1. Udar mózgu jest najczęstszą prezentacją neurologiczną w zakresie objawów pochodzących z Ośrodkowego Układu Nerwowego. Jest to zespół objawowy a nie jednostka nozologiczna. Wynika z uszkodzenia naczyniowego OUN. Cechą charakterystyczna jest nagłość pojawienia się i uszkodzenie naczyniowe (niedokrwienne i krwotoczne lub mieszane – udar zatokowy; zaliczamy tu również krwotok podpajęczynówkowy o innej prezentacji zarówno patologicznej jak i klinicznej)

2. Udar mózgu – pojęcie zostało wprowadzone już przez Hipokratesa w IV wieku przed naszą erą. Istotą była znów nagłość pojawienia się objawów.

3. Częstość występowania w Polsce: 120 – 150 / 100 000. Bardzo wysoka śmiertelność wczesna.

4. Obraz kliniczny udaru mózgu jest zróżnicowany. We wczesnych swoich przejawach (ostrym okresie) jest zróżnicowany objawowo. Ważne jest zróżnicowanie czynników ryzyka udaru mózgu. Do tych czynników ryzyka należą:

• Czynniki modyfikowalne

• Nadciśnienie tętnicze. Już niewielkie obniżenie średniego ciśnienia tętniczego bądź nominalne obniżenie ciśnienia skurczowego / rozkurczowego; daje znaczne przełożenie kliniczne na zmniejszanie ryzyka wystąpienia udaru mózgu. W Polsce tylko 14% chorych jest prawidłowo leczonych w zakresie nadciśnienia tętniczego.

• Cukrzyca oraz nietolerancja dwucukrów. Jest małomodyfikowalnym czynnikiem ryzyka udaru mózgu mimo, że jest lepiej kontrolowana niż nadciśnienie tętnicze

• Choroby serca, przede wszystkim zaburzenia rytmu, w tym migotania przedsionków. Dobra kontrola migotania przedsionków i umiarowienie pracy serca znacznie zmniejsza ryzyko udaru mózgu. Dodatkowo wykorzystywane wtedy antykoagulanty również zmniejszają ryzyko udaru. Najgorsza pod względem ryzyka udaru jest tachy-bradyarytmia.

• Kardiomiopatie: przerostowa i restrykcyjna, głównie w populacji żeńskiej.

• Przetrwały otwór owalny, w mniejszym stopniu przewód Bottala; ubytek przegrodowy, zwłaszcza przegrodowy, zaburzenia ruchomości przegrody, zwłaszcza po zawale pełnościennym

• Choroba wieńcowa, ale nie występująca samoistnie. Ta przejawiająca się wyłącznie bolami wieńcowymi / anginą Prinzmentala nie jest sama w sobie czynnikiem ryzyka

• Nabyte wady zastawkowe

• Choroby krwi: poliglobulia, czerwienica prawdziwa choroba Raundy – Oslera (?), wahania ilości płytek krwi: trombocytowa – niedokrwienny, trombopenia – krwotoczny, zaburzenia funkcjonalne płytek krwi, skazy krwotoczne osoczowe, wzrost stężenia globulin (przede wszystkim) i albumin

• Migrena w populacji kobiet

• Okres połogu (ryzyko głownie udaru żylnego), ciąża – udar niedokrwienny

• Choroba nowotworowa, zwłaszcza rak, ze względu na zmiany krzepliwości krwi

• Hiperfibrynogenemia (niekoniecznie rodzinna)

• Zaburzenia lipidowe (ogólny wzrost poziomu całkowitego cholesterolu nie jest czynnikiem ryzyka!!!) zaburzenia stosunku frakji cholesterolu HDL i LDL – dopiero to zaburzenie jest czynnikiem ryzyka udaru.

• Zakażenie Herpes zoster w zakresie nerwu ocznego – ryzyko wystąpienia udaru tętnicy przedniej mózgu

• Zespół metaboliczny!!! (nadciśnienie + otyłość brzuszna + zaburzenia lipidowe(wzrost poziomu TAG) + cukrzyca) Zespól ten mnoży czynniki ryzyka, a także znacznie zwiększa śmiertelność wczesną (do 28 dni) udaru mózgu

• Czynniki niemodyfikowalne:

• Wiek. Udar mózgu jest funkcją czasu. Występuje rzadko do 50 roku życia. Po 60 roku życia natomiast przyjmuje kształt wykładniczy

• Płeć – męska predysponuje do udaru : 1,15 : 1,00. Zmiana płci po 15 roku życia nie zmienia ryzyka udaru mózgu, a przed 15 rokiem życia z praktycznych względów zmiana ryzyka jest niemożliwa do oznaczenia
  W 80 roku życia ryzyko jest równe, po 80 roku życia częściej chorują kobiety

• Rasa – udar mózgu występuje częściej i z większa śmiertelnością w rasie czarnej, potem żółtej, hiszpano-amerykanie, rasa biała, w której udar mózgu występuje najrzadziej i ma najłagodniejszy przebieg

• Choroby genetyczne, które dają bardzo małe możliwości terapeutyczne: hipercholesterolemie rodzinne II i V, hiperfibrynogenemia rodzinna,

• Poprzedni udar mózgu

1. Losy chorych z udarem mózgu:

• 50% - śmierć w przeciągu 6 miesięcy

• 25% samodzielne, niezależne życie w domu

• 12,5% - powrót do domu, ale wymagana pomoc

• 12,5% - chorzy wymagają specjalistycznej, długotrwałej opieki

1. Śmiertelność:

• Najmniejsza –udar niedokrwienny

• Krwotok podpajęczynówkowych

• Największa – udar krwotoczny

1. Podział udaru mozgu ze względu na patodynamikę

• Dokonany

• Przejściowy incydent niedokrwienny TIA –zaburzenia ogniskowe (niedowład, drętwienie, zaburzenia mowy, zaburzenia wzrokowe) trwające nie dłużej niż 24 godziny, wynikające z przejściowego niedokrwienia struktur mózgu. Mechanizm powstawania tego zespołu objawów nadal nie jest znany. Najczęstszą przyczyną mogą być skrzepliny uwalniające się z blaszki miażdżycowej, więznące w małych naczyniach, gdzie następnie ulegają rozpuszczeniu za pomocą aktywatora plazminogenu (najpierw naczyniowego, potem tkankowego). Około 80% tych incydentów trwa od 10 do 15 minut, rzadko godzinę. Cezura 24 godziny jest cezurą wyłącznie IMAGINATYWNĄ Ponad 35% takich epizodów nie jest zgłaszana lekarzowi przez chorych. Obecność takich epizodów jest bardzo silnym czynnikiem predykcyjnym udaru mózgu (25% takich pacjentów w ciągu roku zapada na dokonany udar mózgu).

1. Mały udar mózgu (small stroke) – odwracalny mózgowy incydent niedokrwienny RIND – objawy trwają do 7 dni, następnie wycofują się.

2. Stroke in evolution- gdy obserwujemy w ciągu kolejnych 6 godzin postępowanie objawów neurologicznych. Należy wtedy podać dotętniczo rekombinowany aktywator plazminogenu, wywołując zmniejszanie zakrzepu (rzadziej zatoru)

3. Częstość występowania poszczególnych rodzajów udaru i ich etiologia:

• Udar niedokrwienny (85%) głównie spowodowany arteriosklerotycznym zwężeniem (niekoniecznie zawsze zamknięciem) naczyń. Potem etiologia zatorowa.

• Udar krwotoczny: wewnątrzmózgowy (10%) i podpajęczynówkowy (6%). Najczęstszą przyczyną, zwłaszcza u młodych ludzi – nadciśnienie tętnicze samoistne / nerko pochodne i następowe pęknięcia naczynia (najczęściej arteriosklerotycznego). W krwotoku podpajęczym, najczęściej pęknięcie tętniaka.

• Osobnym zagadnieniem jest udar mózgu zatokowy, wynikły z choroby drobnych naczyń. Czynnikiem zwężeniowym jest w tym wypadku lipohialinoza błony środkowej drobnych naczyń.

1. Dla zainteresowanych wyślij maila z prośbą o prezentacje dotyczące poszczególnych rodzajów udaru mózgu
   Książka „udar mózgu” wydawnictwa uniwersytetu jagiellońskiego. Dobra, bo sam profesor napisał doń 4 rozdziały

2. Zmiany ateromatyczne pojawiają się zwykle w miejscach rozdwojeń naczyń.

3. Objawy neurologiczne:

   1. Niedowład połowiczy. Najpowszechniej: zaburzenia siły mięśniowej – często połowiczy spadek siły mięśniowej, szczególnie obejmujący zakres nerwu twarzowego.

   2. Zaburzenia widzenia – zmiany niedokrwienne na przebiegu drogi wzrokowej. Najczęściej zaburzenia kwadrantowe jednoimienne.

   3. Objaw Babińskiego!!! Najpowszechniejszy i najpewniejszy! Grzbietowa ekstensja palucha przy wywoływaniu odruchu podeszwowego

4. Udar zatokowy - charakterystyczna prezentacja kliniczna:

• Czysty niedowład motoryczny

• Czysty niedowład czuciowy

• Czysty czuciowo – ruchowy bez innych objawów

• Dyzartria i zespół niezgrabnej ręki (dłoni), bez porażenia. Pacjent nie wykonuje precyzyjnych ruchów.

• Ataxia hemiparetica – niedowład połowiczy niewielkiego stopnia, zaznaczony bardziej w kończynie górnej niż dolnej, nieobejmujący twarzy. W kończynie górnej (czasem dolnej) występuje ataksja o czołowym charakterze, a więc ruchy poszukiwawcze. Związane jest to z zaburzeniami drogi czołowo –mostowo – móżdżkowej.

• Nie ma zaburzeń mowy, wyższych czynności nerwowych, zaburzeń poznawczych, zaburzeń widzenia / pola widzenia.

• Udar rokuje lepiej, śmiertelność w przeciągu pierwszego miesiąca 2-5%. W większej częstości u białej ludności Kanady i USA.

1. Leczenie niedokrwiennego udaru mózgu:

• Leki trombolityczne, głównie rekombinowany aktywator plazminogenu. Leczenie należy wdrożyć w ciągu 180 minut. Rozpoznanie opiera się o objawy kliniczne, trudno jest jednak różnicować udar krwotoczny z niedokrwiennym.

• Wczesne objawy rodzącego się niedokrwienia w TK (kilkanaście – kilkadziesiąt minut po epizodzie)

• Zatarcie bruzd po jednej stronie

• Niewielkie pociąganie rogu górnego / przedniego komory bocznej

• Wzmożenie gęstości elektronowej tętnicy środkowej mózgu (jaśniejsza niż ta druga)

• Utrata granicy kory wyspy

• Objawy krwotocznego udaru mózgu w MRI – rozpoznawane natychmiast. Wynaczynienie krwi, a ze względu na obecność w niej jonów wapnia i żelaza – krwotok widziany natychmiast.

1. Udar mózgu złośliwy, obejmujący półkulę z całkowitego zamknięcia tętnicy szyjnej wewnętrznej. Jednostronne zamknięcie tętnicy a ogniska niedokrwienne po drugiej stronie – zjawisko diaschizy.

2. W badaniu TK udar niedokrwienny charakteryzuje się zmniejszeniem gęstości.

3. Objawy kliniczne udaru móżdżku:

• niepowściągliwe wymioty, a potem skurcze żołądka i zarzucenia żółci.

• Ataksja tułowia i ataksja kończynowa

• zwiększenie ciśnienia środczaszkowego w ciasnej tylnej jamie z następowym uciśnięciem wodociągu -> zwiększenie ciśnienia w okolicy nadnamiotowej -> wgłobienie migdałków mózgu

1. Izolowany udar pnia mózgu – stosunkowo rzadki. Poza bardzo wyraźnymi objawami niedokrwienia w tylnej jamie czaszki, badanie tomograficzne nie jest najlepszą metodą diagnostyczną (drobne ogniska niedokrwienne mogą ujść uwadze radiologów ze względu na promieniowanie kości tylnego dołu czaszki). Do badań tylno jamowych służy (bez względu na patologię) służy badanie rezonansu magnetycznego.

• Charakterystyczne dla tego udaru są zespoły naprzemienne. Cechą wyróżniającą ten udar jest niedowład po stronie przeciwnej do ogniska, a po tej samej stronie jąder nerwów czaszkowych.

Zespół Webbera: niedowład nerwu II po stronie ogniska i niedowład połowiczy po stronie przeciwnej

Zespół Walenberga – osobna prezentacja Profesora zespół boczny opuszki z niedokrwienia tetnicy górnej tylnej móżdżku. Charakterystyczne objawy, stan zagrożenia życia, bardzo duża śmiertelność. Możliwości leczenia są niewielkie. Chyba warto trochę o tjm poczytać

Objawy udarowe pnia mózgu– zespoły psychiatryczne. Wizje Picka – obrazy brodatych mężczyzn na ścianach / wizje osób przechodzących przez ścianę. Pacjent jest KRYTYCZNY wobec tych objawów.

1. Badania dynamiczne w niedokrwiennym udarze mózgu. Znacznie dokładniejsze niż badania morfologiczne

• MRI – ukazuje zmiany morfologiczne DOKONANE

• PET / SPECT. Są to badania emisji pojedynczego fotonu / proton – ukazują niedokrwienie niepomiernie szybciej I dokładniej Udar to “dziura” metaboliczna I perfuzyjna, przy braku istotnych zmian w badaniu tomograficznym. Umożliwiają diagnostykę przemijającego epizodu niedokrwiennego. W objawach zwiewnych tylko badania dynamiczne mogą nam cokolwiek ukazać

1. Zespół Görstmana (Gerstmana?) Zaburzenia liczenia palców i afazja nominalna. Występuje w TIA

W okolicy styku płata ciemieniowego, skroniowego i potylicznego, w zakręcie kątowym są ośrodki korowe funkcji wyższych, z zakresu nominatywności (nazywanie rzeczy / funkcji) – trudności w nazywaniu funkcji lub przedmiotów. Zwykle pacjent definiuje przedmioty wyłącznie opisowo. Agnozja palców - pacjent nie potrafi policzyć i nazwać palców (swoich / cudzych). Zespół widoczny wyłącznie w badaniach dynamicznych.

1. Chorzy z podejrzeniem udaru mózgu:

• Natychmiastowa pomoc lekarza pierwszego kontaktu, bez uprzednich konsultacji.

