Data	Problem pielęgnacyjny	Cel opieki	Plan działania	Realizacja działania i ocena wyników opieki pielęgniarskiej
28.05-29.05	1. Zmniejszenie ryzyka stanu zagrożenia życia przez wczesne wykrycie objawów patologicznych.	Obserwacja i zapobieganie wystąpienia objawów patologicznych.	- ułożeniu pacjenta w pozycji płaskiej pod kątem 30º - wnikliwa obserwacja, pomiar i zapisywanie podstawowych parametrów życiowych ( ciśnienie tętnicze krwi, temp. ciała , częstość oddechów, stan świadomości, wygląd źrenic) - obserwacja w kierunku patologicznego wycieku płynu mózgowo –rdzeniowego - obserwacja w kierunku objawów neurologicznych ( napad drgawek, porażenia świadczące o ogniskowym uszkodzeniu mózgu).	Plan zrealizowano w całości. Cel został osiągnięty. Parametry życiowe pacjenta utrzymywały się w granicach normy: CTK 120/60 mmHg, tętno 62 ud/min miarowe dobrze wyczuwalne, oddech 18/min, źrenice równe, temp ciała 36,8 st C. Chory podsypiający. Nie zaobserwowano wycieku płynu mózgowo- rdzeniowego oraz objawów neurologicznych.
28.05-29.05	2. Brak możliwości samodzielniej pielęgnacji w wyniku ograniczonych możliwości fizycznych i psychicznych	Zapewnienie choremu potrzeb oraz zapobieganie powikłaniom	- układanie chorego w pozycji fizjologicznej oraz zastosowanie udogodnień zmniejszających napięcie mięśniowe - wykonanie zabiegów higienicznych oraz działań p/odleżynowych - współudział w stosowaniu zabiegów fizjoterapeutycznych- we współpracy z fizjoterapeutą- poprawiających wentylację płuc - współudział w wykonywaniu ćwiczeń usprawniających ( biernych i czynnych- w zależności od stanu pacjenta) - zastosowanie działań profilaktycznych zapobiegających wystąpieniu powikłań zakrzepowo-zatorowych - nadzorowanie funkcji wydzielniczych ustroju (regulacja wypróżnień) - podtrzymywanie i zachęcanie do kontaktu werbalnego i udzielanie odpowiedzi na zadawane pytania oraz zastosowanie pozawerbalnych sposobów komunikowania się - informowanie pacjenta o wszystkich planowanych czynnościach, a także o pozytywnych , bieżących wydarzeniach dnia - zastosowanie metody pozytywnych wzmocnień, sugerujących pacjentowi stopniową poprawę jego stanu zdrowia - zachęcanie rodziny do częstego kontaktu z chorym, okazanie serdeczności i zrozumienia	Plan zrealizowano w całości. Zaspokajano potrzeby pacjenta. Utrzymywano czystość skóry, zachęcano pacjenta do kontaktu werbalnego. Chory odwiedzany przez rodzinę która pomaga w pielęgnacji pacjenta.
28.05-29.05	3. Lęk pacjenta przed następstwami urazu czaszkowo-mózgowego po leczeniu szpitalnym	Obniżenie lęku, zapewnienie bezpieczeństwa choremu.	- informowanie pacjenta i rodziny o konieczności okresowych kontroli lekarskich i zgłaszaniu wszystkich niepokojących objawów występujących po hospitalizacji - poinformowanie chorego i jego rodziny o możliwości wystąpienia następstw po urazie czaszkowo-mózgowym: padaczki lub wodogłowia oraz przygotowanie ich do wczesnego wykrycia objawów powikłań pourazowych: * nauczanie chorego i jego rodziny obserwowania objawów wystąpienia wodogłowia (spowolnienie psychoruchowe, zaburzenia pamięci, objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego takie jak bóle głowy , zaburzenia świadomości) * nauczenie chorego i jego rodziny rozpoznania objawów zwiastujących napad padaczki , zachowania się i udzielania pomocy podczas napadu, eliminowania czynników wyzwalających napady( złe samopoczucie, przygnębienie , apatia, bóle i zawroty głowy, zmiana nastroju)	Plan zrealizowano w całości. po zastosowanych działaniach lęk chorego uległ zmniejszeniu.
28.05	4. Zaparcia spowodowane zwolnioną perystaltyką jelit z powodu unieruchomienia w łóżku	- przywrócenie prawidłowej perystaltyki jelit, - ułatwienie defekacji	- obserwacja częstości oddawania stolca, obserwacja brzucha - zastosowanie odpowiedniej diety pomagającej w likwidowaniu zaparć: bogatej w błonnik np. kefir - aktywność fizyczna pacjentki na miarę możliwości - odpowiednia ilość płynów w ciągu dnia 1,5l - 2,5 l - masaż podbrzusza zgodnie ze wskazówkami zegara - ograniczenie potraw, leków powodujących zaparcia -stosować napary z ziół: kwiat bzu czarnego, kwiat nagietka lekarskiego, ziele dziurawca, kora kruszyny, korzeń lukrecji - zapewnić pacjentce intymne warunki podczas wypróżniania - zapewnienie pacjentce pomocy w razie potrzeby - wypicie na czczo szklanki wody przegotowanej z cytryną - pic wodę mineralna bogatą w magnez - ustalić stałą porę wypróżniania się, najlepiej rano (by przyzwyczaić organizm do czynności ) - wykonanie zabiegów dorektalnych w razie potrzeby - dokumentowanie wypróżnień i obserwacja stolca	Plan zrealizowano. Nie było konieczności wykonania zabiegów dorektalnych. Po zastosowanych działaniach chory oddał stolec.
