Podstawy teoretyczne Terapii SI
Źródło: Gudrun Smolnski, Stefan Dzikowski; Oprac. Anna Różalska OSPOzZR

Szkolenie nt Terapii Integracji Sensorycznej Gdańsk 1995 

Wszystkie bodźce zmysłowe, które oddziałują na organizm, trafiają w jakieś formie do mózgu. Tu są przetwarzane. W mózgu zachodzi proces integracji sensorycznej, w czasie którego wszystkie bodźce zostają „stawione ”.          

            MÓZG         bodźce        przyjmuje

                                                      sortuje

                                                     koordynuje

                                                     porównuje

                                                     zapamiętuje

 Jeżeli wszystkie bodźce sensoryczne zostaną prawidłowo przetworzone, mogą zostać przydzielone - zintegrowane w odpowiedniej części mózgu. Jean Ayres oparła się o naukowy wniosek fizjologii mózgu, że np., równowaga jest przetwarzana w pniu mózgu, a czytanie, pisanie, liczenie w korze mózgowej. Analogicznie do ewolucyjnego rozwoju mózgu posunęła się o krok dalej: ponieważ pień mózgu zaistniał jako pierwszy w rozwoju w stosunku do kory mózgowej (wyższej struktury mózgu)* [kresomózgowie uległo znacznemu zróżnicowaniu u ryb i płazów w stosunku do kręgoustych, ale dopiero u gadów pojawiły się zaczątki kory mózgowej; do tej pory zasadniczą rolę odgrywało między-, śród- i tyłomózgowie, a więc pień mózgu;] to teoria integracji sensorycznej głosi, że aby osiągnąć optymalną wydajność wyższych funkcji mózgu, muszą najpierw zostać zrealizowane wszystkie funkcje w pniu mózgu.

Bardzo ważne dla wydajności procesu integracji sensorycznej są podstawowe informacje z pnia mózgu. Informacje te są przekazywane głównie przez trzy  podstawowe systemy postrzegania:

           1.   system westybularny (równowaga)

           2.   system dotykowy (postrzeganie przez skórę)

           3.   system proprioceptywny (czucie głębokie)

Integracja sensoryczna oznacza, że masy informacji zmysłowych zostają tak przetworzone przez mózg, że mogą być dalej wykorzystane do rozwoju i przeprowadzania wyższych funkcji mózgu. Tylko przy dobrej integracji bodźców sensorycznych człowiek może się odpowiednio zachowywać, może się nauczyć zachowywać odpowiednio do sytuacji.

Przy zaburzeniach integracji sensorycznej mózg nie jest w stanie przetworzyć napływu impulsów zmysłowych w sposób, który dostarczałby danej jednostce odpowiednią i dokładną informację o niej samej i o otaczającym ją świecie. Oznacza to ,że mózg jest w stanie np., przyjąć bodziec dotykowy przez skórę i próbuje także ten bodziec porównać, ale już tutaj może wystąpić zaburzenie. Nie potrafi on przyporządkować tego bodźca do odpowiedniego obszaru. Dla dziecka z takim zaburzeniem oznacza to,  że każdy bodziec dotykowy  odbierany jest jako nowy - nigdy nie zostanie zidentyfikowany jako znany i w związku z tym, ewentualnie jako przyjemny. Właśnie przy bodźcach dotykowych ( czesanie, ubieranie, chwytanie za rękę, mycie...) powstaje niemożliwa do niezauważenia, nieznana fala bodźców, która dziecko odstrasza i przed którą może się ono tylko próbować bronić.

