Krzysztof Siuszko

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa

w Tarnowie

Kierunek: pielęgniarstwo

Rok: II semestr: III

Praca samokształceniowa

w ramach przedmiotu:

badania fizykalne

Temat: Choroba wieńcowa- opis zabiegu koronarografii

Koronarografia (cewnikowanie naczyń wieńcowych) jest radiologicznym zabiegiem diagnostycznym, którego wynik umożliwia precyzyjną ocenę zmian drożności tętnic doprowadzających krew do mięśnia serca a także ocenę kurczliwości lewej komory serca. Zabieg ten wykonywany jest w pracowni badań hemodynamicznych w znieczuleniu miejscowym. Badanie polega na nakłuciu naczynia w pachwinie kończyny dolnej (niekiedy górnej) i wprowadzeniu do niego cewnika, który następnie jest przemieszczany przez naczynia biodrowe do aorty. Następnie do odchodzących od aorty tętnic wieńcowych i do lewej komory przez ten cewnik podawany jest kontrast jodowy. Dzięki kontrastowi w obrazie rentgenowskim uwidocznione są duże tętnice wieńcowe oraz lewa komora serca.

W czasie podawania kontrastu często pojawia się uczucie gorąca niekiedy szum w uszach, czy uczucie niemiarowej pracy serca, niewielka duszność czy przejściowy ból w klatce piersiowej, wymagający stosowania preparatów nitrogliceryny. Rzadko (poniżej 0,5 %) badaniu temu mogą towarzyszyć powikłania takie jak zawał serca wymagający natychmiastowego zabiegu operacyjnego na naczyniach wieńcowych (pomostowanie aortalno-wieńcowe). Ponadto w sporadycznych przypadkach zabieg może być powikłany rozwarstwieniem ścian aorty wymagającym również pilnego zabiegu operacyjnego. Także w rzadkich przypadkach (0,1-0,2%) w czasie zabiegu może dojść do zatrzymania krążenia, nawet zgonu. Wykonawca zabiegu jest lekarz przy asyście pielęgniarki.

Dzięki ukazaniu stanu naczyń wieńcowych pacjenta można zaplanować skuteczne leczenie. Można zdecydować czy pacjent może być leczony zachowawczo (tzw. farmakoterapia) albo czy należy skierować go na bardziej radykalną formę leczenia- czyli leczenia interwencyjne, na które składają się: operacja wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych (baypassy) oraz zabieg angioplastyki wieńcowej.

Najczęstsze wskazania do wykonania koronarografii:

- u pacjentów, u których farmakoterapia jest nie skuteczna, tj u pacjenta nadal występują bóle wieńcowe,

- po przebytym zawale serca; jeżeli pacjentowi nadal dokuczają bóle, istotnie zmniejszyła się jego wydolność fizyczna lub kiedy zawał został zakwalifikowany jako tzw.bez załamka Q,

- w niestabilnej postaci choroby wieńcowej (bóle występują często, w tym podczas spoczynku)

Przeciwwskazania do badania:

- bezwzględne - brak zgody pacjenta

- względne:

* Ciężka niewydolność krążenia uniemożliwiająca dłuższe przebywanie pacjenta w pozycji leżącej potrzebnej do wykonania badania

* Ciężkie nadciśnienie tętnicze tj. ciśnienie skurczowe przekraczające 200 mmHg

* Alergia na środek kontrastowy

* Niskie stężenie potasu we krwi

* Zatrucie digoksyną

* Gorączka

* Niewydolność nerek

* Nadczynność tarczycy

* Stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych

* Nawracające groźne dla życia zaburzenia rytmu serca

* Ciężka niedokrwistość

Pacjent po koronarografii wymaga co najmniej kilkugodzinnej obserwacji, w czasie której zwraca się uwagę przede wszystkim na miejsca nakłuć oraz ewentualne dolegliwości bólowe w klatce piersiowej.

Przed badaniem został zebrany wywiad z pacjentem dotyczący jego jednostki chorobowej tj. choroby wieńcowej.

