Ciąża wielopłodowa

Ciąża mnoga wyzwanie dla matki

Wyzwanie dla matki, bo obciążenie jej organizmu

Wiąże się ze znacznie większą chorobowością i umieralnością płodów

Naturalna czystość występowania ciąży mnogiej zosta zachwiana przez stosowanie różnego rodzaju technik wspomaganego rozrodu

Występowanie i etiologia

- 1-2% ogółu urodzeńczne – 30%

Zgodnie z zasadą Helina, bliźnięta występują ba na 80 ciąż’szacunkowa co 6 ciąża jest ciąża mnogą, ale odczas jej trwania następuje obumarcie jeg=dnego z płodów 0 zjawisko znikający bliźniak w usg

Czestość występowania bliźniąt

- bliźnięta monozygotyczne 30%

- bliźnięta dwuzygotyczne – 70%

Różna w różnych częściach świata

- chiny ok. 1/200

- europa – 1/80-1/70

Nigeria - 1/22

Różnice dotyczą głównie bliźniąt dwutygotycznych. Częstość występowania bliźniąt monozygotycznych jest względnie stała i wynosi ok. 1/250 porodów.

Regułą Hellina

Częstość zależy od:

- wieku matki (>35rż)

- wzrasta z liczbą odbytych porodów (>3)

- występowanie rodzinne

- częściej po farmakologicznej indukcji owulacji

- zależy od rasy )czarna – biała – orientalna)

- inne sezownowość, masa ciała

Ciąża dwuzygotyczna – poliowulacja zapłodnienie dwóch oddzielnych komórek jajowych, uwolnionych z osobnych pęcherzyków grafa przez dwa plemniki wynik hiperstymulachu hjajników podwyższonym poziomem gonadotropin

Ciąża monozygotyczna zapłodnienie pojedynczej komórki jajowej przez jeden plemnik z następczym [podziałem zygoty na różnym etapie rozwoju

Typy ciąży wielopłodowej:

Dwuzygotyczny – dwukosmówkowe dwuowodniowe

Jednozygotyczna (czas podziału)

- < 3 dnia dwukosmówkowe dwuowodniowe podział moruli bliźnięta monozygotyczne

- 4- 8 dzień jednokosmówkowe dwuowodniowe podział blastuli bliźnięta monozygotyczne

- > 8 dnias jednokosmówkowe jednoowodniowe podział blastocysty

> 12 dnia zroślaki rozdział następuje po uformowaniu embryonic disc = niekompletne = zrośnięte bliźniaki

Mogą być zrośniętę:

- przednią (thoracopagus najczęściej

- tylnią pyopagus

- głowową craniopagus

- ogonową – ischiopagus

85% - jednokosmówkowe dwudowodniowe12% - dwukosmówkowe dwuowodniowe

Rozpoznawanie:

- usg

- rozmiary macicy ( różnicowanie wielowodziem, makrosomią, guzami macicy, a we wczesnej ciąży z zaśniadem groniastym)

- badanie zewnętrzne

- słyszalne dwa tętna

- badanie wewnętrzne

Podejrzenie ciąży mnogiej opiera się na:

- stwerdznie macicy niewspółmiernie dużej do wieku ciążowego

- stwierdzenie nadmiernych wymiotów ciężarnej

- obecność w wywiadzie rodzinnego występowania bliźniąt odmiennej płci

Określenie kosmówkowości

- najlepiej w trakcie USG w I trymestrze

1. liczba worków owodniowych

2. określenie ,,lambda sign” lub ,, twin peak” najlepiej widoczne w 10-14 Hbd zanika po 20Hbd

3. pomiar grubości błony rozdzielającej

Powikłania ciąży wielopłodowej

Charakterystyczne dla ciąży wielopłodowej:

- TTTS zespół przetoczenia krwi pomiędzy płodami

- obumarcie wewnątrzmaciczne jednego z płodów – zespół embolizacji bliźniąt

- wrodzony brak serca

- kolizję pępowinowe

- płody niecałkowicie rozdzielone

Takie samej jak w ciąży pojedynczej ale występujące częściej

- poród przedwcze

- wielowodzie

- stan przedrzucawkowy, rzucawka

- niedokrwistość

- wady płodu(-ów)

- niewydolność cieśniowo – szyjkowa

- łożysko przodujące

- PROM

- cukrzyca

- HELLP

Dwuzygotyczne – powikłania ogólnopołożnicze

Monozygotyczne dwukosmówkowe – jw.+ wady wrodzone

Postępowanie w pierwszym trymestrze:

