BADANIE FIZYKALNE UKŁADU ODDECHOWEGO
Wybrane dolegliwości z zakresu układu oddechowego
-ogólna ocena procesu oddychania
-rytm oddechowy
-nieżyt błony śluzowej nosa
-kichanie
-chrypka
-ból gardła
-kaszel
-plwocina
-duszność
-sinica
Oglądanie
Oglądaniem oceniamy:
— tor oddychania,
— liczbę oddechów,
— fazy oddechu,
— świst krtaniowy,
— głębokość i symetrię wychyleń oddechowych,
— pracę pomocniczych mięśni oddechowych.
Liczba oddechów
Jest ona różna w zależności od wieku:
— do 1 roku życia — około 40 oddechów/min,
— do 6 roku życia — 30 oddechów/min,
— do 10 roku życia — 25 oddechów /min,
— powyżej 10 roku życia — 20 oddechów/min.
Nieprawidłowe oddechy to Kussmaula, Cheyne-Stokesa, Biota i wzdychający.
Fazy oddechu
Prawidłowo faza wdechu jest dłuższa od fazy wydechu. Cykl oddychania składa się z faz wdechu — wydechu — przerwy. W zapaleniu płuc może występować tzw. „łapanie powietrza”, wtedy cykl ma postać wydech — wdech — przerwa. Wydłużona faza wydechu występuje w napadzie astmy oskrzelowej.
Świst krtaniowy
Towarzyszy on upośledzeniu drożności krtani i tchawicy. Może być wdechowy i wdechowo-wydechowy.
Głębokość i symetria wychyleń oddechowych
Oddychanie może być powierzchowne lub głębokie. Towarzyszyć może różnym stanom chorobowym, których przyczyna zlokalizowana jest nie tylko w drogach oddechowych, ale również poza nimi. Następujące po sobie ruchy oddechowe są takie same (symetryczne), asymetrię spotykamy w stanach patologicznych np. w kwasicy występuje oddech Kussmaula.
Praca pomocniczych mięśni oddechowych
Jeśli praca tych mięśni jest zwolniona, to powoduje bezdechy; natomiast jeżeli jest wzmożona, to wywołuje duszność. Utrudniony wdech występuje wtedy, gdy w górnych drogach oddechowych i tchawicy znajduje się przeszkoda. Utrudniony wydech jest charakterystycznym objawem kurczowego stanu oskrzeli. Rozróżnia się trzy rodzaje duszności:
— wdechową: chory porusza skrzydełkami nosa, wciąga dołki nadobojczykowe, jarzmowy, przestrzenie międzyżebrowe, nadbrzusze (widoczna jest praca dodatkowych mięśni oddechowych). Wdech staje się słyszalny (głośny, świszczący),
— wydechową: następuje wydłużenie fazy wydechu, która pokryta jest licznymi świstami,
— wdechowo-wydechową: tzw. duszność mieszana występuje w zapaleniu płuc.
Obmacywanie
Posługując się tą metodą, oceniamy:
— miejscową bolesność: dotykamy miejsce przy miejscu, co pozwala na różnicowanie bólów zlokalizowanych powierzchownie w klatce piersiowej (np. bóle kostne, nerwowe, mięśniowe) lub w jej środku (np. suche zapalenie opłucnej, zawał).
— odmę podskórną: umiejscawia się ona w luźnej tkance łącznej. Może towarzyszyć stanowi astmatycznemu lub odmie opłucnej, lokalizuje się ją wówczas u podstawy szyi. W czasie badania znajdujące się pod palcami powietrze chrzęści, 8
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
— drżenie piersiowe: przykładamy dłonie do klatki piersiowej, podczas gdy chory głośno mówi. Na podstawie badania stwierdzamy, czy drżenie jest:
— prawidłowe,
— osłabione (np. w rozedmie, gdy w opłucnej znajduje się płyn),
— podwyższone (w naciekach obecnych w tkance płucnej np. w zapaleniu),
— tarcie opłucnej, które może być wyczuwalne,
— rzężenia grubańkowe, które, podobnie jak tarcie opłucnej, mogą być wyczuwalne,
— przewodnictwo głosowe: fizjologicznie jest ono dobrze słyszalne w tych miejscach, gdzie występuje szmer oskrzelowy, a więc w rzucie tchawicy i oskrzeli. Natomiast w patologii towarzyszy zapaleniu płuc.
— stosunek międzyżebrzy do żeber, który prawidłowo wynosi 1:1. Zmiana tej proporcji (zmniejszenie) może świadczyć o zrostach, czyli powikłaniach np. po zapaleniu opłucnej.
— gruczoły sutkowe: szczególnie zwracamy uwagę na obecność guzków i guzów.
Opukiwanie
Opukiwanie może być pośrednie lub bezpośrednie. To ostatnie stosuje się u niemowląt. Odgłos opukowy ściany klatki piersiowej u niemowląt jest dźwięczniejszy niż u dorosłych, ponieważ jest ona cieńsza. Z tego powodu opukiwanie musi być lżejsze. Metodą tą można stwierdzić:
— wysięk do jamy opłucnej,
— rozległe zmiany miąższowe o charakterze zapalnym.