Pacjent został skierowany do szpitala od lekarza pierwszego kontaktu. Mężczyzna ma 67 lat. Skarży się na ból w klatce piersiowej, zlokalizowany za mostkiem, określany przez pacjenta jako rozpieranie w klatce piersiowej. Ból promieniuje do gardła. Pacjent odczuwa niepokój i zawroty głowy. W czasie wysiłku fizycznego chory szybko się męczy. Chory narzeka na brak apetytu jednak przez większość życia jego dieta składała się głównie z tłuszczy pochodzenia zwierzęcego, obecnie stara się przestrzegać diety niskocholesterolowej. Chory rzadko uprawiał sport obecnie jest to ograniczone z powodu szybkiego meczenia się. Pacjent wypija ok. 2 razy 250 ml kawy kofeinowej dziennie i pali ok. 10 papierosów dziennie- jak sam twierdzi nie może pozbyć się tych nawyku mimo problemów zdrowotnych.

Pacjent ma wysokie ciśnienie podczas badania wyniosło 160/100 mmHg. Tętno chorego wynosi 80ud/min jest miarowe, dobrze wyczuwalne. BMI pacjenta jest prawidłowe i wynosi 21,4 kg/m² Chory nie przebył do tej pory zawału serca. Leczy się na chorobę wieńcową od 5 lat niestety leczenie farmakologiczne przynosi niewielkie efekty ból nadal występuje.

Pacjent przyjmował leki przeciwdławicowe (Nitrocard), także leki przeciwzakrzepowe (Acenocumarol), leki obniżające poziom cholesterolu (Simvasterol) oraz leki obniżające ciśnienie krwi (Kaptopril)

Opis badania:

- Koronarografię wykonuje się w pracowniach hemodynamicznych.

- Badanie polega na wprowadzeniu do tętnicy cienkiego plastikowego cewnika, przez który wstrzykiwany jest środek cieniujący. Cewniki można wprowadzać dwoma sposobami:

* metoda Judkinsa – najczęstsza, przez nakłuwaną w pachwinie tętnicę udową przez aortę

* metoda Sonesa – rzadziej ze względu na węższy przekrój tętnic i większe ryzyko powikłań, przez tętnicę promieniową lub ramienną.

- Pacjenta umieszcza się w pozycji leżącej pod lampą rentgenowską. Następnie dokonuje się nakłucia i pod kontrolą aparatu rentgenowskiego (angiografu) cewnik umieszcza się w pobliżu ujść tętnic wieńcowych. Wówczas podaje się środek kontrastowy, który przepływając przez naczynie z prądem krwi uwidacznia drożność tętnic, ich przebieg i ewentualne zwężenia.

- Aby ułatwić przechodzenie cewnika przez naczynia stosuje się specjalne prowadniki proste lub zagięte na koncu w kształcie litery J. Przed wprowadzeniem cewnika do naczynia zakłada się najpierw tzw. tętniczą koszulkę hemostatyczną, zabezpieczającą tętnicę przed traumatyzacją i umożliwiającą wymianę cewników bez ucisku w miejscu wkłucia. Badanie trwa zwykle 15- 30 minut.

Wykonanie wklucia do tętnicy udowej:
1. Wkłucie igły w miejscu najlepiej wyczuwalnego tętnienia tętnicy udowej, 1-2 cm poniżej węzła pachwinowego oraz dokładne znieczulenie okolicy tętnicy (10 ml 1%roztworu lidokainy s.c.

2. Nacięcie skóry i nakłucie tętnicy igłą pod kątem 30°- 45° w stosunku do powierzchni ciala

3. Wsunięcie prowadnika do znajdującej się w świetle tętnicy igły, następnie usunięcie igły

4.wsunięcie koszulki hemostatycznej

5. Przepłukanie koszulki przez boczny kanał roztworem heparyny z NaCl.

- Badanie obserwowane jest na monitorze i nagrywane na video lub płytę CD, co umożliwia wykonanie zapisu dynamicznego i wielokrotne jego analizowanie.Jedno naczynie filmuje się w kilku projekcjach w celu lepszego uwidocznienia.

