzielnego, również lokalnie położone guzy w okolicach otworów, przez które przechodzą gałęzie nerwu
Nerw odwodzący (VI)	Brak możliwości ruchu gałki ocznej do boku	Uszkodzenie mózgowia lub patologia zatoki jamistej rozciągająca się do oczodołu
Nerw twarzowy (VII)	Porażenie mięśni mimicznych twarzy, nieprawidłowe czucie smaku z przednich 2/3 języka oraz sucha spojówka, porażenie mięśni twarzy poniżej szpary powiekowej po stronie przeciwnej	Uszkodzenie gałęzi w obrębie ślinianki przyusznej, uraz kości skroniowej; infekcja wirusowa nerwu uszkodzenie pnia mózgowia
Nerw przedsionkowo-ślimakowy (VIII)	Postępujący jednostronny niedosłuch i szum uszny (dzwonienie w uchu)	Guz kąta mostowo-móżdżkowego
Nerw językowo-gardłowy (IX)	Utrata smaku na tylnej 1/3 języka i czucia na podniebieniu miękkim	Uszkodzenie pnia mózgowia; przeszywający uraz szyi
Nerw błędny (X)	Zbaczanie podniebienia i języczka w stronę zdrową; porażenie strun głosowych	Uszkodzenie pnia mózgowia; przeszywający uraz szyi
Nerw dodatkowy (XI)	Porażenie mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i czworobocznego	Przeszywający uraz szyi w okolicy trójkąta tylnego szyi
Nerw podjęzykowy (XII)	Toż stronny zanik mięśni języka i zbaczanie w stronę chorą; zaburzenia mowy wynikające z niedowładu języka	Przeszywający uraz szyi oraz patologia podstawy czaszki

Guzy przysadki mózgowej

W badaniu dna oka uwidoczniono uniesienie brzegów tarczy nerwu wzrokowego i obecność naczyń skręcających się wokół brzegów tarczy. Rozpoznano wzrost ciśnienia wewnątrzczakowego. W badaniu TK wykazano poszerzenie komór bocznych i komory trzeciej. Rozmiary komory czwartej prawidłowe. Rozpoznano wodogłowie, przy czym z powodu braku poszerzenia komory czwartej ustalono że obstrukcja znajduje się na poziomie wodociągu mózgu. W MR wykryto obecność niewielkiej masy w śródmózgowiu wokół wodociągu mózgu.

Zapalenie opon

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest rzadką infekcją dotyczącą opon miękkich (leptomeninx- terminem tym określa się oponę miękką i pajęczą). Zakażenie opon mózgowo- rdzeniowych typowo następuje drogą krwiopochodną, czasem szerzy się przez ciągłość (po urazie) lub z jamy nosowej przez blaszkę sitową kości sitowej. Pewne typy bakterii wywołują stan zapalny i posocznicę z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego, co może spowodować nagłe wystąpienie śpiączki, a nawet zgon. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych zazwyczaj leczy się prostymi antybiotykami. Zapaleniu innymi bakteriami mogą towarzyszyć pewne charakterystyczne objawy, np. wylewy podskórne w meningokokowym zapaleniu opon. Typowo na początku zachorowania objawy są niespecyficzne. Pacjent może mieć bóle głowy o średnim nasileniu, gorączkę, senność, nudności. W miarę rozwoju zakażenia pojawia się fotofobia (światłowstręt), ewentualnie wybroczyny podskórne. Uniesienie wyprostowanej kończyny dolnej powoduje przymusowe zgięcie w stawie kolanowym (objaw Kerniga). Konieczne jest leczenie szpitalne.

