Położnictwo, II rok, studia stacjonarne I°
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
PROGRAM SAMOKSZTAŁCENIA z zakresu przedmiotu:
POŁOŻNICTWO I OPIEKA POŁOŻNICZA
Samokształcenie- Klinika
Studium przypadku nr I.
Do Izby Przyjęć Ginekologiczno-Położniczej w godzinach wieczornych zgłosiła się pacjentka lat 25 z krwawieniem z dróg rodnych oraz bólami okolicy podbrzusza trwającymi od kilku godzin. Pacjentka podaje, że tydzień temu wykonała dwukrotnie test ciążowy - oba wyniki pozytywne. Ostatnia wizyta u ginekologa - około roku temu. Daty ostatniej miesiączki nie pamięta, nie rodziła, w wywiadzie poronienie 2 lata temu w 9/10 tygodniu ciąży. Nie leczy się na żadne choroby, nie przyjmuje żadnych leków, warunki pracy bez znaczenia dla opisywanego stanu klinicznego
1. Jakie jest prawdopodobne rozpoznanie kliniczne opisywanego przypadku?
Najprawdopodobniej jest to poronienie w toku (abortus in tractu).
2. Jakie postępowanie powinno być wdrożone na Izbie Przyjęć (rodzaj wykonanych badań fizykalnych, laboratoryjnych i diagnostycznych)?
Powinno być wykonane badanie USG, badanie KTG, badanie stężenia beta-hCG.
3. Jakie są przyczyny krwawienie z dróg rodnych we wczesnej ciąży?
Przyczyn krwawienia we wczesnej ciąży jest wiele. Mogą być spowodowane zagnieżdżeniem się jaja płodowego w ścianie macicy. Inne możliwe powody krwawień to:
choroba szyjki macicy (np. polip lub nadżerka), ciąża pozamaciczna (krwawieniu towarzyszą ostre, kłujące bóle podbrzusza), zaśniad groniasty. (mianem tym określa się przerost tkanek, z których wykształca się łożysko, uniemożliwiający rozwój zarodka), termin miesiączki, (czasami pojawia się krwawienie w dniach, w których wypadałaby miesiączka, gdyby kobieta nie była w ciąży. Jest zwykle niewielkie i nie wpływa na dalszy przebieg ciąży).
4. Podaj rozpoznanie różnicowe dla powyższego przypadku klinicznego.
Poronienie zagrażające, poronienie zatrzymane.
5. Podaj możliwe powikłania i czynniki ryzyka dla powyższego przypadku klinicznego.
Czynniki ryzyka poronień to wrodzone wady macicy, przyczyny immunologiczne, infekcje, zaburzenia metaboliczne, czynniki toksyczne, wady genetyczne płodu.
6. Jakie postępowanie powinno być wdrożone w przypadku rozpoznania: Missed abortion oraz Abortus imminens oraz na czym polega opieka nad kobietą z zagrażającym poronieniem?
Leczenie poronienia zatrzymanego polega na farmakologicznej indukcji skurczów macicy i skrobaniu ścian jamy macicy. Leczenie poronienia zagrażającego polega na leżeniu w łóżku, które może zmniejszyć ból, lecz prawdopodobnie nie wpłynie na poprawę warunków rozwoju płodu. Niemniej wydaje się, że zapewnienie ciężarnej pełnego spokoju zarówno fizycznego, jak i psychicznego zwiększa szansę na ustąpienie objawów i dalszy prawidłowy rozwój ciąży.
Studium przypadku nr II
Do Oddziału Patologii Ciąży została przyjęta pacjentka lat 21. Pacjentka jest w pierwszej ciąży w 34 tygodniu, bez poronienia w wywiadzie. Zgłosiła się sama zaniepokojona pogarszającym się samopoczuciem, nasilającymi się bólami głowy oraz pojawieniem się obrzęków, szczególnie okolicy kończyn dolnych, od około tygodnia oraz słabszym odczuwaniem ruchów płodu od dnia wczorajszego. Przy przyjęciu w badaniu per vaginam: część pochwowa uformowana, kanał szyjki macicy zamknięty, czop śluzowy czysty. Czynności skurczowej brak, mięsień macicy zrelaksowany. Temperatura 36,6 *C, ciśnienie 150/110 ( ponowny pomiar ciśnienia po około 10 minutach 145/110), tętno 76/minutę. Od początku ciąży pacjentką przybrała na wadze około 25 kilogramów. Pacjentka nie leczy się na żadną chorobę, przyjmuje jedynie Feminatal 1x1 tabl. oraz Asmag B 3x1 tabl. Ostatni raz na wizycie u lekarza ginekologa była około 26 tygodnia ciąży. Zapis KTG prawidłowy.