Klatkę piersiową opukuje się u pacjentów pozostających w pozycji stojącej lub siedzącej — wyjątkowo — znajdujących się w pozycji na wznak.
Opukiwanie dzielimy na:
1) Orientacyjne porównawcze. Sprawdzamy, czy nie ma zmian odgłosu opukowego. Opukuje się tylko w wyznaczonych punktach (orientacyjnie) i symetrycznie (porównawczo) po obu stronach klatki piersiowej:
a) od przodu:
— w linii środkowo-obojczykowej (sutkowej) w okolicach podobojczykowych,
— w 4-tej przestrzeni międzyżebrowej, na zewnątrz od linii sutkowej,
— w 5-tej lub 6-tej przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej (w zależności od wieku),
b) od tyłu:
— okolice międzyłopatkowe,
— okolice podłopatkowe.
2) Szczegółowe porównawcze. Opukuje się we wszystkich liniach anatomicznych obustronnie i symetrycznie
a) granice płuc opukuje się symetrycznie po obu stronach w następujących liniach:
— sutkowych,
— pachowych przednich, środkowych i tylnych,
— łopatkowych,
— przykręgosłupowych.
Opukiwanie służy również do oznaczania dolnych granic płuc. Ocenia ruchomość czynną (oddechową) i bierną, która zależy od zmiany położenia ciała.
Wyróżnia się trzy rodzaje odgłosu opukowego:
1) Jawny: jest to odgłos fizjologiczny, trwa on długo i ma niskie brzmienie.
2) Przytłumiony: trwa krótko, ma wysokie brzmienie (takie jak przy opukiwaniu uda). Słyszalny jest, gdy w jamie opłucnej znajduje się przeszkoda, np. w wysiękowym zapaleniu opłucnej, przesięku, gruźlicy, raku. Pojawia się także przy zapaleniu płuc (płatowym, odoskrzelowym) wywołanym przez pneumokoki, stafylokoki, streptokoki.
3) Bębenkowy: wysłuchiwany jest w warunkach fizjologicznych nad żołądkiem i jelitami. Patologicznie odgłos ten występuje w rozedmie płuc i w odmie opłucnej.
Osobnego, bardziej szczegółowego omówienia wymaga zmiana odgłosu opukowego, wtedy gdy w opłucnej znajduje się płyn. Płyn w jamie opłucnej układa się charakterystycznie wzdłuż tzw. linii Ellis-Damoiseau. Ma on szczyt w linii pachowej tylnej, opada ku kręgosłupowi i do mostka. Przykręgosłupowo, po stronie wysięku, występuje przejaśnienie odgłosu opukowego (staje się bębenkowy) w tzw. trójkącie Garlanda. Po przeciwnej stronie kręgosłupa słyszalne jest przytłumienie odgłosu w tzw. trójkącie Grocco — Rauchfussa. Zmiany te mogą nie występować u dzieci młodszych.
Przechodząc do następnej metody badania należy podkreślić, że są dość duże obszary niedodmy lub stanu zapalnego płuc, których nie wykrywa się za pomocą opukiwania.
Osłuchiwanie
Osłuchiwaniem stwierdza się u dzieci szmer oddechowy głośniejszy i bardziej szorstki niż u dorosłych. Płuca osłuchujmy w tych samych miejscach, co opukujemy porównawczo i orientacyjnie. W czasie badania pacjent oddycha przez nos. Badanie to przeprowadza się podczas oddychania zwykłego (spokojnego), ale także głębokiego, a czasami nawet w czasie kaszlu.
Do słyszalnych szmerów oddechowych należą:
— szmer pęcherzykowy
prawidłowy — ma charakter ssący (dźwięk: „fff…”). Jest dobrze słyszalny podczas głębokiego wdechu. Wydech jest krótki i szmer słyszalny jest jako delikatne chuchnięcie. Natężenie tego szmeru zależy od głębokości oddychania i grubości ściany klatki piersiowej.
zaostrzony — występuje w chorobach gorączkowych, w zapaleniu oskrzeli (kurcz mięśni, obrzęk błony śluzowej). Faza wydechowa oddechu jest dłuższa od wdechowej.
osłabiony lub zniesiony — obserwuje się jego występowanie w rozedmie, bólach klatki piersiowej, wtedy gdy w oskrzelach znajduje się ciało obce lub śluz, a także w odmie i zapaleniu opłucnej.
— szmer oskrzelowy
Ma charakter chuchający (dźwięk: „hhh…”), wydech góruje nad wdechem, jest bowiem głośniejszy i bardziej szorstki.
Fizjologicznie słyszalny jest w miejscu rzutu tchawicy i głównych oskrzeli na przednią i tylną ścianę klatki piersiowej,
Patologicznie pojawia się i słyszalny jest w bezpowietrznym płucu np. w zapaleniu płuc. Szmer oskrzelowy, który może być miękki, szorstki lub dzbanowy, słyszalny jest nad płynem w płatowym zapaleniu płuc oraz nad płynem w jamie opłucnej.
