Chirurgia bariatryczna i metaboliczna - postępy 2012

08.07.2013

dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł1, prof. WIML; dr n. med. Maciej Matłok2

1Klinika Chirurgii Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie

2Klinika Chirurgii Endoskopowej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie

Medycyna Praktyczna Chirurgia 2013/03

Skróty: %EWL - procentowy ubytek nadmiernej masy ciała; BMI - wskaźnik masy ciała; IDF - International Diabetes Federation; IFSO - The International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders; LGCP - laparoskopowa plikacja żołądka; TChP - Towarzystwo Chirurgów Polskich

Na potrzeby przeglądu postępów w zakresie chirurgii bariatrycznej i metabolicznej, jakie się dokonały w 2012 roku, posłużyliśmy się między innymi bazą Pubmed, ogólnodostępnymi źródłami internetowymi, informacjami uzyskanymi od członków Sekcji Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej Towarzystwa Chirurgów Polskich (TChP), a także własnymi obserwacjami. Biorąc pod uwagę dynamikę, jaką obserwujemy w rozwoju nauk medycznych, w tym także, a może w szczególności w zakresie chirurgii bariatrycznej i metabolicznej przygotowanie niniejszego artykułu musi mieć w pewnym stopniu charakter subiektywny i niestety nieuwzględniający wszystkich możliwych wydarzeń i doniesień naukowych.

REKLAMA

Panel ZJN - odwiedź nową stronę ekspercką dla Zespołu Jelita Nadwrażliwego

Wpisz swoją opinię i wygraj książkę

Posługując się bazą Pubmed, rozszerzyliśmy hasło wyszukiwania bariatric surgery o następujące deskryptory: okres 1.01.2012-31.12.2012, clinical trial, randomized control trial oraz metaanalysis. Uzyskano ogółem 140 artykułów, które były podstawą głębszej analizy i selekcji tych, które mogą mieć najistotniejszy wpływ na dalszy rozwój chirurgii bariatrycznej oraz jej współczesny obraz. Podobnie jak w poprzednim roku, w pierwszej kolejności porównaliśmy aktywność naukową i wspomnianą liczbę 140 artykułów z innymi, wybranymi obszarami chirurgii. Przykładowo, dla zapytania o colon cancer surgery z uwzględnieniem tych samych deskryptorów czasowych baza Pubmed ujawnia ogółem 167 artykułów, dla esophageal cancer surgery - 105, dla gastric cancer surgery - 196, dla hernia surgery - 202. Jak zatem łatwo spostrzec, aktywność środowiska bariatrycznego w zakresie prowadzonych badań jest porównywalna z "klasycznymi" obszarami zainteresowań naukowych chirurgów.

Owa aktywność nie jest przypadkowa. Jest ona wynikiem stale zwiększającej się liczby osób chorujących na otyłość, w tym najbardziej zaawansowane postaci, oraz poniekąd skutkiem bezsilności współczesnej medycyny w zakresie możliwości leczenia zachowawczego tej choroby. Ponadto - mimo wysiłków rządów poszczególnych krajów czy też organizacji międzynarodowych w zakresie zapobiegania zwiększaniu się liczby otyłych - działania te nie przynoszą pożądanych efektów. W krajach Unii Europejskiej u 52% osób dorosłych stwierdza się nadmierną masę ciała, natomiast otyłość u 17%.1 Zatrważająca jest obserwacja, że u 13,5% dzieci w wieku 15 lat rozpoznaje się nadmierną masę ciała, a Polska znajduje się wśród niewielu krajów europejskich, w których w ciągu ostatnich 8 lat odsetek ten zwiększył się o >5%. Niekorzystne obserwacje potwierdzają wyniki badania NATPOL 2011.2 Wskazuje ono na stały przyrost liczby osób dorosłych chorujących na otyłość. W ostatnim 10-leciu odsetek otyłych zwiększył się z 19% do 22%. Badacze ocenili jednocześnie, że przy utrzymaniu się takiej tendencji w 2035 roku co 3. dorosły Polak będzie chorował na otyłość.

Truizmem dla wszystkich czytelników byłoby w tym momencie ponowne przedstawianie zagrożeń zdrowotnych związanych z otyłością, ale właśnie one, a nie względy estetyczne są powodem kwalifikowania chorych do operacyjnego leczenia otyłości.

Wprawdzie od kilku lat dysponujemy dowodami naukowymi odnośnie do korzystnego wpływu chirurgii bariatrycznej na przebieg powikłań otyłości, takich jak cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, zaburzenia oddychania itd., jednak wyniki badań, które poszerzają horyzonty wiedzy w tym zakresie, zawsze wzbudzają duże zainteresowanie środowiska.

W tym miejscu wydaje się zasadne zacytowa nie w pierwszej kolejności wyników badania, które porównuje długofalowy wpływ leczenia chirurgicz nego i zachowawczego otyłości na stan chorych.3 W badaniu tym, które objęło ogółem 1156 chorych wydzielono 3 ramiona. W pierwszym znaleźli się chorzy, których poddano operacji wyłączenia żołądkowego, w drugim - chorzy, którzy rozważali tę metodę leczenia, ale w ostateczności nie przystali na tę opcję, a w trzecim - losowo dobrani chorzy, którzy nie rozważali leczenia operacyjnego otyłości a odpowiadali pod względem badanych parametrów chorym z pozostałych grup. Sześcioletnia obserwa cja wykazała blisko 28% zmniejszenie masy ciała w grupie chorych leczonych operacyjnie. W pozosta łych dwóch grupach chorych leczonych zachowaw czo zaobserwowano brak redukcji masy ciała bądź wręcz jej przyrost. Ponadto wykazano, że lecze nie operacyjne przyniosło wyniki utrzymujące się trwale w ciągu 6 lat u 76% chorych. Porównano także ustępowanie cukrzycy; okazało się, że w gru pie chorych leczonych operacyjnie dotyczyło to 62% pacjentów, natomiast w pozostałych dwóch grupach odsetki były 10-krotnie mniejsze.

Wspomniany wpływ operacji bariatrycznych na przebieg cukrzycy typu 2 jest jednym z najbardziej interesujących wątków chirurgii bariatrycznej. Zainteresowanie to jest przede wszystkim podyktowane narastającą wraz z liczbą zachorowań na otyłość epidemią cukrzycy typu 2 i związanymi z tym kosztami zarówno jej leczenia jak i społecznymi. Zgodnie z informacjami opublikowanymi przez International Diabetes Federation (IDF) 8,3% ogółu dorosłej populacji całego świata choruje aktualnie na cukrzycę. Jednocześnie prognozuje się, że w 2030 roku ogólna liczba osób chorujących na cukrzycę wyniesie 552 miliony. Zatrważająca jest informacja, że tylko w 2012 roku blisko 5 milionów osób umrze z powodu tej choroby, przy czym połowa z tych chorych przed 60. rokiem życia. Należy jednocześnie podkreślić, że w skali całego świata roczny koszt opieki medycznej związanej z cukrzycą jest szacowany na 471 miliardów USD.4 W naszym kraju choruje na cukrzycę >3 miliony osób w wieku 20-79 lat, co stanowi 9% ogółu populacji w tym przedziale wiekowym (w oparciu o przytoczone dane). Według IDF w Polsce u >1 miliona chorych cukrzyca nadal jest nierozpoznana. Roczne koszty związane z cukrzycą wynoszą w naszym kraju około 3500 złotych na osobę.