• Wskazanie do hospitalizacji (oddział neurologiczny, nie internistyczny)

• Szybkie postępowanie wg określonych zasad (trombolityki nie później niż trzy godziny po wystąpieniu objawów)

• Jak najszybsza diagnostyka w warunkach szpitalnych (tomografia komputerowa zwykle wystarczy)

• Konieczne oznaczenie koagulogramu (IN, czas lizy w euglobinach / hemoglobinach ?, czas protrombinowy, wskaźnik PT)

1. Ostry okres udaru niedokrwiennego:

• ASA 150 – 300 mg po / pr.

• Brak bezwzględnej konieczności wykonania badania KT przed wdrożeniem ASA (podanie ASA nawet przy udarze krwotocznym nie zwiększa ryzyka krwawienia)

• Kontynuacja leczeniem ASA – poprawia komfort życia chorego w mniejszym stopniu niż tkankowy aktywator plazminogenu, ale prostsze stosowanie

• Przeciwwskazania: nadwrażliwość na lek / choroba wrzodowa.

• Tkankowy aktywator plazminogenu tak, ale dopiero po uprzednim wycofaniu się z ASA. Nie stosować równocześnie!!!

1. Stosowanie rekombinowanego aktywatora plazminogenu

• Rozpuszcza wyłącznie zakrzep naczyniowy

• Nie wywołuje krwotoków w narządach miąższowych (w przeciwieństwie do streptokinazy, urokinazy, streptodornazy)

• Podajemy go w bolusie, 10% dawki. Dawkę obliczamy w zależności od masy ciała acjenta: 0,9 mg/kg masy ciała

• Resztę podajemy w ciągu kolejnej godziny

• Nie przekraczać dawki 90mg

• Podaje się go jednorazowo. Całe leczenie trwa godzinę

• Po 3 miesiącach następuje poprawa we wszystkich aspektach klinicznych

• Śmiertelność jest nieznacznie mniejsza.

• Efekt utrzymuje się zwykle do roku. Do roku możemy wychwycić różnicę w stanie klinicznym. Wtedy kolejny raz można zastosować r-TPA

• Główne zagrożenie: wtórne ukrwotocznienie ogniska niedokrwienia. W formie jawnego krwotoku lub przemiany krwotocznej (ukrwotocznienia) samoistnego.

Około 25% ognisk niedokrwiennych ukrwatacznia się samo w ciągu 3 tygodni.

KRWOTOKI PODPAJĘCZYNÓWKOWE

1. Jest to inna forma udaru mózgu, o charakterystycznym obrazie. Jest to wynaczynienie krwi między oponą miękką a oponą pajęczą, do zbiorników sklepistości podstawy,. W 87% to pęknięty tętniak tętnicy mózgu, szczególnie koła Willisa, ze względu na prostopadłe odejścia kolaterali (w tych miejscach warstwa środkowa zawiera mniej kolagenu). Często do tętnicy środkowej, rzadzko t. podstawna i kręgowa, jeszcze rzadziej syfon t. szyjnej wewnętrznej.

Pęknięcie tętniaka związane jest z charakterystycznymi objawami:

• Gwałtowny ból głowy, jakby coś pękało w czaszce, niezwykle silny

• Utrata przytomności tylko w 10%

• Gwałtowne mdłości i wymioty

• Ból często w okolicy potylicznej

• Objawy ogniskowe są nieczęste i nie zawsze występują. Jeśli występują dotyczą III i VI nerwu

• Występują objawy oponowe: sztywność karku, objaw Kerniga (korzeniowo – rozciągowy z kończyn dolnych).

• Gdy krwotok ma charakter masywny i przebija się do komór bocznych mózgu, pacjent jest zwiotczały i nie ma objawów oponowych

• Jeśli tylko do okolic skrzyżowania wzrokowego też nie ma objawów oponowych

• Konieczna natychmiastowa hospitalizacja i natychmiastowe TK głowy. W przypadku wyrycia krwi w szczelinach sklepistości, głownie w szczelinie Sylviusza, a pacjent jest przytomny z niewielkimi objawami ogniskowymi – potrzebne wykonanie panarteriografii. Badanie DSA (subtrakcyjna, numeryczna angiografia, która ukazuje tylko naczynia, bez udziału kości, tkanki mózgowia itd.).

• Standardem naszych czasów jest operacja wewnątrznaczyniowa, z zakładaniem sprężynek (coils) do samego tętniaka, na których to sprężynkach krew wykrzepia -> powstaje nieczynny tętniak. Im więcej założone, tym lepiej

• Klipsowanie (zacisnięcie szypuły tetniaka) jest mniej częstą operacją, wykonywaną w przypadku bardzo szerokiej szypuły, gdy istnieje ryzyko wypłukania / wypadnięcia sprężynek. Jest to operacja na otwartej czaszce. Klipsy metalowe nieferromagnetyczne

• Pacjent nieprzytomny, z plegią połowiczą, w ciężkim stanie powinien być hospitalizacji na OIOM, gdzie należy zapobiegać skurczowi naczyniowemu (ryzyko wtórnego powstawania ognisk niedokrwiennych). Wynaczyniona krew powoduje objawy niedokrwienne – hematyna jest inhibitorem tlenku azotu; uwolniona bardzo gwałtownie z płytek krwi serotonina jest silnym czynnikiem naczyniokurczącym. Więc pacjent niepodawany operacji powinien być zabezpieczany przed takim skurczem naczyń, farmakologicznie: blokery kanału wapniowego (nimodipina 4 dni dożylnie, potem doustnie). Takie leczenie zwiększa jednak ryzyko obrzęku mózgu

1. Malformacja tętniczo – żylna jest częstym źródłem krwotoków pajęczych

2. O ile tętniak, który pęka nie daje wcześniej żadnych objawów (czasem przy wysiłku fizycznym; nie poprzedza go zwykle wzrost ciśnienia tętniczego), o tyle malformacja jest rozpoznawana zwykle przed pęknięciem:

• Napadowe bóle głowy, często naśladujące migrenę. Mimo, że malformacja jest stała, bóle są napadowe. Przy migrenach niepoddających się leczeniu, należy podejrzewać malformacje.

• Jeżeli dołączą się napady padaczkowe – konieczne wykonanie DSA

• Przy stwierdzeniu malformacji należy założyć stent / coils w części tętniczej malformacji. Krew wykrzepia i malformacja się zmniejsza.

Można również wyciąć malformację, ale jest to zabieg bardzo niebezpieczny.

Trudno jednak zlikwidować napady padaczkowe.

1. Tętniak wykryty przypadkowo:

• Powyżej 0,5 cm średnicy do 2 cm– konieczne wdrożenie leczenia, ale nie spieszymy się. Pękniecie zwykle przechodzi „bezboleśnie” (cytat )

• Powyżej 2 cm – leczymy od razu. Pęknięcie – zagrożenie życia

• Poniżej 0,5 cm – ryzyko operacyjne przebicia szypuły tętniaka przy przechodzeniu cewnikiem, jest wyższe niż ryzyko wynikające z pęknięcia tętniaka.

1. Ból głowy z towarzyszącymi objawami neurologicznymi (ogniskowymi lub ogólnymi) musi być diagnozowany

2. Bóle głowy:

• Samoistne:
  migrena, ból głowy o typie napięciowym, klasterowy ból głowy i przewlekła napadowa hemikrania, hemicrania continua, cervicogenic headache (ból głowy szyjno pochodny, brak zmian w kręgosłupie szyjnym!!!)

Bóle te stanowią trzon epidemiologiczny bólów głowy.

• Objawowe:
  objaw towarzyszący innej jednostki nozologicznej lub zespolu objawowego (np. jaska, guz mózgu; zapalenia zatok, choroba Pageta, bóle pourazowe)

1. Bóle Glowy:

• Ostre:

• I napad migreny

• I napad KBG (klasterowy ból głowy)

• SAH

• Zapalenie opon mózgowych

• Udar mózgu (krwotoczny, tylno jamowy)

• Nerwobóle w zakresie głowy twarzy (nn. V i IX)

• Jaskra

• Zapalenie olbrzymiokomórkowe tętnic

• Ostre zapalenie zatok przynosowych

• Encefalopatia nadciśnieniowa (nadciśnienie tętnicze ustabilizowane, nawet wysokie – nie jest przyczyną bólów głowy!!!)

• „thunderclap headache” (piorunowy ból głowy)

• Przerzut nowotworu do CUN

• Bolsena oftalmoplegia

• Przewlekłe:

• TTH (ból głowy o typie napięciowym)

• Guz mózgu

• Nadciśnienie tętnicze (gwałtowne wahania ciśnienia)

• Somatyzacja depresji

1. Migrena:

• Jest najczęstszym bólem głowy samoistnym, najczęstszym bólem głowy spotkanym pojedynczo jest najczęstszą jednostką nozologiczną spotykaną w medycynie w ogóle dotyka okoló 10 – 12% populacji ogólnej.

• Opisana już 3 000 lat przed naszą erą podobno Apollo miał migrenę a pierwszy opis chyba w starożytnym Babilonie

• Częstość migreny powolnie narasta, dotyczy głównie kobiet i charakteryzuje się silnym zgenetyzowaniem

• Cechy kliniczne:

• Czas trwania 4 – 72 godziny

• Objawy towarzyszące:
  mdłości, wymioty, anoreksja,
  światłowstręt, sonofobia, nadwrażliwość na zapachy
  nasilenie bólu przy wysiłku fizycznym (istotny element różnicujący dla migreny!!!!)

• Bladość powłok,

• Poliuria napadowa

• Sen ponapadowy (budzi się z niego w bardzo dobrym stanie )

• Częstość napadów nie jest określona

• Ból narasta szybko, często w godzinach rannych.

• Cechy demograficzne:

• 2-3 krotna przewaga kobiet

• Początek objawów 15 – 30 rok życia;
  zdarza się migrena o późnym początku po 45 roku życia, wcześniej mogą występować tylko objawy aury

• Postmenopauzalny spadek siły / częstości objawów (niepewne )

• Ciąża zmniejsza siłę napadów, czasem całkowicie eliminuje migrenę już od pierwszego trymestru

• Chłopcy do 13 roku życia chorują częściej niż dziewczynki

• W wieku starczym częstość zachorowania wyrównuje się

1. Doustne środki antykoncepcyjne estrogenowe znacząco zwiększają siłę i częstość migreny, a także znacznie zwiększają ryzyko udaru mózgu!!! (wykład dotyczący udaru w migrenie )

2. Objawy przepowiadające (premonitoryjne) w migrenie – nawet 3 dni przed napadem:

• Zmiana nastroju (euforia, depresja), gniewliwość, anhedonia

• Uczucie ciągłego zmęczenia

• Pobudzenie

• Napady ziewania

• Uczucie pragnienia, mniej głodu

1. Cz gęstość napadów:

• 12% - napady poprzedzone wyłącznie aurą wzrokową

• 66% - napady mieszane: auryczne i bezauryczne

• 20% - napady w większości poprzedzone aurą wzrokową

• Przyjmuje się, że około 75% chorych ma napady przeważnie bezauryczne, 25 % - przeważnie auryczne

1. Aura (z hiszpańskiego „powiew”) – objawy ogniskowe, zwykle wytwórcze, czasem ubytkowe, występujące na dany czas (zwykle 60 minut) przed wystąpieniem napadu bólowego, gdy pacjentka nie odczuwa jeszcze bólu. Najcześciej aura wzrokowa, rzadziej czuciowa

• Najczęstsza forma aury wzrokowej to mroczek migoczący (scotoma scintillans) To co migocze jest czarne jest to rozszerzająca się w polu widzenia migotliwa czarna plama, z brakiem obrazu w środku.

• Obraz rozgwieżdżonego nieba – gwiazdki migocą i są czarne!

• 14% aury, bardzo typowy dla aury migrennowej – teikopsje (powidok fortyfikacyjny). Czarna zygzakowata świecąca linia w poprzek pola widzenia

• U dzieci z migreną auryczną częstokrośc występują dysmorfopsje (zniekształcenia postaci) - wydłużenie postaci.

1. Migrena – diagnostyka różnicowa:

• Klasterowy ból głowy

• Przewlekła napadowa hemikrania

• Napięciowy ból głowy

• Itd.

1. Migrena okoporaźna:

• Jednostronne porażenie nerwu gałkoruchowego (III lub VI lub oba, głównie III; bardzo rzadko IV)

• Wycofywanie się objawów – godziny dni, tygodnie

• Diagnostyka różnicowa: guz okołosiodłowy, tetniak tętnicy łączącej tylnej,

• Tą jednostkę traktujemy jako rodzaj okresowej demielinizacji tej części nerwu, która wychodzi z pnia mózgu.

1. Częstość migreny powyżej 8 w miesiącu – warto diagnozować niemigrenową postać b ólu głowy

2. Rozpoznanie – 2 napady auryczne lub 5 bezaurycznych w życiu.

3. Udar migrenowy:

• Związek z napadem

• Relatywnie młody wiek

• Towarzyszące czynniki ryzyka:

• Pobieranie antykoncepcyjnych środków hormonalnych (estrogeny >> progesteron)

• Nadciśnienie tętnicze (nawet Jeśli dotyczy rodziny, a nie samej chorej ; pacjentki zwykle mają niedociśnienie)

• Wypadanie płatka zastawki dwudzielnej

• Migrena jako czynnik ryzyka niedokrwiennego udaru mózgu (kobiety 25 – 45 lat)

1. Migrena o typie podstawnym

• Objawy takie, jakby była zajęta tętnica podstawna, choć nie udowodniono rzadnych zmian w przepływach

• Obustronne zaburzenia wzrokowe (zaniewidzenie)

• Szum w uszach, zawroty głowy (o typie układowym)

• Niezborność móżdżkowa

• Podwójne widzenie

• Dyzartria

• Parestezje twarzy, kończyn (mniej lub bardziej symetryczne)

• Niedowład, porażenie (rzadko)

• Utrata przytomności

• Prawidłowy obraz angiografii i wynik badania płynu mózgowo – rdzeniowego

• Relatywnie młode kobiety

• Migrena ciężka do leczenia

1. Dziecięce zespoły migrenowe ekwiwalenty migreny)

• Łagodne napadowe zawroty głowy (oczopląs, wymioty, lęk)

• Napadowe bole brzucha

• Naprzemienna hemipareza dziecięca (upośledzenie umysłowe)

• Nie wystepują bóle głowy!!!