Jak już wspominaliśmy, Jean Ayres opracowała w latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych terapię integracji sensorycznej dla dzieci z zaburzeniami procesu uczenia się. Teorię, która leży u podstaw tej terapii J.Ayres, rozwinęła w oparciu o podstawowe badania mózgu w połączeniu z obserwacjami i badaniami zachowań dzieci. ”Żeby połączyć te koncepcje, luki w teorii musiały zostań wypełnione przypuszczeniami.”- cytat J.Ayres.
Jean Ayres definiuje integrację sensoryczną jako „integrację i koordynację dwóch lub więcej funkcji lub procesów służących polepszeniu zdolności dopasowania się mózgu.”

   przykład:

a) człowiek stojąc na taborecie odbiera nieco inne wrażenia, niż stojąc na podłodze; znajdując się na pewnej wysokości zmienia się perspektywa, struktura przestrzenna, wzmaga się napięcie mięśniowe, zwłaszcza  nóg itd...;mózg, po odbiorze i analizie nowych bodźców, wydaje odpowiednie polecenia do sfery wykonawczej i zapamiętuje cały ten proces;

b) człowiek stojący na taborecie, popchnięty z boku na tyle mocno by stracić równowagę, odruchowo wyciągnie w bok obie ręce, głowę, tułów i jedną nogę skieruje w stronę przeciwną do działania bodźca, drugą nogę uginając; próbuje nawet czegoś się złapać; wszystkie te ruchy będą szybkie, a celem ich będzie utrzymanie równowagi; w tym krótkim czasie zajdą skomplikowane procesy, począwszy od przewodzenia bodźców drogami czuciowymi do mózgu, ich integracji (przyjęcia, sortowania, koordynacji, porównania z innymi, zapamiętania), a skończywszy na odpowiedzi mózgu na zaistniałą sytuację, w postaci złożonych ruchów mięśni; „mózg dopasował się” do nowej sytuacji; człowiek z zaburzeniami integracji sensorycznej upadłby na podłogę;

Jean Ayres wychodzi z założenia, że braki i błędy w funkcjonowaniu integracji sensorycznej są przyczyną określonych rodzajów zaburzeń procesu uczenia się. W badaniu tych dysfunkcji pomocne są opracowane przez nią Southern California Sensory Integration Tests ( SCSIT).

J.Ayres nie twierdzi, że terapia sensoryczno-integracyjna wyeliminuje przyczyny niewłaściwej organizacji nerwowej i wynikające z niej zaburzenia procesu uczenia się. Terapia ta jest raczej traktowana jako sposób na złagodzenie problemów, których przyczyny są nieznane.

Centralną pozycję w teorii J.Ayres zajmuje koncepcja sekwencji rozwoju. Wychodzi ona z założenia, że każdy etap rozwoju jest zależny od stopnia dojrzałości poprzedniego etapu. Oznacza to, że nowe struktury mózgu powtarzają, ulepszają i zmieniają funkcje starych struktur, ale ich nie zastępują. Wyższe struktury nawet  już po wykształceniu się pozostają zależne od tych niższych.

 Przedstawimy to na bardzo uproszczonym schemacie mózgu:

Schemat ten przedstawia trzy różne poziomy organizacji neurologicznej. Dwa dolne poziomy oznaczają niższe struktury mózgu (pień mózgu), trzeci poziom to wyższe struktury mózgu (kora mózgowa). Wszystkie przetwarzają te same bodźce. Bodźce przyjmowane przez pierwszy poziom (linie pionowe), przechodzą do drugiego i trzeciego. Na poziomie drugim istnieją nowe struktury, przetwarzające dodatkowo ten bodziec (linie skośne). Tak przetworzony dociera do poziomu trzeciego, wyższych struktur mózgowych, gdzie jest po raz kolejny przetwarzany w sposób możliwie doskonały (linie poziome).

Jeżeli, z jakiegoś nieznanego powodu, funkcjonowanie niższych struktur mózgowych jest zaburzone, wówczas powstaje coś w rodzaju luki (puste miejsca na poniższym schemacie).