Biorąc pod uwagę powyższe dane epidemiologiczne, nie należy się dziwić, że opracowanie skutecznej metody leczenia cukrzycy będzie wręcz wybawieniem dla świata zarówno pod względem medycznym jak i ekonomicznym. Informacje, którymi dysponujemy, wskazują na dużą skuteczność metod chirurgicznych stosowanych w leczeniu cukrzycy typu 2 będącej powikłaniem otyłości olbrzymiej, a rok 2012 przyniósł dodatkowo wyniki badań, które w istotny sposób potwierdzają te wcześniejsze obserwacje, jak też uzupełniają wiedzę o niepoznane dotychczas aspekty. Wśród publikacji, które koniecznie należy w tym miejscu wymienić, znajdują się doniesienia amerykańskich naukowców z Cleveland, włoskich z Rzymu oraz już tradycyjnie szwedzkich z Goeteborga. W pierwszym z badań, określanym akronimem STAMPEDE (Surgical Therapy And Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently) wykazano zmniejszenie stężenia hemoglobiny glikowanej <6% po roku od przeprowadzonej operacji u 42% chorych poddanych wyłączeniu żołądkowemu i u 37% poddanych rękawowej resekcji żołądka, podczas gdy zaledwie u 12% chorych, u których zastosowano intensywne leczenie zachowawcze cukrzycy, w tym z użyciem leków z grupy inkretyn.5 Autorzy zauważają także, że u chorych leczonych operacyjnie obserwowano istotną redukcję wykorzystania leków, natomiast istotnemu zwiększeniu uległo zastosowanie leków przez chorych leczonych zachowawczo. W kolejnym badaniu przyjęto, że za wyleczenie z cukrzycy należy uznać sytuację, w której u chorego po 2-letniej obserwacji stężenie glukozy w osoczu na czczo wyniesie <100 mg%, stężenie hemoglobiny glikowanej <6,5%, a chory nie będzie stosował leków przeciwcukrzycowych. Przy tak przyjętych kryteriach w grupie leczenia zachowawczego nie uzyskano ani jednego wyleczenia z cukrzycy, natomiast w grupie leczenia operacyjnego wyleczenie uzyskano u 75% osób poddanych wyłączeniu żołądkowemu i 95% tych, u których zastosowano wyłączenie żółciowo-trzustkowe.6 Następne z wymienionych badań przyniosło odkrycie, że operacje bariatryczne nie tylko mają potencjał wyleczenia z cukrzycy typu 2, ale dodatkowo zapobiegają jej rozwojowi u chorych, u których w momencie włączenia programów terapeutycznych leczenia otyłości, operacyjnego czy też zachowawczego, nie stwierdzano jej.7 Redukcja częstości rozwoju cukrzycy w 15-letniej obserwacji - wykazana w cytowanym badaniu - była 4-krotna w grupie leczenia operacyjnego w porównaniu z grupą leczenia zachowawczego z powodu otyłości.

Tak jednoznaczne wyniki badań zachęcają do rozszerzenia wskazań do stosowania metod chirurgicznych leczenia cukrzycy o grupę pacjentów ze wskaźnikiem masy ciała (body mass index - BMI) <35 (tzn. tych, dla których do tej pory nie było wskazań do leczenia operacyjnego otyłości). Jest to tym bardziej zasadne, że często autorzy publikacji naukowych donoszą wręcz o przypadkowym wyleczeniu z cukrzycy u chorego kwalifikowanego do operacji w zakresie górnego odcinka przewodu pokarmowego z powodu wskazań innych niż otyłość. W roku 2012 opublikowano doniesienie poświęcone leczeniu chorego z powodu choroby wrzodowej żołądka.8 Należy ponadto podkreślić, że wyniki badań, które mogą w przyszłości stanowić podstawę dla powszechnego wdrożenia operacyjnego leczenia cukrzycy ukazały się już w minionych latach. Dodatkowo w 2012 roku opublikowano kolejne bardzo zachęcające rezultaty takiego postępowania, a wśród nich badania tajwańskich uczonych dotyczącego leczenia cukrzycy typu 2 w grupie 200 chorych poddanych następującym operacjom: wyłączenia żołądkowego (n = 172), rękawowej resekcji żołądka (n = 24) i wszczepienia opaski żołądkowej (n = 4). Wszystkie operacje wykonano techniką laparoskopową, nie odnotowano zgonów, a u 1% chorych doszło do poważnych powikłań.9 Po upływie roku od operacji średnia wartość BMI obniżyła się z 28,5 do 23,4, a stężenie hemoglobiny glikowanej wyniosło średnio 6,3%. Cukrzyca ustąpiła u 72,4% operowanych chorych. Autorzy podkreślają, że istotny wpływ na ustąpienie cukrzycy miał czas trwania choroby do momentu wykonania operacji. W grupie chorujących <5 lat cukrzyca ustąpiła u >90% przypadków.

Warto zauważyć, że mechanizmy prowadzące do ustępowania cukrzycy typu 2 wciąż nie są ostatecznie poznane. Wiadomo wprawdzie, że niewątpliwą rolę odgrywa układ inkretynowy, co zostało wykazane w licznych badaniach przeprowadzonych w minionych latach, aczkolwiek jednoznaczne określenie tych mechanizmów jest jeszcze przed nami, na co wskazują wyniki jednego z badań opublikowanego w roku 2012.10 Badacze dokonali porównania stopnia insulinooporności i funkcji komórek β wysp trzustkowych w dwóch grupach leczonych operacyjnie chorych z zastosowaniem opaski żołądkowej i wyłączenia żołądkowego. Na podstawie uzyskanych wyników wskazujących na ten sam stopień ustępowania insulinooporności i poprawy czynności komórek β wysp trzustkowych w obydwu grupach chorych autorzy sugerują, że jedynym parametrem wpływającym na ustępowanie cukrzycy jest stopień redukcji masy ciała, a nie przemiany hormonalne będące efektem zmian anatomicznych wprowadzonych w przewodzie pokarmowym.

W rozważaniach dotyczących wpływu operacji bariatrycznych na przebieg cukrzycy typu 2 warto także odnotować wyniki badania wskazującego na wycofywanie się retinopatii cukrzycowej u niektórych chorych poddanych leczeniu operacyjnemu otyłości powikłanej cukrzycą.11 Mogą one także prowadzić do wniosku dotyczącego korzystnego wpływu operacji bariatrycznych na przemiany w obrębie mikrokrążenia, które dotychczas uważano za trwałe.

Na zakończenie rozważań poświęconych możliwości leczenia cukrzycy metodami chirurgicznymi pragniemy zacytować wyniki badania, które było obszernie komentowane w różnego rodzaju wydawnictwach i mogło wskazywać na gorsze niż zakładano wcześniej wyniki leczenia tej choroby przy wykorzystaniu operacji bariatrycznych. Mowa tutaj o badaniu, którego wyniki w formie drukowanej ukazały się wprawdzie w 2013 roku, ale wersja elektroniczna, która odbiła się głośnym echem, była znana już w roku 2012.12 Mianowicie w badaniu tym, obejmującym blisko 4500 chorych z rozpoznaną cukrzycą typu 2 będącą powikłaniem otyłości olbrzymiej poddanych operacji wyłączenia żołądkowego stwierdzono pierwotne ustąpienie cukrzycy u 68,2%, a w trakcie 5-letniej obserwacji pooperacyjnej obserwowano nawrót cukrzycy u 35,1% tych, u których wcześniej stwierdzono jej ustąpienie. Ten rzekomy brak trwałości wyników leczenia został podniesiony w szczególności przez środowiska diabetologiczne. Należy jednak zwrócić uwagę, że zgodnie z wynikami cytowanego badania u 44,3% chorych leczenie chirurgiczne cukrzycy okazało się nadal skuteczne po upływie 5 lat od operacji. Ten aspekt uzyskanych wyników cytowanego badania był już zazwyczaj niedostrzegany i przemilczany w ukazujących się komentarzach...

Miniony rok przyniósł także wyniki wartościowych badań potwierdzających korzystny wpływ operacji bariatrycznych na ustępowanie nadciśnienia tętniczego. Wśród nich należy wymienić badanie, które wskazuje, że w 10-letniej obserwacji efekt ten jest korzystniejszy dla metod wyłączających względem wyłącznie restrykcyjnych.13 W innym badaniu wykazano również, że leczenie operacyjne otyłości ma przewagę nad intensywnym leczeniem zachowawczym także w aspekcie ustępowania nadciśnienia nocnego.14 Stwierdzono mianowicie, że spośród 42 chorych poddanych wyłączeniu żołądkowemu nadciśnienie nocne ustąpiło u 28 chorych, podczas gdy w grupie 29 chorych leczonych zachowawczo - zaledwie u 2.