— szmer nieoznaczony
Jest to szmer oddechowy tzw. pośredni, występuje, gdy bezpowietrzne ogniska oddzielone są niezmienioną tkanką płucną.
Szmery oddechowe dodatkowe (rzężenia) dzieli się na suche i wilgotne.
Suche (łac. rhonchi sicci)
Zmiany te powstają, wtedy gdy wydzielina w oskrzelach jest gęsta i sucha. Klinicznie towarzyszy temu suchy, męczący kaszel. Odmianami suchych rzężeń są:
furczenia (łac. rhonchi sonori) — występują w oskrzelach o większej średnicy. Mają ostre, niskie brzmienie. Słyszalne są w ostrych i przewlekłych zapaleniach oskrzeli.
świsty (łac. rhonchi sibilantes) — występują, gdy wydzielina znajduje się w mniejszych oskrzelach. Mają wysokie brzmienie. Słyszalne są również w ostrym, jak i przewlekłym zapaleniu oskrzeli.
Wilgotne (łac. rhonchi humidi)
Zmiany te powstają na skutek obecności płynnej wydzieliny, która może być śluzowa, śluzowo-ropna lub ropna. Zwraca się uwagę na liczbę szmerów wilgotnych, ich miejsce, głośność, stosunek do okresów oddechowych, wielkość i dźwięczność. Występują rzężenia:
ograniczone — obserwujemy je tylko w pewnych miejscach, występują w rozstrzeniach oskrzeli oraz w gruźlicy,
rozlane — towarzyszą obrzękowi płuc,
nieliczne — występują podczas głębokiego oddychania lub po kaszlu.
Rzężenia te słyszalne są pod koniec wdechu lub podczas wdechu i wydechu.
Dzielimy je na:
grubobańkowe — występują w dużych oskrzelach oraz jamach płuca,
średniobańkowe — dotyczą średnich oskrzeli,
drobnobańkowe — występują w małych oskrzelach w zapaleniu oskrzelików i płuc.
Ze względu na dźwięczność rzężenia te dzieli się na:
niedźwięczne — są stosunkowo ciche, słyszalne są w zapaleniu oskrzeli, jeśli nie jest zmieniona tkanka płucna,
dźwięczne — są słyszalne w zapaleniu płuc, gdy oskrzela i jamy otoczone są bezpowietrzną tkanką płucną,
metaliczne — mają wysoką częstotliwość (podobnie jak świsty).
Inne dodatkowe szmery oddechowe
Trzeszczenia (łac. crepitationes) — słyszalne są na szczycie wdechu, spowodowane są rozlepianiem się pęcherzyków płucnych. Wydzielina w pęcherzykach jest płynna.
13
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
Występują w obrzęku płuc, gruźlicy, na początku i na końcu płatowego zapalenia płuc (łac. cerpitatio indux i redux) oraz w niedodmie. tarcie opłucnejtrzeszczeniaprzekrój przez oskrzelaoskrzela drobneoskrzela średnieoskrzela gruberzężenia drobnobańkowerzężenia redniobańkowerzężenia grubobańkoweświstyświstyfurczenie
Rysunek 3. Lokalizacja zmian oddechowych w zależności
od fazy oddechowej i przekroju oskrzeli
Tarcie opłucnej (łac. affrictus pleurae) występuje w początkowym okresie wysiękowego zapalenia opłucnej (pierwsza faza sucha). Pojawia się w trakcie wdechu i wydechu, w dolnej części klatki piersiowej. Wyczuwa się je ręką przyłożoną do ściany klatki piersiowej:
miękkie tarcie — przypomina dźwięk przesuwania palców po jedwabnym materiale,
szorstkie tarcie — przypomina odgłos chodzenia po śniegu (skrzypienie).
Szmer pluskający (łac. succusio Hippocraticus) — słyszalny jest, gdy powietrze znajduje się nad płynem w opłucnej.
Wybrane dolegliwości z zakresu układu krążenia
-ból
-duszność pochodzenia sercowego
-sinica pochodzenia sercowego
-obrzęki pochodzenia sercowego
-przesięki do jam ciała
-zaburzenia rytmu serca
-zawroty głowy i omdlenia
-ograniczenie tolerancji wysiłku
3.1. Oglądanie
Oglądaniem obserwuje się zmiany, które mogą dotyczyć układu zarówno krążenia centralnego, jak i obwodowego. Zmiany, które powinny zwrócić uwagę badającego to:
— słaby rozwój fizyczny,
— kucanie (objaw niedotlenienia w zespole Fallota),
— duszność,
— sinica ośrodkowa,
— przyśpieszenie oddechu,
— obrzęki,
— palce pałeczkowate,
— krążenie oboczne (patologiczne rozszerzenia naczyń żylnych),
— uwypuklenie okolicy przedsercowej: zmiany te powstają w dzieciństwie i mają związek zarówno z chorobą układu krążenia, jak i z budową klatki piersiowej (gdy jest wiotka, co jest związane z jej chrzęstną budową). Uwypuklenie to powoduje powstanie tzw. garbu sercowego,
— uderzenie koniuszkowe: ocenia się widoczność (dobra u osób szczupłych) i lokalizację (w stosunku do linii środkowo-obojczykowej oraz przestrzeni międzyżebrowej),
— asymetria sutków: związana jest ze zniekształceniem okolicy przedsercowej,
— widoczne tętnienia tętnic: we wcięciu szyjnym nadmostkowym, na szyi (tętnic szyjnych)
— żyły: zwraca się uwagę na ich stan czyli rozszerzenia, stany zapalne, wypełnienie, tętno żylne udzielone.