1. . Jakie jest prawdopodobne rozpoznanie kliniczne opisywanego przypadku?
Najprawdopodobniej jest to stan przedrzucawkowy( preeclampsia).
2. Jakie jest postępowanie kliniczne w powyższym przypadku ?
Pomiar ciśnienia krwi, ocena białkomoczu, kontrola masy ciała, ocena obrzęków, badanie dna oka i łożyska paznokcia, posiew moczu, oznaczenie hematokrytu i hemoglobiny.
3. Jak powinien wyglądać nadzór nad pacjentką i jej dzieckiem z powyższym rozpoznaniem (rodzaj wykonywanych pomiarów i badań, zalecenia lekarskie farmakologiczne oraz niefarmakologiczne)?
Powinna być wprowadzona dieta bogatobiałkowa i bogatowapniowa. Należy wykonać badanie przepływu krwi metodą Dopplera.
4. Na czym polega ocena dobrostanu płodu w przypadku powyższego powikłania?
Do oceny dobrostanu płodu należy wykorzystać kardiotokografie i ultrasonografie a także cykliczne badanie tętna płodu. Ważna jest także ocena aktywności płodu przez ciężarną.
5. Podaj rozpoznanie różnicowe dla powyższego przypadku klinicznego.
Przewlekłe nadciśnienie tętnicze. Przewlekłe nadciśnienie tętnicze z "nałożonym" stanem przedrzucawkowym.
6. Podaj powikłania oraz czynniki ryzyka dla powyższego przypadku klinicznego.
Powikłaniem może być wystąpienie zespołu HELLP.
7. Jakie są warunki, które muszą być spełnione, aby pacjentkę wypisać do domu, a jakie w przypadku konieczności wcześniejszego ukończenia ciąży?
Aby można było wypisać pacjentkę do domu, ciśnienie musi być niższe niż 160/100, brak białkomoczu, prawidłowe wyniki innych badań laboratoryjnych, pacjentka powinna być, współpracująca, dobrze zorientowana.
Wskazania do ukończenia ciąży cieciem cesarskim są szerokie: zagrażające niedotlenienie wewnątrzmaciczne brak reakcji na indukcje porodu lub dodatkowe czynniki ryzyka takie jak hipotrofia płodu.
Czynniki ryzyka to pierwsza ciąża, pierwszy poród, wiek matki( poniżej 18 lub powyżej 35 roku życia) przebyta rzucawka lub wystąpienie stanu przedrzucawkowego u najbliższej rodziny, schorzenia naczyń krwionośnych, choroby układowe, ciąża wielopłodowa, cukrzyca, zaśniad groniasty, nieprawidłowa dieta ciężarnej, stres.
Samokształcenie- Pielęgniarstwo
Studium przypadku nr I.
Trzecią dobę w oddziale położniczym przebywa 28 letnia położnica po cięciu cesarskim. Ma śliczną, zdrową córeczkę. Położne zauważyły, że dziecko często płacze, a matka nie chętnie się nim zajmuje, rzadko przystawia je do piersi. Kobieta jest zamyślona, często spogląda w jeden punkt, trudno nawiązać z nią kontakt słowny. Odwiedza ją matka (od 17 lat leczona na schizofrenię) i siostra. Z wywiadu wynika, że mąż jest alkoholikiem i nie bardzo interesuje się rodziną. Dzisiaj wieczorem położnica wyznała salowej, że boi się kontaktu z dzieckiem, gdyż jego ojcem jest szatan. Sytuacja zaniepokoiła personel, zaplanowano konsultację psychiatryczną.
1. Jakie czynniki mogą mieć wpływ na zaburzenia w sferze psychicznej u położnic?
Czynnikami mogącymi mieć wpływ na sferę psychiczną matki są; młody wiek matki pierwsze dziecko, trudna sytuacja osobista, nieplanowana ciążą, trudności w karmieniu piersią, brak stałej pracy matki lub ojca, brak wsparcia ze strony ojca dziecka. Liczne doniesienia naukowe wskazują związek miedzy dysfunkcja gruczołu tarczowego a rozwojem depresji.