Nadal badany jest wpływ chirurgicznych metod redukcji masy ciała na czynność układu oddechowego. W 2012 roku ukazały się wyniki badania z randomizacją, które wskazuje na brak różnic w rezultatach leczenia zespołu snu z bezdechem w grupie chorych leczonych operacyjnie z powodu otyłości olbrzymiej i w grupie chorych leczonych zachowawczo.15 Niemniej należy pamiętać, że przywołane badanie stoi w pewnej sprzeczności z licznymi wynikami badań publikowanymi w minionych latach, które potwierdzały korzystny wpływ chirurgii bariatrycznej na ustępowanie rzeczonego zespołu oraz astmy jak i ogólną poprawę wydolności oddechowej. Potwierdzenie tego stanowiska odnajdujemy także w publikacji z 2012 roku, której autorzy donoszą o ustępowaniu objawów astmy umożliwiającym całkowite zaprzestanie przyjmowania leków u niemal 80% operowanych z powodu otyłości.16

Niewątpliwie wszystkie opisane korzystne efekty operacji bariatrycznych - wpływające na przebieg cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń oddechowych - przekładają się w konsekwencji na istotną redukcję powikłań sercowo-naczyniowych u leczonych operacyjnie chorych z otyłością olbrzymią. Ta hipoteza znajduje także potwierdzenie w wynikach badania SOS opublikowanych w 2012 roku,17 a które objęło ogółem 2010 chorych leczonych operacyjnie z powodu otyłości i 2037 chorych leczonych zachowawczo, w okresie obserwacji, którego mediana wyniosła 14,7 roku. W grupie leczenia operacyjnego 119 chorych przebyło zawał mięśnia sercowego bądź udar mózgu, a w grupie leczenia zachowawczego - 234 (w wyniku tych stanów nastąpił zgon odpowiednio 28 i 49 osób) (p <0,001).

Narastająca liczba osób chorujących na otyłość prowadziła w minionych latach do dynamicznego wzrostu liczby operacji bariatrycznych. Stąd też z dużym wyczekiwaniem przyjęto w trakcie XVII Kongresu The International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) wstępne wyniki badania prowadzonego przez prof. H. Buchwalda, a dotyczącego ogólnej liczby zabiegów bariatrycznych wykonywanych aktualnie na świecie, a także tendencji w zakresie popularności stosowanych metod. Okazuje się, że roczna liczba operacji bariatrycznych nie uległa zmianie w ciągu ostatnich 4 lat i wynosi około 340 tysięcy. Prawie wszystkie operacje są obecnie wykonywane techniką laparoskopową. Najpopularniejszym rodzajem pozostaje wyłączenie żołądkowe (46% ogółu operacji bariatrycznych), na drugim miejscu - z tendencją do dynamicznego wzrostu - sytuuje się rękawowa resekcja żołądka (27,8%), a na trzecim - z obserwowanym zmniejszeniem popularności - wszczepienie opaski żołądkowej (17,8%). Pozostałe metody stanowią około 8% wszystkich operacji bariatrycznych. Wyniki badań wskazują także na zmniejszenie liczby operacji bariatrycznych (o ok. 1 względem 2008 r.) wykonywanych w USA i znaczące jej zwiększenie - w Brazylii.

Mimo że odnotowano tendencję do redukcji liczby zabiegów bariatrycznych z zastosowaniem opaski żołądkowej, to nadal co 6. chory jest poddawany leczeniu tą metodą. W związku z powyższym środowisko z dużym zainteresowaniem przyjmuje wszystkie publikacje, które wskazują na miejsce tej metody leczenia otyłości olbrzymiej we współczesnej medycynie. W 2012 roku ukazały się wyniki wielu interesujących badań, a wśród nich i takie, które potwierdzają skuteczność, bezpieczeństwo i trwałość tej metody leczenia z zastosowaniem opasek różnego typu. Jednym z nich jest wieloośrodkowe, prospektywne badanie przeprowadzone na terenie Francji, które objęło ogółem 262 chorych operowanych w 13 ośrodkach w latach 2005-2006, u których zastosowano opaskę MIDBAND.18 Po upływie 3 lat od operacji stwierdzono ubytek średniej wartości BMI z 41,8 do 30,7, zatem redukcja nadmiernej masy ciała (excess weight loss - %EWL) wyniosła 61%; częstość występowania chorób towarzyszących zmniejszyła się z 71% do 15%. Usunięcie opaski w ciągu 3 lat po operacji okazało się konieczne u 8 chorych (3,3% ogółu badanych). Autorzy podkreślają, że jednym z czynników warunkujących tak dużą skuteczność tej metody leczenia jest regularność i liczba wizyt kontrolnych. Z kolei badacze amerykańscy ocenili wyniki leczenia otyłości z zastosowaniem opaski REALIZE Band.19 Badanie także miało charakter prospektywny, a objęło ogółem 239 chorych operowanych w 7 ośrodkach. Analizie poddano wyniki uzyskane po upływie roku od operacji. Średnia wartość BMI uległa obniżeniu z 44,4 do 36,4, co odpowiadało %EWL wynoszącemu średnio 39,2%. Średnia objętość płynu wprowadzonego do systemu wyniosła 8 ml. W trakcie rocznej obserwacji nie odnotowano migracji czy też przemieszczenia się opaski.

Interesujące wyniki opublikowała inna grupa amerykańskich naukowców.21 Badali oni wpływ zastosowania opaski żołądkowej w leczeniu otyłości na refluks żołądkowo-przełykowy. Badanie wykazało, że w 2-letniej obserwacji refluks żołądkowy całkowicie ustąpił u 80% chorych, poprawę odnotowano u kolejnych 11%, a brak zmian u 7%, natomiast pogorszenie zaledwie u 2%. Wyniki tego badania są o tyle interesujące, że wielu chirurgów bariatrów uważa, iż jednym z przeciwwskazań do zastosowania opaski żołądkowej w leczeniu otyłości jest właśnie refluks żołądkowo-przełykowy. Wyniki cytowanego badania wskazywałyby na całkowicie odmienną zależność otwierającą możliwość równoczesnego leczenia otyłości olbrzymiej i choroby refluksowej przełyku.

Ustępowanie refluksu żołądkowo-przełykowego po zastosowaniu opaski żołądkowej w leczeniu otyłości zostało także wykazane w innym badaniu.21 Przeprowadzono je w grupie 517 chorych poddanych wszczepieniu opaski (określanemu akronimem LAP-BAND AP), z 2-letnią obserwacją. Redukcja nadmiernej masy ciała wyniosła 19,3%, a choroby współistniejące albo ustępowały, albo ich przebieg ulegał złagodzeniu u następującego odsetka chorych: cukrzyca - 96%, nadciśnienie tętnicze - 91%, refluks żołądkowo-przełykowy - 91%, hiperlipidemia - 77%, zespół snu z bezdechem - 86%, depresja - 75%, zwyrodnieniowe zapalenie stawów - 93%.

Brytyjczycy dokonali systematycznego przeglądu badań z randomizacją (co ciekawe, zidentyfikowano ogółem 5 takich badań) porównujących wyniki wszczepienia opaski z wynikami stosowania innych metod, takich jak:22 plastyka żołądka, wyłączenie żołądkowe czy rękawowa resekcja żołądka. Badanie potwierdziło wprawdzie wyraźniejszą redukcję masy ciała dzięki zastosowania wszystkich wymienionych metod względem wykorzystania opaski żołądkowej, jednak wiązało się to z większą liczbą powikłań pooperacyjnych. Podobne wyniki uzyskano w badaniu jednoośrodkowym porównującym bezpośrednio wpływ zastosowania opaski żołądkowej i wyłączenia żołądkowego.23 Autorzy cytowanego doniesienia zwracają przy tym uwagę na większy odsetek niepowodzeń i konieczności ponownej operacji w obserwacji odległej u chorych poddanych opaskowaniu względem pacjentów po operacji wyłączenia żołądkowego.

