WHO aktualizuje definicje gruźlicy i wytyczne jej rejestracji

Dnia 15 kwietnia 2013 Światowa Organizacja Zdrowia wydała aktualizację dokumentu „Definitions and reporting framework for tuberculosis”.

Standaryzacja definicji gruźlicy  i zasad jej rejestracji  pozwala na porównanie poszczególnych wskaźników na poziomie lokalnym i światowym. W aktualizacji z roku 2013 podkreślono istotę ciągłości nadzoru nad chorobą, ważność bakteriologicznego potwierdzenia zachorowań oraz określanie lekooporności bakterii za pomocą technik biologii molekularnej. Definicje efektywnego i nieefektywnego leczenia  gruźlicy wywołanej szczepami opornymi na ryfampicynę oraz szczepami wielolekoopornymi wymagały uproszczenia dla zwiększenia liczby pacjentów kwalifikowanych do zmiany leczenia. Wprowadzono  określenie „niedostępny do dalszych obserwacji” ( lost to follow-up )  oraz zastąpiono określnie „gruźlica podejrzewana” na „gruźlica domniemana”.

Zmieniono również formularz rejestrowania i zgłaszania nowych przypadków. Kraje używające elektronicznego systemu rejestrowania będą musiały zaadaptować go do nowych definicji i wytycznych. Więcej informacji pod adresem:

World Health Organization (WHO). Definitions and reporting framework for tuberculosis. Geneva: WHO. 1

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/79199/1/9789241505345_eng.pdf

źródło: „WHO revised definitions and reporting framework for tuberculosis”, Eurosurveillance, Vol 18, Issue 16, kwiecień 2013

Gruźlica w Polsce

Jak informuje Rynek Zdrowia (notka z 29 marca) w Polsce nawet 22 na 100.000 osób może być zakażonych gruźlicą. Nieleczony chory może zakazić w ciągu roku nawet 10-15 innych osób. W ostatnim czasie zwraca się uwagę na znaczenie tzw. „gruźlicy przywozowej” – polscy turyści podróżujący do tropiku zakażają się prątkiem i przywożą chorobę do kraju. Duży problem stanowi tzw. gruźlica lekooporna. W Polsce kuleje diagnostyka – nie przeprowadza się badań profilaktycznych w kierunku gruźlicy, chorzy często wstydzą się swojej choroby i nie podejmują leczenia. Sytuacji nie poprawia fakt zamknięcia w ostatnich latach kilku ważnych ośrodków zajmujących się diagnozowaniem i leczeniem gruźlicy.

źródło: „Gruźlica w Polsce: mamy poważny problem z diagnostyką”; Rynek Zdrowia

Dorota Michałowska-Mitczuk, Jan Kuś

Epidemiologia, rozpoznawanie i leczenie gruźlicy

Epidemiology, diagnosis and treatment of tuberculosis

I Klinika Gruźlicy i Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Kuś

Streszczenie
W pracy podano najnowsze dane dotyczące epidemiologii gruźlicy w Polsce. Opisano cechy kliniczne, oraz badania konieczne do rozpoznania gruźlicy o najczęstszych lokalizacjach jak: gruźlica płuc, opłucnej, węzłów chłonnych, kości i stawów oraz nerek. Opisano również zasady leczenia przeciwprątkowego.

Słowa kluczowe: epidemiologia, rozpoznawanie, leczenie, gruźlica

Objawy kliniczne

W około 30% przypadków gruźlica ma przebieg bezobjawowy (6, 7). Obserwowane objawy ogólne to stany podgorączkowe i gorączkowe, osłabienie, utrata apetytu, chudnięcie, poty. Objawy ze strony układu oddechowego są również niespecyficzne: kaszel często z wykrztuszaniem, bóle w klatce piersiowej, rzadziej krwioplucie (12). W przypadku gruźliczego zapalenia opłucnej początek choroby jest zwykle ostry z gorączką, bólem opłucnowym, suchym kaszlem, dusznością. Płyn opłucnowy jest zwykle jednostronny, gromadzi się w ilości niewielkiej lub umiarkowanej (10, 20).

Przy pozapłucnej lokalizacji zmian przebieg choroby może być długo bezobjawowy gdy zajęte są nerki lub układ kostno-stawowy (6). W gruźlicy węzłów chłonnych objawy ogólne stwierdzane są w 20-60% przypadków.