2. Na czym polega opieka nad położnicą z psychozą poporodową i jej dzieckiem?
Należy zwrócić szczególną uwagę na zadania położnej w opiece w okresie poporodowym. Ważna jest odpowiednia informacja dla pacjentki o jej stanie zdrowia, wsparcie psychiczne, edukacja rodziny, zapewnienie kontaktu z dzieckiem. Nie jest wymagana terapia farmakologiczna.
3. W jaki sposób odróżnić stan obniżonego nastroju po porodzie („baby blues”) od depresji i psychozy poporodowej?
”Baby blues” daje o sobie znać w ciągu pierwszych 2-4 dni po porodzie i zwykle ustępuje po ok. 2 tygodniach. Objawia się niepokojem drażliwością, zaburzeniami snu.
Depresja poporodowa występuje 6-8 tygodni po porodzie. Występują w niej poczucie winy, negatywna samoocena, zaburzenia koncentracji i snu, spadek apetytu.
W psychozie poporodowej pojawiają się omamy, urojenia, dezorientacja, bezsenność.
Studium przypadku nr II
U położnicy w 6-tym dniu połogu wystąpił wzrost ciepłoty ciała do 38,5°C, znaczna bolesność dotykowa macicy. Dno macicy sięga poziomu 4 cm powyżej spojenia łonowego. Pojawiły się cuchnące odchody a kobieta skarży się na ból głowy w okolicy czołowej. Położnicę przeniesiono do sali septycznej, podano środki obkurczające mięsień macicy oraz wdrożono antybiotyki.
1. Jak należy rozumieć pojęcia: zakażenie połogowe, zakażenie w połogu?
Zakażenie połogowe to każdy przebiegający z gorączką proces chorobowy podczas połogu, powstający w wyniku wtargnięcia drobnoustrojów chorobotwórczych (gronkowców, paciorkowców, pałeczek okrężnicy, gonokoków, a także bakterii beztlenowych) do ran porodowych ( trzon macicy, części miękkie kanału rodnego)
Zakażenie w połogu to każde inne zakażenie w czasie połogu, ale nie mające związku z narządem rodnym.
2. Jakie są źródła i drogi szerzenia się zakażeń połogowych?
Zakażenie połogowe mogą wywołać bakterie stanowiące normalną florę pochwy, krocza lub odbytnicy (paciorkowce, gronkowce, pałeczki okrężnicy), dwoinki rzeżączki lub pałeczki gruźlicy w razie uczynnienia się procesu zakaźnego, a także drobnoustroje wprowadzone do organizmu położnicy z zewnątrz, przede wszystkim przez personel szpitalny.
3. Jakie są zadania położnej w opiece nad kobietą z zapaleniem błony śluzowej mięśnia macicy?
Podawanie antybiotyków o szerokim zakresie działania przynajmniej do 3 doby po normalizacji temperatury ciała, leki obkurczające mięsień macicy, niesteroidowe leki przeciw zapalne. Niekiedy przy utrzymującym się krwawieniu celowe jest wyłyżeczkowanie jamy macicy.
4. Czy w trakcie leczenia oraz po jego zakończeniu możliwe jest karmienie piersią noworodka?
W lżejszych stanach nie ma konieczności przerwania karmienia piersią. W przypadku stosowania leków przeciwwskazanych w okresie karmienia, należy je przerwać.
Studium przypadku nr III.
Na konsultację do izby przyjęć trafia 16 letnia dziewczyna, z bólem w dole brzucha i niewielkim plamieniem. Badaniu lekarskie wykazało się, że jest ona w 14 tygodniu ciąży. Po zebraniu dokładnego wywiadu okazało się, że trzy miesiące temu opuściła ośrodek MONAR, w którym przeszła kurację odwykową. Rodzice wyznali, że ich córka jest zakażona wirusem HIV. Narkotyków nie bierze od 10 miesięcy, jednak pali kilkanaście papierosów dziennie. Ojciec dziecka, to 17 letni podopieczny tego samego ośrodka, też jest HIV dodatni. Wszyscy czworo są przerażeni, mają obawy co do tego, czy dziecko urodzi się zdrowe? Ciężarną natychmiast poddano dokładnym badaniom diagnostycznym i zakwalifikowano do terapii antywirusowej.
1. Jakie są czynniki ryzyka transmisji wertykalnej (od matki do płodu) wirusa HIV i jak można zminimalizować to ryzyko?
Czynniki ryzyka to; znacznie osłabiona odporność u matki, wysoki poziom wiremii, współistnienie innych zakażeń, odpływanie płynu owodniowego podczas porodu, poród drogami i siłami natury, zapalenie błon płodowych.