- Po badaniu w miejscu nakłucia tętnicy zakladany jest silny opatrunek uciskowy (tzw. wałek), aby nie doszło do krwawienia po usunięciu koszulki. W celu uniknięcia uszkodzenia nakłutej tętnicy należy przez 12-24 godzin po badaniu leżeć z wyprostowana kończyną dolna, na której dokonano nakłucia.

Przygotowanie stanowiska pracy:
- sprawny sprzęt do reanimacji (defibrylator, zestaw do intubacji i prowadzenia oddechu zastępczego, leki do reanimacji), elektroda i zewnętrzny rozrusznik do czasowej stymulacji serca

- maska chirurgiczna, czepek, ochraniacze na obuwie, chirurgiczne mycie i dezynfekcja rąk, jałowy fartuch i r ękawiczki chirurgiczne

- stolik nakryty jałową serwetą

- leki (nitrogliceryna – 1mg w 10 ml NaCl i lidokaina – 10 ml 1% roztworu) w strzykawkach 10- milimetrowych

- igły do znieczulenia skóry i do wprowadzenia drutu prowadzącego do tętnicy

- wypłukanie roztworem heparyny w NaCl igły, cewników i drutu prowadzącego oraz koszulki hemodynamicznej

- przygotowanie linii do podawania środka cieniującego i do inwazyjnego monitorowania ciśnienia tętniczego

- jałowe gaziki

Przygotowanie chorego:
- informowanie chorego o wszystkich wykonywanych czynnościach

- identyfikacja chorego zgodnie z planem zabiegów

- wywiad dotyczący uczuleń na leki i środki cieniujące (osobno zapytać o uczulenie na jod – składnik środków cieniujących i niektórych preparatów dezynfekcyjnych!!!)

- przygotowanie dokumentacji (kompletna historia choroby, karta gorączkowa, karta zleceń lekarskich)

- przygotowanie miejsca wprowadzenia koszulki hemodynamicznej (czystość skóry, usunięcie owłosienia)

- usunięcie biżuterii, okularów, protez zębowych

- zabezpieczenie drożnego i pewnego dostępu do żyły (optymalnie żyła łokciowa po stronie przeciwnej do pracującego zespołu, kaniula 14 G)

- ułożenie chorego na stole zabiegowym stosownie do miejsca wprowadzenia koszulki; tętnica udowa- chory w rozkroku z lekką rotacją uda na zewnątrz; tętnica promieniowa chory z kończyną górną pod kątem prostym do tułowia

- premedykacja zgodnie ze zleceniem lekarskim

- asysta przy myciu skóry i obłożeniu pacjenta jałowymi serwetami.

Zadania pielęgniarki przy zabiegu:
- wprowadzenie drutu prowadzącego do igły po uzyskaniu przez lekarza wypływu krwi tętniczej z nakłutej tętnicy

- po usunięciu igły wprowadzenie koszulki hemodynamicznej, następnie usunięcie rozszerzadła i drutu

- asysta przy wprowadzaniu cewników hemodynamicznych (obserwacja na monitorze rentgenowskim końcówki drutu i utrzymanie go tak, aby zagięta część drutu znalazła się nad zastawką aortalną)

- po skończonej angiografii opatrunek w miejscu wprowadzenia koszulki.

Postępowanie po zabiegu:
- ciągłe monitorowanie pacjenta (kontakt logiczny, zabarwienie i wilgotność powłok, tętno, ciśnienie tętnicze, ocena okolicy koszulki)

- asysta przy usuwaniu koszulki i założeniu opatrunku uciskowego

- pozostawanie z pacjentem do czasu przekazania pacjenta do oddziału

- nawodnienie chorego (zwykle wystarcza wypicie 1,5 litra wody) po upewnieniu się o braku przeciwwskazań.

Wynik:

Koronarografia: LMS o gładkich zarysach bez zwężeń. LAD od początku segmentu proksymalnego zmiany przyścienne,

następnie zwężona istotnie na długim odcinku przejścia segmentu proksymalnego w środkowy, gałąź diagonala zwężona istotnie w proksymalnej części. CX zamknieta w segmencie proksymalnym, obwód wypełnia się od LAD z opóźnieniem. RCA zmiany przyścienne na całym przebiegu, zamknięta pod koniec segmentu dystalnego.