Jak wynika z badań Buchwalda, w ostatnich latach obserwuje się zwiększenie popularności rękawowej resekcji żołądka, która - jak już wspomniano - w chwili obecnej zajmuje drugą pozycję pod względem liczby operacji wykonywanych na świecie, a jest stosowanoa u co 4. chorego. Nietrudno zauważyć, że w 2012 roku wręcz co chwilę ukazywały się publikacje dotyczące wyników leczenia tą właśnie metodą. W oparciu o nie, jak i o wyniki wcześniejszych badań, a także o doświadczenie (łącznie 12 tys. przypadków leczenia tym sposobem) opublikowano stanowisko ekspertów odnośnie do zasad wykorzystania i przeprowadzenia tej operacji, a także spodziewanych wyników leczenia tą metodą, przy czym każdy z członków zespołu eksperckiego dysponował osobistym doświadczeniem w tym zakresie (>500 wykonanych rękawowych resekcji żołądka).24 Podjęcie próby chociażby najbardziej obszernego streszczenia tego stanowiska w tym opracowaniu jest naszym zdaniem bezzasadne, gdyż praktycznie każdy fragment rzeczonej publikacji ma swoją wymowę i znaczenie, co powoduje, że jest to obowiązkowa lektura dla każdego chirurga bariatry. Pomimo znacznego postępu, jaki się dokonał w ostatnich latach w zakresie wiedzy na temat efektów stosowania rękawowej resekcji żołądka, nadal podejmuje się próby zwiększenia skuteczności bądź trwałości wyników tej metody leczenia poprzez jej wzbogacenie o jednoczasowe wykonanie innych rodzajów operacji. Przykładem może być uzupełnienie rękawowej resekcji żołądka operacją omijającą dwunastnicę (duodenojejunal bypass).25 Dotyczy to zwłaszcza tych chorych, u których w okresie przedoperacyjnym wykrywa się cukrzycę typu 2. Jak wykazały cytowane badania, w takich przypadkach opisana łączona metoda operacyjna skutkuje średnim %EWL wynoszącym 72% i ustępowaniem cukrzycy u 92% chorych. Aczkolwiek - jak wynika z kolejnej publikacji tych samych autorów - w badaniu z randomizacją porównującym powyższą metodę leczenia z klasyczną operacją wyłączenia żołądkowego pomiędzy grupami nie stwierdzono różnic pod względem redukcji masy ciała i ustępowania powikłań metabolicznych otyłości.26 W tym miejscu chcielibyśmy zwrócić uwagę czytelników na wyniki jeszcze jednego badania.27 Jego najbardziej interesującym aspektem jest uzupełnienie rękawowej resekcji żołądka o wycięcie sieci i częściowe wycięcie jelita cienkiego z pozostawieniem początkowego 100-centymetrowego odcinka jelita czczego i końcowego 200-centymetrowego odcinka jelita krętego oraz porównanie wyników z uzyskiwanymi po klasycznej rękawowej resekcji żołądka. Kwestia wycięcia sieci prawdopodobnie nie ma większego znaczenia, gdyż wyniki z lat poprzednich, cytowane także w minionym okresie przez autorów tego opracowania, wskazują na brak wpływu na zmianę wyników operacyjnego leczenia otyłości. Natomiast nie jest nam znane badanie, które oceniałoby efekty częściowego wycięcia jelita, stąd zainteresowanie jego wynikami. Obserwacja 12-miesięczna nie wykazała różnic w zakresie %EWL pomiędzy grupami. Natomiast z zainteresowaniem będziemy śledzili dalsze wyniki tych badań i wpływ dodanego do rękawowej resekcji żołądka wycięcia sieci i jelita na trwałość operacji i jej efekty metaboliczne.

Jednym z najgroźniejszych powikłań w przypadku rękawowej resekcji żołądka jest przeciek w linii zszycia żołądka staplerem. Ponieważ lokalizuje się on zazwyczaj w górnym odcinku linii szwu (tzn. okolicy kąta Hisa) jego zszycie jest bardzo utrudnione. Stąd też wszelkie badania, które dostarczają wiarygodnej wiedzy i wskazówek, jak w takim przypadku postąpić, wydają się jak najbardziej pożądane. Niewątpliwie jedno z nich stanowi systematyczny przegląd piśmiennictwa z metaanalizą publikowanych wyników, wskazujący na korzyści wynikające z zastosowania w razie stwierdzenia przecieku w linii szwu po operacji rękawowej resekcji żołądka stentów wprowadzanych endoskopowo do światła przewodu pokarmowego.28 Autorzy przywołanego doniesienia dokonali analizy 7 badań spełniających kryteria, a obejmujących ogółem 67 chorych z potwierdzonym przeciekiem, u których zastosowano stent. Skuteczność takiego postępowania badacze ocenili na 87,8%. Endoskopowe usunięcie stentu było możliwe u 91,5% chorych. Autorzy doniesienia zwracają jednak uwagę na pewne ograniczenia badania, między innymi różnorodność stentów i małą liczebność badanych grup. Przystępując do rękawowej resekcji żołądka czy kwalifikując do niej chorego, warto także pamiętać, że prawdopodobieństwo wystąpienia przecieku z linii szwu żołądkowego jest 2-krotnie większe u mężczyzn niż u kobiet, co wykazali już wcześniej badacze niemieccy.29 W prowadzonym przez nich ogólnokrajowym rejestrze, który objął ogółem 3125 operacji wykonanych w latach 2005-2010 odsetek przecieku w populacji mężczyzn wyniósł 3,28%, natomiast u kobiet - 1,6%.

Podobnie jak w 2011 roku, także i w 2012 zainteresowanie badaczy koncentrowało się w dużym stopniu na określeniu roli plikacji żołądka (laparoscopic greater curvature plication - LGCP) w chirurgicznym leczeniu otyłości. Ukazały się 2 systematyczne przeglądy piśmiennictwa poświęcone tej metodzie.

Pierwszy z nich objął 11 publikacji, w których dokonano prospektywnej analizy wyników leczenia otyłości metodą LGCP u ogółem 521 chorych.30 Uzyskany %EWL wyniósł 50% w obserwacji 6-miesięcznej i 60% w obserwacji rocznej. Obserwacja 36-miesięczna wskazywała na trwałość wyników operacji. W badanej grupie nie doszło do żadnego zgonu. Częstość powikłań wyniosła 15,1%, a reoperacji 3%, przy czym najczęstszymi jej przyczynami były: niedrożność żołądka spowodowana wgłobieniem zdwojonej ściany żołądka, jej obrzękiem, zrostami bądź nagromadzeniem płynu pomiędzy zdwojonymi ścianami (1,5%), nieszczelnością ściany żołądka (0,7%) i przetoką żołądkową (0,1%). Jeśli chodzi o powikłania, najczęściej omawiano kwestię obrzęku ściany żołądka prowadzącego do przejściowej lub trwałej dysfagii, a w skrajnych przypadkach do niedokrwienia narządu i przedziurawienia. W podsumowaniu autorzy wskazują wprawdzie na mniejsze koszty operacji, krótszy czas trwania hospitalizacji, brak zastosowania materiałów obcych i odwracalność operacji, ale jednocześnie podkreślają konieczność zgromadzenia większej liczby danych w celu ostatecznego określenia roli tej metody w chirurgicznym leczeniu otyłości. W drugim z przeglądów systematycznych oceniono natomiast wyniki leczenia 307 chorych:31 %EWL wyniósł po 6 miesiącach 51-54%, a po roku 53,4-67%. W badaniu obejmującym 36 miesięcy wartość ta osiągnęła 57%. W kolejnym badaniu, tym razem jednoośrodkowym (ogółem 244 chorych), uzyskano %EWL wynoszący 31,8% po upływie 6 miesięcy i 50% po upływie 18 miesięcy. Jednocześnie po 6 miesiącach od operacji stwierdzono ustąpienie lub złagodzenie objawów cukrzycy u blisko 97% chorych, u których rozpoznano tę patologię w okresie przedoperacyjnym.32 Jednym z najciekawszych opracowań dotyczących LGCP jest artykuł irańskiego chirurga, pioniera tej metody, który opisał swoje 12-letnie doświadczenia (w tym okresie leczył 800 chorych).33 Wraz ze współpracownikami stwierdził, że %EWL wynosi 70% w obserwacji 24-miesięcznej i 55% po upływie 5 lat. Jednym z aspektów podkreślanych przez autorów tej publikacji są znacznie niższe koszty wykonania operacji względem innych stosowanych aktualnie metod. Powikłania pooperacyjne wystąpiły zaledwie u 8 chorych (1%). W sprzeczności z wynikami przywołanej publikacji pozostaje opinia National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), w oparciu o decyzje którego kształtowana jest polityka zdrowotna brytyjskiego National Health Service.34 Zgodnie z jego stanowiskiem LGCP powinna być wykonywana w szczególnie sprecyzowanych warunkach klinicznych dotyczących zgody na operację, nadzoru nad uzyskiwanymi wynikami lub w ramach badań klinicznych. Pogląd ów jest podyktowany głównie brakiem odległych wyników badań, a także nieokreślonym wpływem operacji na możliwość wykonania w przyszłości innych rodzajów operacji w obrębie żołądka. Warto tu jednak podkreślić, że opinia NICE ujrzała światło dzienne w lutym 2012 roku, to znaczy w okresie poprzedzającym opublikowanie cytowanych wcześniej wyników badań obejmujących 12-letnie doświadczenia irańskiego badacza.

