Wstrząs- ostra niewydolność krążenia prowadząca do niedostatecznej perfuzji tkankę, co skutkuje uogólnionym deficytem dowozu tlenu do komórek.

• Wzrost mleczaków we krwi

• Spadek średniego ciśnienia tętniczego

• Dysfunkcja narządów. Rodzaje wstrząsu:

• Hipowolemiczny- utrata objętości krwi krążącej (krwotok, wymioty, biegunka)

• Dystrybucyjny, czyli hipowolemia względna- gwałtowne rozszerzenie łożyska naczyniowego na poziomie mikrokrążenia (wstrząs septyczny, anafilaktyczny, neurogennego)

• Kardiogenny- niewydolność serca jako pompy (zawal serca, ostra kardiomiopatia, ciężkie zaburzenia rytmu serca, zator tętnicy płucnej, ostra niedomykalność zastawki, tamponada serca) Postępowanie we wstrząsie hypowolemicznym:

1. Wstrząs krwotoczny: opanowanie źródła krwawienia, przetaczanie koloidów 1-1,5 ml/ml utraconej krwi, krystaloidów 3-4 ml/ml utraconej krwi, transfuzje preparatów krwi

2. Wstrząs hypowolemiczny z powodu biegunki, wymiotów: przetaczanie krystaloidów.

3. Leki naczynioskurczowe.

4. Wspomaganie funkcji narządów.

Postępowanie we wstrząsie kardiogennym:

1. Leczenie przyczynowe: rewaskularyzacja mięśnia serca, odbarczanie tamponady , operacja kardiochirurgiczna ostrej niedomykalności zastawki.

2. Ostrożna płynoterapia

3. Poprawa skurczu mięśnia serca: dobutamina, inhibitory fosfodiesterazy, lewosimemdan.

4. Leki naczynioskurczowe dla poprawy perfuzji narządowej.

5. Odciążenie napływu do prawego serca: nitrogliceryna.

Sepsa SIRS- zespół uogólnionej reakcji zapalnej

• Hipotermia <35 st. C lub gorączka >38,5

• Przyspieszenie czynności serca >90/min

• Leukocytoza >10000/mm3 lub leukopenia <4000

• Tachypnoe, pco2 < 35 mmHg lub niewydolność oddychania wymagająca wentylacji mechanicznej (nie z innych przyczyn) Posocznica i sepsa Sepsa = SIRS + zakażenie Bakteriemia, fungemia lub wiremia = stan, w ktorym bakterie i ich toksyny, grzyby lub wirusy krążą we krwi powodując zakazenia w miejscach odległych od pierwotnego zrodla i tzw. ropnie przerzutowe. W sepsie tylko ok. 50% przypadków można potwierdzić bakteriemie, fungemie lub wiremie.

Ciężka sepsa= SIRS + dysfunkcja narządów

• Dysfunkcja oddychania

• Dysfunkcja krążenia

• Uszkodzenie nerek

• Nieprawidłowości hematologiczne- małopłytkowości

• Uszkodzenie wątroby- żółtaczka

• Owrzodzenia stresowe Górnego odcinka przewodu pokarmowego

• Kwasica metaboliczna

Wstrząs septyczny

• SIRS

• Dysfuncja narzadow

• Hipotensja mimo prawidłowej płynoterapii i konieczność stosowania leków naczynioskurczowych- amin katecholowych (noradrenalina, dopamina, wazopresyna)

Jelita jako motor niewydolności wielonarządwej:

• Skurcz naczyń krezkowych w odpowiedzi na hypowolemiczny

• Obniżenie ph błony śluzowej żołądka

• Przenikanie przez błonę śluzowa przewodu pokarmowego

• Spadek ekstrakcji tlenu przez przewód pokarmowy

• Translokacji bakterii i endotoksyny przez nieuszkodzona ścianę jelita.

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym:

• Pakiet resuscytacyjny

• Kontrola źródła zakażenia

• Płynoterapia

• Leczenie naczynioskurczowe i poprawiające kurczliwość serca

• Kortykostroidy

• Preparaty krwiopochodne

• Mechaniczna wentylacja

• Kontrola glikemii

• Leczenie nerkowospomagajace

• Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich

• Profilaktyka owrzodzeń stresowych przewodu pokarmowego.

Pakiet resuscytacyjny = terapia ukierunkowana na cele

• Ośrodkowe ciśnienie żylne 8- 12mmHg

• średnie ciśnienie tętnicze >65mmHg

• diureza >0,5ml/h

• Wysycenie hemoglobiny z krwi żylnej centralnej tlenem (saturacja) >70%

• Poziom mleczanów

• Częstość akcji serca

Kontrola źródła zakażenia:

• Pobranie materiału do badania bakteriologicznego

• Szerokozakresowa antybiotykoterapia rozpoczęta w ciągu pierwszej godziny

• Nacięcie i drenaż ropnia, laparotomia, usuniecie zakażonych cewników naczyniowych etc.

Płynoterapia

• Krystanolidy, nie koloidy

• Bolusy płynowe: 500 - 1000 ml krystaloidów przez 30 min

• Tym etapie bilans płynów nieprzydatny do oceny skuteczności terapii

Leki obkurczające naczynia i poprawiające kurczliwość mięśnia serca:

• Dostęp do żyły centralnej

• Bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego krwi

• Lek pierwszego rzutu: noradrenalina

• Jeśli nieskuteczna: można rozważyć wazopresynę

• Jeśli mały rzut serca (monitorowanie hemodynamiczne) mimo adekwatnej płynoterapi: dobutamina

Kortykosterydy

• Hydrokortyzon 150 - 300 mg/dobę

• Test stymulacji kory nadnerczy z ACTH

• Zmniejszenie dawki

• Zakończenie sterydoterapii

Preparaty krwiopochodne

• Masa erytrocytarna jeśli hemoglobina< 7g%

• Utrzymywać hemoglobinę 7 - 9g%

• Nie stosować erytropoetyny

• Nie stosować osocza dla korekty zaburzeń wykrywanych laboratoryjnie

• Płytki krwi: jeśli <5000/mm3 - przetaczać, jeśli 5000 - 30000 - przetaczać w razie krwawienia, do operacji - przetaczać, jeśli < 50 000/mm3

Wentylacja oszczędzająca płuca

• Wolutrauma

• Barotrauma

• Biotrauma

• Wentylacja mała objętością oddechowa (5-6ml/kg)

• Ciśnienie końcowowdechowe (plateau) <30 cm H2O

• Permisywna hyperkapnia (pH>7,2)

• PEEP

• Ułożenie wezgłowia pod katem 35-45 stopni

• Ułożenie na brzuchu

• Protokół odstawiania mechanicznej wentylacji

Kontrola glikemii

• Częste oznaczenia poziomu cukru w krwi- początkowo co 1 godzinę, następnie co 4 godziny

• Glikemia w granicach poposilkowych (<150 - 180 mg%)

• Odpowiednie żywienie: dojelitowe, suplementarne lub całkowite pozajelitowe

Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich

• Heparyna standardowa

• Heparyny drobnocząsteczkowe

• Pończochy o stopniowanym ucisku

• Urządzenia o zmiennym ucisku kończyn dolnych

Profilaktyka owrzodzeń stresowych

• Blokery receptora H2 (ranitydyna)

• Inhibitory pompy protonowej (omeprazol)

• Żywienie droga przewodu pokarmowego

Nie zaleca sie

• Aktywowane białko C (Xigris)

• Wodorowęglan sodowy celem korekcji kwasicy mleczanowej

• leki zwiotczające mięsnie.