Większość wyżej wymienionych objawów została wcześniej omówiona przy opisie badania poszczególnych układów lub narządów.
15
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
3.2. Obmacywanie
Kolejną metodą ocenia się krążenie centralne, obwodowe oraz tętno.
Krążenia centralne
Lokalizuje się położenie serca poprzez przyłożenie dłoni do klatki piersiowej. Można wówczas stwierdzić obecność mruku kociego, które występuje w zwężeniu lewego ujścia żylnego. Ponadto ocenia się palpacyjnie uderzenie koniuszkowe i jego cechy, takie jak: rozległość (ocenia się jego wielkość — iloma opuszkami palców daje się przykryć), siłę (czy jest dobrze, czy słabo wyczuwalne), miarowość (bądź niemiarowość), lokalizację (stosunek do linii środkowo-obojczykowej i przestrzeń międzyżebrową), częstość (należy liczyć przez pełną minutę). Obecność drżeń, tętnień w dole szyjnym towarzyszy zastawkowemu zwężeniu aorty, natomiast tętnienie w nadbrzuszu (udzielone od aorty brzusznej) widoczne u osób szczupłych.
Krążenie obwodowe
Badanie krążenia dokonuje się poprzez obmacywanie jednoimiennych tętnic: szyjnych, ramiennych, promieniowych, udowych, grzbietowych stopy. Na tętnicach tych sprawdza się symetrycznie obecność tętna. Ocenę żył przeprowadza się, zwracając uwagę na ich uwypuklenia, bolesność i stan zapalny. Tętno charakteryzują różne parametry, takie jak częstotliwość, miarowość, równość, wysokość, twardość, chybkość, zgodność z akcją serca.
Częstotliwość tętna może być:
prawidłowa — normy są różne w zależności od wieku (por. 3.4. Osłuchiwanie),
przyśpieszona — w stanach krążenia hiperkinetycznego (towarzyszy wysiłkowi i gorączce) lub w stanach patologicznych układu bodźco-przewodzącego serca (np. częstoskurcz),
zwolniona — jej zwolnienie obserwuje się u osób wysportowanych, ale spotyka się ten objaw w stanach patologicznych (np. w zwolnieniu zatokowym).
Miarowość tętna oceniamy jako:
miarowe (łac. pulsus regularis) — w stanie prawidłowym,
16
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
niemiarowe (łac. pulsus irregilaris) — może występować u dzieci tzw. niemiarowość oddechowa i w tym przypadku jest to zjawisko fizjologicznie lub też objawia się w stanach patologicznych, gdzie przyczyną mogą być zaburzenia rytmu i przewodnictwa.
Równość
Tętno jest równe (łac. pulsus aequalis), jeśli występujące po sobie kolejne fale tętna są tej samej wysokości, zaś określamy je jako nierówne (łac. pulsus inaequalis), gdy wysokość tętna jest niejednakowa, czyli po wyższej fali tętna występują niższe.
Natomiast tętno naprzemienne (łac. pulsus alternans) to takie, w którym są równe odstępy fal większych i mniejszych. Tętno bliźniacze obserwuje się, gdy fale wyższe i niższe występują kolejno po sobie. Zaś tętno dziwaczne(łac. pulsus paradoxus) to takie, które ulega przyśpieszeniu w czasie wydechu, a zwalnia w czasie wdechu.
Wysokość
Tętno określamy jako wysokie (łac. pulsus magnus), gdy są duże wychylenia fal (np. w niedomykalności zastawki aorty). Natomiast tętno jest małe (łac. pulsus parvus), jeśli jest słabo wyczuwalne (towarzyszy niewydolności krążenia, zwężeniu lewego tętniczego i żylnego ujścia).
Twardość
Tętno jest twarde (łac. pulsus durum) w nadciśnieniu tętniczym, zaś miękkie w zapaleniu otrzewnej.
Chybkość to krótkotrwałe i szybkie wychylenia fali tętna. Tętno nazywamy leniwym, jeśli uderzenia fali tętna są słabo wyczuwalne.
Zgodność z akcją serca
Fizjologicznie stwierdza się zgodność tętna z akcją serca. W patologii, w której są zaburzenia rytmu, obserwuje się ubytek tętna.
17
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
Tętnice osłuchuje się w miejscu ich przebiegu — i tak na tętnicy udowej słyszalny może być podwójny ton Traubego występujący w niedomykalności aorty. Brak tętna i obniżenie ciśnienia tętniczego na tętnicach udowych występuje w koarktacji aorty (zwężeniu).
