OBSERWACJA Z DNIA 26-05-2009

Pacjent P.Z lat 68. Przyjęty na oddział chirurgiczny z powodu torbieli trzustki. Pacjent jest w 7 dobie po operacji usunięcia trzustki. Choroby współistniejące to udar lewostronny.

Pacjent jest żywiony pozajelitowo Kabieren pepropheral. Doustnie otrzymuje w małej ilości płyny – wodę. Ma problemy z połykaniem. Jama ustna sucha, wyschnięta. Pacjent posiada protezę zębową górna i dolną. Mocz prawidłowy – koloru żółtego. Diureza dobowa prawidłowa. W czasie dyżuru pacjent oddał stolec.

Rana pooperacyjna jest poprzeczna znajduje się okolicy śródbrzusza. Zaopatrzona jest jałowym opatrunkiem bez żadnych zmian. W jamie brzusznej pozostawiono 3 dreny Redona. Odrenowana treść prawidłowa.

Powłoki skórne suche i szorstkie. Włosy i paznokcie zadbane. Tkanka skórna dobrze rozwinięta. Stan higieniczny dobry. Pacjent potrzebuje pomoc przy toalecie całego ciała.

Kontakt z pacjentem jest ograniczony. Rozumie polecenia. Mowa nie wyraźna. Pacjenta odwiedza rodzina. Pomaga przy pielęgnacji.

PARAMETRY ŻYCIOWE:

RR 150/80 mmHg

Tętno 82ud/ minutę dobrze wyczuwalne

Temperatura 36,8 ^oC

Oddechy 17/ minutę

FARMAKOTERAPIA:

Leki dożylnie:

• Metronidazol 3x 500 ml - działanie pierwotniakobójcze oraz bakteriobójcze

• Mannitol 3x100 mg - zwiększa ciśnienie osmotyczne płynu pozakomórkowego

• Lasec 1x 40 mg - stany zapalne przełyku zapobieganie wrzodowi żołądka i dwunastnicy

• Ketonal 2x 1 amp – przeciwbólowe

Leki podskórnie:

• Fraxiparine 0,4 - przeciwzakrzepowe

Leki doustne:

• Tritace 1x 5mg - obniża ciśnienie tętnicze krwi

• Tertensif 1x 1tabl - obniża ciśnienie tętnicze krwi
  moczopędne

PROBLEM PIELĘGNACYJNY	CEL DZIAŁANIA	PLAN DZIAŁANIA	REALIZACJA	OCENA DZIAŁANIA
Decyfit w samoopiece i samopielęgnacji Decyfit w potrzebie czystości Decyfit w potrzebie wydalania Decyfit w odżywianiu	Zaspokojenie potrzeby: Czystości Wydalania Odżywiania	Potrzeba czystości: Kąpiel całego ciała Zmiana bielizny osobistej Zmiana bielizny pościelowej Toaleta jamy ustnej Nawilżanie skór całego ciała Potrzeba wydalania: Założenie pielucho majtek Kontrola wypróżniania Kontrola diurezy Dokładne mycie i osuszanie okolicy pośladków Potrzeba odżywiania; Przygotowanie posiłków Pomoc przy spożywaniu posiłków	7;OO; 7:30 7:10; 11:00; 16:00 9:00; 13:00	Pacjent potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności higienicznych oraz w czasie spożywaniu posiłków.
Żywienie pozajelitowe	Dostarczenie odpowiednich składników pokarmowych	Dostarczenie odpowiedniego zapotrzebowania kalorycznego 1400 kcal Zapobieganie odwodnieniu Zapobieganie utraty masy ciała	7:00- 16:00	Brak objawów odwodnienia
Ból w okolicy rany pooperacyjnej	Zniwelować ból rany pooperacyjnej	Zapewnienie wygodnej i zmniejszającej ból pozycji. Podaż leków p/bólowych zgodnie z zaleceniami lekarza. Obserwacja rany pooperacyjnej i drenu. Zmiana jałowego opatrunku.	7:30; 11:00; 9:00; 13:00; 15:00	Ból zmniejszył się.
Ryzyko wystąpienia powikłań związanych z obecnością pozostawionych w jamie brzusznej drenów ( zakażenie itd.	Wczesne wykrycia objawów zmniejszenie ryzyka powikłań.	Obserwacja ilości drenowanej treści i jej wyglądu Sprawdzanie drożności drenażu połączonego ze zbiornikami Wyjaśnienie pacjentowi działanie drenażu oraz poinformowanie pacjenta o zachowaniu ostrożności w celu niedopuszczenia do zgięcia zaciśnięcia lub wypadnięcia drenów Ograniczenie do minimum manipulacji przy drenach Dokumentacja ilości wypływającej treści z drenów Zapewnienie pielęgnacji skóry wokół drenu zabezpieczanie jałowym materiałem opatrunkowym	7:30: 8:00; 10:00; 12:00	Brak wystąpienia powikłań. Rana zaopatrzona jałowym opatrunkiem.
Możliwość wystąpienia zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitwych z powodu ograniczeń dietetycznych	Zapobieganie zaburzeniom wodnym i elektrolitowym	Sprawdzanie bilansu wodno-elektrolitowego z uwzględnieniem strat wodno-eletrolitowych wraz z żółcią przez dren i opatrunek Uzupełnienie płynów infuzyjnych proporcjonalnie w ciągu doby na zlecenie lekarza Kontrola poziomu elektrolitów w surowicy krwi	8;00; 9;00 13:00	Brak wystąpienia zaburzeń. Pacjent jest nawadniany płynami infuzyjnymi. Poziom elektrolitów prawidłowy
Możliwość wystąpienia zakażenia w wkłuciu obwodowym typu venflon	Zapobiegnie zakażeniu	Obserwacja miejsca wkłucia Dbanie o czystość w okolicy miejsca wkłucia Przepłukiwanie venflonu solą fizjologiczna co 3 godz.	9:00;12:00; 15:00
Możliwość wystąpienia powikłań z powodu założenia cewnika do pęcherza moczowego.	Zapobieganie powstania powikłań	dokładne mycie okolicy krocza kontrola diurezy dobowej zmiana Worka w razie potrzeby zabezpieczyć cewnik przed zagnieceniem, uszkodzeniem	7:30, 12:00	Powikłania nie wystąpiły. Pacjent wymaga dalszej pielęgnacji.
Możliwość wystąpienia powikłań takich jak odleżyny zapalenie płuc	Zapobieganie skutkom długotrwałego unieruchomienia	Zmiana pozycji Zmiana bielizny pościelowej i osobistej Prześcielanie łóżka Oklepywanie Smarowanie i natłuszczanie miejsc narażonych na odleżyny Gimnastyka oddechowa	7:30;12:00;14:00	Nie zauważyłam żadnych zmian towarzyszących odleżynom. Problem wymaga dalszej obserwacji