1. Dziedziczność w migrenie:

• Recesywny typ dziedziczenia z 70% penetracją

• Dziedziczenie wielogenowe

• Hemiplegiczna migrena rodzinna – cecha autosomalnie dominująca, prawdopodobna lokalizacja genów na 19 chromosomie. Geny kodujące kanały jonowe Na, Na – K, Ca). Napady hemiplegii zwykle u małych dzieci, snujące się przez życie dorosłe, często ze zmiennością stron, czasem z objawami móżdżkowymi. Pojawiające się przed 5 rokiem życia grożą upośledzeniem umysłowym

1. Patogeneza migreny:

• Nie do końca poznana

• Można poprosić o maila

1. Postępowanie terapeutyczne w migrenie

• Wyjaśnienia – istota choroby, rokowanie (migrena jest niewyleczalna), program postępowania

• Uwagi dotyczące stylu życia – 7% pacjentów ma migrenę pokarmową (pokarmy mleczne / nabiałowe oraz fenyloalanina i fenylefryna zawarte w czekoladzie, czasem cytrusy, sery pleśniowe)

• Uwagi na temat unikania czynników prowokujących napady (pozostawania na czczo, zmiany strefy klimatycznej, w tym zmian wysokości n.p.m. tańce wirowe, karuzela, alkohol zwłaszcza wino)

• Zwalczanie napadów:

• leki tryptanowe (skuteczne w ponad 80% napadów), drogie! Skuteczniejsze, gdy stosowanie parenteralnie. Sumatriptan – można podskórnie

• Można podać metamizol dożylnie

• Leczenie profilaktyczne

• Skuteczne w 40%

1. Napad migrenowy, który trwa ponad 3 dni to stan migrenowy! Trwa nawet do 10 dni! Często zdarza się po odstawieniu leków profilaktycznych. Pacjentka wymaga hospitalizacji. Odwodniona (poliuria, biegunka), zaburzenia wodno – elektrolitowe.
   Nie podaje się leków przeciwbólowych (zwykle nieskuteczne)

2. Stan migrenowy – leczenie:

Steroidy: metylprednizolon, sumatriptan (mniej skuteczny),

sól sodowa kwasu walproinowego, wyrównywanie zaburzeń wodno - elektrolitowych

1. Doraźne zwalczanie napadów migrenowych – grupy leków

• Nieswoiste: NLPZ (na samym początku napadu, warto z lekami przeciwwymiotnymi)

• Swoiste:

• Nieselektywne – ergotamina

• Selektywni agoniści receptora %-HT_1B/1D: leki tryptanowe
  szybkie ustępowanie bólu, wysoka efektywność w każdym okresie migrenowego bólu, nie wykazują działania w okresie aury, nie zapobiegają nawrotom migreny, zastosowane w bólu nawrotowym są równie efektywne jak początkowo. Lepiej nie podawać doustnie – pacjent wymiotuje.

• Przeciwwymiotne: metoklopramid (i.m.), tietylopernazyna (p.r.), domperidon, prochloropernazyna

• „uspokajające” – diazepam, lewopromazyna – prof. Przestrzega przed ich podawaniem, bo niewiele dają, a zaciemniają obraz kliniczny

1. Wg współczesnej klasyfikacji – migrena dorosłych zaczyna się w 15 roku życia (4-72 godzin)
   U dzieci napady mogą być krótsze (1-2 godziny)

2. Addenda terapeutyczne:

• Brak idealnego preparatu

• Zmienna w czasie reaktywność pacjentów

• Różnice pomiędzy pacjentami w oddziaływaniu na lek – konieczność indywidualnego dobierania preparatu

• Problemem mogą być wymioty i związana z nimi trudność przyjmowania leków doustnie (można podawać postacie leków rozpuszczalnych na języku)

• Im wcześniej ustąpi dany napad, tym szybciej pojawi się kolejny

1. Leczenie profilaktyczne:

• Wyłącznie w migrenie miesiączkowej: zlomitryptan na 2 dni przed i 3 dni po rozpoczęciu krwawienia miesięcznego.

1. Badania obrazowe w migrenie - wskazania:

• Zmiany ogniskowe w badaniu neurologicznym lub zapisie EEG

• Migrena z aurą inną niż wzrokowa (afazja, niedowłady)

• Mogą występować nieme ogniska niedokrwienne (napad auryczny : zahamowanie korowe -> zmniejszenie przepływu krwi). Po wielu latach ogniska te występują nawet w połowie chorującej populacji

• Zmiana paradygmatu bólowego (np. transformacja, zmiana wzorca napadu)

• Współistniejące padaczki

• Napady wyłącznie jednostronne

• Brak skuteczności leczenia

• Malformacje tętniczo żylne mogą naśladować bóle migrenowe!

• Zmian organicznych u chorych z migreną wykrywa się niecałe 0,5%

1. Kolejność podawania leków profilaktycznych w migrenie:

• Pochodne alkaloidów sporyszu (rzadko stosowane)

• Przeciwserotoninowe (antagoniści 5-HT-2) już nieużywane

• Przeciwpadaczkowe: kwas walproinowy; dopiramid - powoduje chudnięcie u pacjentów, niebezpieczny u dzieci, może opóźniać postępy w nauce

• Przeciwdepresyjne: amitryptylina, nortryptylina (trójcykliczne), nianseryna (czterocykliczny)

• Blokery receptora beta – adrenergicznego, nieselektywne, np. propranolol

• Blokery kanału wapniowego: ewentualna poprawa po 3 miesiącach zażywania

Leki profilaktyczne stosujemy w przypadków napadów częstych(3-4 w miesiącu) lub przedłużających się, słabo poddających się leczeniu

Leczenie samych napadów daje mniejsze objawy niepożądane niż profilaktyka.

1. Ból głowy klasterowy:

• Występuje w większości u mężczyzn (4-7 razy częściej)

• Obejmuje oczodoły, czoło, część policzka do łuku jarzmowego, skroń

• Samoistny, napadowy, zwykle bez objawów prodromalnych

• Około 0,5 – 1,0% w populacji ogólnej

• Szczyt zachorowań 20 – 30 rok życia

• Ból występuje w sposób zgrupowany

• Cechy kliniczne:

• Jednostronny

• Znaczne nasilenie bólu (pulsujący, „świdrujący”, żrący)

• Pojawienie się bez zwiastunów

• Czas trwania pojedynczego epizodu 15 – 180 minut

• Umiejscowienie: gałka oczna, okolica czołowa, skroniowa, ciemieniowa

• Rzadko umiejscowienie w dolnym kwadrancie twarzy

• Pobudzenie psychoruchowe podczas napadu

• Czynniki prowokujące podczas trwania klasteru:
  alkohol (najczęściej słaby alkohol, wypicie dużej ilości zmniejsza dolegliwości bólowe ), sen (głownie faza REM; napady „budzikowe”; drzemka podczas dnia z fazą REM również może rozwinąć napad bólowy),
  nitraty

• Częstość: ½ dni do 8/dzień

• 60% napadów – napady nocne

• 80 – 85% chorych: postać epizodyczna (rzuty – klastery i remisje)

• 15 – 20% chorych – postać przewlekła (pierwotnie i wtórnie)

• Czas trwania klasteru: 2 tygodnie – 12 miesięcy (najczęściej 3 tygodnie – 3 miesiące). Przerwy między klasterami są dłuższe niż epizody bólowe

• Wydaje się, że przetoczony dożylnie hormon tyreotropowy wywołuje stan klasterowy.

• Ból klasterowy: objawy autonomiczne (konieczne do rozpoznania bólu klasterowego):

• Łzawienie

• Wyciek / zatkanie przewodu nosowego. Wydzielina surowicza.

• Przekrwienie spojówki

• Może być zwężenie źrenicy

• Opadnięcie powieki (objaw Hornera, zniesienie odruchu rogówkowego). Po pewnym czasie trwania choroby, zostaje na stałe mimo ustępowania objawów bólowych.

• Pocenie skóry czoła; czasem górnego kwadrantu klatki piersiowej

• Ślinotok

• Objawy tożsamostronne!!!! – występują tylko po stronie bólu

• Ból głowy klasterowy trwa całe życie

• Zwykle dotyka mężczyzn o atletycznej budowie ciała , gwałtowne zmiany nastroju, cz tendencją do dysforii, nastrój histeroidalny

• Leczenie – przerywanie napadu

• Inhalacja tlenem (7 litrów / minutę przez 15 minut)

• Sumatryptan (Sc 6 mg; max 12 mg/dobę)

• Leczenie – przerywanie klasteru:

• Metylprednisolon (0,5 – 1,0 / dobę; 5-7 dni)

• Konieczne rozpoczęcie leczenia profilaktycznego

• Leczenie profilaktyczne:

• Węglan litu (stężenie leku w surowicy – wąskie okno terapeutyczne)

• Blokery kanału wapniowego (werapamil – działanie szybsze niż w migrenie)

• Sól sodowa kwasu walproinowego – najlepszy

• Najnowsza metoda: głęboka stymulacja elektrodowa tylnego podwzgórza. W Polsce procedura niewykonywana.

1. Ból głowy napięciowy:

• Samoistny (do 40% w młodej populacji żeńskiej)

• Cecha charakterystyczna – brak cech charakterystycznych

• Żadnych objawów towarzyszących

• Obejmuje całą głowę na zasadzie obręczy, o szerokości 5-7 cm

• Występuje w incydentach, rożnie długo trwających; nie jest bólem napadowym

• Czas trwania 60 minut – 6 dni

• Występuje zwykle codziennie lub prawie codziennie

• Zwiększone napięcie mięśni karku i czerpca

• Efekt poduszki powietrznej (na leżance, lekarz trzyma dłonie pod głową pacjenta, gdy je wyjmuje, pacjent dalej, nieświadomie utrzymuje głowę w powietrzu)

• Nie występują objawy wegetatywne

• Początkowo może naśladować bóle głowy związane z guzem szyszynki

• Jeżeli nie reaguje na leki przeciwbólowe – konieczna tomografia komputerowa

• EMG – zwiększone napięcie ww. mięśni

• 2- 4 krotna przewaga kobiet, ale tylko przed menopauzą

• Obustronne umiejscowienie

• Nie nasila się przy wysiłku fizycznym

• Objawy towarzyszące – lęk, depresja.

• Leczenie – leki przeciwdepresyjne. Działanie jest niezależne od działania przeciwdepresyjnego. Działają tylko u 30 – 40% pacjentów

1. Padaczka (łac. Epilepsia – atakować, chwycić, posiąść )

   1. Przewlekły zespół chorobowy -> nawracające napadowo zaburzenia czynności OUN (napady) związane z nadmiernym, gwałtownym patologicznym wyładowaniem , grup komórek nerwowych

   2. Jedna z najdawniej opisanych stanów patologii człowieka (Hipokrates 400 r. pne)

   3. Zespół objawowy a nie choroba

2. Sam napad nigdy nie jest śmiertelny. Okoliczności napadu mogą doprowadzić do śmierci. Ryzykiem śmierci może być jednak stan padaczkowy (nie pojedynczy napad)

3. Nie wkładać niczego między zęby (groźba połamania i następowego połknięcia zębów)

4. Epidemiologia:

   1. Zachorowalność 60 / 100 000 na rok

   2. Wysoka u dzieci poniżej pierwszego roku życia i u osób starych

   3. Częściej u mężczyn

   4. Umieralność – 2-3 razy wyższa niż w populacji ogólnej (składają się nań okoliczności napadu i stan padaczkowy)

   5. Około 25% nierozpoznanych przypadków padaczki

   6. Około 30% pacjentów jest mylnie leczonych przeciwpadaczkowo

   7. Alkohol + brak leków -> stan padaczkowy -> obrzęk mózgu i wgłobienie.

1. Etiopatogenza padaczki:

• Swoista etiologia – 1/3 chorych

• Okres okołoporodowe:

• Niedotlenienie

• Patologia naczyniowa OUN

• Zaburzenia metaboliczne (fenyloketonuria, glikozydozy, sfingomielinozy, choroby spichrzeniowe)

• Wrodzone zakażenia (toksoplazmoza, różyczka, zwłaszcza w populacji żeńskiej, CMV, Herpes)

• Mózgowe malformacje / dysgenezje

• Choroby infekcyjne:

• 2-3% przyczyn (niemowlęctwo, okres przedszkolny)

• Zapalenie mózgu (bakteryjne, wirusowe), zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych -> 4 – 16 krotny wzrost ryzyka

• Napady oporne terapeutyczne

• Podłoże genetyczne -1% przyczyn; częstość napadów u krewnych I^o – 3,2%, np.:

• Zespół łagodnych drgawek noworodków

• Młodzieńcza padaczka miokloniczna

• Dziecięce napady nieświadomości

• Padaczka pourazowa (3-10% napadów), ryzyko około 2% (wzrostu ciężkości napadów):

• Najwcześniejsze – Minuty

• Wczesne – 1-2 tygodnie

• Późne – 3 lata

• Guz mózgu: 6-15% „nowych” napadów (zależnie od wieku):

• 40 – 60% oponiaki

• 30 – 40% guzy glejowe

• Choroby naczyniowe:

• Zawał mózgu – 4%

• Krwotok – 18%

• SAH, AVM – 28% napadów

• Choroby zwyrodnieniowe i demielinizacyjne (5% napadów)

• Drgawki gorączkowe (u małych dzieci w 40% przechodzą w padaczkę w wieku dorosłym)

• Padaczka odruchowa (startle epilepsy) – w impulsie krzyku, specyficznego dźwięku, gwałtownego zapalenia światła itd.

• Kraniotomia i inne zabiegi chirurgiczne

1. Patofizjologia i patomorfologia padaczki:

• Padaczka – zespół objawowy, a nie jednostka nozologiczna. Napad padaczkowy jest przejawem aktywności ogniska padaczkowego, bez względu na etiologię

• Epileptogeneza: okres od wystąpienia zaburzeń funkcji neuronalnej do utworzenia ogniska padaczkowego -> padaczka poligeniczna (modyfikowana fenotypowo) skłonność do epileptogennej czynności (bio-) elektrycznej neuronów.

