Działanie na obwodowy system modulacji

Oddziaływanie prądem na receptory bólowe oraz cienkie włókna nerwowe i hamowanie informacji przez nie przewodzonych. Hamujące działanie wokół błony komórkowej nerwowej powoduje zablokowanie lub zwolnienie przewodnictwa nerwowego. (tzw. blok przewodnictwa)

Działanie na rdzeniowy system modulacji

Teoria bramki bólowej Patricka Walla i Ronalda Mezlacka 1965

 W istocie galaretowatej rogów tylnych rdzenia kręgowego znajdują się komórki hamulcowe (SG) oraz komórki transmisyjne (T)

 Grube włókna A-beta wchodząc do rdzenia dają rozgałęzienia w postaci nerwów obocznych tworząc część bramki kontrolnej

 Cienkie włókna typu C przechodzą przez komórki hamulcowe i transmisyjne tworząc główny szlak bólowy

 Oba rodzaje włókien modulują przepustowość bólową.

 Podczas stymulacji grubych i szybko przewodzących włókien A-beta dochodzi do hamowania komórek przekaźnikowych typu T i przerwania przepływu bodźców nocyceptywnych z włókien C do dalszych pięter układu nerwowego.

 Pobudzenie nocyceptywne z włókien C wywiera wpływ torujący dla komórek przekaźnikowych typu T. W tym przypadku impulsy bólowe mają otwartą drogę do wyższych pięter OUN.

Jakie zabiegi nie opierają się na tej teorii?

Laser, UV, pole magnetyczne, diatermia

Działanie na centralny system modulacji

Wytwarzanie endogennych opiatów /enkefaliny, endorfiny/

Inne mechanizmy:

Stymulacja punktów spustowych

Stymulacja punktów akupunkturowych

Stymulacja mechanizmów krążenia /skurcze mięśni, regulacja neurogenna/

Hamowanie bólu poprzez mechanizmy pośrednie

Zmniejszenie napięcia mięśni

Zmniejszenie lub przyspieszenie resorpcji krwiaków i wysięków

Zmniejszenie lub przyspieszenie stanu zapalnego

Przyspieszenie regeneracji tkankowej

Zwiększenie rozciągliwości blizn

Techniki stymulacji nerwów w celu zmniejszenia bólu

PENS – elektrody igłowe umieszczane są w pobliżu dróg nerwowych, elektrody umieszczone w nerwie

DCS – elektrody umieszczone w rdzeniu kręgowym

TENS – technika nieinwazyjna, prąd przechodzi przez skórę bez naruszenia jej ciągłości

Charakterystyka TENS

Stymulacja selektywna

Parametry TENS

Kształt impulsu

Prąd impulsowy bipolarny (dwufazowy, zmienny) – dwufazowy, zbalansowany lub niezbalansowany

Impuls o kształcie symetrycznego prostokąta lub asymetrycznego prostokąta z eksponencjalnym odbiciem, rzadko sinusoidalny

Szerokość impulsu

Szerokość impulsu jest bardzo ważnym czynnikiem oddziaływującym na włókna nerwowe

Krótki impuls do 75 mikrosekund stymuluje zmielinizowane włókna szybko przewodzące A-beta

Długi impuls 100 – 300 mikrosekund stymuluje włókna bez mieliny typu C

Grube czuciowe włókna A są pobudzane wysoką częstotliwością 50 – 100 Hz

Cienkie włókna nerwowe typu C są pobudzane częstotliwością niską4 – 10 Hz

Stad też podział TENS na wysokiej i niskiej częstotliwości

Ból ostry 80 – 100 Hz

Ból przewlekły 1 – 20 Hz

Natężenie impulsu

Natężenie powinno zwiększać się do poziomu, który jest odczuwany jako brak komfortu, albo poniżej poziomu bólu

Wrażenia mrowienia (jak w TENSie tradycyjnym wysokiej częstotliwości)