Guzy mózgu

Niezwykle ważne jest określenie struktury anatomicznej, z której wywodzi się guz, nawet jeśli jest to kość pokrywy czaszki. Złą interpretacja lokalizacji uszkodzenia i miejsca pochodzenia guza może mieć fatalne skutki dla pacjenta. Podczas określania uszkodzenia należy określić, należy określić czy zmiana leży wewnątrz czy na zewnątrz mózgowia. Najczęstsze zmiany położone zewnątrzmózgowo to oponiaki (guzy wywodzące się z opon mózgowo-rdzeniowych) i nerwiaki nerwu przedsionkowo-ślimakowego. Oponiaki typowo wywodzą się z opon, lokalizują się w pewnych preferowanych miejscach, jak sierp mózgu, wolny brzeg namiotu móżdżku i przedni brzeg dołu środkowego czaszki. Nerwiaki nerwu przedsionkowo-ślimakowego zwykle zlokalizowane są w kącie mostowo-móżdżkowym. Zmiany wewnątrzmózgowe mogą być pierwotne lub wtórne. Najczęściej obserwuje się zmiany wtórne- guzy przerzutowe- ale mogą występować również guzy zapalne. Guzy przerzutowe zazwyczaj znajdowane są u pacjentów z guzem sutka lub płuca, chociaż inne nowotwory złośliwe również mogą dawać przerzuty do mózgu. Pierwotne guzy mózgu są rzadkie. Wyróżnia się guzy od łagodnych po niezwykle złośliwe, o bardzo złym rokowaniu. Guzy te wywodzą się z różnych linii komórkowych (np. glejaki, skąpodrzewiaki, guzy splotu naczyniówkowego). Pierwotne guzy mózgu mogą wystąpić w każdym wieku, chociaż zauważalny jest niewielki wzrost częstości zachorowań w pierwszych kilku latach życia oraz w weku młodzieńczym i średnim.

Udar

To nagłe wystąpienie objawów ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego w wyniku lokalnej lub rozlanej hipoperfuzji mózgowia. Udary można podzielić na niedokrwienne o etiologii zakrzepowej, krwotoki mózgowe, krwotoki podpajęczynówkowe oraz najczęstsze niedokrwienie o etiologii zatorowej. W większości przypadków udarów niedokrwiennych dochodzi do niedrożności niewielkiego naczynia spowodowanej przez zator pochodzący z blaszki miażdżycowej znajdującej się w naczyniu w obrębie szyi lub klatki piersiowej. U większości pacjentów blaszki miażdżycowe znajdują się w rozwidleniu tętnicy szyjnej wspólnej na tętnicę szyjną wewnętrzną i tętnicę szyjną zewnętrzną oraz w jego okolicy. Z czasem blaszki miażdżycowe powiększają się i mogą powodować istotne zwężenie światła naczynia. Wraz ze zwiększeniem się zwężenia dochodzi do powstania nieprawidłowości przepływu, na skutek czego agregują płytki oraz powstają zatory miażdżyco pochodne, które przemieszczają się do naczyń wewnątrzczaszkowych, powodując ich niedrożność. Po upływie 5v min od początku niedokrwienia tkanka nerwowa w rejonie unaczynienia niedrożnego naczynia ulega martwicy (zawał mózgu). Mniej poważne w skutkach są przejściowe ataki niedokrwienne (TIA). Wywołują je te same przyczyny co udary, ale objawy wycofują się całkowicie w ciągu 24h. Są to objawy ostrzegające i wymagają leczenia. Interwencja w celu zapobiegania udarom w przyszłości obejmuję zmianę stylu życia, kontrolowanie ciśnienia tętniczego (skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego, jeśli współistnieje) stosowanie leków antyagregacyjnych (np. kwas acetylosalicylowy). Postępowanie takie obniża ryzyko tworzenia się skrzeplin, które mogą przekształcić w zatory w tętnicach mózgowych.

Tętniaki wewnątrzczaszkowe

Tętniaki te powstaję w obrębie naczyń tworzących koło tętnicze (Willisa) oraz ich gałęzi. Typowo lokalizują się one w okolicy kompleksu tętnicy łączącej przedniej, tętnicy łączącej tylnej, gałęzi tętnicy środkowej mózgu, podziału tętnicy podstawnej oraz tętnicy tylnej dolnej móżdżku. Ryzyko pęknięcia tętniaka wzrasta w miarę jego powiększania się. Zazwyczaj pacjenci nie są świadomi, nie ma bowiem uchwytnych objawów prodromalnych. W momencie pękniecia tętniaka pacjent skarży się na piorunujący ból głowy, występuje sztywność karku (rozwijają się objawy oponowe) i wymioty. Część pacjentów umiera w okresie przedszpitalnym, ale większości udaje się dotrzeć do szpitala, gdzie wykonywane są badania diagnostyczne. W TK uwidacznia się krew w przestrzeni podpajęczynówkowej, może być również obecne krwawienie śródmózgowe. W drugiej kolejności wykonuje się angiografię, w której określa się umiejscowienie i wielkość tętniaka oraz identyfikuje naczynie, z którego wychodzi. Zwykle pacjenci są poddawani operacji, w czasie której wyłącza się tętniak z krążenia poprzez zaklipsowanie jego szyi. Coraz częściej przy niektórych lokalizacjach klasyczną operacje wypierają procedury wewnątrznaczyniowe- radiologia interwencyjna. Leczenie to obejmuje cewnikowanie tętnicy udowej i umieszczenie długiego cewnika, przez aortę i tętnicę szyjną wewnętrzną w naczyniach mózgowych. Gdy wierzchołek cewnika znajduje się w obrębie tętniaka, wprowadza się delikatne sprężynki, które zapobiegają jego pęknięciu.