• Patomorfologia: ognisko padaczkowe jest grupą neuronów generujących niekontrolowane, synchroniczne wyładowania (stwardnienie glejowe rogu Amona, stwardnienie mezjalnej części płata skroniowego)

• Morfologiczne zmiany podrgawkowe – obumieranie neuronów, rozplem gleju Bergmanna – sektor Sommera, móżdżek wzgórze

• Elementy patofizjologiczne:

• Uwarunkowanie genetyczne

• Ognisko padaczkowe- obniżenie progu pobudliwości <- zaburzenie równowagi układów neuroprzekaźnikowych pobudzających (glutaminiany) i hamujących GABA

• Czynniki sprzyjające: zakażenia zaburzenia hormonalne, hiperwentylacja

1. Poród dziecka z wadami przez kobietę z wąskim kanałem rodnym – przejściowe wgłobienie haku hipokampa, z następowym bliznowaceniem jego fragmentów. Charakterystyczne wrażenia zapachowe (zwykle zapach spalenizny)

2. Hiperwentylacja obniża próg drgawkowy

3. Klasyfikacja - napady:

• Uogólnione

Submaksymalne:

• Nieświadomości (głównie dzieci; nie tracą przytomności, tylko świadomość. Na chwilę przerywają wykonywaną czynność, po czym po ataku ją dokańczają),

• Miokloniczne – zachowanie świadomości, uogólnione mioklonie (zrywania mięśniowe). Inna nazwa: padaczki bałtyckie (w Polsce rzadko), jeszcze inna nazwa: Umwerllichta jakiegoś tam

• Atoniczne – dziecko nagle traci napięcie mięśniowe, zwłaszcza mięśni osiowych (przykręgosłupowych) i upada. Nie wiadomo, czy traci przytomność, ponieważ incydent trwa dosłownie sekundę.

Inne:

• kloniczno – toniczne – zawsze z utratą świadomości!!! Początkowa faza toniczna, po której nie musi występować faza kloniczna (drgawek). Pacjent upada nieprzytomny. Krótkotrwały skurcz mięśni krtani -> pacjent wydaje z siebie okrzyk. Powikłania upadku: złamania żeber, rany cięte / tłuczone twarzy, krwiak podtwardówkowy.

Faza toniczna – wyprężenie mięśni, często oddanie moczu / ejakulacja. Bardzo rzadko oddanie kału, zwykle u osób starszych. Źrenice rozszerzone; nie reagujące / źle reagujące na światło. Można obustronnie wywołać objaw Babińskiego.

Faza kloniczna – symetryczne drgawki.

Napad 1-3 minuty (stan padaczkowy dłużej). Pacjent samodzielnie odzyskuje przytomność, świadomość, bardzo często uczucie rozbicia i obolałej głowy. Często sen ponapadowy, z rozwijaniem wszystkich faz snu. Rzadziej stan pomroczny, pozornie jasny (pacjent wykonuje złożone czynności nie będąc ich świadom). Czasem porażenie Todda, w którym ze względu na przejściową martwicę gleju / neurocytów -> porażenie połowicze, utrzymujące się maksymalnie do 36 godzin po napadzie.

• toniczne,

• kloniczne (pierwotne, wtórne – uogólnione)

• częściowe:

• Proste: z objawami ruchowymi / czuciowymi / zmysłowymi / autonomicznymi / psychicznymi, ale PROSTYMI. Np. drętwienie kończynowe od końca palców do ramienia, a nawet kąta ust po tej samej stronie (Objaw Jacksona).
  Czasem drgawki kończyny po jednej stronie przy zachowanej świadomości.
  Proste wyładowania z kory wzrokowej.
  Napady hakowe – z okolicy haka hipokampa / jąder migdałowatych -> zapach spalenizny, pacjent krytyczny wobec tych wrażeń.
  Autonomiczne – pocenie się, spadek ciśnienia, czasem omdlenie. Napady autonomiczne z przedniego podwzgórza – podobne do napadów paniki, jednocześnie powodują obniżenie ciśnienia. Świadomość zachowana

• Złożone: złożone czynności ruchowe / stany psychologiczne, zwykle nie do końca uświadamiane przez pacjenta. Częsta niepamięć dotycząca napadów. Pacjent wykonuje pozornie złożone czynności (śpiew, rozmowa z nieobecnymi, układanie się do snu w środku dnia), nie będąc ich świadomym.
  Często napady dysfotyczne, czasem napady agresji. „napady agresji wymagają wielkiego taktu klinicznego”

Z początkiem częściowym prostym, z początkowymi zaburzeniami świadomości.

Napady kommemoratywne – napady ciągów wspomnieniowych. Pacjent nagle przypomina sobie dokładnie odległe wspomnienia. Wspomnienia są prawdziwe, nie rzekome.

Paragnomen schizofreniczny Brzezińskiego (?) prawdziwość wspomnień różnicuje napady kommemoratywne od tego paragnomenu

Diagnostyka: całodobowy / trój dobowy zapis EEG, w którym analizuje się czynność elektryczną kory.

• Idiopatyczne

1. Klasyfikacja padaczek:

• Związane z umiejscowieniem

• Uogólnione

• Padaczki i zespoły nieokreślone jako ogniskowe

• Zespoły padaczkowe:

• Z. Westa – skurcze zgięciowe. Kurcze dziecięce, czterokończynowe, opóźnienie rozwoju, EEG – hipsarytmiczne. Często te napady w niektórych formach mózgowego porażenia dziecięcego:

• Lennoxa – Gastaut: EEG: iglica z falą wolną. Opóźniony rozwój dziecka, napady toniczne, nieświadomości, miokloniczno – atoniczne,

• Piknollepsja: napady nieświadomości, EEG

• Padaczka Rolanda – śródsenne napady toniczno – kloniczne, zmiany w EEG. Nie powinna być leczona – ustępuje sama w okresie dojrzewania.
  

1. Zapis ogniska padaczkowego: fala wolna wysokonapięciowa, nagle, niewielkie wyładowanie. Nie ma odzewu klinicznego.

2. Pomiędzy napadami zapis EEG jest najczęściej prawidłowy.

3. Stan padaczkowy:

• Powtarzające się nieprzerwane napady lub pojedynczy napad trwający dłużej niż 30 minut

• Nagłe odstawienie leków przeciwpadaczkowych

• Zmiana wzorca pobierania leków

• Alkohol zamiast leków

• Guz mózgu de Novo, nakładający się na trwającą padaczkę skrytopochodną

• Czynniki egzogenne: infekcja, uraz, alkohol

• Krwawienie miesięczne

• Śmiertelność w stanie napadów toniczno – klonicznych około 10%

1. Diagnostyka padaczki:

• Wywiad – najlepiej od świadków napadu

• Różnicowanie ze stanami zaburzeń przytomności / świadomości przebiegających napadowo

• „przygodne” drgawki padaczko podobne (gorączka, deprywacja snu, alkohol)

• Rola EEG: grafoelementy patologiczne: iglice, fale wolne, ostre, zespół iglica – fala wolna (u 3% osób zdrowych grafoelementy padaczkowe)

• Długotrwałe monitorowane EEG (holter EEG telemetria, videometria), mapowanie iglic

• Zintegrowane badania elektrofizjologiczne: superimpozycja (chyba nakładanie się) obrazów morfologicznych, czynnościowych i elektrofizjologicznych w lokalizacji ogniska.

• Rola badań neuroobrazowych (CT, MRI, SPECT, PET) – ukazanie patologii struktury i / lub zaburzeń czynnościowych – ognisko padaczkowe

• U około 63% chorych – nieprawidłowości morfologiczne w OUN

• Rola stwardnienia hipokampalnego

• 95% chorych (badanie MRI wysokiej rozdzielczości)

• Rola badania SPECT w lokalizacji ogniska w płacie skroniowych (chyba chodzi o perfuzję naczyniową)

• W 72 godziny po napadzie w trójwymiarowym SPECT widoczne ognisko hypoperfuzyjne w miejscu, w którym podczas napadu była hiperperfuzja (chyba)

1. Diagnostyka różnicowa:

• Omdlenia

• Zespół zatoki szyjnej

• Zaburzenia rytmu

• Choroba Meniera

• Narkolepsja, katalepsja

• Zatrzymywanie oddechu

• Tężyczka

• Napady konwersyjne

• Hypopotasemia

• Zaburzenia rytmu serca

1. Postępowanie terapeutyczne:

• Konieczność leczenia padaczki – 2-3 razy wyższa umieralność. Leczenie to zapobieganie ewolucji ogniska padaczkowego -> hamowanie procesu epiletyzacji

• Po I napadzie – „wait and see”. Diagnostyka etiologiczna, prawdopodobieństwo wystąpienia padaczki po I napadzie: 27 – 81% (1-3 miesiąc). Jeśli po 3 miesiącach nie ma napadu – przygodny napad, niewymagający leczenia

• „pewne” rozpoczęcie leczenia po 2 nieprowokowanych napadach

• Unikanie „leczenia” patologicznego zapisu EEG. 5% zdrowych ludzi ma patologiczny zapis EEG.

• Rozpoczęcie leczenia od najmniejszej dawki leku

• Zwiększanie dawki do opanowania napadów, osiągnięcia właściwego stężenia we krwi / wystąpienia objawów niepożądanych

• Monoterapia jako zasada / cel metodyczny leczenia

• Unikanie leków sedatywnych: fenobarbital, primidon, benzodiazepiny.

• Benzodiazepiny stosowane WYŁĄCZNIE krótkotrwale w początkowym etapie leczenia napadu padaczkowego / stanu padaczkowego.. nie podajemy na stałe!!!

Grupy leków:

• Generacja starsza: karbamazepina, kwas walproinowy i jego sole, etosuksymid, fenytoina.

• Nowsza: gabapentyna, lamotrygina, oksarbazepina, tiagabina, tiopiramat, wigabatryna, levetiracetam

• dożylne podawanie leków, zabezpieczenie stałego wkłucia iv, jego drożności (unikanie roztworów glukozy – jedynie przy udokumentowanej hipoglikemii)

• W wywiadzie zależności alkoholowej: tiamina, karboksylaza + glukoza

• Można zabezpieczyć wejście dożylne podaniem domięśniowym relanium (chyba w napadzie tonicznym, w celu wyprostowania kończyny)

• Przy wzroście temperatury – chłodzenie. Mechaniczne: wilgotne prześcieradło itd., a nie farmakoterapia.

• Zwykle nie podaje się leków domięśniowo (nieliczne wyjątki)

1. Stan padaczkowy:

1. Etap: Benzodiazepiny (midazolam, klonazepam, diazepam, lorazepam). Jeżeli po odpowiedniej dawce benzodiazepin drgawki nie ustępują – zaprzestać podawania tych leków. Wysycenie receptora benzodiazepinowego może utrwalać stan padaczkowy

2. Etap: fenytoina, fosfenytoina (możliwość podania im) kwas walproinowy (dłuższe działanie niż fenytoina, jest lekiem II rzutu).

Fenytoina może wywołać / nasilić blok serca. Podaniem fenytoiny można więc wywołać napady MAS, które zamarzą obraz kliniczny. Dlatego przez podaniem fenytoiny należy koniecznie wykonać EEG.

1. Śpiączka barbituranowa (pentobarbital, tiopental), możliwość wycofania po 4 godzinach + intensywne leczenie przeciwobrzękowe (mannitol)

2. Leki wspomagające: zwalczanie obrzęku mózgu, wyrównanie zaburzeń wodno – elektrolitowych, inotropizm, tlen (rzadko)

1. Każdy stan padaczkowy wywołuje obrzęk mózgu.
   Stan padaczkowy wywołuje supresję siły skurczu lewej komory (działanie inotropowe ujemne)

2. Stan padaczkowy jest chorobą ogólnoustrojową

3. Chirurgiczne leczenie padaczki:

• Wskazanie; lekooporność: >1 napad uogólniony lub 2-3 napady częściowe na miesiąc, niereagujące na leczenie

• Metody: lobektomia skroniowa, lesionektomia, hemisferektomia, kalozotomia (nie wytwarza blizny glejowej), mnogie cięcia podpajęczynówkowe (celowe wytwarzanie blizny glejowej wokół ogniska padaczkowego), stymulacja nerwu X.

1. Padaczka – rokowanie:

• 70% chorych – remisja wraz z meno / andro- pauzą)

• Bardzo dobra prognoza u 20 – 30% chorych: padaczki łagodne częściowe, łagodna padaczka miokloniczna)

• Dobra prognoza: 30- 40% padaczki uogólnione idiopatyczne

• Prognoza niepewna: 10 – 20% (większość padaczek związanych z lokalizacją)

• Zła prognoza: 20% chorych: deficyt neurologiczny od urodzenia, zespoły padaczkowe, postępująca padaczka miokloniczna

1. Kurioza i specjalia i… coś tam jeszcze

• Pojedynczy napad padaczkowy przy zmianach skrzywieniowych kręgosłupa może owocować nadłamaniem blaszek granicznych kręgów

• Znaczny przerost dziąseł przy fenytoinie oraz uszkodzenie móżdżku. To nie są objawy niepożądane , tylko toksyczne – przerost dziąseł nie cofa się przy przerwaniu leczenia fenytoiną

1. Wpływ alkoholu na OUN:

• Działanie prolipolityczne

• spadek ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu – zmniejszenia stopnia zwężenia miażdżycowego tętnic

• Bezwzględna abstynencja jest czynnikiem ryzyka niedokrwiennego udaru mózgu

• Wpływ bezpośredni na OUN: hamowanie korowych mechanizmów kontrolujących, nieskładna wielomowność, wahania nastroju z tendencją do nastroju gniewliwego

• Trwały wpływ depresyjny, zaburzenia ruchowe, zaburzenia równowagi i koordynacji (ataksja tułowia i zaburzenia chodu)

• Wybiórcze działanie na robaka móżdżku i układ grudkowo – kłaczkowy

• Uogólniona anestezja i ośrodkowe zaburzenia oddechowe (pobudzenie ośrodka rzęskowego, zahamowanie ośrodków oddechowych w pniu mózgu)

• Znaczny wzrost ciśnienia tętniczego, przy jednoczesnej supresji oddechowej

• Zaburzenia percepcyjne (w tym odległość i czas do przebycia odległości)

• Jedynym trwałym zespołem, wynikającym z bezpośredniego wpływu toksycznego alkoholu jest FAS. Dzieci urodzone z matek, które spożywały alkohol przez 2-3 lata przed ciążą lub w trakcie ciąży, prezentują: niską wagę urodzeniową, opóźniony rozwój ruchowy, rozwój mowy, upośledzenie umysłowe lekkiego stopnia, wady rozwojowe czaszki (rozszczep podniebienia, podniebienie gotyckie, rozszczep wargi górnej -> wady wymowy). Istotna suplementacja kwasem foliowym nawet 5 mg / dobę i witaminą E.

1. Tolerancja alkoholowa:

• Powtarzające się spożywanie alkoholu wywołuje tolerancję

• Kliniczny miernik – zaburzenia oddechowe, pojawiające się przy coraz większej dawce alkoholu

• Prawdopodobna patogeneza: postępująca degradacja enzymatyczna metabolizmu węglowodanów i witamin.