W TENSie niskiej częstotliwości natężenie jest na poziomie progu tolerancji wyzwalając rytmiczne skurcze mięśnia Parametry	TENS tradycyjny wysokiej częstotliwości	TENS tradycyjny niskiej częstotliwości	TENS Burst	TENS Hi-Fi
Czas impulsu	10 – 100 mikros	100 – 300 mikros	100 – 300 mikros	150 – 250 mikros
Częstotliwość	50 – 200 Hz	1- 5 Hz	100 – 200 Hz (2-4 wybuchy na sekundę)	60 – 100 Hz
Natężenie	Nieznacznie > progu czucia	 Progu motorycznego	 Progu motorycznego	 Progu motorycznego
Czas leczenia	Od 30 min do godziny	20 – 45 minut	20 – 45 minut	15 – 20 minut
Modulacja bólu	Bramka kontrolna	Uwalnianie endorfin	Bramka kontrolna + endorfiny	Blokada przewodnictwa
Zastosowanie	Bardzo wysoki ból w skali 8 – 10 VAS	Ból w skali 4 – 7 VAS	Gdy poprzednie TENSy nie są tolerowane	Ból w skali 1 – 3 VAS

TENS - przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)

Ból

Ból jest trudnym do zdefiniowania określeniem:

Fizjologicznie jest to impuls powstały w wyniku drażnienia zakończeń nerwowych (uszkodzenie, uraz) w obrębie tkanek ciała, przenoszony systemem nerwów wstępujących do kory mózgowej.

Powstały jako wrażenie emocjonalne bez istnienia potencjalnego uszkodzenia tkanek np. ból fantomowy.

Wprowadzenie do przewodnictwa bólowego

Szlaki bólowe

Zbudowane z łańcucha trzech neuronów wstępujących przenoszących informację z obwodu do kory mózgowej

Neurony I rzędu posiada trzy typy włókien nerwowych związanych ze stymulacją nerwową – A-beta, A-delta, C. Prowadzą impulsy od zwojów nerwowych na obwodzie do rogów tylnich rdzenia kręgowego gdzie łączą się z neuronami III rzędu.

Neurony II rzędu prowadzą impulsy nerwowe od synapsy w rogu tylnim rdzenia do wzgórza gdzie łączą się z neuronami III rzędu.

Neurony III rzędu przenoszą impulsy dalej do kory czuciowej mózgu.

Neuron I rzędu – czyli nerwy obwodowe

Istnieją trzy typy nerwów I rzędu, które biorą udział kontroli bólu. Włókna te różnią się od siebie pod względem budowy, właściwości fizykochemicznych jak również przenoszenia rodzaju informacji z obwodu.

A-beta

Zmielinizowane grube włókna o średnicy 20 mikronów

Prędkość przewodzenia impulsów nerwowych to 120 m/s, przewodzą najszybciej impulsy.

Przenoszą informację prioprioceptywną (czucie ułożenia stawów), wibracje, nacisk i dotyk.

A-delta

Zmielinizowane włókna o średnicy 5 mikronów

Prędkość przewodzenia impulsów około 30 m/s

Przewodzą informację o temperaturze (gorąco i zimno), i ostrym dobrze zdefiniowanym bólu. Jest odpowiedzialna za odczucia pierwszego bólu po urazie (zaraz po skręceniu kostki, oparzeniu się)

Określane są jako włókna nocyceptywne.

C

Włókna bez osłonki mielinowej o średnicy od 0,5 do 1,5 mikronów

Prędkość przewodzenia impulsów od 0,5 do 4 m/s

Odpowiedzialne za wolniejszy rozlany ból, odczuwany później od przewodzonego włókna A-delta (ok. ½ sek) (w późniejszym etapie po skręceniu kostki)

Ponadto przewodzą czucie bólu i temperatury

Włókna nocyceptywne Rodzaj włókien nerwowych	Częstotliwość stymulacji	Częstotliwość blokująca
Duża średnica włókna czuciowe A-beta	Średnio 80 – 150 Hz	Więcej niż 500 Hz
Cienkie włókna nerwowe A- delta C	1 – 30 Hz 0,1 – 10 Hz	100 Hz 100 Hz
Włókna ruchowe	20 – 80 Hz (optymalny skurcz tężcowy)	Więcej niż 120 Hz

W systemie nerwowym znajdują się trzy poziomy, gdzie może zachodzić neuromodulacja informacji bólowej

• Poziom obwodowy receptorów włókien afferentnych

• Poziom rdzeniowy w rogach tylnych

• Poziom nardzeniowy lub centralny (twór siatkowaty, wzgórze, system limbiczny, przysadka mózgowa, kora mózgowa).