Objawy miejscowe zależą od lokalizacji zmian. Przy zajęciu obwodowych węzłów pierwszym objawem jest bezbolesne powiększenie początkowo pojedynczych po pewnym czasie pakietów węzłów. Zwykle mija kilka tygodni zanim zmiany zostaną zauważone. Początkowo powiększone węzły chłonne są twarde, skóra nad nimi jest niezmieniona. Z czasem obserwuje się objawy rozmiękania w obrębie zajętych węzłów, a następnie tworzenie przetok skórnych, które nie mają tendencji do gojenia (6). Choroba przebiega z okresami remisji i zaostrzeń objawiających się zwiększonym wydzielaniem ropnej treści z przetok (20).

Przy zajęciu węzłów śródpiersia występują bóle w klatce piersiowej. Objawy towarzyszące zajęciu węzłów chłonnych okołooskrzelowych lub okołotchawiczych zależą od wieku. U dzieci, szczególnie poniżej 4 roku życia, zwykle występują napadowy kaszel oraz cechy zwężenia dróg oddechowych takie jak świsty, duszność aż do niewydolności oddychania (15). U dorosłych zwykle objawy zwężenia dróg oddechowych nie występują (2, 4, 20). Przebieg ostry z wysoką gorączką przypominający ropną bakteryjną infekcję obserwuje się szczególnie u chorych leczonych immunosupresyjnie (3). Gruźlica zajmuje w 90% przypadków węzły chłonne okolicy głowy i karku (9).

W gruźlicy układu moczowego objawy miejscowe pojawiają się dość późno, gdy zmiany w nerkach i moczowodach są zaawansowane. Początkowo występują zaburzenia w oddawaniu moczu, częstomocz, najpierw w nocy, potem także za dnia, z czasem pojawiają się bóle w okolicy lędźwiowej, kolka nerkowa. Zdarza się obrzęk okolicy lędźwiowej wywołany przez zimny ropień. Zdarza się, że gruźlica nerek trwa bezobjawowo wiele lat a jej pierwszą oznaką jest niewydolność zwapniałych nerek (6,12, 13).

Gdy choroba dotyczy kości i stawów najczęściej stwierdza się ból w okolicy zajętej chorobowo tkanki. Bóle w początkowym okresie są rozlane, promieniują wzdłuż przebiegu nerwów, w części przypadków występują początkowo w nocy. Z czasem pojawia się obrzęk stawu, towarzyszy mu zwiększone ucieplenie. Występuje zmniejszenie lub zniesienie ruchomości, przymusowe ustawienie kończyny. Okoliczne mięśnie zanikają i ulegają zniekształceniu (8,17). Pojawiają się ropnie lub przetoki. W części przypadków bezbolesny zimny ropień jest jedynym wyrazem gruźliczego zapalenia (8). W okresie gojenia zmniejsza się obrzęk, ustępują bóle. Powrót ruchomości stawu zależy od stopnia zniszczenia, które dokonało się w trakcie trwania choroby.

Gruźlica kręgosłupa zwykle obejmuje więcej niż jeden krąg. Dolegliwości początkowo mają charakter bólów korzonkowych. Ucisk na wyrostek kolczysty zajętego kręgu powoduje ból. Również objaw szczytowy jest dodatni. Obserwuje się wzmożenie napięcia mięśniowego i ograniczenie ruchomości. W miarę zapadania się przednich odcinków kręgów obserwuje się tworzenie garbu o różnym nasileniu aż do złamania kątowego kręgosłupa. W 6-27% przypadków obserwuje się cechy uszkodzenia rdzenia kręgowego (8, 20). Przy zajęciu górnych kręgów szyjnych prawie we wszystkich przypadkach stwierdza się obrzęk tkanek pozagardłowych z wytworzeniem ropnia tej okolicy, zaburzeniem połykania i bólami głowy w okolicy potylicznej (1, 20).

Diagnostyka gruźlicy obejmuje badania radiologiczne, badania bakteriologiczne, w niektórych przypadkach badanie histologiczne oraz odczyn tuberkulinowy.

