Gdynia, dnia 22.10.2013r.

......................................

 (pieczęć zakładu pracy)

 

                                                               ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH     

Gdynia Władysława IV 24

 

 

            Wniosek w sprawie ustalenia procentowego uszczerbku na zdrowiu oraz wypłacenia jednorazowego odszkodowania w związku z wypadkiem przy pracy, któremu uległa w dniu 15.09.2013r. Pan L. Kaczyński ur. 18.06.1949r. w Warszawie zamieszkały ul Armii Krajowej 15 w Sopocie Poszkodowany zatrudniona jest w naszym zakładzie od dnia 01.01.2001r. na stanowisku Operatora pudełkarki na podstawie umowy o pracę.

 

 W załączeniu przesyłamy dokumentację wypadku.

Jednocześnie informujemy że na dzień wypadku, poszkodowany Leszek Kaczyński podlegał, jako pracownik ubezpieczeniu wypadkowemu.

............................................

podpis osoby upoważnionej

 

Załączniki:

1)       protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (oryginał)

2)       zaświadczenie o stanie zdrowia na druku N-9 (oryginał)

3)       kopia dokumentacji medycznej

4)       oświadczenie poszkodowanej