PRACA SAMOKSZTAŁCENIOWA

TEMAT:

„Wpływ kiły na ciążę i płód”

Sylwia Wójcik

Położnictwo studia stacjonarne
I stopnia I rok

Rzeszów 2015

Kiła (Lues) jest układową chorobą zakaźną, którą wywołuje zakażenie krętkiem bladym (Treponema pallidum), bakterią Gram-ujemną należącą do rodziny Spirochaetaceae, rzędu Spirochaetales. Jest to choroba o złożonej symptomatologii, o wieloletnim, wieloetapowym przebiegu. W ostatnich latach ilość zachorowań wrasta, co wynika ze zmian w stylu życia społeczeństwa, przede wszystkim podejmowaniu ryzykownych zachowań seksualnych. Liczba nowych zachorowań w Polsce szacowana jest na 1000 rocznie, przy czym odnotowuje się około 10 - 15 przypadków kiły wrodzonej rocznie. Choroba ta podlega obowiązkowej rejestracji.

Transmisja zakażenia: Jest to choroba zakaźna należąca do grupy chorób przenoszonych drogą płciową - STD (sexually transmitted diseases). Do zakażenia dochodzi przede wszystkim przez kontakt płciowy z zakażonym partnerem (bakterie wnikają do organizmu przez uszkodzoną skórę oraz nawet nieuszkodzone błony śluzowe), możliwe jest jednak również zakażenie drogą pozapłciową - poprzez kontakt z zakażonym materiałem biologicznym czy przez transfuzję zakażonej krwi - we wszystkich wymienionych przypadkach mówimy o kile nabytej. Należy podkreślić fakt, że u zakażonych kobiet ciężarnych możliwa jest również transmisja zakażenia
na płód - mówimy wówczas o kile wrodzonej. Z tego względu zalecane jest wykonanie serologicznych badań przesiewowych u ciężarnych w I oraz III trymestrze ciąży.