Zminimalizować ryzyko można poprzez identyfikację zakażenia HIV u kobiet ciężarnych, zgłaszających się do porodu i u kobiet karmiących piersią
2. Kto powinien sprawować opiekę nad ciężarną HIV dodatnią i jej rodziną?
Ciężarne zarażone HIV powinny pozostawać pod opieką pracownika socjalnego i lekarza położnika mającego doświadczenie z osobami zarażonymi HIV.
3. Jak powinien wyglądać schemat opieki nad tą ciężarną, pamiętając o tym, że oboje rodzice są nieletni?
Prawni opiekunowie powinni mieć prawo do informacji na temat zdrowia ich podopiecznych.
4. W jaki sposób zmotywować ciężarną do rzucenia palenia papierosów?
Poinformowanie kobiety o skutkach palenia papierosów i korzyściach wynikających z rzucenia palenia w ciąży.
5. W jaki sposób należy postępować (wykonując różne zabiegi, prowadząc poród), aby nie zarazić się wirusem HIV?
Personel medyczny oddziałów porodowych powinien być uprzedzony, że kobieta rodząca, zarażona jest wirusem HIV. Należy stosować mechaniczne bariery ochrony osobistej (rękawice ochronne, maseczka z osłoną okulary fartuch ochronny fartuch foliowy).
6. Jakie zalecenia odnośnie terapii antywirusowej u ciężarnej, rodzącej i noworodka są zawarte w protokole ACTG 076?
W Polsce przyjęto postępowanie zgodnie z wytycznymi ACTG076, zalecającymi podawanie zydowudyny od 14. tygodnia ciąży do chwili porodu.
7. Jakim badaniom powinien zostać poddany noworodek matki HIV dodatniej po urodzeniu?
Dzieci matek HIV(+) są badane w kierunku zakażeń wirusami w 2-5 dobie życia dziecka. Kolejne badania wykonywane są we właściwym oddziale chorób zakaźnych ok. 14 doby życia, po ukończeniu 30 dni (w drugim miesiącu życia) i trzecie badanie w czwartym miesiącu (po skończeniu 3 mies.).
8. W jakim okresie po urodzeniu dziecka możemy stwierdzić, że jest ono na pewno zdrowe?
Ostateczny wynik wykluczający zakażenie HIV otrzymuje się pod koniec 4 miesiąca życia dziecka.
Studium przypadku nr IV
Na oddział patologii ciąży trafiła 33 letnia kobieta, w 33 tygodniu ciąży z następującymi objawami: stan euforii, wysokie ciśnienie krwi 170 / 110 mmHg, drgawki, skurcze macicy. Znaleziono ją na dworcu kolejowym i przywieziono do szpitala. Podjęto czynności diagnostyczno - terapeutyczne i opanowano stan bezpośredniego zagrożenia życia. Okazało się, że mąż kobiety zmarł nagle 2 miesiące temu, a ona nie mając oparcia w rodzinie (wychowywała się w domu dziecka), sięgnęła po narkotyki - brała kokainę. Wysłuchano czynność serca płodu. Minęły objawy zagrażającego porodu przedwczesnego. Po wykonaniu USG stwierdzono IUGR (zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu), wad rozwojowych nie zauważono. Ciężarną poddano terapii i pozostawiono w szpitalu.
1. Jakie elementy należy uwzględnić realizując opiekę położniczo - ginekologiczną nad tą ciężarną?
Opieka nad ciężarną uzależnioną od kokainy powinna być prowadzona przez zespół specjalistów (położna mająca doświadczenie w pracy z osobami uzależnionymi, lekarz psychiatra, lekarz położnik znający problematykę narkomanii i HIV, pracownik socjalny. Personel wchodzący w skład zespołu powinien się spotykać i omawiać poszczególne zadania ( plan terapii, ciąża i poród, zabezpieczenie po porodzie).
2. Jaki wpływ ma kokaina na przebieg ciąży i rozwój płodu?
Kokaina powoduje skurcz naczyń krwionośnych, zmniejszenie przepływu macicznego, nadciśnienie u kobiety w ciąży i u płodu, niedotlenienie płodu, poronienia, opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego, przedwczesne pęknięcia błon płodowych, porody przedwczesne, wylewy śródczaszkowe, trudności adaptacyjne noworodków do środowiska zewnętrznego, a także objawy głodu narkotykowego.