Nadal nierozwiązanym problemem, z którym zmaga się współcześnie chirurgia bariatryczna, jest brak trwałości uzyskiwanych wyników leczenia. Należy oczywiście zauważyć, że jest to zjawisko prawdopodobnie typowe dla całej medycyny i chirurgia bariatryczna nie jest tu wyjątkiem. Jednak w leczeniu otyłości aspekt trwałości nabiera szczególnego znaczenia. Większość chorych decyduje się bowiem na leczenie operacyjne właśnie ze względu na nietrwałość wyników dotychczasowego leczenia zachowawczego w nadziei na "ostateczne" rozwiązanie swojego życiowego problemu. Należy wprawdzie rozróżnić brak trwałości wyników metod leczenia zachowawczego, które zawodzą zazwyczaj w perspektywie kilku tygodni, maksymalnie kilku miesięcy, i prowadzą często do postępu choroby (tzn. przyrostu masy ciała powyżej wartości wyjściowych), od braku trwałości wyników metod chirurgicznych, które jeżeli okazują się nietrwałe, to zazwyczaj przejawia się to dopiero po kilku latach, a dotyczy jedynie niektórych chorych i niezmiernie rzadko wiąże się z postępem choroby. Jednak faktem jest, że u pewnej grupy pacjentów konieczne jest podjęcie na nowo leczenia operacyjnego w związku z ponownym przyrostem masy ciała i - co najistotniejsze - często przebiegającym z ponownym rozwojem powikłań otyłości. Ponowny przyrost masy ciała dotyczy także niektórych chorych poddanych wyłączeniu żołądkowemu, stąd też od lat trwają badania mające na celu zmniejszenie tego ryzyka. Wśród proponowanych metod znajduje się otoczenie górnej części żołądka (tzn. w odcinku powyżej zespolenia z jelitem) pierścieniem bądź opaską. Postępowanie takie miałoby zabezpieczać tę część żołądka przez ewentualnym rozszerzeniem związanym z nadmiernym spożywaniem pokarmu. Metody te zostały zaproponowane jeszcze w latach 80. ubiegłego wieku przez Fobiego i Capellę. Pomimo upływu wielu lat nadal nie rozstrzygnięto kwestii wpływu wymienionych metod na wyniki leczenia, zwłaszcza na trwałość ubytku masy ciała. Publikacja, która ukazała się w 2012 roku, częściowo wypełnia tę lukę, tym bardziej że przeprowadzone badanie objęło niemal 500 chorych, a obserwacja trwała 10 lat.35 W trakcie badania zastosowano metodę wprowadzoną przez Capellę. Okazuje się, że przy porównywalnej jakości życia w grupie chorych, u których dokonano opaskowania górnej części żołądka, uzyskano korzystniejsze wyniki zarówno pod względem trwałości redukcji masy ciała jak i ustępowania powikłań otyłości. Mianowicie %EWL w grupie opaski wyniósł po 10 latach 83%, w grupie bez opaski 63%; cukrzyca ustąpiła u 75% chorych z opaską i u 50% chorych bez opaski, dyslipidemia odpowiednio u 66% i u 50%, a zespół snu z bezdechem u 75% i 60%. Wprawdzie cytowane badanie nie uwzględniało randomizacji chorych, jednak liczba operacji jak i okres obserwacji mocno wspierają tezę, że wyłączenie żołądkowe powinno zostać uzupełnione o opaskowanie górnej części żołądka.

Warto zauważyć, że mimo wielu negatywnych opinii wyrażanych na temat operacji określanej mianem mini-gastric bypass wzrasta jej popularność, a zjawisko to obserwuje się zwłaszcza w Europie. Niewykluczone więc, że u podstaw niepochlebnych opinii leżą w większym stopniu kontrowersje dotyczące pioniera tej metody leczenia aniżeli samego rodzaju operacji. Prezentowane wyniki badań i aktywność badaczy w tym zakresie wskazują na skuteczność i bezpieczeństwo tej metody leczenia zarówno otyłości olbrzymiej,36,37 jak i cukrzycy typu 2.38

Należy pamiętać, że alternatywą dla operacji wyłączenia żołądkowego pozostaje operacja przełączenia dwunastniczego (biliopancreatic diversion /duodenal switch). Wyniki badań opublikowanych w 2012 roku, zresztą podobnie jak te z poprzednich lat, wskazują na większą skuteczność tej metody operacyjnej i trwałość jej wyników w porównaniu z klasycznym wyłączeniem żołądkowym.39,40 Pozostaje mieć jedynie nadzieję, że i ta metoda zostanie dostrzeżona i że będzie stosowana w naszym kraju.

Mimo dynamicznego rozwoju chirurgii bariatrycznej, w tym także poprawy pod względem bezpieczeństwa leczenia nadal istnieje ryzyko wystąpienia nawet najpoważniejszych powikłań i zgonu chorego. Przykładowo, w 2012 roku opublikowano wyniki badania oceniającego "kalkulator" śmiertelności pooperacyjnej,41 a wśród najpoważniejszych czynników ryzyka zgonu wymienia się: choroby naczyń obwodowych, duszność, przebytą przezskórną interwencję na naczyniach wieńcowych, wiek, BMI, przewlekłą steroidoterapię i rodzaj operacji bariatrycznej. Autorzy badania postulują powszechne wprowadzenie "kalkulatora" do oceny ryzyka okołooperacyjnego, w szczególności przy uzyskiwaniu od chorego zgody na wykonanie operacji.

Rok 2012 zaowocował także metaanalizą porównującą wykorzystanie staplera liniowego i okrężnego podczas wykonania zespolenia żołądkowo-jelitowego w operacji wyłączenia żołądkowego.42 Badanie, które objęło ogółem 9374 chorych, wykazało mniejsze ryzyko wystąpienia zwężenia zespolenia żołądkowo-jelitowego, zakażenia ran, krwawienia u tych, u których zastosowano stapler liniowy; również czas trwania operacji był krótszy w tej grupie.

Oczywiście nieustannie podejmuje się próby wdrożenia jak najmniej inwazyjnych metod leczenia otyłości. Wśród nich można wymienić różnorodne techniki endoluminalne. Jedną z nich może być na przykład zmniejszenie objętości żołądka w wyniku endoskopowego zszycia ze sobą naprzeciwległych ścian dna i trzonu. Wyniki dwunastomiesięcznej obserwacji 14 chorych poddanych takiemu zabiegowi wskazują na średni ubytek masy ciała wynoszący 11 kg. Autorzy badania podkreślają jednocześnie, że u 13 chorych po roku zaobserwowano częściowe czy też całkowite rozejście zespoleń wytworzonych między ścianami.43 Kolejną małoinwazyjną metodą leczenia ma być wszczepienie do światła przewodu pokarmowego tak zwanego rękawa oddzielającego spożytą treść pokarmową od enzymów, a być może także od ściany jelita, co może mieć wpływ na wydzielanie różnorakich hormonów czy też peptydów regulujących spożycie pokarmów. I tak w 2012 roku po raz pierwszy opublikowano wyniki badania, z 12-miesięczną obserwacją chorych, u których w leczeniu otyłości zastosowano tego typu rękaw. Dla porównania, wyniki badań opublikowane w minionych latach dotyczyły obserwacji trwającej od kilku tygodni do 6 miesięcy. W cytowanym badaniu rękaw wszczepiono u 39 chorych spośród 42 zakwalifikowanych do zabiegu; u 3 chorych wszczepienie rękawa okazało się niemożliwe ze względu na krótką opuszkę dwunastnicy. Wcześniejsze usunięcie rękawa stało się konieczne aż u 15 chorych. W grupie tych, u których rękaw pozostał w miejscu wszczepienia przez 12 miesięcy, obserwowano %EWL wynoszący 47%.44 Ukazują się także pierwsze wyniki badań obejmujące reprezentatywne grupy chorych poddanych operacjom bariatrycznym technikami jednoportowymi. Wśród nich badanie obejmujące 140 chorych, u których dokonano wyłączenia żołądkowego.45 Uzyskane wyniki wskazują na nieco dłuższy czas trwania operacji techniką jednoportową przy porównywalnych wynikach w zakresie redukcji masy ciała i częstości występowania powikłań względem grupy chorych poddanych wyłączeniu żołądkowemu techniką laparoskopową.

W dobie ograniczonych nakładów finansowych na opiekę zdrowotną kolosalne znaczenie ma stosowanie metod, które są nie tylko skuteczne z punktu widzenia efektywności terapeutycznej, ale także można je uznać za uzasadnione pod względem ekonomicznym. Od wielu lat publikowane są doniesienia, które wskazują na zasadność wdrażania procedur chirurgii bariatrycznej nie tylko z medycznego punktu widzenia, ale właśnie także ekonomicznego. Dotychczas jednak nie dysponowano wynikami badania, które analizowałoby te koszty w ciągu 20 lat od momentu zastosowanego leczenia chirurgicznego czy też zachowawczego. Tę lukę wypełnia po raz kolejny badanie Swedish Obese Subjects.46 Analiza jego wyników pod kątem wydatków ponoszonych na farmaceutyki wskazuje, że koszty leków stosowanych w leczeniu cukrzycy i chorób układu sercowo-naczyniowego były niższe o około 20% w grupie chorych poddanych leczeniu operacyjnemu otyłości w porównaniu z grupą osób leczonych zachowawczo z powodu otyłości. Badanie wykazało także, że po upływie 7 lat od rozpoczęcia leczenia, to znaczy bądź wykonania operacji, bądź włączenia chorego do programu leczenia zachowawczego otyłości, wyrównuje się liczba dni hospitalizacji oraz liczba wizyt u specjalistów.