1. Nawykowe spożywanie a zespół zależności.
   Zespół zależności – zachowania poszukiwawcze, objawy abstynencyjne, picie w samotności.

2. Patofizjologia oddziaływania na OUN:

• Wpływ bezpośredni: upojenie, zespół abstynencyjny, FAS, zespoły meta alkoholowe

• Niedobory witaminowe (szczególnie grupa B), elektrolitowe (głównie Mg), kaloryczne (puste kalorie)

• Niedobór białkowy i uszkodzenia narządów miąższowych

• Obniżenie progu drgawkowego (zwłaszcza w zespole abstynencyjnym)

• Zanik struktur OUN: móżdżek (szczególnie robak), płat czołowy, zmniejszenie masy mózgowia,

Zaniki nie dotyczą jądra zębatego

1. Zjawisko nietolerancji (odwrotnej tolerancji):

• Długotrwałe nawykowe spożywanie alkoholu z jednoczesnym niedożywieniem -> osiąganie szybkiego upojenia + objawy patologiczne: omamy. Prawdopodobny mechanizm – utrata metabolicznych mechanizmów kompensacyjnych (wyczerpują się po 3 – 5 latach spożywania alkoholu)

1. Alkoholowy zespół abstynencyjny: nagłe zaprzestanie spożywania alkoholu, przy wytworzonym mechanizmie adaptacji -> dezorganizacja wytworzonego status quo.

• Obniżenie progu drgawkowego: napady padaczkowe / stan padaczkowy

• Wahania nastroju – dysforia

• Chwiejna uwaga, znaczne pobudzenie ruchowe

• Odwrócenie rytmu dobowego

• Omamy wzrokowe: makro – mikropsje, dysmorfopsje, omamy słuchowe.

1. Otępienie alkoholowe:

• Postępujące otępienie, dysforia itd.

• Urojeniowa zazdrość,

• wzrost libido, przy spadku potencji

• zubożenie życia uczuciowego, stępienie afektu

• związki płytkie i krótkotrwałe

1. Encefalopatie alkoholowe:

• Zespół Wernickiego – Korsakowa:

• Niedobór witaminy B1, zaburzenia metabolizmu węglowodanów

• Zaburzenia koncentracji, uwagi, stany derealizacji (noc)

• Objawy neurologiczne: zaburzenia ruchowe gałek ocznych (głównie nerw III i VI), niezborność (ataksja) tułowia, móżdżkowe zaburzenia chodu,

• Zaburzenia pamięci, zaburzenia przypominania pokrywane konfabulacjami (w które wierzy) i pseudoremienscencjami (z elementami prawdy).

• Brak możliwości zapamiętywania

• Krwawienia do ciał suteczkowatych (najczęściej), wzgórza,

• Choroba Marchiafava – Bingnamiego:

• Pierwotnie opisywana u Włochów spozywających czerwone wino

• Objawy neurologiczne: spowolnienie ruchowe, ataksja tułowia (nie kończyn), zaburzenia postawy i chodu

• Objawy psychopatologiczne: spłycienie afektu, napędu, krytycyzmu, ubytki pamięci (konfabulacje)

• Mielinoliza środkowa mostu (zespół Victora – Adamsa – Mancalla):

• Nie jest swoista dla spozywaniu alkoholu, jatrogenia farmakologiczna, znaczna predylekcja w chorobie alkoholowych

• Suplementacyjne wyrównanie hiponatremii (intensywność wyrównania > 12 mEq/ dobę)

• Symetryczna piramidowa parapareza dolna, obustronne porażenie nerwu VII, zespół opuszkowy, zaburzenia skojarzonego spojrzenia -> zespól zamknięcia

• Złe rokowanie: 50% śmiertleność

• Encefaalopiatia Morela:

• Sztywność mięśniowa, z jednoczesnym spadkiem odruchów ścięgnistych, zaburzenia równowagi, dyzartria, apraksja ideomotoryczna, zespół anestetyczny,, urojenia wielkościowe, podwyższony nastrój, dysforia

• Diagnostyka różnicowa: kiła III-rzędowa.

• Alkoholowy zanik móżdżku:

• Objawy w wieku średnim, dominują mężczyźni

• Słaba korelacja z długością spożywania alkoholu

• Zaburzenia chodu, trudności utrzymania pozycji stojącej

• Być może częściowa odwracalność objawów, przy trwałej suplementacja witaminą B1.

1. Polineuropatia alkoholowa:

• Najczęstszy utrwalony zespół związany z nawykowym spożywaniem alkoholu

• Wysokoprocentowe alkohole, korelacja z czasem spożywania, przewaga mężczyzn

• Początek powolny: drętwienia stóp, podudzi, uczucie bolesnego palenia stóp (głównie w nocy)l

• Z upływem czasu: zanik mięśni, niedowłady, impotencja.

• Uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego, z charakterystycznym zachrypnięciem i sciszeniem głosu

• Zmiany troficzne skóry (zanik warstwy podskórnej), hyperpigmentacja, owrzodzenia, obrzęki, podwichnięcia drobnych stawów stóp, infekcje owrzodzeń

1. Badania z roku 1987:

Poziom transketolazy w erytrocytach: tylko Ci, którzy mieli obniżony początkowy poziom transketolazy w erytrocytach, rozwinęli zespół meta alkoholowy.

1. Miopatia alkoholowa:

• Po długim spożywaniu alkoholu

• Postać przewlekła (całkowita konsumpcja alkoholu > 13 kg), zanik mięśni proksymalnych obręczy, często kardiomiopatia

1. Postać ostra (jednorazowe spożycie znacznych ilości alkoholu); bolesność mięśni, spadek siły mięśniowej, mioglobinuria, objawy utrzymują się 7- 10 dni.

2. Ambliopia tytoniowo – alkoholowa:

• Upośledzenie ostrości wzroku, spowodowane selektywnym uszkodzeniem nerwu wzrokowego

• Osoby trwale (nawykowo nadużywające alkoholu, przy jednoczesnym paleniu tytoniu

• Objawy rozwijające się podstępnie: mroczek centralny w polu widzenia, spadek ostrości wzroku

• Predyspozycja genetyczna? (podejrzewane dziedziczenie mitochondrialne)

1. Ewolucja choroby alkoholowej:

• Postępująca degradacja fizyczna, kulturalna,

• Skrócenie przeżywalności pozorne plateau stanu fizycznego z degradacją intelektualną (po incydentach ośrodkowych encefalopatii)

1. Otępienie – postępujący proces pogarszania się funkcji psychologicznych, prowadzący do utraty niezależności osobniczej i społecznej u osoby poprzednio intelektualnie sprawnej.

Dotyczy 10% osób > 50 roku życia i aż 50% osób powyżej 80 roku życia.

1. Proces narastania otępienia jest szybszy u osób niesprawnych intelektualnie.

2. W części otępień nie występują zaburzenia pamięci. Zwykle jednak zaburzenia pamięci stanowią znaczna część symptomatologii otępiennej.

3. Europa – choroba Alzheimera, Azja (Japonia), głównie otępienie naczyniopochodne.

4. Postaci dziedziczne – objawy ok. 35 roku życia.
   Postaci niedziedziczne (90%) – objawy około 60 roku życia, choroba postępuje stosunkowo szybko. Patologia rozpoczyna się ok. 30 lat wcześniej.

5. Geny dla presenilin i amyloidu, odpowiedzialne za powstanie choroby Alzheimera.

6. Rodzinne występowanie choroby Alzheimera (szczególnie dwupokoleniowe) jest czynnikiem ryzyka.

7. Upośledzone są: pamięć (operacyjna – średnio trwała / świeża), logiczne rozumowanie, zdolność podejmowania decyzji (zwłaszcza kwantyfikowanych, czymkolwiek by nie były , zwłaszcza zakupy i prowadzenie rachunków), zdolność oceny – krytycznego myślenia.

Jako pierwsze występują zaburzenia orientacji przestrzennej (gubienie się w środowisku początkowo mało znanym, potem nawet w dobrze znanych miejscach)

Zwykle towarzyszą zaburzenia afatyczne mowy (początkowo objaw / zjawisko pustosłowia)

1. Test CIBIC (?) w którym porównuje się „zeznania” pacjenta i opiekuna. Różnice między chorym a pacjentem są iluzoryczne

2. Stadia kliniczne:

1. Niewielkie zaburzenia pamięci świeżej, zaburzenia koncentracji, orientacji

2. Ograniczenie samodzielnej aktywności życiowej, niemożność kontynuacji pracy zawodowej, pobudzenie, bezsenność, zaburzenia mowy. Przejście do II fazy mogą przyspieszyć incydenty naczyniowe / zabiegi chirurgiczne. Odwrócenie rytmu dobowego, objawy psychotyczne, częściej w nocy. Urojenia; rzadko omamy. Często odhamowanie seksualne. Pacjent bezkierunkowo krzyczy w nocy. Powtarzanie czynności schematycznych.

3. Mutyzm akinetyczny, unieruchomienie, zaburzenia zwieraczy, sztuczne karmienie, zachłystowe zapalenie płuc, często odleżyny itd.

1. Zaburzenia czynności korowych w chorobie Alzheimera:

• Akalkulia,

• apraksja (zwykle ideomotoryczna: ubieranie się, zwykle występuje późno),

• agnozja (prosopagnozja),

• elementy zespołu Antona (obustronne uszkodzenie kory w okolicy bruzdy ostrygowej)nierozpoznawanie przedmiotów i konfabulacje. Zespół występuje również w udarze mózgu w tej samej lokalizacji.

• zaburzenia orientacji wzrokowo – przestrzennej, elementy zespołu Balinta. Niemożność oceny czasu osiągnięcia celu w przestrzeni, ośrodkowe zawroty głowy

• zespół Cap – Grass (?) – zespół urojeniowy. Osoba znana poprzednio choremu jest postrzegana jako obca i agresywna względem chorego.

• Urojenia niewierności, okradania itd.

• Wędrowanie (wondering) – pacjenci wywędrowują z domu

1. Późno pojawiają się objawy deliberacyjne:

Pochwytywanie, objaw Marinesco – Radovici, odruch rogówkowo – żuchwowy (uderzenie w kat żuchwy powoduje mruganie), czołowo – powiekowy, ssania, ryjkowy.

1. Afazja / dysfazja w chorobie Alzheimera:

• Początkowo ubogość informacyjna wypowiedzi (pustosłowie), przy względnie zachowanej płynności

• Anomia

• Obniżanie płynności wypowiedzi

• Parafrazuje gramatyczne i syntaktyczne

• W okresie zaawansowanym: narastanie afazji niepłynnej, stereotypie monofatyczne - do stanu mutyzmu

• Względnie zachowana w okresie werbalizacji zdolność czytania

• Elementy afazji transkortykalnej (zanik mowy spontanicznej, przy stosunkowo dobrze zachowanej zdolności powtarzania)

1. Pozapiramidowe objawy w chorobie Alzheimera:

• Parkinsonowski charakter objawów: drżenie, wzrost napięcia mięśniowego (gegenhalten), zubożenie ruchów spontanicznych i balansowania kończyn

• Wystepowalność: pkres początkowy – około 15%, wzrost nasilenia choroby (objawów otępiennych) – 30 – 80%,

• Współwystępowanie z miokloniami i objawami deliberacyjnymi

• Prognostyczny charakter objawów pozapiramidowych w stosunku do szybkości przebiegu choroby.

1. Inne zaburzenia motoryczne:

• Mioklonie (10% chorych)

• Chód spastyczny / sztywny

• Gwałtowne upadki (bardzo często), wynikające z charakteru ośrodkowego.

• Objawy móżdżkowe

• Zaburzenia czynności zwieraczy (późno)

1. Inne:

• Zaburzenia węchu: anosmia, hyposmia.

• Napady padaczkowe

• Chudnięcie

1. Choroba Alzheimera a incydenty udarowe:

• Ogniska niedokrwienne w: jądrach podstawy, wzgórzu, okolicy okołokomorowej wybitnie przyspieszają i pogłębiają zaburzenia poznawcze.

1. Zgon w chorobie Alzheimera:

• 50% - odoskrzelowe zapalenie płuc

• Choroby naczyń mózgu (10%)

• Choroby serca i układu krążenia: 3,5%

• Nowotwory: 2,3%

• Sepsa i urosepsa (główne przyczyny: odleżyny i cewnikowanie pęcherza)

1. Badania radiologiczne w chorobie Alzheimera:

• TK głowy:

zanik korowy skroniowy, ciemieniowy i potyliczny,

zaniki podkorowe w okolicach komór bocznych,

amputacja w okolicy parahipokampalnej (gł. podkładka i zakręt zębaty) niesymetryczna,

zanik jądra Meinerta (trudny do uwidocznienia w TK, również asymetryczny),

1. Badanie neuropatologiczne:

• Blaszki starcze

• Zwyrodnienie neurofibrylarne w neuronach (delta – kształtne, oporne enzymatycznie -> źle rozpuszczalne -> depozyty)

Zmiany najszybciej pojawiają się:

• W korze śródwęchowej

• Hipokampie

• Jądrze podstawnym Meynerta

Jest to więc choroba amyloidalna i tau-opatia.

1. Amyloid jest białkiem 40 aminokwasowym. Wytwarza depozyty pozakomórkowo (w neuropilu). Gen na 21 chromosomie.

Nie każda amyloidopatia jest związana z otępieniem!!! Np. amyloidowa naczyniowa nie wytwarza otępienia, ale mnogie udary (krwotoki)

1. Liczba blaszek starczych na 1 mm² nie powinna przekraczać:

• 2 – 5 u osób < 50 roku życia

• 8 <65 lat

• 10 <75 lat

• 17 > 75 lat

1. Między zachorowaniem na Ch.A. a diagnozą mija zwykle 2,5 roku

2. Mózgowie w Ch.A. jest zanikłe korowo i podkorowo, ze znacznym poszerzeniem komorowym. Zanik silniej zaznaczony w okolicy ciemieniowej i skroniowej, czasem potylicznej. Najpóźniej zmiany ogarniają okolicę czołową.

3. Apolipoproteina E:

• Znajduje się w obrębie złogów amyloidu

• Związana z patologicznymi białkami cytoszkieletu

• Występuje w izoformach E2, E3, E4

• U osób z izoformą E4/E4 występuje 14-krotnie zwiększone ryzyko zachorowania na Ch.A.