Badanie radiologiczne

Badanie radiologiczne klatki piersiowej jest podstawą diagnostyki gruźlicy, gdyż choroba ta najczęściej dotyczy układu oddechowego. Zmiany gruźlicze zwykle lokalizują się w segmentach szczytowych i tylnych płata górnego lub szczytowych płata dolnego. Najczęstszą postacią gruźlicy płuc jest gruźlica naciekowa (19). Radiologicznie obserwuje się nieostro odgraniczone zacienienie z przejaśnieniem, jeśli doszło do rozpadu, zwykle otoczone drobnymi guzkami. Obraz gruźlicy naciekowej wymaga różnicowania ze zmianami o innym charakterze. Są to: gruźliczak, nowotwór pierwotny płuca, przerzuty nowotworowe do płuc z odległych narządów, zmiany zapalne o innej niż gruźlica etiologii (gronkowce, Mycoplasma pneumoniae, mikobakteriozy), choroby ziarniniakowe, nacieki kwasochłonne, zawał płuca, przetoka tętniczo-żylna oraz zmiany w ścianie klatki piersiowej (5, 17, 19).

Rzadsze postacie gruźlicy płuc to prosówka, gruźlica włóknisto-jamista oraz gruźlicze zapalenie płuc. Prosówka radiologicznie daje obraz równomiernie rozproszonych w całych płucach zmian o charakterze drobnoguzkowym. Obraz wymaga różnicowania z pylicami organicznymi, pylicami nieorganicznymi, sarkoidozą, samoistnym śródmiąższowym włóknieniem płuc, rozsiewem nowotworowym, zapaleniami wirusowym lub wywołanym przez Mycoplasma pneumoniae, kolagenozami (13, 21).

Jamy i zmiany włóknisto-jamiste występują w przebiegu gruźlicy, ale również zakażeniu prątkami niegruźliczymi, zakażeniach bakteryjnych jak gronkowce, bakterie beztlenowe i pałeczki G(-), oraz w przebiegu zachłystowego zapalenia płuc. Inne choroby, które należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej to ZZSK, guz płuca, twory torbielowate (5, 19, 20).

Serowate zapalenie płuc jest zapaleniem odoskrzelowym, może obejmować płat lub całe płuco. Gruboplamiste, zlewające się zacienienia z szybko powstającymi obszarami rozpadu obserwowane w przebiegu serowatego zapalenia płuc wymagają różnicowania ze zmianami zapalnymi o innej etiologii jak zapalenie bakteryjne czy grzybicze (5). Inne choroby przebiegające z podobnym obrazem radiologicznym to rak pęcherzykowo-oskrzelikowy (19, 20).

W przypadku podejrzenia zapalenia opłucnej należy wykonać zdjęcie w pozycji tylno-przedniej i boczne, gdyż małą ilość płynu można stwierdzić w tylnym kącie przeponowo-żebrowym (14). W początkowym okresie choroby obserwuje się zacienienie kąta przeponowo-żebrowego odpowiadające wolnemu płynowi w opłucnej. Jeśli choroba trwa dłużej, płyn nie jest ewakuowany, nie zastosowano gimnastyki oddechowej, radiologicznie stwierdza się obraz otorbionego płynu i/lub fibrothorax (12). Nawet małą ilość płynu, której nie udaje się stwierdzić w badaniu radiologicznym, można wykryć za pomocą ultrasonografii, tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Badanie ultradźwiękowe opłucnej poza potwierdzeniem obecności płynu pozwala wybrać miejsce nakłucia (14, 20).

Stwierdzenie powiększonych obwodowych węzłów chłonnych jest wskazaniem do wykonania rtg klatki piersiowej. Zmiany radiologiczne w obrębie klatki piersiowej stwierdza się u 40-50% chorych z gruźlicą węzłów chłonnych. Najczęściej stwierdza się zajęcie węzłów chłonnych okołotchawiczych oraz jednostronne lub obustronne powiększenie węzłów wnęk (2, 9). W rtg klatki piersiowej można również stwierdzić zwapnienia w obrębie klatki piersiowej lub w obwodowych węzłach chłonnych, nacieki miąższowe oraz pogrubienie opłucnej (2, 3). Badanie klatki piersiowej metodą tomografii komputerowej pozwala wykryć zmiany niewidoczne na zdjęciu przeglądowym, a przemawiające za gruźlicą jak naciek miąższowy z lub bez rozpadu oraz powiększenie węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia (11, 14, 20).