W oparciu o przedstawione wyniki badań świadczące o skuteczności metod chirurgicznych w leczeniu otyłości i jej powikłań w aspekcie redukcji masy ciała, ustępowania powikłań, efektywności ekonomicznej rodzi się pytanie, dlaczego tak niewielu chorych ze wskazaniami do leczenia operacyjnego otyłości jest kwalifikowanych do tego postępowania. Niewykluczone, że jedną z przyczyn jest niedostateczna wiedza lekarzy innych specjalności na temat chirurgii bariatrycznej, na co zwrócili uwagę badacze amerykańscy.47 Problem ten został dostrzeżony także w naszym kraju.48 Jak wykazało badanie przeprowadzone wśród polskich specjalistów medycyny rodzinnej, zaledwie co 10. lekarz podstawowej opieki zdrowotnej dysponuje wiedzą na temat wskazań do chirurgicznego leczenia otyłości.

Jak co roku, także i w 2012 donoszono o niekorzystnym wpływie operacji bariatrycznych na homeostazę ustroju, zwłaszcza ze względu na rozwijające się niedobory pokarmowe będące najczęściej przejawem braku właściwej opieki pooperacyjnej. Badacze poruszyli kwestię ryzyka rozwoju kardiomiopatii w wyniku niedoboru selenu u chorej poddanej wyłączeniu żołądkowemu.49

Z kolei obawy dotyczące częstszych - względem ogółu populacji - złamań u chorych po operacjach bariatrycznych nie potwierdzają się w oparciu o wyniki badania opublikowane w minionym roku na łamach BMJ.50

Ukazały się także wyniki badania, które uzupełnia naszą wiedzę na temat wchłaniania żelaza po operacjach bariatrycznych.51 Wnioski płynące z cytowanego doniesienia wskazują na istotne zmniejszenie, znaczniejszego stopnia aniżeli dotychczas sądzono, wchłaniania żelaza z przewodu pokarmowego zarówno po operacji wyłączenia żołądkowego jak i rękawowej resekcji żołądka. Dotyczy to w większym stopniu ograniczenia wchłaniania żelaza pochodzenia zwierzęcego aniżeli roślinnego.

W roku 2012 zwrócono także uwagę na problem dotychczas przemilczany, jakim jest nasilone ryzyko rozwoju uzależnień po operacjach bariatrycznych i to zarówno jeśli chodzi o leki, jak i tytoń czy alkohol.52-54

Na zakończenie niniejszego opracowania pragniemy przedstawić czytelnikom informacje poświęcone wydarzeniom naukowym, szkoleniowym i organizacyjnym, które odbyły się w 2012 roku, a które naszym zdaniem także w istotny sposób kształtują obraz współczesnej chirurgii bariatrycznej i metabolicznej.

Na pierwszym miejscu należy wymienić coroczny, tym razem już XVII Kongres IFSO, który odbył się 11-15 września 2012 roku w New Delhi w Indiach i został perfekcyjnie zorganizowany przez dra Pradeeda Chowbeya. W kongresie uczestniczyła rekordowa liczba - jak na warunki tegoż spotkania poza Europą - ponad 1200 uczestników. Poza wartościowym spotkaniem o charakterze naukowym i szkoleniowym kongres był także wyjątkowym doświadczeniem duchowym ze względu na inauguracyjny wykład obecnego XIV Dalajlamy Tybetu.55 Tymczasem w Europie 26-28 kwietnia 2012 roku odbył się V Kongres Oddziału Europejskiego IFSO, w którym uczestniczyło ogółem 950 lekarzy różnych specjalności z 60 krajów. Warto odnotować, że uczestnicy mogli po raz pierwszy w historii zapoznać się z przebiegiem operacji wykonywanych na żywo w technologii 3D.

W Warszawie 23-24 kwietnia 2012 roku odbyła się IV Międzynarodowa Konferencja Chirurgia Metaboliczna56 (poprzednie: Warszawa, 2009 r.; Kielce, 2010 r.; Białystok, 2011 r.). Kolejna V Międzynarodowa Konferencja Chirurgia Metaboliczna odbędzie się 20-21 maja 2013 roku w Krakowie (o czym będzie jeszcze mowa w dalszej części opracowania). Wracając do ubiegłorocznej konferencji, została ona zorganizowana przez Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego warszawskiego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, pod przewodnictwem prof. Wiesława Tarnowskiego, oraz Sekcję Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej Towarzystwa Chirurgów Polskich, pod przewodnictwem dra hab. n. med. Mariusza Wyleżoła. W konferencji uczestniczyli między innymi: prof. Magdalena Olszanecka-Glinianowicz - Prezes Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością oraz goście zagraniczni, a wśród nich: prof. Antonio Torres - Prezes IFSO, prof. Arnaud Basdevant - wybitny francuski naukowiec, jeden z największych autorytetów w dziedzinie leczenia otyłości w Europie, wieloletni członek władz European Association for the Study of Obesity, a także jeden z pionierów współpracy szeroko rozumianego środowiska internistycznego z chirurgicznym mającej na celu pogłębienie wiedzy odnośnie do mechanizmów rozwoju otyłości i jej powikłań, a także możliwości jej wielospecjalistycznego leczenia. Wykłady gości zostały uzupełnione o przedstawienie przez prof. Edwarda Franka rekomendacji IDF z 2011 roku dotyczących leczenia cukrzycy typu 2, a uwzględniających priorytetową rolę chirurgii w leczeniu tej choroby w przypadku otyłości olbrzymiej. Ponadto w kolejnym wykładzie, tym razem poświęconym wpływowi leczenia otyłości na ryzyko rozwoju chorób i zgonu, prof. Zbigniew Gaciong wskazał na korzystną rolę chirurgii bariatrycznej w zmniejszaniu owego ryzyka w populacji chorujących na zaawansowane postaci otyłości. Dyskutowano nad realiami chirurgii bariatrycznej i metabolicznej w krajach środkowej i wschodniej Europy, a punktem wyjścia dla dyskusji były wykłady poświęcone roli chirurgii bariatrycznej w krajach zachodnioeuropejskich (A. Torres) oraz w USA (T. Rogula), w Polsce (M. Wyleżoł), na Litwie (A. Maleckas), na Łotwie (J. Zarinovs), w Estonii (A. Trudnikov), jak również informacje przekazane z Rosji (Y. Yashkov) i Ukrainy (A. Lavrik). W drugim dniu konferencji zaprezentowano liczne prace nadesłane z ośrodków chirurgicznych zajmujących się leczeniem otyłości, a w trakcie dalszych obrad dyskutowano nad związkami otyłości z zaburzeniami miesiączkowania i bezpłodnością. W tej części konferencji swoje wykłady wygłosili profesorowie: Irina Kowalska, Lucyna Ostrowska, Romuald Dębski, Paweł Kamiński, Krzysztof Paśnik, Wiesław Tarnowski, Mariusz Wyleżoł. Warto podkreślić, że rzeczone zależności są w coraz większym stopniu dostrzegane, co więcej - podobnie jak w przypadku cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego i innych powikłań otyłości - okazuje się, zarówno zaburzenia miesiączkowania jak i bezpłodność mogą ustępować po redukcji masy ciała uzyskanej w wyniku operacji bariatrycznych.

Potwierdzeniem interdyscyplinarności leczenia zaawansowanych postaci otyłości jest niewątpliwie obecność chirurgów bariatrów i ich wykłady podczas konferencji organizowanych przez środowiska lekarskie wywodzące się ze specjalności innych aniżeli chirurgia, jak na przykład: •Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu (Jachranka, 18-20 maja 2012 r.);

•XVI Sympozjum Diabetologiczne (Zakopane, 14-16 września 2012 r.);

•III Ogólnopolskie Dni Otyłości (Poznań, 23-24 listopada 2012 r.) i inne.