• Osoby z lizoform E2/E2 nie zachorowują na Ch.A. Czynnik ochronny w stosunku do Ch.A.

1. Neuroprzekaźniki w Ch.A. :

• Znaczne osłabienie aktywności acetylotransferazy cholinowej

• Zmniejszenie stężenia noradrenaliny, serotoniny, dopaminy – prawdopodobny wpływ na emocje i napęd.

1. Kierunki leczenia Ch.A:

• Zmniejszenie zaburzeń zachowania związanych z otępieniem

• Zmniejszenie postępu zaburzeń poznawczych

• Spowolnienie procesu chorobowego

• Opóźnienie wystąpienia objawów choroby

1. Stosowanie inhibitorów acetylocholinesterazy jako leczenie objawowe Ch.A. istnieje korelacja między stopniem otępienia a zmniejszeniem aktywności acetylocholiesterazy. Na rynku polskim dostępne są:

• Aricept (bardzo dobre efekty we wczesnych objawach)

• Rivastigmina (podawanie transdermalne 0 mniejsze efekty uboczne)

• Galantamina

• Memantyna – modulator receptora dla NMDA. Jednak w monoterapii lek jest nieskuteczny. Połączenie mementyny z aricpetem daje lepsze wyniki niż stosowanie samego ariceptu.

1. Choroba rozsianych ciał Lewy`ego

• Wczesny początek (40 – 45 rż)

• Zaburzenia czynnościowe: pamięci, uwagi, gnozji, języka, orientacji wzrokowo – przestrzennej, praksji

• Fluktuacje stanu klinicznego: okresy poprawy i pogorszenia

• 3 moduły: zespół parkinsonowski, otępienie alzheimerowskie…

• Omamy wzrokowe, słuchowe i ich urojeniowa usystematyzowana paranoidalna interpretacja. Pacjent krytyczny wobec tych objawów.

• Zespół parkinsonowski: bradykinezja, sztywność, zaburzenia chodu, rzadkość drżenia spoczynkowego

• Paradoksalna reakcja na neuroleptyki: nasilenie objawów neurologicznych i psychotycznych. Szczególne fenotiazyny i butyrofenolony.

• Powtarzające się z dużą częstością upadki; nawracające omdlenia

• Rzadko: zaburzenia spojrzenia, mioklonie

1. Badanie neuropatologiczne:

• Klasyczne ciała Lewy`ego wystepują w neuronach barwnikowych pnia mózgu

• Korowe ciała Lewy`ego w płacie skroniowym i hipokampie

• Reakcja z przeciwciałami przeciw alfa – synukleinie

• Nie wystepują białka TAU!!!

1. Diagnostyka różnicowa:

• Objawy uboczne leczenia neuroleptykami w Ch.A.

• Objawy parkinsonizmu w Ch.A.

• Otępienie w Ch. Parkinsona

1. Choroba Ciał Lewy`ego - leczenie

• Nikła skuteczność AChE- I

• Objawy psychotyczne: klozapina, olanzapina

• Objawy pozapiramidowe: L-DOPA

1. Zwyrodnienie czolowo – skroniowe:

• Zaburzenia dysfotyczne: spontaniczność mowy, „ekonomizacja” wypowiedzi, często monosylaby -> pierwotna afazja mowy

• Echolalia, palilalia, perseweracje

• Zmiany charakterologiczne i zmiany zachowania

• Zaburzenia pamięci: bardzo rzadko

• Non-dysfatyczna stereotypowość mowy – ograniczony i powtarzalny zakres desygnatów / funktatów, struktur i fraz zdaniowych

• Mutyzm – późno

• Objawy deliberacyjne (odruchy prymitywne) – wczesne pojawienie się

• Pacjenci w rozkwitłej chorobie spokojni, zwykle sztucznie aktywni. Znaczna tendencja spożywania słodyczy oraz penetracji oralnej. Nerwicowe palenie tytoniu, kompulsywne spożywanie alkoholu. Nie ma zwiększonej częstości raka płuc i zespołu zależności alkoholowej

• Parkinsonowskie objawy pozapiramidowe: sztywność, drżenie, akineza – późno

• Wcześnie pojawiające się zaburzenia zwieraczy, choć raczej jest to odhamowanie.

• Desocjalizacja, agresja

• Sztywność emocjonalna: brak empatii, syntonii.

• W początkowy okresie zespół czołowy, moryczny (wesołkowatość)

• Ubogość komórkowa w obrazie histopatologicznym. Zanik neuronalny.

• Obraz radiologiczny rozwiniętej choroby: zanik czołowy, skroniowy, często ciemieniowy. Należy wykluczyć wcześniejszy uraz okolicy czołowej. W zaawansowanej chorobie do zaniku korowego dołącza się zanik podkorowy, również okołokomorowy

• PET – znacznie obniżony metabolizm w okolicy czołowej. Okolica potyliczna bez zmian.

1. Choroba Parkinsona – wyraźnie określone mutacje genowe tylko u niewielkiej części chorych. Są to mutacje genu dla parkininy.

2. Choroby układu pozapiramidowego obejmują jądra podstawy i substancję czarną.
   

3. Choroba Parkinsona:

• Podstawą morfologiczną jest zanik komórek melanotropowych warstwy zbitej substancji czarnej (warstwa gąbczasta bez zmian)

• Substancja czarna i miejsce sinawe są pierwszymi strukturami zanikającymi w chorobie Parkinsona.

• Nie znamy przyczyny zaniku substancji czarnej,. Wydaje się, że stoi za tym przyspieszony proces apoptozy.

• Ciała Leviego wykryte wyłącznie w okolicy substancji czarnej są jedynym dowodem anatomopatologicznym na chorobę Parkinsona. Nie ma żadnych swoistych testów, które można by przeprowadzić przyżyciowo. Rozpoznanie choroby Parkinsona jest zatem rozpoznaniem klinicznym.

1. Badanie receptorów dla dopaminy¹. Merkaptopuryna ma swoiste powinowactwo do receptorów dla dopaminy i wywołuje ich toksyczny zanik. Objawy kliniczne przypominają objawy spotykane w chorobie Parkinsona

2. Objawy choroby Parkinsona:

• Objawy kardynalne:

Pojawiają się równolegle, choć drżenie jest bardziej widoczne. Pojawiają się najpierw, zanim „włączą” się objawy poboczne

• Wzmożone napięcie o typie sztywności, z którym wiąże się zwykle ubogość ruchów i słaba mimika (maskowata twarz). Wzmożone napięcie występuje w całym ruchu biernym kończyny, natomiast przy dołączeniu się drżeń – objaw koła zębatego

• Drżenie drobnofaliste, początkowo przypominające ruch liczenia pieniędzy / kręcenia kulek itd. Drżenie narasta w rozemocjonowaniu pacjenta, zwykle zanika podczas snu. Występuje początkowo asymetrycznie mimo, że choroba jest systemowa i dotyczy równoczesnego zaniku substancji czarnej z obu stron. Początek często w kończynie górnej. Drżenie nie obejmuje głowy. Drżenie brody i podbródka nie jest więc drżeniem parkinsonowskim. Może występować drżenie głosu.
  Drżenie można zauważyć w klasycznym EKG kończynowym.

• Nie ma objawów patologicznych i zmniejszenia masy mięśniowej

• Objawy poboczne:

• Skrzywienie w stawie krzyżowo – biodrowym z następczym pochyleniem do przodu, z czym może wiązać się propulsja. Skrzywienie w tym stawie ma charakter ośrodkowy, a nie zwyrodnieniowy. Zwykle zgięte również kończyny.

• Zjawisko propulsji – pacjent z polecenia chodzenia zaczyna iść, ale nie potrafi się zatrzymać na polecenie. Drobi jeszcze kroki, częstokroć upada.

*retropulsja – pacjent nie potrafi się zatrzymać idąc do tyłu. Lateropulsja – w bok. Nie dotyczą choroby Parkinsona

• W początkowej fazie asymetrii objawów pacjent nie balansuje kończyna górną podczas swobodnego chodu.

• Jeżeli choroba obejmuje początkowo prążkowie dominujące – dominująca kończyna dolna nie zgina się w stawie biodrowym i kolanowym, jest usztywniona.

• Chód drobnymi krokami.

• Zmiana charakteru pisma, zwykle mikrografia z nałożonym drżeniem. Makrografia bardzo rzadko.

• Błyszczenie skóry, nadaktywność gruczołów łojowych

• Nadmierne ślinienie, częstokroć z wypływem śliny z kącika ust.

• Dystoniczne ustawienie palców. Odstawanie palca V (ulnaryzacja palca V i całej dłoni)

• Choroba wyraźnie postępuje

1. Rozkwitła choroba Parkinsona charakteryzuje się zarówno zmniejszeniem ilości receptorów, jak i powinowactwa do receptorów!!!

2. Zespół parkinsonowski – zespół objawów, na który składają się podstawowe cechy choroby Parkinsona.

• Najczęściej występuje jako zespół polekowy (klasyczne neuroleptyki – pochodne butyrofenonu, blokery receptora H₁, szczególnie trietylopernazyna),

U części pacjentów z predyspozycją do choroby Parkinsona leki mogą być czynnikiem spustowym choroby.

• W zapaleniu mózgu. Zespół parkinsonowski + napad wejrzeniowy – przymusowe ustawienie głowy i utkwienie wzroku w danym punkcie przez kilkanaście sekund (przy śpiączkowym zapaleniu mózgu)

• Zatrucie tlenkiem węgla subkliniczne lub niezakończone śmiercią

• Zatrucie metalami ciężkimi

• Alifatyczne związki organiczne

• Pestycydy, herbicydy, zawierające merkaptopurynę.

• Choroby, w których zespoł parkinsonowski jest częścią obrazu klinicznego: zwyrodnienie korowo – podstawne, zanik wieloukładowy (MSA), choroba Wilsona, wodogłowie normotensyjne osób dorosłych (zespół Hakima), porażenie nadjądrowe, choroba rzsianych ciał Lewiego

Choroba Parkinsona – idiopatyczny zespól parkinsonowski.

Ilość pacjentów z chorobą Parkinsona i z zespołem parkinsonowskim jest wyrównana.

1. Medianą początku choroby Parkinsona jest 51-52 rok życia. Występuje więc akceleracja czasu rozpoczęcia choroby Parkinsona (dawniej był to 57 rok życia)

2. Leczenie choroby Parkinsona jest leczeniem substytucyjnym. Leczenie skutkuje ograniczonym opóźnieniem postępowania choroby.

• L-DOPA + inhibitor rozkładu aminokwasów aromatycznych (carbidopa / benzelazyd) Leczenie w początkowym okresie ma wielu zwolenników, szczególnie u stosunkowo młodych ludzi. Objawy niepożądane pojawiają się dość szybko. Są też objawy nieustępujące po zmniejszeniu dawki.
  Dyskinezy szczytu dawki, zamrożenie, przy spadku stężenia leku, najpowszechniejszy: objaw przełączeniowy on / off.

• Powinno więc rozpoczynać leczenie od aktywatorów receptorów dopaminergicznych D₂, D₃: bromokryptyna, pergoli, ropinirol.

• Inhibitory MAO – B: L-deprenyl, powodują mniejszy rozkład dopaminy w szparze synaptycznej. Lek ten jest jednak mało skuteczny

• Amantadyna - lek przeciwwirusowy, który przypadkowo ukazał swoje działania przeciwparkinsonowskie. Podawana chyba dożylnie.

1. Leczenie niefarmakologiczne:

• DBS – deep brain stymulation

• Szczególnie stymulacja gałki bladej przynosi najlepsze rezultaty w drżeniowej postaci choroby Parkinsona.

• Rehabilitacja kieerunkowa

• Badania naukowe: przeszczep istoty czarnej od 5-7 płodów…

1. Zespół parkinsonowski słabo reaguje na L-DOPĘ. Ropinirol daje pewne, choć wciąż niewielkie rezultaty.

DYSTONIE

1. Kręcz karku: Połączenie dystonii torsyjnej z segmentalną. czasowe przymusowe skręcania głowy w kierunku warunkowanym przez zajęty MOS. Kręcz trwa kilkanaście sekund do kilku minut, ustępuje samoistne. Przy delikatnym dotknięciu podbródka można wywołać zakończenie kręczu.
   Leczenie z wyboru: ostrzyknięcie toksyną botulinową mięśnia.

2. Blepharospasmus (?) – obustronny kurcz powiek. Jest to dystonia fokalna (ogniskowa), zaciśnięcie powiek poprzedzone kilkumiesięcznym nadmiernym mruganiem, uczuciem pieczenia oczu. Pacjent jest funkcjonalnie niewidomy. Ostrzykujemy mięsień okrężny oka.

3. Zespół Meiga (?) – dyskineza późna, przyjmująca postać fokalną, dotyczącą mięśnia orężnego ust, zwykle na początku mówienia / jedzenia.

4. Kurcz pisarski – początek pisania wywołuje skurcz mięśni przedramienia i niemalże niemożność pisania. Radzi się pisanie na klawiaturze, jednakże po pewnym czasie pacjenci doznają kurczu pisarskiego również wtedy. Jest to dystonia zawodowa, segmentalna. Inna zawodowa – dystoniczny kurcz warg trębaczy

5. Dystonie są chorobami postępującymi.

6. Choroba Seegara (?) – dystonia odpowiadająca na L-DOPĘ. Określona genetycznie. Obejmuje kończynę górną / dolną (częściej, z przewagą u kobiet. Chorują dzieci (mediana zachorowania: 9 rok życia). Powoduje wykręcenie dłoni / stopy przy początku ruchu czynnego, z następowymi odciskami na stopach.
   U wszystkich pacjentów z jakąkowiek dystonią przed 21 rokiem życia należy podjąć próbę leczenia za pomocą L-DOPY.

Choroba Wilsona - zwyrodnienie wątrobowo – soczewkowe. Choroba dotyczy metabolizmu miedzi, w której, ze względu na defekt genetyczny, dochodzi do niedostatecznej syntezy ceruloplazminy. Pacjenci nie wiążąc miedzi, posiadają dużą ilość miedzi wolnej, która odkłada się w wątrobie i jądrach podstawy (głównie prążkowie, w mniejszym stopniu gałka blada, skorupa). Choroba rozpoczyna się zwykle między 9 a 12 rokiem życia. Zróżnicowane objawy internistyczne: zaburzenia enzymatyczne wątroby, rzadko śmierć wątrobowa, najczęściej przewlekła marskość.
Niepatognomoniczny, ale częsty jest pierścień Keysera – Fleichera – gromadzenie się miedzi w tęczówce, z jednoczesnym poszarpaniem jej brzegu. Reaktywność źrenic jest niezaburzona.