Uraz głowy

Jest częstym urazem i stanowi istotną przyczynę zachorowalności oraz zgonu. Typowo występuje u młodych mężczyzn i odpowiada za około 10% wszystkich zgonów w tej grupie wiekowej. Uraz głowy może być izolowany, ale zazwyczaj pacjenci mają liczne urazy (uraz wielonarządowy). Wśród chorych z urazem wielonarządowym 50% umiera z powodu powikłań urazu głowy. W początkowej fazie urazu głowy mają miejsce dwa procesy:

• Pierwotne uszkodzenie mózgu wywołane jest pierwotnym uszkodzeniem aksonów o komórek powstałym w wyniku szerzenia się w ,mózgowiu sił działających podczas urazu. Uszkodzenia te są generalnie nieodwracalne. Kolejne przyczyny pierwotnego uszkodzenia mózgu to krwawienie śródmózgowe i urazy przeszywające, w wyniku których ulega uszkodzeniu istota biała i szara.

• Uszkodzenia wtórne stanowią konsekwencje pierwotnego urazu. Są to uszkodzenia skóry sklepistości, tkanki podskórnej, czepca ścięgnistego, złamanie kości pokrywy czaszki, pęknięcie tętnic wewnątrzczaszkowych i żył, obrzęk mózgu oraz zapalenie. W większości przypadków można szybko postawić rozpoznanie i zastosować odpowiednie leczenie. Wcześnie wdrożone leczenie w sposób istotny poprawia rokowanie

Rodzaje krwiaków śródczaszkowych

Pierwotny krwotok mózgowy

Częstymi przyczynami pierwotnego krwotoku mózgowego są: pęknięcie tętniaka, nadciśnienie tętnicze (krwiak śródmózgowy wtórny wobec wysokiego ciśnienia tetniczego) oraz ukrwotocznienie udaru niedokrwiennego.

Krwotok nadtwardówkowy (krwiak nadtwardówkowy)

Jest spowodowany uszkodzenie, tętnic i rozdarciem gałęzi tętnicy oponowej środkowej, które typowo występują w okolicy pterionalnej. Krew zbiera się między blaszką okostnową opony twardej a kośćmi pokrywy czaszki i pod ciśnieniem tętniczym powoli powiększa swą objętość. Typowo przebieg to uraz głowy (często w czasie uprawiania sportu) z następową krótkotrwałą utratą przytomności. Po urazie pacjent odzyskuje przytomność na kilka godzin (intervalum lucidum). Następnie dochodzi do gwałtownego pogorszenia stanu i utraty przytomności, która może prowadzić do zgonu.

Krwotok podtwardówkowy (krwiak podtwardówkowy)

Rozwija się między oponą twardą a oponą pajęczą. Powstaje w wyniku krwawienia żylnego, zwykle na skutek rozdarcia żył mózgu, które uchodzą do zatoki strzałkowej górnej. Pacjenci z wysokim ryzykiem powstania krwiaka podtwardówkowego to zarówno ludzie młodzi jak i starsi. Powiększone przestrzenie wypełnione płynem móżgowo-rdzeniowym w wyniku zaniku mózgu stwarzają większe ryzyko naciągania naczyń żylnych uchodzących do zatoki strzałkowej górnej. W wywiadzie zwykle występuje niewielki uraz z następową przejściową utratą przytomności lub zmianą osobowości.