28.05-29.05	5.Brak aktywności ruchowej spowodowany unieruchomieniem w łóżku.	Uniknięcie lub zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań wynikających z unieruchomienia, (odparzenia, odleżyny, choroba zakrzepowo- zatorowa)	- zapobieganie odparzeniom poprzez utrzymanie w czystości i suchości skóry oraz oddzielenie powierzchni stykających się. -zapobieganie odleżynom: * ocena ryzyka odleżyn wg. przyjętych na oddziale skali, * zmiana pozycji co 2 godziny, * zastosowanie materaca przeciwodleżynowego, * zastosowanie udogodnień * ocena stanu skóry przy każdej zmianie pozycji ciała, -zapobieganie chorobie zakrzepowo-zatorowej poprzez masaż kończyn dolnych, uniesienie kończyn powyżej podłoża, ew podawanie leków p/zakrzepowych wg zleceń lekarskich, -dokumentowanie wykonywanych czynności. -zgłaszanie zauważonych nieprawidłowości lekarzowi.	Plan zrealizowano. U pacjenta nie zaobserwowano powikłań związanych z unieruchomieniem.
29.05	6. Konieczność fizycznego przygotowania pacjenta do zabiegu operacyjnego.	Właściwe przygotowanie chorego.	- zapewnienie drożności dróg oddechowych- odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego, rurka ustno-gardłowa, inutubacja - założenie dojścia do żyły obwodowej - pobranie kompletu badań - przygotowanie pola operacyjnego- golenie, dezynfekcja - założenie sondy nosowo- żołądkowej w celu odbarczenia treści pokarmowej - założenie cewnika Foleya do pęcherza moczowego - założenie choremu koszulę chirurgiczną - zawiezienie chorego na salę operacyjną z pełną dokumentacją.	Plan zrealizowano, cel został osiągnięty. Pacjent został prawidłowo przygotowany do zabiegu operacyjnego.
29.05	7. Konieczność opieki nad pacjentem po zabiegu operacyjnym.	Właściwa opieka nad pacjentem po zabiegu operacyjnym.	* monitorowanie i kontrola podstawowych parametrów życiowych - ocena stanu świadomości i stanu neurologicznego - pomiar ciśnienia tętniczego w pierwszych 3-4 godzinach, co 15 min - obserwacja akcji serca na kardiomonitorze - obserwacja oddechu- częstość, głębokość - obserwacja źrenic - dokumentowanie stanu chorego (karta intensywnego nadzoru neurochirurgicznego) * właściwe ułożenie pacjenta w łóżku - pozycja na plecach z głową i tułowiem uniesionym pod kątem 10-30 stopni, głowa skierowana lekko na bok przeciwstawnie do miejsca zabiegu * postępowanie z raną operacyjną - zabezpieczenie drenów wyprowadzonych z rany do butelek (obserwacja i dokumentacja ilości treści wypływającej z drenu) - obserwacja rany w kierunku krwawienia - zmiana opatrunku- przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki * opanowanie bólu pooperacyjnego (obserwacja stopnia nasilenia bólu, podanie leków na zlecenie lekarza) * kontrola diurezy - prowadzenie bilansu płynów - obserwacja wyglądu moczu (barwa, przejrzystość) - ułożenie worka z moczem poniżej ciała chorego- zapobieganie cofania się moczu do pęcherza moczowego * profilaktyka odleżynowa * zapobieganie powikłaniom płucnym * realizacja leczenia farmakologicznego * asystowanie w fizykalnych i instrumentalnych badaniach chorego.	Plan zrealizowano w całości. Parametry życiowe pacjenta utrzymywały się w granicach normy. Pacjent został objęty właściwą opieką pooperacyjną.
29.05	8. Ryzyko wystąpienia powikłań związanych z założeniem do pęcherza moczowego cewnika na stałe.	Zapobieganie powikłaniom.	- wybór cewnika o średnicy mniejszej niż cewka moczowa, aby zapewnić swobodny odpływ wydzieliny cewkowej, - przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki przy zakładaniu cewnika do pęcherza moczowego, - dbałość o higienę chorego i otoczenia, - unikanie niepotrzebnego rozłączania systemu zbiorczego i cewnika, - utrzymywanie systemu zbiorczego poniżej poziomu pęcherza moczowego, aby zapobiec wstecznemu odpływowi moczu, - okresowe zaciskanie cewnika na kilka godzin w ciągu doby zapobiegające obkurczaniu i marskości pęcherza moczowego i przyspieszające wytworzenie automatyzmu pęcherzowego, - obserwacja płynności wydalania moczu, celem niedopuszczenia do rozciągania ścian pęcherza z następową urosepsą, - kontrola drożności cewnika po każdej zmianie ułożenia pacjenta, - podawanie witaminy C w celu zakwaszenia moczu – do 4g/ dobę, - nawadnianie pacjenta – do 3l/dobę, przy braku przeciwwskazań (np. zastoinowa niewydolność krążenia, niewydolność nerek) - wymiana cewnika co 7 – 14 dni wraz ze zbiornikiem na mocz, - badanie ogólne moczu co 7 dni, - podawanie leków ziołowych o działaniu antyseptycznym na drogi moczowe, - obserwacja ukierunkowana na objawy infekcji układu moczowego: samopoczucie pacjenta i dolegliwości bólowe, cechy makroskopowe moczu, temperatura ciała, - w razie wystąpienia objawów infekcji pobranie moczu do badania bakteriologicznego, a następnie podawanie antybiotyku zgodnie z wynikiem antybiogramu (na zlecenie lekarskie).	Plan zrealizowano. Nie wystąpiły powikłania związane z założeniem do pęcherza moczowego cewnika na stałe.