- postępowanie w przypadku poronienia zagrażającego i nadmiernych wymiotów jest takie samo jak wciąży pojedynczej

- w przypadku ciąży o wyższej mnogości najczęściej będącej następstwem stosowania technik wspomaganego rozrodu wyjściem może być selektywna terminacja płodowa. Jest to jednak dla pary która często długo czekała na ciąże , duży proble etyczny i emocjonalny

Vanishing Twin Syndrome

- 25% ciąż wielopłodowych kończy się stratą w I trymestrze

- minimalny efekt na bliżniaka przeżywającego

- częściej u monozygotycznych bliźniąt jednokosmówkowym

Postępowanie w II trymestrze

- prawdopodobieńcznej wzrasta wraz z wiekiem matki. stwo spontaniczej ciąży dwuzygot. U kobiety w wieku 31 lat ryzyko że jedno z bliźniąt będzie miało aneuploidię zbliżaj się do ryzyka obserwowanego w ciąży pojedynczej u kobiety w wieku 35 lat

- powszechnie przyjęto postępowanie w przypadku ciąży mnogiej obejmuje dokładne badanie usg

- można ze względu na wiek matki lub w oparciu o podejrzeny wynik badania USG wykonać amniopukcję lub biopsję kosmówki

- ECHO!!

II i III trymestr

- często dochodzi do IUGr. Jedyną niezawodną metodą umożliwiającą ocenę rozwoju płodów jest USG

- przyczyną upośledzenia wzrostu płodu najczęściej jest zmniejszenie przepływu przez jednostkę

- w 18 hbd ocena budowy płodu

- usg w 24 hbd ocena objętości płynu owodniowego (małowodzie/wielowodzie). Od tego czasu regularnie co 4 tygodnie do 36 hbd mierzymy obwód brzucha

Straty po II trymestrze – rzadsza 5-6.8% możliwe przyczyny: (konflikt pępowinowy, TTTS, przewlekła niewydolność łożyska, wrodzone anomalie)

Nierówny wzrost płodów

- wady wrodzone

- IUGR u jednego

- TTTS

- bliźnięta monozygotyczne – naczyniowe anastomozy w łożysku różnice w dopływie krwi

TTTS:

- duża śmiertelność ok. 100% (jeżeli nie leczymy, nie laserujemy)

- dwa płody (dawcę i biorcę) biorca – wielki duży tłusty czerwony = policytemia, niewydolność krążenia maksymalne obciążenie krążenia on się rodzi z wielowodzia, bliźniak biorca mały chudy = anemia, IUGR, małowodzie, wydolne krążenie! Będzie mu lepiej toczymy krew nawadniamy i jest ok.

Częściej umierają te duże

Dawca: hypotrofia, hipowolemia, nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość, mała produkcja moczu, małowodzie

TTTs kryteria rozpoznania:

- rozpoznanie łożyska jednokosmówkowego

- rozpoznanie w USG:

* różnica w rozmiarach płodów (>20%)

* różnice w objętościach płynu owodniowego

* niezgodność w rozmich pępowin i/lub liczby naczyń pępowinowych

* obrzęk płodu w końcowym stadium

* pojedyncze łożysko z różną echogennością

Przyciśnięty do macicy to jest ten malutki

Postępowanie i leczenie:

- amnioredukcja

- septostomia

- selektywna ablacja laserowa łożyskowych anastomostoz naczyniowych ( fetoskopia)

- selectywna koagulacja pępowiny

TRAP – acardiac twin \

Zgon wewnątrzmaciczny jednego z płodów

- i trymestr vanishing twin – krwawienie z dró rodnych, rokowanie drugiego dobre

- po i trymestrze – częstotliwość o.5 – 6.8%

- śmiertelność (matczyny DIC 25% lub >, ryzyko zgonu drugiego płodu 20-25% poród przedwczesny

Zespół embolizacji bliźniąt

- u tego co przeżywa = wodogłowie, porencefalia dziury w mózgu, atrofia w mózgu, skrócenie kończyn, atrezja jelit i martwica nerek, zawały w płucach, wątrobie i śledzionie

Splątanie pępowin:

- 1% ciąż jednokosmówkowych

- umieralność okołoporodowa 50%

Rodzimy:

- faza utajona krótsza a faza aktywna i drugi okres porodu są dłuższe

- zwykle w momencie przyjęcia na salę porodową szyjka jest lepiej przygotowana do porodu, co wiąże się z częstszymi skurczami Braxtona – Hicksa

- wydłużenie aktywnej fazy oraz drugiego okresu porodu

* zaburzenia postępu porodu występują u 33.3% pierwiastek z ciążą mnogą i u 7.1% z ciąża pojedyńczą

Rozwiązanie:

- głównym czynnikiem wpływającym na wybór drogi porodu bliźniąt jest część przodująca

I

I

^

- położenie główkowe obu płodów (główka – główka) 40.9% przypadków

* połóżenie główka – nie główka 35.7% przypadków

* położenie nie główka – główka/nie główka 23.4% przypadków

- donoszone czy wcześniaki?