Gruźlicze zapalenie węzłów śródpiersia ma charakterystyczną lokalizację oraz charakterystyczny obraz w tomografii komputerowej (CT). W gruźlicy zwykle zajęte są węzły przytchawicze i tchawiczo-oskrzelowe po stronie prawej. Po zastosowaniu środka cieniującego węzły o średnicy większej niż 2 cm wykazują mniejszą gęstość w części centralnej i wzmocnienie w części obwodowej. Mniejsze węzły również wykazują nierównomierną gęstość. Jest to cecha różnicująca z węzłami zajętymi procesem nowotworowym, które są równomiernie wysycone w badaniu CT (11, 16).

Badanie radiologiczne ma podstawowe znaczenie w diagnostyce gruźlicy kości i stawów, choć we wczesnym okresie choroby (w ciągu pierwszych kilku tygodni) obraz radiologiczny zajętego obszaru może być prawidłowy. W miarę trwania choroby, jeśli proces obejmuje kości obserwuje się zanik kostny. W zaawansowanej postaci stwierdza się obszary bez beleczkowania niekiedy z cienką sklerotyczną otoczką. Gruźlicze zapalenie stawu powoduje rozlany zanik kostny, ogniska w nasadach i przynasadach, zwężenie szpary stawowej, objawy niszczenia końców kostnych lub ich zniekształcenie (12). U dzieci stwierdza się rozdęcie nasad (13). Gdy procesem chorobowym objęta jest również maziówka stawowa, w badaniu radiologicznym obserwuje się wzmożenie cienia torebki i nadżerki w miejscu jej przyczepu do kości. Zajęcie trzonów kręgowych uwidacznia się dopiero gdy dojdzie do zwężenia szpar międzykręgowych oraz zapadnięcia trzonów. Proces gojenia widać jako zlewanie się zapadniętych kręgów. Radiologicznie można również stwierdzić wrzecionowaty cień ropnia okołotrzonowego (8, 20).

Badanie tomokomputerowe w porównaniu z obrazem radiologicznym pozwala uwidocznić wczesne zmiany w obrębie kości jak również w tkankach miękkich, szczególnie w tkankach okołokręgosłupowych i nadoponowej (20). Badaniem szczególnie przydatnym do uwidocznienia zmian w obrębie kręgosłupa, okolicznych tkankach miękkich oraz w kanale kręgowym jest rezonans magnetyczny (20).

Diagnostyka radiologiczna gruźlicy układu moczowego obejmuje przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej pozwalające uwidocznić zwapnienia w rzucie nerek i dróg moczowych. Jednak najważniejszym badaniem jest urografia dożylna, która wykrywa zmiany u 90% chorych (6). Pokazuje masy odpowiadające gruźliczakom, jamy, zwapnienia, zmiany objętości miąższu nerek oraz zaburzenia przebiegu dróg moczowych i zwężenia ich światła. W moczowodzie powstać mogą naprzemienne zwężenia i poszerzenia światła, co nadaje mu kształt korkociągu. W gruźlicy pęcherza badanie urograficzne wykazuje nieregularny zarys jego wewnętrznej ściany. Marski pęcherz ma małą objętość. Tomografia komputerowa pozwala na uwidocznienie małych zmian ogniskowych i pomaga wykluczyć raka nerki. Ultrasonografia ma ograniczone znaczenie diagnostyczne. Pozwala natomiast na ocenę, czy jama w nerce zmienia swą wielkość w czasie leczenia i jaka jest objętość zmniejszonego wstępnie pęcherza moczowego (6, 13).

Badanie mikrobiologiczne

Badanie radiologiczne jest jedynie wstępem w diagnostyce gruźlicy. Dopiero badania bakteriologiczne pozwalają potwierdzić rozpoznanie. Materiałem do badań bakteriologicznych mogą być wszelkie płyny ustrojowe jak również wszelkie materiały tkankowe. Pierwszym etapem badania mikrobiologicznego jest badanie mikroskopowe materiału niezagęszczonego (materiały tkankowe) lub zagęszczonego (plwocina, mocz). Badanie mikroskopowe trwa kilka godzin i pozwala wykryć prątki gdy w 1 ml materiału jest ich 10-100 tys. (18). Następnym etapem badania mikrobiologicznego jest posiew na podłożach standardowych lub w systemie BACTEC (17, 19, 20). W posiewach na podłożach konwencjonalnych stwierdza się wzrost prątków gdy jest ich 100-1000 w 1 ml materiału. Czas trwania badania wynosi do 12 tygodni (12). Posiew w systemie BACTEC ma czułość porównywalną z próbą biologiczną (pozwala wykryć pojedyncze prątki w materiale). Czas badania wynosi do 6 tygodni (3, 20).