Objawy i przebieg kliniczny: Kiłę nabytą dzielimy ze względu na czas trwania choroby
i towarzyszące jej objawy na wczesną (pierwotną = pierwszorzędową i wtórną = drugorzędową)
i późną (trzeciorzędową). Kiła wczesna obejmuje pierwsze 2 lata zaka- żenia, powyżej tego czasu mówimy o kile późnej. Zakaźność jest największa w okresie kiły wczesnej, co jest związane
z obecnością zmian skórnych oraz znaczną bakteriemią, następnie zmniejsza się ona, w późnym okresie choroby prawie wygasając. Okres inkubacji wynosi od 9 do 90 dni, najczęściej
są to 3 tygodnie. Kiła pierwotna: 3 - 9 tygodni od zakażenia. W miejscu wniknięcia T. pallidum
do organizmu (najczęściej w obrębie narządów płciowych) dochodzi do namnażania się tych bakterii i wytworzenia po około 3 tygodniach niebolesnej zmiany pierwotnej o owalnym kształcie
i gładkich brzegach - zwanej wrzodem twardym (zmian takich może być kilka). Utrzymuje się ona przez około 6 tygodni. U kobiet lokalizacja tej zmiany jest często trudna do uwidocznienia - może bowiem występować w obrębie szyjki macicy czy śluzówki pochwy. Z tego względu rozpoznanie kiły jest często opóźnione. Dodatkowym objawem, który pojawia się po kilku dniach jest powiększenie się okolicznych węzłów chłonnych (twarde, niebolesne), które może utrzymywać się przez wiele miesięcy. Kiła wtórna: 9 tygodni - 2 lata od zakażenia. W kolejnym etapie choroby dochodzi do zajęcia wielu narządów i układów. Objawy mogą więc być bardzo różne - występuje złe samopoczucie, gorączka, ból głowy, ból gardła, utrata łaknienia, utrata masy ciała, wypadanie włosów, zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych. Charakterystycznym objawem są jednak występujące u większości osób (75%) zmiany skórne. Początkowo (pomiędzy 9. a 16. tygodniem) występuje osutka plamista - różowe wykwity o gładkiej powierzchni występujące symetrycznie
na tułowiu i kończynach górnych. Zmiany te utrzymują się około 3 tygodni, a następnie ustępują bez pozostawienia śladu (kiła drugorzędowa wczesna). W późniejszym czasie, zwykle do 12 miesięcy od zakażenia, zmiany skórne mogą nawracać. Są one bardziej zróżnicowane, niesymetryczne, głębsze, obejmować mogą poza wymienionymi wyżej regionami ciała również skórę twarzy, owłosioną skórę głowy oraz dłonie i stopy. Mogą się one utrzymywać do kilku miesięcy, często pozostawiając blizny (kiła drugorzędowa nawrotowa). Zmiany te w okolicy sromu, odbytu czy pod piersiami mogą się powiększać, ulegać powierzchownej erozji i tworzyć kłykciny płaskie - zmiany o bladawym odcieniu, szerokiej podstawie, płaskie lub przerastające, mające tendencję do zlewania się, sączące wydzieliną o wysokim stopniu zakaźności. Następnie dotychczas występujące objawy mogą ustąpić lub okresowo wycofywać się - taki okres choroby, do czasu 2 lat od zakażenia, nazywamy kiłą wczesną utajoną. Kiła późna: powyżej 2 lat od zakażenia
W przypadku niezastosowania odpowiedniego leczenia choroba postępuje, choć nie musi manifestować się objawami klinicznymi. Okres utajenia objawów może przedłużyć się powyżej
2 lat - mówimy wtedy o kile późnej utajonej. Kiła trzeciorzędowa (kiła późna objawowa) - może wystąpić po kilku lub nawet kilkunastu latach od zakażenia, charakteryzuje się występowaniem objawów klinicznych wynikających z zajęcia wielu narządów i układów. Wyróżnić możemy kiłę układu nerwowego, kiłę sercowo - naczyniową, kiłę skóry, kości i narządów wewnętrznych (głównie wątroba, żołądek, płuca). Kiła wrodzona - to szczególna postać kiły, która występuje
w wyniku wewnątrzmacicznego zakażenia płodu krętkiem kiły od chorej ciężarnej, na każdym etapie jej choroby. Zakażenie może nastąpić już we wczesnej ciąży (6-10 tydzień), jednak najczęściej do zakażenia dochodzi po 20. tygodniu ciąży drogą przezłożyskową. Wysokie ryzyko zakażenia płodu występuje również podczas porodu. Wystąpienie i stopień nasilenia infekcji
u płodu zależy od bakteriemii u matki, czyli od okresu choroby, w którym się ona znajduje
- w przypadku kiły wczesnej prawdopodobieństwo wystąpienia zakażenia u płodu, a co za tym idzie - wystąpienia poważnego uszkodzenia płodu - wynosi 70 - 100%, kiły utajonej wczesnej
- 40%, natomiast kiły późnej - 10%. Zakażenie to może być przyczyną wewnątrzmacicznego obumarcia płodu czy poronienia, a w przypadku urodzenia chorego dziecka nawet jego zgonu.
W przypadku późniejszych okresów choroby, w wyniku zastosowania odpowiedniego leczenia
u ciężarnej, możliwe jest urodzenie zdrowego dziecka. W badaniu USG ciąży mogą wystąpić takie objawy uszkodzenia płodu, jak uogólniony obrzęk czy hepatomegalia, a także wielowodzie, jednak nie zawsze możliwe jest stwierdzenie wyraźnej patologii u płodu. U dzieci urodzonych wyróżnia się kiłę wrodzoną wczesną (objawy występujące do 2. roku życia dziecka) i późną (objawy występujące powyżej 2. roku życia dziecka). Objawy kiły wrodzonej wczesnej to: sapka kiłowa, osutki skórne, zmiany w narządach wewnętrznych (wątroba, śledziona, trzustka, grasica, nadnercza, płuca), niedokrwistość, zmiany kostne. Kiła wrodzona późna przebiega najczęściej bezobjawowo, objawy pojawiają się najczęściej pomiędzy 8. a 14. rokiem życia i występują u ok 20% dzieci. Należą do nich: śródmiąższowe zapalenie rogówki (zmiany mogą doprowadzić do ślepoty), zmiany zębowe (tzw. zęby Hutchinsona), blizny Parrota w okolicy ust i odbytu, upośledzenie słuchu
(do głuchoty włącznie) spowodowane uszkodzeniem nerwu przedsionkowo-ślimakowego, porażenie innych nerwów czaszkowych, upośledzenie umysłowe. Nie stwierdzono wpływu ciąży
na przebieg kiły u chorej. Rozpoznanie kiły opiera się na wystąpieniu objawów klinicznych choroby, ale przede wszystkim na metodach diagnostyki laboratoryjnej. Stosowane
w rozpoznawaniu kiły badania laboratoryjne obejmują testy serologiczne - nieswoiste i swoiste,
a także ewentualne stwierdzenie obecności bakterii w wydzielinie z chorobowych zmian skórnych. Testy serologiczne oparte są na wykrywaniu we krwi (lub płynie mózgowo-rdzeniowym) obecności przeciwciał skierowanych przeciw różnym antygenom bakterii. Badania serologiczne można podzielić na testy nieswoiste (niekrętkowe, reaginowe) - VDRL (mikroskopowy test kłaczkowania), USR (makroskopowy test kłaczkowania) - wykrywające przeciwciała przeciw antygenom lipidowym bakterii oraz testy swoiste (krętkowe) - FTA-ABS (test immunofluorescencji T. pallidum) czy TPHA (test hemaglutynacji T. pallidum) - wykrywające przeciwciała przeciw antygenom białkowym i węglowodanowym T. pallidum. Testy nieswoiste wykorzystywane są jako badania przesiewowe w rozpoznawaniu kiły. Mogą one dawać wynik pozytywny również w innych chorobach, przede wszystkim autoimmunologicznych (np. zespół antyfosfolipidowy). Dlatego też w przypadku uzyskania pozytywnego wyniku w testach przesiewowych, niezbędne jest wykonanie testów swoistych dla potwierdzenia rozpoznania kiły. Test VDRL wykorzystywany jest również do oceny aktywności choroby i monitorowania odpowiedzi na leczenie. Do innych wiarygodnych metod rozpoznawania kiły zaliczamy także metodę PCR oraz badanie zakaźności materiału pobranego od chorego dla królika doświadczalnego, które mogą być również wykorzystywane do wykrywania kiły wrodzonej. Profilaktyka kiły wrodzonej jest istotnym elementem opieki nad ciężarną, dlatego też Polskie Towarzystwo Ginekologiczne rekomenduje dwukrotne wykonanie badania przesiewowego
- VDRL - na początku (7-8. tydzień) oraz w III trymestrze (33-37. tydzień) ciąży. Kiłę można skutecznie leczyć. Leczenie oparte jest na stosowaniu antybiotyków w dużych dawkach. Penicylina jest lekiem z wyboru, jednak u osób uczulonych na penicylinę można zastosować tetracykliny (przeciwwskazane u kobiet ciężarnych) lub antybiotyki takie jak erytromycyna czy ceftriakson.

---