Analizując 67 letni mężczyzna z przewlekłą chorobą wieńcową oraz nadciśnieniem tętniczym został zakwalifikowany do pilnej koronarografii, gdzie stwierdzono istotnie zwężoną gałąź przednią zstępującą, amputowaną, wypełniającą się od obwodu GPZ gałąź okalającą oraz amputowaną w segmencie dystalnym prawą tętnicę wieńcową. PTW udrożniono wykonując plastykę balonową z dobrym efektem. Po zabiegu ze względu na hipotonię stosowano kilkugodzinny wlew z dobutrexu. W czasie koronaroplastyki obserwowano epizod VT przerwany bolusem amiodaronu. Ze względu na pojawiające się wstawki nieutrwalonego częstoskurczu komorowego stosowano wlew z ksylokainy. W wykonanych badaniach przy przyjęciu enzymy wskaźnikowe uszkodzenia mięśnia sercowego prawidłowe, w kolejnych oznaczeniach wzrost CPK maksymalnie do 1085 IU/L, MB 159 IU/L. W badaniu Echo głęboka hipokinaza ściany dolnej tylnej i bocznej, niewielka niedomykalność mitralna. Nie stwierdzono cech miejscowych powikłań po nakłuciu tętnicy. Pacjent w stanie ogólnym dobrym.

Problemy zdrowotne i zagrożenia:

1. Szybkie męczenie się podczas wysiłku

2. Ból klatki piersiowej

3. Brak apetytu

4. Wysokie ciśnienie tętnicze.

5. Możliwość wystąpienia zawału serca.

Plan terapeutyczny:

Regularne przyjmowanie doustnych leków:

- Bisocard 5 ½- 0- 0 działanie: obniża ciśnienie tętnicze krwi, zmniejsza zapotrzebowanie serca na tlen

- Polocard 75 1-0-0 działanie: p/agregacyjne

- Ifapidin 250 1-0-1 działanie: zapobiega tworzeniu się zakrzepów tętniczych hamuje agregację płytek krwi

- Gopten 0,5 1-0-0 działanie: obniża ciśnienie tętnicze krwi

- Simvasterol 20 0-0-1 działanie: zmniejsza stężenie cholesterolu całkowitego, zmniejsza stężenie trójglicerydów, zwiększa stężenie "dobrego" cholesterolu (HDL), zmniejsza poziom "złego" cholesterolu (LDL), zapobiega rozwojowi i powikłaniom miażdżycy.

Zrezygnowanie z picia kawy i palenia papierosów, przestrzeganie diety niskocholesterolowej.

Plan edukacyjny:

1. Ocena deficytów wiedzy na temat czynników sprzyjających chorobie wieńcowej i nadciśnieniu tętniczemu.

2. Edukacja na temat zaleceń dietetycznych:

- Zmniejszenie spożycia mięs, zwłaszcza czerwonego, na korzyść białego (kurczak, indyk). Zwiększone spożycie ryb, co najmniej do dwóch razy w tygodniu oraz roślin strączkowych (groch, fasola).

- Ograniczenie spożywania alkoholu wysokoprocentowego oraz piwa. Są to produkty wysokokaloryczne, które dodatkowo pogarszają gospodarkę tłuszczową naszego organizmu i podnoszą ciśnienie tętnicze krwi. Natomiast spożywanie jednej lampki czerwonego wina dziennie jest dopuszczalne.

- Zwiększenie spożycia kwasów jedno- i wielonienasyconych, które zawarte są m.in. w: tłustych rybach, oliwie z oliwek, miękkich margarynach roślinnych oraz w takich olejach jak: lniany, sojowy, canola (kanadyjski olej rzepakowy).

3. Poinformowanie pacjenta o znaczeniu aktywności fizycznej w chorobie wieńcowej.

4. Poinformowanie pacjenta o wpływie rzucenia palenia i picia kawy na stan zdrowia.

Piśmiennictwo:

1. Maxwell A. Allan, James Marsh „Wywiad i badanie przedmiotowe” Wyd. Medyczne, Wrocław 2004

2. pod red. Jadwigi Daniluk „Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa„ wyd. Czelej 2005

3. http://koronarografia.info.pl/