Najczęściej materiałem do badania bakteriologicznego jest plwocina. W przypadku pacjentów, którzy nie umieją odkrztusić plwociny metodą pobrania materiału jest wykonanie popłuczyn żołądkowych (3). Potwierdzenie bakteriologiczne gruźlicy płuc jest możliwe u ponad 50% chorych w badaniu mikroskopowym, a w posiewie u ponad 90% chorych, u których gruźlica przebiega z rozpadem (obejmuje to serowate zapalenie płuc, gruźlicę włóknisto-jamistą, gruźlicę naciekową z rozpadem). Gdy nie doszło do rozpadu potwierdzenie bakteriologiczne można uzyskać u 30% pacjentów badaniem mikroskopowym i u 70% pacjentów posiewami. W prosówce gruźliczej posiewy często są ujemne (6, 8, 13). W przypadkach gruźlicy pozapłucnej udaje się nieraz wyhodować prątki z plwociny nawet gdy radiologicznie nie stwierdza się zmian miąższowych. Z tego powodu w każdym przypadku podejrzenia gruźlicy (niezależnie od lokalizacji zmian) wskazane jest wykonanie badania bakteriologicznego plwociny (20).

Problem stanowią pacjenci nie wykrztuszający plwociny. Można próbować prowokować kaszel i wykrztuszanie stosując inhalacje z hipertonicznej soli (NaCl) lub wykonać bronchoskopię w celu pobrania popłuczyn oskrzelowych lub popłuczyn oskrzelikowo-pęcherzykowych. Materiał może być posiany na podłożu klasycznym lub w systemie BACTEC (6). Gruźlicze zapalenie opłucnej można potwierdzić wykonując posiew płynu lub tkanki opłucnej pobranej podczas biopsji. Badanie bakterioskopowe płynu jest zwykle ujemne. Dodatnie wyniki posiewu płynu występują w połowie przypadków (6).

Potwierdzenie gruźlicy węzłów chłonnych można uzyskać wykonując badanie wymazu z przetoki lub fragmentu węzła chłonnego. Badanie mikroskopowe pozwala wykryć prątki u 25-50% pacjentów z gruźlicą węzłów chłonnych, natomiast posiewy na podłożu tradycyjnym są dodatnie w 36-70% przypadków (6, 9).

Rozpoznanie gruźlicy układu moczowego udaje się potwierdzić posiewami moczu w 70-90% przypadków (6, 13). Zaleca się wykonywanie najmniej trzykrotnych posiewów moczu oddanego po nocy, w oddzielne dni. Mocz należy wysłać szybko na badanie, by nie dopuścić do alkalizacji. Rozmazy są zwykle ujemne, poza tym nie są wiarygodne, zdarzają się fałszywie dodatnie wyniki z powodu kolonizacji zewnętrznych narządów płciowych przez prątki niegruźlicze (20).

W gruźlicy kostno-stawowej w ogniskach chorobowych jest mała ilość prątków stąd potwierdzenie bakteriologiczne na podstawie materiału uzyskanego ze zmian chorobowych udaje się uzyskać jedynie w 20-25% przypadków (20).

Badanie histologiczne

Materiał do badania histologicznego pobiera się stosownie do lokalizacji zmian. Materiał z biopsji powinien być oceniany histologicznie (obejmuje to również wykonanie barwienia preparatów histologicznych na obecność prątków) oraz badany bakteriologicznie (12, 13).

W przypadku prosówki, która jest rozsiewem krwiopochodnym, ziarninę stwierdza się w materiale z biopsji transbronchialnej, śledziony oraz szpiku. Histologiczne potwierdzenie gruźlicy opłucnej uzyskuje się pobierając wycinki drogą ślepej biopsji igłowej lub pod kontrolą wzroku metodą torakoskopii lub wideotorakoskopii lub metodą biopsji otwartej (6). Biopsja powinna być wykonana przed całkowitym opróżnieniem jamy opłucnowej z płynu. Pobranie większej liczby wycinków zwiększa szansę na rozpoznanie dlatego zaleca się pobranie najmniej trzech wycinków. Stwierdzenie ziarniny potwierdza rozpoznanie gruźlicy, co udaje się uzyskać w około 70% przypadków (6, 13).