Objawy neurologiczne: z. parkinsonowski z następującą dystonią, ruchami hemibalicznymi.
Konstelacja objawów jest tak rożna, że wydaje się, iż każdy pacjent z zespołem parkinsonowskim, powinien być diagnozowany w kierunku choroby Wilsona.
Drżenie grubo faliste o niedużej częstości, ale dużej amplitudzie – dłonie jak uderzające skrzydła ptaka (asterix`y / flapping tremor). Objaw ten nie jest patognomoniczny dla choroby Wilsona, występuje również w encefalopatii wrotnej.
Diagnostyka: ceruloplazmina, wchłanianie miedzi; wydalanie wolnej miedzi z moczem (w DZM po uprzednim wypłukaniu zbiornika roztworem chromianki, w celu oczyszczenia naczynia ze śladowych ilości miedzi).
Choroba nieleczona skraca życie. Nie jest wyleczalna, ale dobrze leczona objawowo.
Skutecznym leczeniem jest przeszczep wątroby (choć kolejna wątroba również powoli będzie gromadziła miedź).
Farmakologiczne - leki chelatujące: BAL, sole cynku (konkurują z miedzią w procesie wchłaniania), dieta niskomiedziowa. Dają niewielkie efekty. Kuprenil – lek najlepiej chelatujący miedź; objawy niepożądane – zespoły miasteniopodobne.

1. Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex) – epidemiologia:
   Najwięcej zachorowań w USA, zachodniej i środkowej Europie, południowej Australii.

2. Histologia…

3. Układ immunologiczny rozpoznaje własne struktury układu nerwowego jako obce. Niszczy szczególnie osłonkę mielinową.
   Limfocyty przedostają się przez barierę krew – mózg, dzięki chemokinom: IL-1, TNF-α i β, IFN γ. Przeciwciała opłaszczają mielinę i ułatwiają fagocytozę.

4. Objawy kliniczne zależą od lokalizacji plaki. Przykłady:

• Zaburzenia ostrości widzenia (gdy plaka zlokalizowana jest w okolicy nerwu wzrokowego)

• Zaburzenia równowagi (plaka w obrębie móżdżku)

• Zaburzenia chodu / zaburzenia zwieraczy, zaburzenia czuciowe (ogniska demielinizacji w obrębie rdzenia kręgowego)

1. Przebieg rzutowo – remisyjny (remielinizacja)

1 – przebieg rzutowo – remisyjny

3– łagodny przebieg rzutowo – remisyjny
4 – rzuty z niepełną remisją

5 – stała progresja

1. Stwardnienie rozsiane – diagnostyka:

• Bardzo charakterystyczne ogniska demielinizacyjne okołokomorowe

• Obecność w płynie m-r prążków oligoklonalnych

1. Terapia:

• Rzut stwardnienia rozsianego: 5- ? objawów neurologicznych, utrzymujących się przez co najmniej 24 godz.
  Metylprednisolon 1g dożylnie

• Okres „międzyrzutowy”:
  Interferony: szczególnie interferon gamma

1. Pląsawica (chorea)

• Zespół objawowy

• Ruchy mimowolne, obszerne, z obniżonym napięciem mięśniowym.

• Ruchy są krótkotrwałe, mimowolne, przypadkowe, nagle pojawiające się i gwałtowne, arytmiczne, przy znacznej amplitudzie i znacznej asymetrii: balizm, hemibalizm. Pacjent w wyniku ruchów może doznawać urazów, zwłaszcza w ruchach ba licznych

• Pląsawica połowicza – uszkodzenia strukturalne

• Uogólnione – zaburzenia metaboliczne, immunologiczne, genetyczne (choroba Huntingtona), rzadko zatrucia

• Hemibalizm – ruchy połowy ciała. Powstają w wyniku głębokiego, ogniskowego udaru okolicy jądra niskowzgórzowego (Luysa). Może występować w cukrzycy.

• Parabalizm – obustronne udarowe uszkodzenie półkulowe. Drogi korowo – niskowzgórzowe. Są to obszerne, wyrzucające ruchy naprzemienne, bądź bardzo rzadko impulsacja obustronna z jednoczesnym wyrzucaniem lewo – prawym.

1. Anatomia patologiczna pląsawicy:
   Jądro ogoniaste (szczególnie głowa), skorupa, gałka blada, jądro niskowzgórzowe, jądra brzuszne i środkowo – przyśrodkowe wzgórza.

2. Pląsawica w chorobie Huntingtona:

• Choroba rozpoczyna się zwykle nie od ruchów pląsawiczych (stąd choroba, a nie pląsawica)

• Jednostka nozologiczna, dziedziczna, AD, ze znaczną penetracją genu – prawie 100%; samoistne mutacje około 7%

• Predominacja dziedziczenia w linii męskiej przy wczesnym początku objawów i w żeńskiej przy późnym.

• Częstość występowania 4-7 / 100 000

• Początek choroby: 35 – 42 lata

• Progresja objawów motorycznych, psychologicznych, intelektualnych.

• Brak sposobów leczenia przyczynowego.

• Neuropatologia:

• Przyspieszona apoptoza małych neuronów prążkowia i w mniejszym stopniu gałki bladej

• Rozlane zaniki korowe: potylica, podstawa płata czołowego

• Glejoza prążkowia

• Zmiany szczególnie zaznaczone w wariancie Westphala

• Objawy:

• Zmiany zachowania – depresja, dysforia, anhedonia, spontaniczność, agresja, zaburzenia koncentracji i uwagi (są wstępem do zmian otępiennych; jest to jedno z najszybciej postępujących otępień, pamięć jednak zachowana jest dość długo)

• Pierwsze ruchy mimowolne – „gesty pianisty” (szybkie ruchy atetotyczne palców), „skręt” twarzy (grymasy, miny) – szybka progresja objawów

• Utrudnienia mowy i połykania przez ruchy mimowolne

• Szybka progresja otępienia o „podkorowym” charakterze (pacjent zapomina sposób wykonywania określonych czynności) – pacjent wykonawczo bezradny

• Czas trwania choroby około 17 lat, max do 30 lat

• Wzmożona częstość samobójstw – najpoważniejszy czynnik ryzyka zgonu.

• Wzmożona tendencja do chorób zakaźnych i zapalnych

• Podstawą jest diagnostyka genetyczna, w tym diagnostyka prenatalna. Jest to modelowy przykład niestabilnych tripletów nukleotydowych (sekwencja CAG). Istotą choroby jest nadmierna ilość powtórzeń. Norma CAG: 9 – 34, choroba Huntingtona: 38 – 100

• Neurochemia: spadek ilości receptorów GABA – ergicznych ( w wyinku wzrostu ilości Huntingtyny), spadek aktywności Acetylocholinesterazy, spadek GABA

• Neuroradiologia: obraz prążkowia w KT i MRI, zaburzenia przepływu krwi i metabolizmu glukozy w badaniach SPECT i PET.

• Z biegiem czasu zanik korowy głównie na czole i sklepistości.

1. Wariant Westphala:

• Wariant dziecięcy / młodzieńczy

• Rzadkie ruchy pląsawicze

• Wzmożone napięcie mięśniowe, przypominające parkinsonizm

• Natychmiastowa degradacja intelektualna

• Napady padaczkowe!!!

• Przewaga dziedziczenia męskiego, bardzo rzadkie dziedziczenie w linii żeńskiej

• Pląsawica o wczesnym początku: 13 – 15 rok życia.

1. Pląsawica Huntingtona o późnym początku:

• Prezentacja po 60 roku życia

• Powolna progresja objawów; 20 – 25 lat

• Słabiej wyrażone zaburzenia poznawcze, ruchy pląsawicze dotyczą głównie chodu.

1. Diagnostyka różnicowa choroby Huntingtona:

• Zespoły dziedziczne z bezładem móżdżkowym

• Alzheimer o wczesnym początku

• Ch. Wilsona

• Ch. Creutzfelda – Jakoba

1. Neuroakantocytoza:

• Jest najczęstszą i najbardziej pewną przyczyną pląsawicy jako objawu

• Postępujące zwyrodnienie jąder podstawy

• Dziedziczenie AR

• Akantocytoza krwinek czerwonych: > 3% akantocytów w rozmazie

• Dyskinezy ust i języka

• Ruchy pląsawicze kończyn

• Neuropatia akasonalna

1. Pląsawica w przebiegu SLE:

• Predominacja kobiet – 9:1

• Wczesna prezentacja

• Mechanizm naczyniowy i / lub immunologiczny

1. Pląsawica ciężarnych:

• Zaburzenia równowagi estrogeny : progesteron

• W wywiadzie zakażeniee paciorkowcowe

• Pierwsza manifestacja tocznia rumieniowatego

• Pierworódki

1. Pląsawica Sydenham`a:

• Choroba okresu dzieciństwa wczesnej młodości

• Ruchy powolne o małej amplitudzie, osłabienie siły mięśniowej

• Dziewczęta – chłopcy: 2:1

• Rozwój objawów 0,5 roku od infekcji paciorkowcowej

• 3-6 tygodni objawów, choroba ma charakter samo ograniczający. U 33% chorych nawroty: ciąża, terapia estrogenowa,

• Zaburzenia zachowania: dysforia, obsesyjna kompulsja, depresja

• Mechanizm immunologicznyL uszkodzenie neuronów prążkowia i substancji czarnej (antygen cytoplazmatyczny)

• Leczenie: cefalosporyny III generacji (nawet doustnie), plazmafereza,

1. Pląsawica jako zespół meta alkoholowy:

• Prezentacja twarzowo – ramienna

• Charakterystyczny początek w okresie abstynencji

• Częste skojarzenie z hypernatremią

• Prawdopodobny mechanizm: nadaktywność dopaminergiczna prążkowia

1. Pląsawica w przebiegu policytemii:

• Częściej u kobiet

• Trwa pół roku

• Samoograniczająca się

• Hemodilucja nie zmniejsza objawów natychmiast, ale ogranicza czas trwania objawów.

1. Pląsawica osób starszych:

• Częstość do 30% populacji > 70 roku życia

• Pacjenci z ChN OUN, policytemią

• Działanie uboczne leków

1. Pląsawica jako częsty objaw uboczny stosowania dopaminy w chorobie Parkinsona

2. Porażenie nadjądrowe – choroba Stilla – Richardsona - Olszewskiego

• Przypomina w dużej mierze chorobę Parkinsona, z charakterystycznymi odchyleniami

• Parkinsonizm

• Charakterystyczne przegięcie potylicy ku tyłowi

• Maskowata twarz

• Brak łojotoku (inaczej niż w Parkinsonie)

• !!! zaburzenia ruchomości gałek ocznych – mogą być asymetryczne.

• Otępienie dotyka 100% pacjentów

1. Choroba tików (choroba Turetta ?)

• Istotą są powtarzające się ruchy mimowolne o charakterze tików twarzy, kończyn, tików głosowych

• Etiologia przypuszczalnie genetyczna

• Dotyczy zwykle chłopców (3:1, początek do 11 rż, bardzo rzadko po 18)

• Choroba samo ograniczająca się

• Może przechodzić w zespół obsesyjno – kompulsywny, zespół anankastyczny (?)

• Towarzyszące zaburzenia zachowania: znaczne skracanie dystansu społecznego, zachowania penetracyjne, niewielkie zaburzenia dysfotyczne, zaburzenia uwagi i koncentracji, przy bardzo dobrym poziomie inteligencji. Koprolalia, kopropraksja

• Możliwości leczenia niewielkie. Haloperidol, klonidyna, opipranol (?), Eunerpan.

1. Stwardnienie zanikowe boczne – Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS / SLA)
   Choroba Charcot – francja
   Choroba Neutonu Ruchowego – Wielka Brytania

Choroba Lou Gehring`a – USA (to jakiś znany piłkarz z USA lat 40-tych XX wieku był, u którego objawiła się ta choroba – zabłyśnij na egzaminie

1. Choroba uszkadza neuron motoryczny ośrodkowy i obwodowy, zwykle nie do końca symetrycznie. Opisana w II połowie lat 40-tych XIX wieku.
   Częstość występowania: 4-6 / 100 000. Mężczyźni : kobiety -> 1,6:1. Rozpoznawalność wyraźnie rośnie, co nie znaczy że rośnie zachorowalność.

2. Rejony endemiczne

• Wyspa Guam – szczep Gommorów

• Nowa Gwinea – szczepy Ajuyu i Jakai

• Japonia – półwysep Kii (wsie Hobara i Kogazawa) – 150 / 100 000

Teraz wypadałoby przerysować mapkę

1. Postaci kliniczne ALS:

• Postać opuszkowa PBP

• Obwodowa: PSMA (progresive spinal muscular atrophy)

• Piramidowa PLS (primary Lateran sclerosis)

1. Dane epidemiologiczne:

• Początek objawów 56 rok zycia

• Długość choroby 2,5 – 3 lat, zgon wywołany przede wszystkim niewydolnością oddechową. Pacjent umiera przy zachowaniu pełnej świadomości.

• Postać rodzinna: przeżycie do 2 lat

1. Cechy kliniczne:

• Jednoczasowe lub blisko czasowe występowanie uszkodzenia ośrodkowego i obwodowego motoneuronu

• Objawy kończynowe: osłabienie siły mięśniowej, bolesne kurcze, uczucie „zmęczenia” kończyn, zaniki mięśni (początkowo międzykostne i glistowate), zmany napięcia mięśniowego, wzmożenie / osłabienie odruchów ścięgnistych (nie mówić: głębokich ) w zależności od tego, który rodzaj motoneuronów jest bardziej zajęty, objawy patologiczne

• Objawy opuszkowe: dyzartria, dysfagia, trudności żucia, zaburzenia ruchów języka, zaniki mięśni języka, fascykulacje języka

• Zaburzenia oddechowe: upośledzenie ruchów mm. Międzyżebrowych i przepony

• Objawy rzekomoopuszkowe: nietrzymanie afektu (rzadko), wzmożenie odruchu żuchwowego

• Objawy psychopatologiczne – bardzo rzadkie: zaburzenia kognitywne (otępienie), emocji (apatia), motywacji, uwagi, zachowania.

• Pacjenci nie mają odleżyn, nawet jeśli leżą niezdolni do ruchu. Nie występują zaburzenia zwieraczy.

• Zmiany zanikowe, szczególnie bocznych części języka.