W Białymstoku odbyła się doroczna międzynarodowa konferencja, tym razem już 6., a organizowana przez I Klinikę Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku (Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jacek Dadan), poświęcona nowym kierunkom w chirurgii endokrynologicznej i bariatrycznej.57

Warto odnotować, że gościem VIII Konferencji Zaawansowane Operacje Laparoskopowe, która odbyła się w maju 2012 roku, a została zorganizowana przez Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej w Wejherowie (Ordynator: dr hab. n. med. Maciej Michalik), był profesor Henry Buchwald - pionier chirurgii bariatrycznej i w zasadzie twórca pojęcia chirurgii metabolicznej, które zostało zaproponowane przez niego już przed kilkudziesięcioma laty.58

W roku 2012 na łamach dwumiesięcznika "Medycyna Praktyczna - Chirurgia" kontynuowany był rozpoczęty w 2011 roku cykl publikacji poświęcony poszczególnym zagadnieniom z zakresu chirurgii bariatrycznej i metabolicznej. W ramach cyklu omówiono zagadnienia takie jak: mechanizmy działania operacji bariatrycznych,59 chirurgia powłok ciała u chorych po operacjach bariatrycznych,60 diagnostyka obrazowa w chirurgii bariatrycznej,61 miejsce współczesnej endoskopii w leczeniu otyłości,62 ocena ryzyka i korzyści związanych z operacyjnym leczeniem otyłości,63 przepukliny u chorych po zabiegach bariatrycznych,64 rola psychologa w kwalifikacji pacjentów do operacji bariatrycznych,65 relacje pomiędzy chirurgią bariatryczną a zdrowiem kobiety,66 możliwości leczenia otyłości z zastosowaniem balonu żołądkowego,67 wpływ chirurgii bariatrycznej na przebieg powikłań otyłości,68 stymulacja elektryczna żołądka w leczeniu otyłości,69 rękawowa resekcja żołądka,70 zabiegi dwuetapowe w chirurgii bariatrycznej,71 wpływ chirurgii bariatrycznej na częstość występowania nowotworów złośliwych72 czy wreszcie rolę dietetyka w opiece nad chorymi leczonymi operacyjnie z powodu otyłości.73

Trzeba wspomnieć, że 19 kwietnia 2012 roku w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym we Wrocławiu - Ośrodku Badawczo-Rozwojowym przeprowadzono po raz pierwszy w naszym kraju operację z zakresu chirurgii bariatrycznej wspomaganą robotem da Vinci.74

Należy również zauważyć - o czym donosiły media - że po raz pierwszy w naszym kraju neurochirurdzy podjęli próbę leczenia otyłości olbrzymiej poprzez wszczepienie stymulatora mózgu.75 Trzeba jednak pamiętać, że w chwili obecnej wyniki leczenia tą eksperymentalną metodą nie są jeszcze znane, gdyż pierwsze próby kliniczne w tym zakresie zostały dopiero rozpoczęte, a kryteria włączenia chorych do badania są bardzo ścisłe i uwzględniają między innymi nieskuteczność wcześniejszego wyłączenia żołądkowego.76,77

Uważamy, że na zakończenie warto wskazać na związane z chirurgią bariatryczną i metaboliczną najważniejsze wydarzenia roku 2013: •66. Kongres Towarzystwa Chirurgów Polskich (Warszawa, 18-21 września 2013 r.), podczas którego chirurgia metaboliczna i bariatryczna będą jednym z głównych bloków tematycznych (zagadnieniom tym zostaną poświęcone ogółem 3 sesje);

•V Międzynarodowa Konferencja Chirurgia Metaboliczna (Kraków, 20-21 maja 2013 r.), która będzie połączona z Walnym Zebraniem Członków Sekcji Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej TChP i wyborem jej nowych władz;

•XVII Zjazd Sekcji Wideochirurgii TChP (Toruń, 6-7 czerwca 2013 r.), podczas którego odbędzie się po raz pierwszy w Polsce posiedzenie International Bariatric Club, do udziału w którym zostaną zaproszeni poprzez łącza internetowe chirurdzy bariatrzy o polskich korzeniach z całego świata;

•IV Zjazd Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością (Zawiercie, 12-14 września 2013 r.).

Swój udział w wymienionych konferencjach potwierdzili już liczni zagraniczni goście, w tym prof. Antonio Torres (Prezes IFSO 2011-2012), prof. Luigi Angrisani (Prezes Elekt IFSO) prof. Manuel Garcia-Caballero (autor pionierskiej książki poświęconej chirurgii cukrzycy, która ukazała się przed kilkoma laty), prof. Andriy Lavrik (Przewodniczący Ukraińskiego Towarzystwa Chirurgii Otyłości), dr Marco Bueter (Przewodniczący Komitetu Naukowego Oddziału Europejskiego IFSO), a ponadto: dr Daniel Krawczykowski (Francja), dr Almantas Maleckas (Litwa), dr Surendra Ugale (Indie), dr Tomasz Rogula (Dyrektor International Bariatric Club, USA), dr Piotr Gorecki (USA), dr Malgorzata Stanczyk (USA), Jaroslaw Hawrysh (Ukraina) i inni.

PIŚMIENNICTWO

1. http://ec.europa.eu/health/reports/european/health_glance_2012_en.htm

2. http://www.ptkt.pl/index.php?Chore_serca_Polakow&p=122

3. Adams T.D., Davidson L.E., Litwin S.E. i wsp.: Health benefits of gastric bypass surgery after 6 years. JAMA, 2012; 308: 1122-1131

4. http://www.idf.org/diabetesatlas

5. Schauer P.R., Kashyap S.R., Wolski K. i wsp.: Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N. Engl. J. Med., 2012; 366: 1567-1576

6. Mingrone G., Panunzi S., De Gaetano A. i wsp.: Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes. N. Engl. J. Med., 2012; 366: 1577-1585

7. Carlsson L.M., Peltonen M., Ahlin S. i wsp.: Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects. N. Engl. J. Med., 2012; 367: 695-704

8. Tait L.F., Ortega G., Tran D.D., Fullum T.M.: Resolution of uncontrolled type 2 diabetes after laparoscopic truncal vagotomy, subtotal gastrectomy, and Roux-en-Y gastrojejunostomy for a patient with intractable gastric ulcers. Case Reports in Surgery, 2012; Article ID 102752

9. Lee W.J., Hur K.Y., Lakadawala M. i wsp.: Gastrointestinal metabolic surgery for the treatment of diabetic patients: a multi-institutional international study. J. Gastrointest. Surg., 2012; 16: 45-51

10. Bradley D., Conte C., Mittendorfer B. i wsp.: Gastric bypass and banding equally improve insulin sensitivity and ß cell function. J. Clin. Invest., 2012; 122: 4667-4674

11. Miras A.D., Chuah L.L., Lascaratos G. i wsp.: Bariatric surgery does not exacerbate and may be beneficial for the microvascular complications of type 2 diabetes. Diabetes Care, 2012; 35: e81

12. Arterburn D.E., Bogart A., Sherwood N.E. i wsp.: A multisite study of long-term remission and relapse of type 2 diabetes mellitus following gastric bypass. Obes. Surg., 2013; 23: 93-102

13. Hallersund P., Sjoestroem L., Olbers T. i wsp.: Gastric bypass surgery is followed by lowered blood pressure and increased diuresis - long term results from the Swedish Obese Subjects (SOS) Study. PLOS ONE, 2012; 7: e49696

14. Nordstrand N., Hertel J.K., Hofso D. i wsp.: A controlled clinical trial of the effect of gastric bypass surgery and intensive lifestyle intervention on nocturnal hypertension and the circadian blood pressure rhythm in patients with morbid obesity. Surgery, 2012; 151: 674-680

15. Dixon J.B., Schachter L.M., O'Brien P.E. i wsp.: Surgical vs conventional therapy for weight loss treatment of obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. JAMA, 2012; 308: 1142-1149

16. Boulet L.P., Turcotte H., Martin J., Poirier P.: Effect of bariatric surgery on airway response and lung function in obese subjects with asthma. Respir. Med., 2012; 106: 651-660

17. Sjöström L., Peltonen M., Jacobson P. i wsp.: Bariatric surgery and long-term cardiovascular events. JAMA, 2012; 307: 56-65

18. Gouillat C., Denis A., Badol-Van Straaten P. i wsp.: Prospective, multicenter, 3-year trial of laparoscopic adjustable gastric banding with the MIDBAND?. Obes. Surg., 2012; 22: 572-581

19. Cunneen S.A., Brathwaite C.E., Joyce C. i wsp.: Clinical outcomes of the REALIZE adjustable gastric band-C at one year in a U.S. population. Surg. Obes. Relat. Dis., 2012; 8: 288-295