Przy zajęciu obwodowych węzłów chłonnych metodą polecaną do pobierania materiału do badania histologicznego jest biopsja cienkoigłowa. Histologiczne potwierdzenie rozpoznania jest możliwe w 71-83% przypadków przy specyficzności badania do 93% i czułości 77% (4, 9).

Przy podejrzeniu gruźlicy węzłów chłonnych śródpiersia lub wnęk rozpoznanie powinno być potwierdzone bakteriologicznie i histopatologicznie z materiału pobranego metodą mediastinoskopii lub biopsji przezoskrzelowej.

Odczyn tuberkulinowy

Wielkość odczynu tuberkulinowego wymaga interpretacji w zależności od sytuacji klinicznej. Dodatni odczyn świadczy o kontakcie z prątkiem, co obejmuje przebyte szczepienie, zakażenie prątkiem gruźlicy, zakażenie prątkami niegruźliczymi, oraz czynną gruźlicę (6, 13). Natomiast ujemny odczyn tuberkulinowy nie wyklucza zachorowania na gruźlicę. Ujemny odczyn obserwuje się we wczesnym okresie (do 3 miesięcy) od zakażenia prątkiem, w bardzo ciężkich postaciach gruźlicy takich jak prosówka lub serowate zapalenie płuc, u pacjentów bardzo młodych oraz w starszym wieku, obarczonych innymi chorobami jak choroby ziarniniakowe czy nowotwory szczególnie układu chłonnego, oraz u pacjentów przyjmujących przewlekle leki immunosupresyjne i kortykosteroidy (3, 17).

Inne badania

Badanie płynu opłucnowego: początkowo w płynie dominują neutrofile, po kilku dniach limfocyty. Płyn opłucnowy jest wysiękiem, stężenie białka wynosi więcej niż 5 g w 100 ml u 70% chorych, stężenie dehydrogenazy kwasu mlekowego jest podwyższone, stężenie glukozy bywa obniżone w porównaniu z poziomem w surowicy. Chorzy na gruźlicze zapalenie opłucnej mają wysokie stężenia dezaminazy adenozyny (ADA). Stężenie ADA ponad 70 U/L jest specyficzne dla gruźlicy w 90% przypadków. Stężenie ADA poniżej 40 U/L wyklucza gruźlicę (6).

Nieprawidłowy obraz moczu stwierdza się u 90% chorych na gruźlicę układu moczowego (13). W badaniu moczu najczęściej stwierdza się znaczną leukocyturię. Jawny krwiomocz występuje rzadko, w połowie przypadków widoczna jest mikroskopowa hematuria. U większości chorych upośledzone jest zagęszczanie moczu wskutek uszkodzenia cewek nerkowych (3, 20).

Badanie genetyczne

Badanie genetyczne prątków umożliwia stwierdzenie obecności i zidentyfikowanie nawet pojedynczych prątków w badanym materiale. PCR (polymerase chain reaction) umożliwia namnożenie materiału genetycznego prątków, który następnie może być zidentyfikowany przy użyciu sond genetycznych. Ma to znaczenie szczególnie w potwierdzeniu rozpoznania z materiałów trudno dostępnych i zwykle skąpoprątkowych np. płyn mózgowo-rdzeniowy. Ponieważ jednak badanie wykrywa również prątki martwe lub stanowiące zanieczyszczenie, trzeba się liczyć z fałszywie dodatnimi wynikami PCR (18, 20). Ocena przydatności klinicznej testów genetycznych wymaga czasu i dalszych badań.

Badaniem „genetycznego odcisku palca” (finger printing) można porównać sekwencje materiału genetycznego prątków pochodzących od różnych chorych. Badanie służy ocenie epidemiologicznej szerzenia się zakażenia prątkiem gruźlicy (3, 18).

Badania serologiczne mogą być przydatne w diagnostyce gruźlicy pozapłucnej oraz gruźlicy u dzieci. Ich zastosowanie jest ograniczone u pacjentów z obniżoną odpornością oraz u pacjentów po przebytej gruźlicy (test nie różnicuje przebytej i czynnej choroby) (18).

