Intubacja dzieci w anestezjologii

Przed przystąpieniem do intubacji należy sprawdzić i przygotować cały konieczny sprzęt. Mała rezerwa tlenowa noworodków i dzieci wymusza szybką intubację, nie pozostawiając czasu na poszukiwanie w jej trakcie potrzebnego sprzętu. Wybór łopatki laryngoskopu zależy od indywidualnych upodobań. W warunkach anatomicznych (np. krótka szyja i duży język) charakterystycznych dla niemowląt i małych dzieci wskazane jest stosowanie raczej prostych łopatek. Większość wcześniaków i niemowląt z małą urodzeniową masą ciała wymaga użycia łopatki Millera nr 0 lub Goodella nr 1. Od wieku 2 lat można stosować również zakrzywione łopatki. Zawsze powinien być przygotowany zestaw łopatek w różnych rozmiarach, na wypadek gdyby pierwotny wybór okazał się niewłaściwy.

Rozmiar i typ rurki dotchawiczej powinien być odpowiedni do wieku i masy ciała dziecka. Trzeba uwzględnić także wykonane w przeszłości zabiegi operacyjne, jak wcześniejszej lub długotrwałej intubacji i w razie potrzeby zdecydować się na wybór rurki o mniejszej średnicy. Trzeba pamiętać, że faktyczna średnica rurki z mankietem jest o 0,5 mm większa od znamionowanego rozmiaru, nawet gdy mankiet jest opróżniony. A więc rurka nr 4,5 z mankietem ma zewnętrzną średnicę taką, jak rurka nr 5,0.

Czas ma niezwykle istotne znaczenie dla bezpiecznego przeprowadzenia intubacji u niemowlęcia i małego dziecka. Pacjenci z tych grup wiekowych charakteryzują się znacznie większym niż dorośli zapotrzebowaniem na tlen i w związku z tym relatywnie mniejszym zapasem tlenu w czynnościowej pojemności zalegającej. Czas upływający od zaprzestania dostarczania tlenu czy wentylacji pęcherzykowej do rozwinięcia się hipoksemii jest u dzieci bardzo krótki. W przebiegu schorzeń współistniejących - zastoinowej niewydolności krążenia zapalenia płuc lub zespołu niewydolności oddechowej noworodków - występuje graniczna hipoksemia, która w trakcie intubacji może się niebezpiecznie pogłębić. W trakcie intubacji należy uwzględnić następujące problemy:

1 Unieruchomienie głowy.

Wystająca potylica i relatywnie duży rozmiar głowy niemowlęcia powodują, że na stole operacyjnym łatwo przekręca się ona na boki. Użycie gąbczastej, gumowej poduszki z otworem na tył głowy ułatwia jej stabilizację i ułożenie w pozycji "węszącej".

2 W trakcie laryngoskopii należy uwidocznić przełyk i tchawicę.

Aparat głosowy noworodków i małych dzieci wygląda inaczej inż u dorosłych. Trzeba uważać, by w sposób niezamierzony nie wprowadzić rurki intubacyjnej do przełyku.

3 Powinno się obserwować, jak rurka intubacyjna mija struny głosowe.

Niewielka odległość (4-6 cm u niemowląt) między strunami głosowymi i rozwidleniem tchawicy sprawia, że stosunkowo łatwo jest wprowadzić koniec rurki intubacyjnej do prawego bądź lewego oskrzela głównego. Można tego uniknąć uważnie obserwując rurkę w trakcie intubacji. Osłuchiwaniem potwierdza się, czy odgłos oddechowy jest po obu stronach identyczny. U dzieci powyżej 2 lat, po stwierdzeniu symetrycznego szmeru oddechowego, można tymczasowo zaintubować prawe oskrzele główne celem oceny odległości do rozwidlenia tchawicy. W tym celu, osłuchując lewe pole płucne, wprowadza się rurkę intubacyjną coraz głębiej, aż do osłabnięcia szmeru pęcherzykowego. Następnie rurkę powoli wycofuje się do chwili, gdy szmer nad lewym polem płucnym jest identyczny jak po stronie prawej. Wtedy na wysokości wyrostka zębodołowego lub zębów należy zaobserwować znacznik odległości od końca rurki. Liczba ta odpowiada umiejscowieniu jej bezpośrednio nad rozwidleniem tchawicy. Można wówczas cofnąć rurkę o dodatkowe 2 cm i dobrze umocować przylepcem. Procedura powyższa umożliwia z najwyższym prawdopodobieństwem umiejscowienie rurki w połowie długości tchawicy bez konieczności radiograficznego potwierdzenia jej lokalizacji.

4 Należy unikać nadmiaru manipulacji w obrębie dróg oddechowych.

Liczne próby intubacji prowadzą do obrzęku tkanek i krwawienia, co może utrudnić warunki ekstubacji. Ze wszystkich przyczyn występującego po ekstubacji skurczu krtani, najczęstszą są liczne próby intubacji. Błona śluzowa krtani niemowlęcia jest bardzo rozpulchniona, szczególnie w obszarze podgłośniowym, i nawet niewielki obrzęk może w znacznym stopniu zmniejszyć światło dróg oddechowych upośledzając przepływ gazu.

5 Nie powinno się przedłużać prób intubacji.

Niemowlęta i małe dzieci nie mają rezerwy tlenowej, takiej jak u dzieci starszych czy osób dorosłych. Pulsoksymetria jest więc niezwykle przydatna w trakcie intubacji; trzeba pamiętać, że bradykardia może być wczesnym objawem hipoksemii.

(Jeżeli w trakcie laryngoskopii i prób intubacji dochodzi do bradykardii, leczeniem nie jest dożylne podanie atropiny, lecz wentylacja tlenem.)

Źródło: Anestezjologia Arnold J. Berry, Guandy B. Knos