3.3. Opukiwanie
Badaniem tym określa się granice serca: granice stłumienia bezwzględnego i względnego. Stłumienie bezwzględne to miejsce bezpośredniego przylegania serca do klatki piersiowej. Stłumienie względne to rzut całego serca na przednią ścianę klatki.
Granice serca zaczynamy opukiwać od strony prawej. Zarówno granice bezwzględne, jak i względne zmieniają się wraz z wiekiem.
Granice serca względne u niemowlęcia:
— granica górna to II żebro,
— granica prawa to prawy brzeg mostka,
— uderzenie koniuszkowe znajduje się w IV przestrzeni międzyżebrowej, na zewnątrz od linii środkowo-obojczykowej około 1–2 cm.
U dziecka 2–5-letniego:
— granica górna to II przestrzeń międzyżebrowa,
— granica prawa to prawa linia przymostkowa,
— uderzenie koniuszkowe znajduje się w V przestrzeni międzyżebrowej, na linii środkowo-obojczykowej lub około 1 cm na zewnątrz od tej linii.
Powyżej 5-ego roku życia:
— granica górna to II przestrzeń międzyżebrowa lub III żebro,
— granica prawa to prawa linia przymostkowa,
— uderzenie koniuszkowe znajduje się w V przestrzeni międzyżebrowej, na linii środkowo-obojczykowej lub do wewnątrz od tej linii około 1 cm.
Przerost lewej komory serca powoduje zmianę położenia uderzenia koniuszkowego — przesuwa się ono w lewo i w dół. Przy przeroście prawej komory uderzenie
18
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
przesuwa się tylko w lewo. Granice stłumienia są większe w wysiękowym zapaleniu osierdzia.
3.4. Osłuchiwanie
Serce osłuchuje się u pacjenta pozostającego w różnych pozycjach:
— na siedząco,
— na leżąco,
— na lewym boku.
Badanie to przeprowadzane jest również, kiedy pacjent wstrzymuje wdech lub na szczycie wydechu. U dzieci starszych słyszalne jest fizjologiczne rozdwojenie II tonu nad tętnicą płucną, które staje się nieruchome podczas zatrzymanego wdechu.
Zastawki tętnicy płucnej i trójdzielną osłuchuje się w miejscu rzutu, natomiast dwudzielną i aorty w miejscu najlepszej słyszalności. I tak dwudzielną — na koniuszku, a aorty — w II przestrzeni międzyżebrowej przy mostku. Badanie zastawek zaczyna się od osłuchiwania uderzenia koniuszkowego (badający przesuwa słuchawkę po liniach tworzących literę X). Kolejność osłuchiwania zastawek jest następująca:
1) zastawka dwudzielna,
2) zastawka aorty,
3)zastawka płucna,
4) zastawka trójdzielna.
Gdy stwierdza się szmer w sercu, to kolejność osłuchiwania przebiega po liniach odwróconej litery U. Wówczas zaczyna się osłuchiwanie od zastawki trójdzielnej.
Rzuty zastawek na przednią ścianę klatki piersiowej:
— dwudzielna (mitralna) — przy mostku w IV przestrzeni międzyżebrowej,
— aorty — na środku mostka, w miejscu przyczepu III żebra,
— tętnicy płucnej — II lewa przestrzeń międzyżebrowa przy mostku,
19
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
— trójdzielna IV lewe żebro przy mostku.
W pracy serca ocenia się:
Szybkość skurczów serca
Przyśpieszenie skurczów przy wdechu jest fizjologiczne. Liczba skurczów serca jest różna w zależności od wieku badanego:
— noworodki 120–130/min,
— niemowlęta do 110–120/min,
— dzieci w 5 roku życia 100/min,
— dorosły 72/min.
Miarowość serca
Niemiarowość oddechowa jako zjawisko fizjologiczne występuje między 2 a 15 rokiem życia. Natomiast niemiarowość jako patologia występuje w zaburzeniach rytmu i przewodnictwa. Gdy występują skurcze dodatkowe, to obserwuje się deficyt tętna.
Odróżnienie pierwszego i drugiego tonu
Po pierwszym tonie pojawia się tętno. Między pierwszym a drugim tonem jest mniejsza przerwa niż pomiędzy drugim tonem a pierwszym następnego cyklu pracy serca. Ton pierwszy składa się z dwóch składowych i powstaje na skutek zamknięcia zastawki mitralnej i trójdzielnej. Zaś drugi ton powstaje na skutek zamknięcia zastawki aorty i tętnicy płucnej. Pierwszy ton jest rozszczepiony, gdy wzrasta ciśnienie w krążeniu płucnym (jest to trudne do różnicowania z fizjologicznym IV tonem u dzieci). Drugi ton może być pojedynczy lub podwójny. Często słyszalne są III i IV ton, tzw. tony przedsionkowe. Wybitnie głośny ton III występuje w niedomykalności zastawki dwudzielnej. Osłabienie tonów występuje w otyłości, rozedmie płuc, wysiękowym zapaleniu lewej opłucnej, wysiękowym zapaleniu osierdzia. Wzmożenie głośności tonów towarzyszy nadczynności tarczycy.