Leczenie

Potwierdzenie bakteriologiczne udaje się w Polsce uzyskać u około połowy pacjentów z nowo rozpoznawaną gruźlicą (7). U pozostałych potwierdzeniem rozpoznania jest poprawa obserwowana w trakcie leczenia przeciwprątkowego (12). W leczeniu gruźlicy obowiązują następujące zasady: leczenie jest zawsze skojarzone (wielolekowe), leki podaje się w jednej porannej dawce, leczenie musi być systematyczne i odpowiednio długie.

Całość leczenia dzieli się na dwa okresy. Początkowo, przez 2 miesiące podaje się 4 leki. Jest to faza intensywnego leczenia, mająca na celu szybkie zmniejszenie liczebności prątków w organizmie. Następnie przez 4 miesiące stosuje się 2 leki. Jest to leczenie wyjaławiające mające na celu zapobiegnięcie nawrotom choroby. O doborze schematu leczenia decyduje nasilenie choroby a nie lokalizacja procesu (19).

Wg aktualnych wytycznych WHO w przypadkach nowo wykrytej gruźlicy płuc potwierdzonej bakteriologicznie, gruźlicy płuc o ciężkim klinicznym przebiegu oraz w przypadkach gruźlicy pozapłucnej o ciężkim przebiegu (jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu) stosuje się typowo zestaw Ryfampicyna (RMP), Izoniazyd (INH), Pirazynamid (PZA) oraz Etambutol (EMB) lub Streptomycynę (SM) przez 2 miesiące, następnie RMP oraz INH przez 4 miesiące.

W przypadkach gruźlicy płuc niepotwierdzonej bakteriologicznie oraz lżejszej gruźlicy o lokalizacji pozapłucnej (węzły chłonne, układ moczowy) stosuje się standardowo RMP, INH i PZA przez 2 miesiące, następnie RMP, INH przez 4 miesiące.

Leczenie to jest dobrze tolerowane i skuteczne w blisko 100% przypadków.

Piśmiennictwo

1. Al Soub H.: Tuber Lung Dis 1996, 77:563-565.

2. Chung-I Liu et al.: Radiology 1978, 126:369-371.

3. Davies P.D.O.: Clinical tuberculosis, 2 ed. Chapman and Hall, London 1998, 175-205.

4. Dhand S. et al.: JAMA 1979, 241:505-7.

5. Dziubek D.: Choroby zakaźne i pasożytnicze. PZWL, Warszawa 1996.

6. Friedman L.N.: Tuberculosis: Current Concepts and Treatment, CRC Press, Boca Raton 1994, 113-151.

7. Gruźlica i Choroby Układu Oddechowego w Polsce w 1999 roku. Zakład Epidemiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa 1999.

8. Hopewell P.C., Bloom B.R.: Tuberculosis and other mycobacterial disease. [W:] Murray J.F., Nadel J.H. Textbook of respiratory medicine. 2ed. W.B. Saunders, Philadelphia 1994, 1094-1160.

9. Huhti E. et al.: Tubercle 1975, 56:27-36.

10. Ip M. et al.: Chest 1989, 95:242-4.

11. Jung-Gi Im et al.: Radiology 1993, 186:653-660.

12. Krakówka P., Rowińska-Zakrzewska E.: Gruźlica; PZWL, Warszawa 1988.

13. Lutwick L.I.: Tuberculosis, Chapman and Hall Medical, London 1995.

14. Naidich D.P. et al.: Computer Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax. Lippincott-Raven, Philadelphia, New York 1999.

15. Nakvi A.J., Nohl-Oser H.C.: Thorax 1979, 34:464-9.

16. Reede D., Bergeron R.T.: Radiology 1985, 154:701-4.

17. Rom W.N., Garay S.M.: Tuberculosis. Little,brown and Co., Boston 1996.

18. Roth A. et al.: Molecular diagnosis of tuberculosis; current clinical validity and future perspectives Eur. Respir J. 1997, 10:1877-1891.

19. Rowińska-Zakrzewska E., Kuś J.: Choroby układu oddechowego PZWL, Warszawa, 1997.

20. Schlossberg D. ed.: Tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections. 4ed. W.B. Saunders,Philadelphia 1999.

21. Shwarz M.I., King T.E.: Interstitial Lung Disease, B.C. Decker Inc., Hamilton, London 1998.