3. Jakie są objawy przedawkowania kokainy?
Śmiertelną dawką sproszkowanej kokainy jest 500 mg. Natomiast wstrzyknięcie już 20 mg dożylnie, kończy się śmiercią spowodowaną porażeniem ośrodka oddechowego (śmierć przez uduszenie). Zanim to nastąpi, mają miejsce następujące objawy zatrucia ostrego: drgawki, podwyższone ciśnienie krwi, kołatanie serca (przyśpieszone i niemiarowe bicie serca), zablokowanie ośrodka oddechowego zlokalizowanego w mózgu, napady szału z jednoczesnym zamroczeniem. Po pewnym czasie może pojawić się znużenie, senność, a w końcu traci się świadomość, co sprzyja ustaniu czynności oddechowej.
4. Jakie badania diagnostyczne należy wykonać podejrzewając ciężarną o przyjmowanie narkotyków?
Należy wykonać morfologię krwi, analizę moczu.
5. Co należy uwzględnić, opracowując program wsparcia dla tej kobiety po porodzie i jej dziecka?
Należy uwzględnić stan emocjonalny położnicy, warunki życia, sytuację materialna, chęć współpracy, styl życia, zdrowie, sytuację rodzinna.
Studium przypadku nr V
W godzinach porannych zgłosiła się do szpitala pacjentka lat 30 w 27 tygodniu ciąży z plamieniem i czynnością skurczowa mięśnia macicy. Dolegliwości rozpoczęły się wieczorem, gdy kobieta po całym dniu pracy w zakładzie fryzjerskim wracała pieszo do domu. Z powodu zagrażającego porodu przedwczesnego podjęto decyzję o hospitalizacji. Zapis KTG wykazał: częstotliwość pracy serca dziecka - 150u/min, oscylacja 10-25u/min, 5 ruchów w ciągu 20 minut, po których występowały akceleracje. Zastosowano leczenie tokolitykami. W czasie pobytu w szpitalu kobieta skarżyła się na problemy z zaparciami.
1. Jakie mogą być przyczyny i objawy porodu przedwczesnego?
Przyczynami porodu przedwczesnego mogą być przebyte wcześniej porody przedwczesne, martwe urodzenia, krwawienia z macicy, ciąża bliźniacza, łożysko przodujące, stan przedrzucawkowy, infekcje dróg moczowych, zakażenia pochwy, ubóstwo, wiek kobiety poniżej 18 i powyżej 35 lat, palenie papierosów.
Objawy przedwczesnego porodu to regularna czynność skurczowa macicy, zgładzanie i skracanie szyjki macicy, przedwczesne pęknięcie błon płodowych i odpływanie płynu owodniowego.
2. Na czym polega opieka nad kobietą z zagrażającym porodem przedwczesnym?
Najbardziej odpowiednie do wdrożenia tokolizy (fenoterol, siarczan magnezu, leki blokujące kanały wapniowe, gestageny, inhibitory biosyntezy prostaglandyn), są pacjentki przed 33. tygodniem ciąży, z zachowanymi bonami płodowymi, rozwarciem szyjki macicy mniejszym niż 4cm, bez towarzyszących patologii położniczych. Stosowanie profilaktyki antybiotykowej w przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowych. Wypoczynek.
3.Jakie są niefarmakologiczne sposoby radzenia z zaparciami?
Należy stosować dietę bogatą w błonnik, wypijać na czczo szklankę wody, regularnie spożywać posiłki, unikać ciężkostrawnych potraw. Również spacery, jak każda forma ruchu, poprawiają perystaltykę.
4. Na czym polega ocena dobrostanu płodu w czasie ciąży?
Ocena aktywności ruchowej płodu przez ciężarną, badanie ultrasonograficzne, badanie kardiotokograficzne, ocena przepływów naczyniowych metodą Dopplera.
5. Na czym polega obserwacja pacjentki w czasie terapii tokolitykami?
Należy przeprowadzić badanie EKG, kontrolować podaż płynów, oraz stężenie elektrolitów w surowicy krwi. Należy kontrolować parametry życiowe, takie jak: ciśnienie krwi, czynność serca, temperatura. Obserwować pacjentkę pod kątem zaburzeń żołądkowo-jelitowych, drżeń mięśniowych, hiperglikemii, hiperkaliemii.