20
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
Szmery
Ocenia się stopień ich głośności, ocenę ta przeprowadza się przy pomocy 6 stopniowej skali Lewina.
Szmery w zależności od cyklu pracy serca dzielimy na:
— skurczowe, które występują np. przy niedomykalności zastawki dwudzielnej oraz zwężeniu lewego ujścia tętniczego,
— rozkurczowe, to takie które w wadach organicznych,
— skurczowo-rozkurczowe, które spotykane są w złożonych wadach,
— ciągłe, tzw. maszynowe, obecne w przetrwałym przewodzie tętniczym Botalla.
Inny podział szmerów to:
Organiczne
Szmery organiczne zależą od wad wrodzonych lub nabytych, towarzyszy im powiększenie granic serca, Są to głośne szmery (powyżej 3/6 w skali Lewina) o dalekim promieniowaniu, nie zależą od pozycji ciała ani od wysiłku.
Czynnościowe
Zależne są od dysproporcji między szerokością ujść żylnych i tętniczych a rozmiarami powiększonych jam serca. Towarzyszą krążeniu hiperkinetycznemu, które występuje w nadciśnieniu, gorączce i niedokrwistości.
Niewinne (przygodne)
Występują u zdrowych dzieci bez wad serca — od 6 do 9 roku życia. Najczęściej wysłuchiwane nad koniuszkiem lub tętnicą płucną. Szmery niewinne tym różnią się od szmerów organicznych, że granice serca są prawidłowe, a szmery zależą od pozycji ciała i od wysiłku (pojawiają się lub zanikają), są stosunkowo ciche (do 3/6 skali Lewina), mają małe promieniowanie lub wcale go nie mają, zależą od wdechu i/lub wydechu. Najczęściej spotykane szmery niewinne to:
— szmer klasyczny, który jest słyszalny między III przestrzenią międzyżebrową przy mostku a koniuszkiem. Szmer skurczowy zależny od pozycji ciała,
— szmer wyrzutowy tętnicy płucnej, który jest słyszalny w II lewej przestrzeni międzyżebrowej. Szmer ten słyszalny w pozycji leżącej, zanika przy osłuchiwaniu w pozycji stojącej. Występuje głównie u dziewcząt.
21
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
— buczenie żylne, czyli szmer skurczowo-rozkurczowy, słyszalny jest nad żyłami
i nad obojczykiem, po odgięciu głowy do tyłu.
3.5. Mierzenie
Pomiar ciśnienia tętniczego
W badaniu układu krążenia bardzo ważnym elementem jest pomiar ciśnienia
tętniczego. Jest to proste badanie — jednak, jeśli nie zna się zasad pomiaru
i interpretacji uzyskanych wyników, można popełnić szereg błędów.
Do pomiarów ciśnienia tętniczego stosuje się najczęściej aparaty zegarowe lub
rtęciowe. U dzieci i młodzieży stosuje się te same aparaty co u dorosłych lecz —
w zależności od rozwoju dziecka — używa się różnej szerokości mankietu. Zasady
dotyczące prawidłowego doboru szerokości mankietu są następujące: szerokość
mankietu ma obejmować 2/3 długości ramienia dziecka, a swoim obwodem minimum
80% obwodu ramienia. Użycie zbyt wąskiego mankietu powoduje zawyżenie wartości
ciśnienia tętniczego, w efekcie popełniamy błąd polegający na rozpoznaniu
nadciśnienia tam, gdzie go nie ma. Zaś użycie za szerokiego mankietu powoduje, że
uzyskuje się zaniżone wartości ciśnienia, zatem błąd będzie w tym przypadku polegał
na nierozpoznaniu nadciśnienia.
U dzieci występuje duża chwiejność emocjonalna, dlatego należy wykonać pomiary
kilkakrotnie, upewniając się, czy dziecko jest zupełnie spokojne. Gdy stwierdzi się
nadciśnienie, to należy dokonać pomiarów na wszystkich kończynach, aby wykluczyć
zwężenie aorty.
Pomiaru dokonuje się u dzieci na prawym ramieniu, a badany pozostaje w pozycji
siedzącej lub leżącej. Ta ostania pozycja dotyczy niemowląt. U dorosłych pomiar
wykonywany jest na lewym ramieniu. Pomiar ciśnienia tętniczego powinien być
dokonywany u dzieci do 3 roku życia podczas każdego badania, a potem raz w roku.
Należy podkreślić, że wartości ciśnienia tętniczego u dzieci zależą od wieku
rozwojowego, płci i wysokości ciała. U dorosłych pomiaru ciśnienia dokonuje się
22
Badanie układu oddechowego i układu krążenia
w zależności od potrzeby, ale również powinien być przeprowadzony minimum raz
w roku. Ponadto wartości ciśnienia nie wykazują takiej zależności jak u dzieci.