Położenie główka – główka

- chorobowość i umieralność okołoporodowa w przypadku główkowego ułożenia obu bliźniąt, bez względu na wiek ciążwoy i masę płodów, jest taka sama w przypadku prowadzenia porodu drogami natury, jak i rozwiązania cięciem cesarskim

- nawet 80% bliźniąt w położeniu główka – główka może się urodzić drogami natury, dlatego zalecane jest w takich przypadkach podjęcie próby urodzenia tą drogą

I bliźniak – PSN

II bliźniak

- >2000g poł miednicowe próba obrotu zewnętrznego

* - PSN w poł. Miednicowym

*+ PSN

-<2000g prób obrotu zewnętrznego

* + PSN

*- PSN

Położenie główka – nie główka

< 1500g lub nie kwalifikuje się do PSN

• Próba obrotu zew

-- + PSN

-- - CC

> 1500g i kwalifikuje się do PSN

* próba obrotu zew.

-- + PSN

-- - PSN

Położenie nie główka nie główka

- może być tak że się zablokują o siebie (brodami zaklinować) tzw. Kolizja

- pierwsze nie główka = CC

Kolizje:

- mogą się zaklinować ani jeden ani drugi nie schodzi

- wklinowanie jeden częściowo zejdzie a potem się zaklinują

- zaklinowane oba jednocześnie sobie zejdą schodzi główka i dupka

- zahaczenie

Bliźnięta jednoowodniowe:

- ryzyko zablokowania bliźnią jest znacznie wyższe

- większość na świecie opowiada się za dożynkami

- splątanie się pępowin jest główną przyczyną wysokiej umieralnośi okołoporodowej

Czas między porodami bliźniąt:

- odstęp mniej niż 30 minut

- głw powikłania to przedwczesne łożysko, zamartwica, wypada pępowina

- ciągły zapis częstości serca płodu

- jeśli słabną skurczę podłączamy oksytocynę

- odroczony poród drugiego bliźniaka:

* wymaga: nienaruszonego pęcherza moczowego, powrotu macicy do stanu spoczynku, braku oznak infekcji wewnątrzmacicznego, brak oznak zamartwicy pozostającego płodu

* pępowinę urodzone płodu należy obciąć i zawiązać możliwie najbliżej szyjki macicy a łożysko pozostawić na miejscu

* dotychczas brak dowodów przemawiających za lub przeciw profilaktycznemu stosowaniu antybiotyków w takiej sytuacji

* w przypadku przedwczesnego urodzenia jednego z bliźniaków

Poród bliźniąt po wcześniejszym cięciu cesarskim

Poród powinien być prowadzony przez doświadczony personel położniczy w dobrze wyposażonej Sali porodowej.

Obligatoryjnie jest ciągłe monitorowanie czynności serca płodów, ktnależy kontytynuować także po urodzeniu pierwszego bliźniaka.

Ważnym elementem diagnostyki przedporodowej jest ultrasonografia, która umożliwia ocenę wielkości, położenia i dojrzałości płodów

Zaburzenia czynności porodowej zdarzają się często podczas porodu bliźniąt i można w takich wypadkach bezpiecznie stymulować czynność skurczową oksytocyjną

Mało jest współczesnych danych klinicznych, na których można by podjąć decyzję co do wyboru drogi porodu a dostępne prace mają charakter retrospektywny

Próbę porodu drogami natury zaleca się w przypadku układu położenia bliźniąt główka 0 główka bez względu na wiek cięążowy

Próbe porodu drogami natury można podjąć także w przypadku układu główka – nie główka nawet wtedy gdy masa płodów jest mniejsza niż 1500g

Ręczne się nie wydobywa

Nie główka główka i jednaowodnia – dożynki

Odroczony poród zostawia się łożysko

Można podjąć próbe drogami natury po cięciu cesarskim bliźniąt trzeba dobrać pacjentkę