Schemat przedstawiający pewną patologię już na najniższym poziomie. Przy zaburzeniach funkcji niższych struktur mózgowych, powstają zaburzenia również struktur wyższych. Na schemacie przedstawia się to przerwami, lukami w przebiegu linii pionowych. Widać wyraźnie, że część symbolizująca wyższe struktury mózgu (korę mózgową), wygląda inaczej na schemacie pierwszym niż na drugim. Mimo, iż kora mózgowa funkcjonować może w obu przypadkach prawidłowo, to braki powstałe na skutek defektu niższych partii mózgu, nie pozwalają na optymalną pracę kory. Nie może ona pracować tak samo dobrze jak u zdrowego człowieka. Wynika z tego, że nowe struktury mózgu nie zastępują starych i są od nich zależne. Funkcje kognitywne (poznawcze) takie jak liczenie, czytanie, pisanie, mogą być wyuczone tylko wtedy, jeśli mózg otrzymuje pełne i prawidłowo przetworzone informacje.

 Jean Ayres twierdzi, że odpowiednia funkcja wyższego areału mózgu tylko wtedy jest możliwa, gdy niższe pracują bez zarzutu. Chociaż żaden z nich nie pracuje osobno i te same bodźce są przetwarzane na wielu poziomach, można przyporządkować kolejnym poziomom mózgu ich funkcje główne. Dlatego J. Ayres nazywa swoją koncepcję sekwencji rozwoju także w innym miejscu koncepcją poziomu funkcjonowania. Wyobraża ona sobie centralny układ nerwowy, wyrażając się bardzo ogólnie, jako twór zbudowany hierarchicznie.
Jeżeli więc występują u dzieci problemy, które objawiają się w zakresie uczenia się, to znaczy funkcji kognitywnych, można według Ayres przypuszczać, że te deficyty spowodowane są  przez zaburzenia w pniu mózgu. Pień mózgu otrzymuje największą liczbę najważniejszych informacji sensorycznych ze wszystkich części systemu nerwowego. Dzięki temu jest w stanie przeprowadzić kompleksowe procesy sensoryczno-integracyjne. Znajdujący się w pniu mózgu formatio retikularis, twór siatkowaty [używa się również określeń - układ siatkowaty lub retikularny, bądź też substancja siateczkowa], steruje tymi procesami. Jest  on „tak ważny, że określa się go jako główny mechanizm kontrolny w centralnym układzie nerwowym”. Otrzymuje on informacje sensoryczne ze wszystkich dróg czuciowych, przetwarza je i przekazuje w odpowiednich kierunkach .Łatwiejszy dostęp do tworu siatkowatego, według J.Ayres, mają bodźce dotykowo-kinestetyczne i westybularne. Twór siatkowaty zmienia sensoryczny bodziec, w ten sposób, że np., hamuje niektóre porównywalnie niezbyt ważne bodźce, aby utorować drogę lub wzmocnić inne, ważniejsze. Potem informacje te przekazywane są do innych areałów mózgu. Hamowanie i torowanie drogi bodźców dostających się do tworu siatkowatego jest zależne od ich ważności dla przeżycia organizmu. Na to musimy, przy terapii dzieci autystycznych, zwracać szczególną uwagę. Bodźce przekazywane przez nas dziecku, musimy uczynić na tyle ważne, by nie zostały odrzucone, lecz mogły bez przeszkód przejść twór siatkowaty jako miejsce kontroli, a dziecko było w stanie zarejestrować nas i nasze działania.

Jeszcze kilka głównych przemyśleń J.Ayres dotyczących problemów dzieci autystycznych z przetwarzaniem postrzegania. Będę się raczej trzymała oryginalnego tekstu, żeby przekazać wrażenie, jak J.Ayres wartościuje i interpretuje te problemy.

Istnieją trzy aspekty złego przetwarzania sensorycznego, które można zauważyć u dzieci autystycznych:

1)Wrażenie zmysłowe nie jest w mózgu dziecka prawidłowo rejestrowane co oznacza, że nie zostało odpowiednio  przyjęte do wiadomości. Dlatego dziecko takie poświęca większości rzeczy mało uwagi, podczas gdy w innym momencie reaguje nadwrażliwie.

2)Dziecko nie potrafi prawidłowo modulować wrażeń zmysłowych, szczególnie wrażeń równowagi i dotykowych. Dlatego mamy do czynienia z niepewnością w zachowaniu równowagi i obroną przed dotykiem.