Uzyskane wyniki pomiarów u dzieci ocenia się na odpowiednich siatkach
centylowych cech fizjologicznych i wówczas można powiedzieć, czy wartości
ciśnienia mieszczą się w normie. Jeśli dokonany trzykrotnie pomiar ciśnienia mieści
się powyżej 95 centyla, to rozpoznaje się nadciśnienie tętnicze i należy wówczas
szukać jego przyczyny.
23
Wybrane dolegliwości z zakresu układu pokarmowego
-ból brzucha
-odbijanie się treści pokarmowej
-utrudnienie połykania
-zgaga
-nudności
-wymioty
-czkawka
-wzdęcie brzucha
-biegunka
-zaparcia
-ocena wyglądu stolca
Badanie fizykalne jamy brzusznej przeprowadza się zaczynając od oglądania, przechodząc następnie do obmacywania, opukiwania i na końcu do osłuchiwania. Kolejność tę należy zmienić, jeśli pacjent zgłasza się z bólami brzucha. Wtedy zaczyna się od badania, które nie sprawia pacjentowi bólu, a potem przechodzi się stopniowo do badań bardziej bolesnych, a zatem: najpierw przeprowadzamy oglądanie, osłuchiwanie, opukiwanie i na końcu badanie palpacyjne powierzchowne oraz głębokie.
1.1. Oglądanie
Oglądanie jamy brzusznej może pozwolić na zlokalizowanie zmian w określonej okolicy anatomicznej. Podział na okolice jamy brzusznej jest zgodny z liniami anatomicznymi. W omawianym badaniu zwraca się uwagę na szereg elementów. Możemy tu wymienić: skórę; podściółkę tłuszczową; przepukliny; naczynia krwionośne — przy czym obserwujemy ich stan rozszerzenia i napełnienia; blizny — z szczególnym uwzględnieniem ich wyglądu, lokalizacji i wielkości; ruchy robaczkowe jelit, a także symetrię i wysklepienie jamy brzusznej; pępek; rozstęp mięśni prostych; okolice pęcherza moczowego oraz odbytu. Niektóre wymienione elementy badania jamy brzusznej wymagają dokładniejszego omówienia.
Ocenia symetrii koncentruje się na sprawdzeniu, czy nie występują patologie w postaci guzów czy zniekształceń. W badaniu wysklepienia jamy brzusznej, przeprowadzanym u leżącego pacjenta, sprawdzamy jej stosunek do poziomu klatki piersiowej. Wysklepienie oceniamy jako prawidłowe, jeśli znajduje się ono nieco poniżej klatki lub na jej poziomie. Przyczyną znacznie obniżonego poziomu brzucha może być wyniszczenie bądź odwodnienie. Wysklepienie powyżej poziomu widoczne jest, gdy występują takie stany chorobowe, jak: wzdęcia jelit, powiększenie narządów miąższowych, jelito olbrzymie, płyn w jamie otrzewnowej, guz. Duży brzuch obserwuje się w krzywicy i otyłości. Fizjologicznie wysklepienie brzucha powyżej
2
Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego
poziomu klatki piersiowej występuje u noworodków i niemowląt, a powodem tego są duże narządy miąższowe.
Na pępek zwracamy szczególną uwagę u noworodków, gdzie może wystąpić sączenie lub zaczerwienienie. Kikut pępowiny odpada około 7 dnia życia, pozostawiając różowe i wilgotne dno pępka. Jest to miejsce, które wymaga specjalnej higieny, bowiem właśnie stąd łatwo szerzą się infekcje. Pępek może być miejscem przepukliny zarówno u noworodków, jak i osób w każdym innym wieku.
Rozstęp mięśni prostych brzucha jest często przyczyną pojawienia się przepukliny kresy białej.
W badaniu jamy brzusznej oceniamy również układ moczowy. Szczególną uwagę zwraca się na okolicę podbrzusza środkowego (jej uwypuklenie nad spojeniem łonowym) oraz okolicę lędźwiową (uwypuklenie). Uwagę powinny zwrócić obrzęki, których lokalizacja jest zależna od pozycji ciała pacjenta.
W okolicy odbytu sprawdzamy, czy nie ma takich patologii, jak: odparzenia, przeczosy, owsiki, wyprzenia, polipy lub guzy krwawnicze.
1.2. Obmacywanie
Wyróżniamy dwa rodzaje obmacywania brzucha: powierzchowne i głębokie.
Badanie powierzchowne pozwala zorientować się, gdzie zlokalizowany jest ból, kierujemy się w tym przypadku mimiką pacjenta. Bóle brzucha mogą pojawiać się w chorobach, które przebiegają poza jamą brzuszną, np. dzieje się tak w anginach, zapaleniu płuc, zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych. Sprawdzamy napięcie mięśniowe, które może być prawidłowe, podwyższone (przy zapaleniu wyrostka robaczkowego w ograniczonym miejscu) lub obniżone (np. w krzywicy). Oceniamy także wrota przepuklin, przy czym możemy wymienić przepukliny: brzuszne,
3
Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego
pachwinowe, pępkowe i mosznowe. Zwracamy uwagę na wielkość i lokalizację guzów.