Krwotok podpajęczynówkowy

Może wystąpić u pacjentów, którzy doznali poważnego urazu głowy ale typowo powstaje w wyniku pęknięcia tętniaka tętnic koła tętniczego (koła Willisa) i jego gałęzi

Ocena kliniczna pacjentów z urazem głowy

Ocena kliniczna pacjentów z urazem głowy zazwyczaj wydaje się stosunkowa prosta. W praktyce jednak taka nie jest. Pacjenci doznają urazów o zróżnicowanym nasileniu- od prostego upadku do skomplikowanego urazu wielomiejscowego. Ważnymi czynnikami są wiek pacjenta i jego zdolność zrelacjonowania okoliczności urazu. Okoliczności, w których doszło do urazu, powinny być skrupulatnie udokumentowane, ponieważ część urazów głowy powstaje wskutek przestępstwa. Dokumentacja lekarska może w takich sytuacjach stanowić materiał dowodowy dla sądu. Określenie nasilenia urazu głowy może niekiedy stanowić spore wyzwanie, szczególnie gdy do urazu doszło u osoby w stanie upojenia alkoholowego. Nawet gdy rozpoznanie jest już postawione, a odpowiednie leczenie wdrożone, przedmiotem zainteresowania lekarza wciąż powinny być okoliczności, w jakich chory doznał urazu i otoczenie do jakiego powraca po leczeniu. Często bowiem można zapobiec podobnym urazom w przyszłości. Badanie fizykalne obejmuje ocenę wszystkich układów, ale u chorego po urazie należy głównie skupić się na badaniu ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Należy określić i udokumentować stan przytomności pacjenta za pomocą skali Glasgow, która umożliwia porównanie stanu pacjenta na różnych etapach leczenia. (ocenę poprawy lub pogorszenia)

Skala Glasgow

Zaproponowano ją w 1974 .i jest ona obecnie szeroko stosowana na całym świecie. Ogólna liczba punktów jaką może uzyskać pacjent to 15. Jedynie 15/15 punktów oznacza, że pacjent jest w pełni przytomny i wszechstronnie zorientowany. Uzyskanie 3 punktów na 15 oznacza, że chory jest w stanie ciężkim, głęboko nieprzytomny. Pacjent obejmuje: najlepszą uzyskaną odpowiedź ruchową (najwyższa liczba punktów do uzyskania to 6), najlepszą uzyskaną odpowiedź werbalną (najwyższa liczba punktów do uzyskania to 5) oraz najlepszą odpowiedź oczną (najwyższa liczba punktów do uzyskania to 4)

Leczenie urazu głowy

Leczenie pierwotnego urazu mózgu jest niezwykle ograniczone. Uszkodzenie aksonalne i śmierć komórek są generalnie nieodwracalne. Kiedy mózg jest uszkodzony, podobnie jak w przypadku innych tkanek, pojawia się jego obrzęk. Ponieważ mózgowie jest zawarte w zamkniętej przestrzeni czaszki, obrzęk powoduje upośledzenie funkcji mózgu. Wywołuje również dwa inne istotne objawy:

• W Wyniku obrzęku dochodzi do ucisku naczyń zaopatrujących mózgowie, co prowadzi do znacznego wzrostu ciśnienia tętniczego

• Rozlany obrzęk powoduje przemieszczenie mózgowia w jamie czaszki lub przemieszczenie pnia mózgu przez otwór wielki. Ucisk na pień mózgu może w konsekwencji doprowadzić do utraty podstawowych funkcji krążeniowo-oddechowych i zgonu. Ogniskowy obrzęk mózgu może spowodować wklinowanie półkuli mózgu pod sierp mózgu.

Leczenie obejmuje zapobieganie obrzękowi poprzez hiperwentylację (która zmienia równowagę kwasowo0zasadową i zmniejsza obrzęk) oraz dożylne podanie leków odwadniających. Krwiak zewnątrzmózgowy może być usunięty operacyjnie. Ostateczny wynik leczenia pacjentów z urazem głowy zależy od sposobu leczenia wtórnego uszkodzenia mózgu. Nawet pacjent z ciężkim pierwotnym uszkodzeniem mózgu może wyzdrowieć i wrócić do normalnego życia.