3)Ta część mózgu, która wzbudza potrzebę zajmowania się nowymi lub urozmaiconymi rzeczami, nie pracuje normalnie, w wyniku czego dziecko bardzo mało, albo w ogóle nie okazuje zainteresowania sensownymi i konstruktywnymi czynnościami.

Bodźce zmysłowe akustyczne i optyczne są częściej niż  inne rodzaje postrzegania zmysłowego ignorowane lub nie rejestrowane. Dziecko autystyczne zwykle mało uwagi zwraca na np., dźwięki bicia dzwonu lub inny hałas. Bywa, że nie rejestruje tego co się do niego mówi. W innym momencie mózg zdecyduje się zapamiętać bodziec nerwowy i dziecko zareaguje poprawnie. Czasami ma się wrażenie, że dziecko słyszy  jakiś dźwięk głośniej niż inne. Większość ludzi nie zauważa po pewnym czasie jednostajnego dźwięku, który zmienia się niewiele w swej głośności. Dziecko autystyczne nie przyzwyczaja się do jednostajnych dźwięków i nie potrafi ich „wyłączyć”. Dlatego jest zmuszone poświęcić tym dźwiękom więcej uwagi. Czasami rejestruje jakiś dźwięk zbyt mocno, inny natomiast zbyt słabo.

Dziecko autystyczne wydaje się ignorować także optyczne impulsy ze środowiska. Nie widzi ludzi i nie patrzy im w oczy. Często nie zauważa w ogóle swoich zabawek, często zdarza się również, że uwagę dziecka na długo przykuwa drobny detal, np., plama na podłodze. Mózg dziecka ma trudności z rozpoznaniem, która informacja optyczna jest ważna, a która nie. W czasie jednego z naszych testów dmuchamy dziecku lekko na kark. Większość ludzi ,także dzieci z lekkimi zaburzeniami funkcji mózgu, odczuwają to jako nieprzyjemne i ściągają ramiona albo oglądają się , żeby zobaczyć co się z nimi dzieje. Wiele dzieci autystycznych wcale nie reaguje na ten test.

Prawdopodobnie większość z nich nie reaguje także na zapachy i słabo odbiera bodźce smakowe. Nie reagują także często na upadek lub zderzenie, jakby nie odczuwały bólu - chyba że upadek był bardzo mocny. Dziecko autystyczne czuje bodźce odbierane przez mięśnie i stawy intensywniej, niż bodźce wzrokowe czy słuchowe. Ciągnięcie za nogi i ręce pobudza odpowiednie receptory w stawach i mięśniach. Nasze dzieci autystyczne często proszą swoich terapeutów, by ciągnęli je właśnie za ręce i nogi. Interpretujemy te fakty w ten sposób, że dzieci odczuwają przyjemność z wywołanych w ten sposób wrażeń zmysłowych. Jednakże często mamy do czynienia z sytuacją, kiedy tylko bardzo mocne, silne impulsy (tak silne, że inne dzieci odczuwałyby ból) są odczuwane przez „autystyczny mózg”.                                       

 Dzieci autystyczne albo szukają sobie namiętnie bodźców ruchowych i równoważnych, albo zupełnie je odrzucają. Żadne z tych zachowań nie jest normalne. Niektóre z nich potrzebują dużo zajęć ruchowych i wydają się czerpać z nich przyjemność. Także takie ruchy jak kręcenie czy bujanie nie powodują u nich nieprzyjemnych odczuć. Pozwala to przypuszczać, że bodźce westybularne nie są tak świadomie odbierane, jak być powinny. Ponieważ dziecko autystyczne nie jest w stanie świadomie przeżywać wszystkie bodźce odbierane ze środowiska, nie może ich także wbudować w swój system nerwowy. Dlatego też nie otrzymuje ono jasnego obrazu otaczającego go pomieszczenia i siebie w nim.