Objawy otrzewnowe badane są przy pomocy objawów: Rowsinga, Blumberga, Jaworskiego. Gdy wymienione objawy są dodatnie, świadczy to o zapaleniu otrzewnej.
W badaniu głębokim zwracamy uwagę na narządy miąższowe, czyli wątrobę, śledzionę, żołądek, jelita i nerki.
Wątroba położona jest w prawym podżebrzu pod łukiem. U małych dzieci może ona wystawać spod łuku około 1–2 cm, a u dzieci starszych do 1 cm, natomiast u dorosłych schowana jest pod łukiem. Jest to narząd posiadający ruchomość oddechową, co wykorzystywane jest podczas badania palpacyjnego. Jej powiększenie obserwuje się w wirusowym zapaleniu (wzw), mononukleozie, niewydolności krążenia, żółtaczce, bakteryjnym zapaleniu wsierdzia, ziarnicy, chorobach układowych. Powiększa się w kierunku prawego dołu biodrowego, a więc w dół, dlatego też właśnie od tego miejsca (prawe podbrzusze) rozpoczyna się badanie. Oceniamy nie tylko, ile centymetrów wątroba wystaje spod łuku, ale też brzeg wątroby, sprawdzając, czy jest ostry, zaokrąglony, nierówny, czy bolesny. Badanie objawu Chełmońskiego, tzw. objawu wstrząsania, przeprowadza się, gdy jest podejrzenie stanu zapalnego pęcherzyka żółciowego.
Śledziona to kolejny narząd miąższowy posiadający ruchomość oddechową, którą wykorzystujemy w trakcie badania. Jej powiększenie ma te same przyczyny jak w przypadku wątroby. Śledziona powiększa się dośrodkowo — w kierunku pępka oraz w dół — w kierunku prawego dołu biodrowego, z tego powodu badanie śledziony zaczyna się od dołu, przesuwając dłoń od linii pośrodkowej ciała od pęcherza moczowego i w kierunku lewego podżebrza.
Żołądek badamy dotykając nadbrzusze, co głównie pozwala stwierdzić bolesność uciskową (np. w przerostowym zwężeniu odźwiernika, chorobie wrzodowej).
4
Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego
Badając jelita zwracamy uwagę na okrężnicę (jej poszczególne części: wstępującą, poprzeczną, zstępującą), kątnicę, okolicę wyrostka robaczkowego oraz esicę. Ocenia się bolesność, stan wypełnienia jelit — zaleganie mas kałowych.
W badaniu nerek można wyczuć ich dolny biegun, ocenić bolesność, obecność guzów. Bada się objaw bolesności na wstrząsanie (tzw. objaw Goldflama bezpośredni lub pośredni) obustronnie. W warunkach fizjologicznych jest on ujemny, dodatni przy stanach zapalnych nerek.
1.3. Opukiwanie
Opukując jamę brzuszną zwracamy uwagę na odgłos opukowy. Ponieważ w jelitach znajdują się gazy, prawidłowy odgłos powinien być bębenkowy. Odgłos metaliczny pojawia się, gdy występuje wzdęcie. Natomiast przytłumiony (stłumiony) występuje, jeśli w otrzewnej znajduje się płyn bądź guzy, powiększone są narządy miąższowe (wątroba, śledziona) czy nadmiernie wypełniony jest pęcherz moczowy (wystaje ponad spojenie łonowe).
Wykorzystując opukiwanie, należy umieć różnicować obecność płynu w jamie otrzewnowej, czy jest wolny, czy też otorbiony. Brzuch opukujemy u pacjenta pozostającego w pozycji leżącej na plecach, a następnie układamy badanego na jednym z boków i powtarzamy opukiwanie. Porównujemy obie części badania — gdy mamy do czynienia z wolnym płynem, to zmienia się wówczas miejsce przytłumionego odgłosu. Zaś jeśli płyn jest otorbiony, to zmiana pozycji nie powoduje zmiany miejsca odgłosu opukowego.
Jamę brzuszna opukuje się wzdłuż typowych linii anatomicznych: pośrodkowej ciała, w przedłużeniu linii środkowoobojczykowych oraz w liniach przebiegajacych prostopadle do linii wyżej wymienionych.
5
Badanie jamy brzusznej, układu płciowego i układu nerwowego
1.4. Osłuchiwanie
Osłuchiwaniem bada się perystaltykę jelit. Jeśli perystaltyka jest prawidłowa, to słyszalne są kruczenia lub przelewania, zaś w biegunkach może być ona przyśpieszona. Jeśli mamy do czynienia z niedrożnością porażenną, wówczas nad całą jamą brzuszną jest cisza — nie ma żadnych słyszalnych ruchów jelitowych. W niedrożności mechanicznej powyżej przeszkody słyszalna jest bardzo żywa perystaltyka, poniżej przeszkody jest cisza spowodowana zatrzymaniem perystaltyki jelit.
Miejsca osłuchiwania jamy brzusznej odpowiadają miejscom ich opukiwania.
6