1. Podstawy diagnostyczne (nie trzeba znać):

• Podejrzewanie SLA: uszkodzenie dolnego neuronu w 2 lub więcej ośrodkach, możliwe uszkodzenie neuronu górnego

• Możliwe SLA: uszkodzenie górnego i / lub dolnego neuronu w 1 ośrodku

• Prawdopodobne…

• Pewne…

1. Czynniki rokownicze:

• Korzystniejsza prognoza przy niższym wieku

• Mniej korzystna przy początkowej prezentacji objawów opuszkowych

• Mniej korzystna prognoza przy prezentacji zaburzen oddechowych

• Fascykulacje 4-kończynowe, dyzartria, dysfagia w początkowej prezentacji – niekorzystna prognoza.

1. 5-10% zachorowań stanowią przypadki rodzinne, dziedziczone autosomalnie dominująco

• Początek choroby: około 45 rok życia

• Dziedziczenie w linii męskiej – wcześniejszy początek

1. Postaci wariancyjne:

• SLA + otępienie

• SLA + parkinsonizm

• SLA + MSA

• Madras variant (płeć męska, młody wiek, głuchota)

• Warianty endemiczne: ALS – parkinsonizm – demencja. Na wyspie Guam.

1. Anatomopatologicznie dochodzi do uszkodzeni jąder nerwów motorycznych i uszkodzenia układu piramidowego (ze zwykle niewielkim uszkodzeniem korowym, raczej drogi piramidowe). Z nerwów czaszkowych uszkodzeniu ulegają motorycznie nerwy od VII w dół (cokolwiek by to nie znaczyło) Wybiorczo uszkodzone sa komórki alfa i gamma w układzie obwodowym. Niewielka demielinizacja korzeni nerwów, o niewielkim znaczeniu klinicznym.

2. Leczenie nie istnieje!!!
   Lekiem z wyboru jest riluzol, który prawdopodobnie opóźnia programowaną śmierć neuronalną. Oddziaływanie jest bardzo niewielkie. Opóźnia intubację chorego o około pół roku.

3. Cały ten wykład można zdobyć w wersji elektronicznej

4. Neuropatie w cukrzycy:

• Jedno z najczęstszych systemowych uszkodzeń układu nerwowego

• Kobiety częściej niż mężczyźni

• Względna oporność terapeutyczna

• 30-80% chorych bez względu na insulinoozależność

• Czynniki predestynujące: czas trwania, wiek (osoby bardzo młode i w bardzo podeszłym wieku); predyspozycja genetyczna

• Ponad polowa pacjentów chorujących na cukrzycę ma objawy uszkodzenia układu nerwowego

1. Patogeneza neuropatii cukrzycowej jest niejasna – przypuszczalne modele patogenetyczne:

• Uszkodzenie nerwu w każdym jego odcinku

• Zaburzenia metaboliczne -> nagromadzenie sorbitolu w komorce Schwanna

• Zmiany zwężeniowe w vasa nervorum -> niedokrwienie nerwu

• Niedobór neurotrofin (NGF, GDNF, CNTF, NT-3)

• Mechanizmy immunologiczne ?

• Nadwrażliwość na ucisk

1. Podział kliniczny neuropatii w cukrzycy

• Odsiebna symetryczna polineuropatia (najczęstsza)

• Odsiebna symetryczna ruchowa neuropatia – amiotrofia cukrzycowa. Nie wytwarza zaburzen czucia, wyłącznie zaniki mięśni.

• Neuropatia tułowia – jeśli umiejscowiona po stronie lewej, może do złudzenia przypominać bóle wieńcowe

• Neuropatie ogniskowe i wieloogniskowe (mononeuropatie, mononeuropatie mnogie). Jeden nerw lub kilka nerwów asymetrycznie.

1. Odsiebna symetryczna polineuropatia

• Objawy czuciowe > autonomiczne > objawy ruchowe

• Parestezje, bóle „strzelające”, zaburzenia czucia w dystalnych częściach kończyn

• Spadek odruchów ścięgnistych, rzadko – niedowład

• Objawy autonomiczne: zaburzenia naczynioruchowe, potliwość, zaburzenia troficzne (stopa cukrzycowa²), impotencja

• Depresja

• Szczególna postać – ostra bolesna neuropatia cukrzycowa

1. Jedno – i wieloogniskowe polineuropatie:

• Patogeneza uciskowa?

• Uszkodzenia: n. udowy, pośrodkowy, łokciowy, nn. Czaszkowe (gałkoruchowe, być może ogniska niedokrwienne w pniu mózgu uszkadzające nerwy gałkoruchowe ? ) W przypadku mononeuropatii nerwu III zawsze należy wykonać rezonans magnetyczny ze zwróceniem szczególnej uwagi na ewentualne ogniska niedokrwienne w pniu mózgu. Taka diagnoza wiąże się z innym sposobem leczenia.

• Mononeuropatia mnoga

• Zajęcie nerwów jest przypadkowe i niesymetryczne.

1. Cukrzyca jest czynnikiem ryzyka powikłań w układzie nerwowym w dwóch aspektach: uszkodzeniu CUN i neuropatii.

2. Neuropatia tulowia:

• Nagły początek

• Jednostronny ból o korzeniowej topografii w obrębie klatki piersiowej, czasem brzucha

• Odcinkowe zaburzenia czucia

• (ograniczony) niedowład mięśni tułowia (mm. Piersiowe)

• Różnicowanie: choroba niedokrwienna serca (EKG, troponiny, CK-MB)

1. Niesymetryczna ksobna neuropatia kończyn dolnych (amiotrofia cukrzycowa, zespól Garlanda – Tevernera) często jako pytanie wyciągające na II terminie

• > 50 rż, częściej mężczyźni, cukrzyca insulinoniezależna (niewyrównana metabolicznie)

• Niesymetryczny niedowład i zanik ksobnych mięśni kończyny dolnej (czworogłowy uda, biodrowo – lędźwiowy, przywodziciele uda)

• Ból w zakresie unerwienia n skórnego bocznego uda, ale nie zaburzenia czucia!!!

• „przygodny” objawy Babińskiego <- punktowe niedokrwienie rdzenia w odcinku piersiowym.

• Nie ma zaburzeń czucia

• Odruchy są słabe, ze względu na zanik mięśniowy

1. Neuropatie w cukrzycy – leczenie

• Malo skuteczne

• Kontrola Glc

• Zwalczanie bólu – trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, laki przeciwpadaczkowe – karbamazepina (słabo), gabapentyna, kapsaicyna, lidokaina; pregabalina (nowy, skuteczny, ale drogi lek). Nie ma powodu stosowania leków przeciwbólowych. Opioidy tylko w stanach terminalnych.

• Objawy niespokojnych nóg – chloropromazyna; teraz lepiej ropinirol (aktywator receptora D2 i D3)

• Próby / nadzieje: rhNGF (rekombinowany ludzki czynnik wzrostu nerwów), ACE-I –trandolapril

1. Zespół Arnolda - Chiariego

• W zaburzonym rozwoju tylnej jamy i złącza czaszkowo – kręgowego i otworu wielkiego czaszki dochodzi do przemieszczeń struktur tylno jamowych do otworu wielkiego, dotyczy np. migdałków móżdżku.

• Jest to zespół przemieszczenia się części móżdżku do otworu wielkiego

Typ I – przemieszczenie migdałków móżdżku (?). Najczęstszy.
Typ II – przemieszczenie się także robaka
Typ III – jw. + powikłanie w postaci meningoencephalocele

• Objawy: móżdżkowe, piramidowe (ucisk rdzenia), czasem padaczkowe. Ataksja. Bez wodogłowia!!!

• Typ I – dość dobrze leczony chirurgiczne, często wykrywany przypadkowo. Zwykle dekompensuje się we wczesnym wieku dojrzewania. Dziecko zaczyna gorzej biegać, gorsza koordynacja. Objawy pogłębiają się wraz ze wzrastaniem. U osób dorosłych wywołuje niespecyficzne bole głowy, podobne do pierwotnego kaszlowego / wysiłkowego bólu głowy (ból obejmujący całą głowę, trwa 30 min – 2 dni. Występuje po gwałtownym kaszlu, nawet próbie Vasalvy). Indometacyna przynosi nieznaczną ulgę w bólu, co znowu może mylić obraz z ww. bólami; stąd przy podejrzeniu tych bólów konieczne wykonanie badań obrazowych. Ponadto u dorosłych występują: zmiany kostne kręgosłupa szyjnego (objaw strunowy, kościozrosty i szybko narastające zmiany zwyrodnieniowe, typu papuziego dzioba, zw. zarastaniem więzadła podłużnego przedniego (?); klinowacenie kręgów)
  Leczenie – operacyjne, jeśli objawy są znaczne.

W I i II typie współwystępują zmiany w rdzeniu kręgowym: syringomielie i syringobulie. Objaw syringomielii – zranienia / oparzenia bez czucia bólu.

• Typ II – dzieci praktycznie nie przeżywają wieku wczesnoszkolnego. Znaczne objawy rdzeniowe, często zaburzenia oddechowe typu ośrodkowego.

1. Zespół Dandy – Walkera:

• Brak robaka można skompensować drogą czołowo – mostowo – móżdżkową.

• Agenezja móżdżku (sprawdź, czy zawsze), ataksja tułowia, konieczne odprowadzanie płynu zbierającego się w dole tylnym czaszki do jamy otrzewnowej.

• W przypadku zaniku ciała modzelowatego: jeśli ostre uszkodzenie: zespół dyskonektywny, brak ogniskowych objawów neurologicznych. Przy agenezji ciała modzelowatego adaptacja przez drogi tylno sznurowe i płaty czołowe.

• Wszelkie adaptacje dekompensuje alkohol -> ataksja

1. Porencephalia:

• Stan po udarze w okresie płodowym (zwykle) lub wczesno noworodkowym.

• Jama poudarowa łączy się z przedziałem płynowym.

• Dzieci nie umierają, ale mają zahamowanie rozwoju (późniejsze siadanie, chodzenie itd.)

• Choroba nie wpływa na rozwój intelektualny

• Najczęściej ujawniana jest przy okazji udaru mózgu przebytego w wieku dorosłym. Sama w sobie nie jest jednak czynnikiem ryzyka udaru mózgu.

• Jest doskonale kompensowana, objawy praktycznie nie istnieją.

1. Wodogłowie:

• Przyczyny:

Guzy mózgu, szyszynki, zwężenie / agenezja wodociągu mózgu, inne

• Agenezja -> zwężenie wodociągu mózgu. Zwykle rozwinięte napady padaczkowe. Stosunkowo wczesna śmierć. Czasem dochodzą udary mózgu. Zawsze wodogłowie z nadciśnieniem płynu mózgowo – rdzeniowego. Zdarza się płynotok nosa (rozróżniamy od płynu surowiczego glukotestem – płyn mózgowo rdzeniowy ma większą zawartość cukru) Leczenie chirurgiczne płynotoku zawsze najpierw! Potem ewentualne drenowanie wodociągu. We Włoszech możliwe operacje wewnątrzmaciczne W wieku szkolnym szant można usunąć, dzięki czemu zostanie utworzona struktura pełniąca funkcje wodociągu.

1. Wodogłowie normotensyjne osób dorosłych:

• Prawidłowe ciśnienie płynu mózgowo – rdzeniowego

• Zaburzenia wchłaniania plynu mózgowo – rdzeniowego

• Mogą być spowodowane krwotokiem pourazowym, zapaleniami opon mózgowo – rdzeniowych,

• Charakterystyczne rozmycie szczytu komór, czymkolwiek by nie było…

• Zespół Hakima – Adamsa: wodogłowie normotensyjne osób dorosłych, z charakterystycznymi objawami piramidowo – pozapiramidowymi: chód drobnymi kroczkami ze spastycznością, zaburzenia zwieraczy, szybko postępujące otępienie, często zespół parkinsonowski. Wcześnie diagnozowany, daje dobre możliwości terapii (odprowadzanie płyny mózgowo – rdzeniowego do przedsionka / jamy otrzewnowej). W momencie otępienia, leczenie chirurgiczne jest już niemożliwe. Dobrym wykładnikiem zespołu są wahania ciśnienia płynu mózgowo - rdzeniowego wewnątrzkomorowego, z charakterystycznymi pikami w godzinach nocnych.

1. Stwardnienie guzowate:

• Grupa fakomatoz. Zaburzenia rozwojowe, zwykle równoległe, wszystkich trzech listków zarodkowych, zwykle z przewagą jednego. Są wrodzone, choć dekompensują się dopiero w wieku dorosłym. Dziedziczenie różne, większość AD.

Objawy zróżnicowane.

• Objawy stwardnienia guzowatego:

objawy skórne – charakterystyczne guzy łojotokowe, włókniaki podpaznokciowe (charakterystyczna lokalizacja)

objawy mózgowe – guzy stwardnieniowe mózgowia, o ubogim rysunku astrocytarnym i glejowym. Rozmieszczenie guzów wewnątrzkomorowo z objawem poczatkowo kapiącej świecy, a potem wypełnieniem całego układu komorowego. Ewolucja zmian w kierunku glejaka. Zwapnienia w komórkach guza.

Inne objawy: sercowe, nerkowe, zmiany tęczówki

1. Neurofibromatosis typu I – choroba von Recklinghausena.

• 95 – 96% to samoistne mutacje – stąd rzadkie rodzinne występowanie.

• Fakomatoza z przewagą ekto – i mezodermalną.

• Przewaga mężczyzn

• Nerwiakowłókniaki zlokalizowane w całym ciele.

• Plamy tylu Cafe au lait (min 6 o wielkości ponad 15 mm

• Plamki Lischa na tęczówce

• U mężczyzn impotencja, związana z lokalizacją nerwiakowłókniaków

• Glejak skrzyżowania wzrokowego
  

1. Neurofibromatosis typu II:

• Rzadka

• Obustronny nerwiak nerwu VIII!!!! Głuchota.

1. Ataxia teleangietasia

• Fakomatoza

• Znaczny zanik móżdżku, półkul i robaka.

• Rozszerzenia naczyniowe na twarzy i spojówkach; malformacje naczyniowe w mózgowiu

---

1. Produkowana w istocie czarnej, wychwytywana przez prążkowie↩

2. Stopa cukrzycowa zawiera w sobie komponentę zarówno naczyniową, jak również (a może przede wszystkim ) zaburzenia nerwów obwodowych. Może charakteryzować się rozrzedzeniem kostnym w kościach stępu, czasem ze złamaniami patologicznymi.↩