Bodźce zewnętrzne odbierane przez receptory, przekazywane są poprzez drogi czuciowe do mózgu, gdzie zastają zintegrowane. Wszystko co dociera do kory mózgowej zastaje uświadomione. Wynikiem uświadomienia sobie wrażeń zmysłowych jest zawsze odpowiednia reakcja lub świadome odsunięcie jej „na bok”. Można by  powiedzieć, że mózg otrzymawszy pewne zadanie w oparciu o przeanalizowane bodźce, wydaje rozkaz systemom wykonawczym „Zrób to”. Prawdopodobnie i ten etap u dzieci autystycznych jest zaburzony. Zdefektowany może być również system odpowiedzialny za rejestrowanie bodźców zmysłowych. Matka może się zamęczyć, próbując nauczyć swoje autystyczne dziecko jakieś prostej czynności, np., ubierania skarpetki, podczas gdy ono siedzi bez ruchu i sprawia wrażenie, jak gdyby nigdy nie mogło się tego nauczyć lub nie chce wcale współpracować. Odnosi się wówczas wrażenie, że dziecko  specjalnie przeciwstawia się jej wysiłkom, podczas gdy w rzeczywistości mózg dziecka akurat w tym momencie nie może włączyć swojego systemu „ zrób to”. Możliwe, że nieco później system ten się włączy i dziecko z łatwością ubierze skarpetkę.

Jeżeli w terapii ma być osiągnięty jakikolwiek postęp, zarówno terapeuci, jak i rodzice muszą się przyzwyczaić do odmownej postawy dziecka, tak długo aż będzie ono gotowe zaakceptować nowe zachowanie terapeutyczne. Będzie się ono przeciwstawiać każdej próbie zachęcania go do ruchu i zmiany pozycji ciała, dopóki wrażenia równoważne nie będą przez dziecko odczuwane jako przyjemne i sprawiające radość, a będzie to niewątpliwy sukces terapii.

   Na zakończenie krótkie podsumowanie:

Jean A.Ayres widzi mózg jako uproszczony model, w którym pojedyncze części są nadbudowywane hierarchicznie. Według filogenetycznego rozwoju człowieka pierwotne wrażenia zmysłowe z organów równowagi, skóry i wnętrza ciała są przetwarzane w niższych strukturach mózgu. Jeżeli występują tu zaburzenia, to wszystkie wyższe struktury mózgu są także w jakimś stopniu dotknięte  tymi zaburzeniami, co w konsekwencji prowadzi do zaburzeń  procesu uczenia się.

Bodźce różnych rodzajów nie mogą być przez dziecko autystyczne tak ze sobą połączone, by powstała sensowna informacja. Dziecko jest zdane na chaos bodźców, bez sensu i związku ze sobą, co uniemożliwia powstawanie prawidłowego obrazu otoczenia w mózgu.

Mózg dziecka, poprzez swą słabość w przetwarzaniu bodźców, hamuje udział dziecka w wydarzeniach świata zewnętrznego. I choć dziecko  chce brać w nich  udział, nie może.

Terapia zaburzeń integracji sensorycznej stawia sobie za cel dokonać zmian strukturalnych w mózgu dziecka i w ten sposób umożliwić mu, w pewnym stopniu, wpływ na otoczenie poprzez odpowiednie działanie.

Dwa główne zespoły zaburzeń integracji sensorycznej w autyzmie to zaburzenia równowagi i obrona przed dotykiem.

 

Jeszcze jedna wskazówka - J.Ayres uważa, że i w Terapii Zaburzeń Integracji Sensorycznej należy zachować pewną ostrożność, szczególnie u dzieci z epilepsją . Przestymulowanie, czyli dostarczenie zbyt wielu bodźców, podnosi ryzyko wywołania wymiotów, nudności, a nawet ataku padaczki. Jednakże skutki uboczne powstają tylko w wyniku ekstremalnej stymulacji mózgu, tak więc prawdopodobieństwo jest niewielkie. Czasami wystarczy 1-2 godz. w tygodniu pracy tą metodą. Nie jest konieczne stosowanie jej codziennie. Dzieci autystyczne potrzebują prawdziwej przerwy.