20. Woodman G., Cywes R., Billy H. i wsp.: APEX Study Group. Effect of adjustable gastric banding on changes in gastroesophageal reflux disease (GERD) and quality of life. Curr. Med. Res. Opin., 2012; 28: 581-589

21. Shayani V., Voellinger D., Liu C. i wsp.: Safety and efficacy of the LAP-BAND AP ® adjustable gastric band in the treatment of obesity: results at 2 years. Postgrad. Med., 2012; 124: 181-188

22. Chakravarty P.D., McLaughlin E., Whittaker D. i wsp.: Comparison of laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB) with other bariatric procedures; a systematic review of the randomised controlled trials. Surgeon, 2012; 10: 172-182

23. Romy S., Donadini A., Giusti V., Suter M.: Roux-en-Y gastricbypass vs gastric banding for morbid obesity: a case-matched study of 442 patients. Arch. Surg., 2012; 147: 460-466

24. Rosenthal R.J.; International Sleeve Gastrectomy Expert Panel i wsp.: International Sleeve Gastrectomy Expert Panel Consensus Statement: best practice guidelines based on experience of >12,000 cases. Surg. Obes. Relat. Dis., 2012; 8: 8-19

25. Raj P.P., Kumaravel R., Chandramaliteeswaran C. i wsp.: Laparoscopic duodenojejunal bypass with sleeve gastrectomy: preliminary results of a prospective series from India. Surg. Endosc., 2012; 26: 688-692

26. Praveen Raj P., Kumaravel R., Chandramaliteeswaran C. i wsp.: Is laparoscopic duodenojejunal bypass with sleeve an effective alternative to Roux en Y gastric bypass in morbidly obese patients: preliminary results of a randomized trial. Obes. Surg., 2012; 22: 422-426

27. Wu J., Ye H., Wang Y. i wsp.: Comparative study of laparoscopic sleeve gastrectomy with and without partial enterectomy and omentectomy. Surg. Obes. Relat. Dis., 2012; 8: 275-280

28. Puli S.R., Spofford I.S., Thompson C.C.: Use of self-expandable stents in the treatment of bariatric surgery leaks: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest. Endosc., 2012; 75: 287-293

29. Stroh C., Köckerling F., Weiner R. i wsp.: Obesity Surgery Working Group; Competence Network Obesity. Are there gender-specific aspects of sleeve gastrectomy-data analysis from the quality assurance study of surgical treatment of obesity in Germany. Obes. Surg., 2012; 22: 1214-1219

30. Kourkoulos M., Giorgakis E., Kokkinos C. i wsp.: Laparoscopic gastric plication for the treatment of morbid obesity: a review. Minim Invasive Surg. 2012; 2012: 696348

31. Abdelbaki T.N., Huang C.K., Ramos A. i wsp.: Gastric plication for morbid obesity: a systematic review. Obes. Surg., 2012; 22: 1633-1639

32. Fried M., Dolezalova K., Buchwald J.N. i wsp.: Laparoscopic greater curvature plication (LGCP) for treatment of morbid obesity in a series of 244 patients. Obes. Surg., 2012; 22: 1298-1307

33. Talebpour M., Motamedi S. M., Talebpour A., Vahidi H.: Twelve year experience of laparoscopic gastric plication in morbid obesity: development of the technique and patient outcomes. Ann. Surg. Innov. Res., 2012; 6: 7

34. http://guidance.nice.org.uk/IPG432

35. Awad W., Garay A., Martínez C.: Ten years experience of banded gastric bypass: does it make a difference? Obes. Surg., 2012; 22: 271-278

36. Lee W.J., Ser K.H., Lee Y.C. i wsp.: Laparoscopic Roux-en-Y vs mini-gastric bypass for the treatment of morbid obesity: a 10-year experience. Obes. Surg., 2012; 22: 1827-1834

37. Noun R., Skaff J., Riachi E. i wsp.: One thousand consecutive mini-gastric bypass: short- and long-term outcome. Obes. Surg., 2012; 22: 697-703

38. Reis C.E., Alvarez-Leite J.I., Bressan J., Alfenas R.C.: Role of bariatric-metabolic surgery in the treatment of obese type 2 diabetes with body mass index <35 kg/m2: a literature review. Diabetes Technol. Ther., 2012; 14: 365-372

39. Nelson D. W., Blair K. S., Martin M.J.: Analysis of obesity-related outcomes and bariatric failure rates with the duodenal switch vs gastric bypass for morbid obesity. Arch. Surg., 2012; 147: 847-854

40. Hedberg J., Sundbom M.: Superior weight loss and lower HbA1c 3 years after duodenal switch compared with Roux-en-Y gastric bypass - a randomized controlled trial. Surg. Obes. Relat. Dis., 2012; 8: 338-343

41. Ramanan B., Gupta P.K., Gupta H. i wsp.: Development and validation of a bariatric surgery mortality risk calculator. J. Am. Coll. Surg., 2012; 214: 892-900

42. Penna M., Markar S.R., Venkat-Raman V. i wsp.: Linear-stapled versus circular-stapled laparoscopic gastrojejunal anastomosis in morbid obesity: meta-analysis. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech., 2012; 22: 95-101

43. Brethauer S.A., Chand B., Schauer P.R., Thompson C.C. Transoral gastric volume reduction as intervention for weight management: 12-month follow-up of TRIM trial. Surg. Obes. Relat. Dis., 2012; 8: 296-303

44. Escalona A., Pimentel F., Sharp A. i wsp.: Weight loss and metabolic improvement in morbidly obese subjects implanted for 1 year with an endoscopic duodenal-jejunal bypass liner. Ann. Surg., 2012; 255: 1080-1085

45. Huang C.K., Lo C.H., Houng J.Y. i wsp.: Surgical results of single-incision transumbilical laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Surg. Obes. Relat. Dis., 2012; 8: 201-207

46. Neovius M., Narbro K., Keating C. i wsp.: Health care use during 20 years following bariatric surgery. JAMA, 2012; 308: 1132-1141

47. Bleich S. N., Bennett W.L., Gudzune K.A., Cooper L.A.: National survey of US primary care physicians? perspectives about causes of obesity and solutions to improve care. BMJ Open., 2012; 2 (6)

48. Giaro M., Wyleżoł M., Truszczyński O., Lewandowski T.: Assessment of the knowledge of GPS considering the surgical treatment of obesity. Pol. Przegl. Chir., 2012; 84: 383-389

49. http://www.sciencedaily.com/releases/2012/10/121022081226.htm

50. Lalmohamed A., de Vries F., Bazelier M.T. i wsp.: Risk of fracture after bariatric surgery in the United Kingdom: population based, retrospective cohort study. BMJ, 2012; 345: e5085

51. Ruz M., Carrasco F., Rojas P. i wsp.: Heme- and nonheme-iron absorption and iron status 12 mo after sleeve gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass in morbidly obese women. Am. J. Clin. Nutr., 2012; 96: 810-817

52. Conason A., Teixeira J., Hsu C.H. i wsp.: Substance use following bariatric weight loss surgery. Arch. Surg., 2012; 1-6

53. King W.C., Chen J.Y., Mitchell J.E. i wsp.: Prevalence of alcohol use disorders before and after bariatricsurgery. JAMA, 2012; 307: 2516-2525

54. Hajnal A., Zharikov A., Polston J. i wsp.: Alcohol reward is increased after Roux-en-Y gastric bypass in dietary obese rats with differential effects following ghrelin antagonism. PLoS ONE, 2012; 7: e49121

55. http://ifsoindia2012.com/

56. http://www.chirurgiametaboliczna2012.pl/

57. http://www.chirurgia.bialystok.pl/konferencja2011/index.php

58. http://www.ceynowahosp.com.pl/biuletyn/lipiec2012.pdf

59. Wyleżoł M., Tarnowski W.: Mechanizm działania operacji bariatrycznych. Med. Prakt. Chir., 2012; 4: 51-55

60. Szychta P., Rykała J., Antoszewski B.: Chirurgia powłok ciała u chorych po operacjach bariatrycznych. Med. Prakt. Chir., 2012; 4: 56-59

61. Nowicki G.: Diagnostyka obrazowa w chirurgii bariatrycznej. Med. Prakt. Chir., 2012; 3: 73-76

62. Wallner G., Abramowicz K., Jaworski T. Miejsce współczesnej endoskopii w leczeniu otyłości. Med. Prakt. Chir., 2012; 3: 77-82

63. Dadan J., Myśliwiec P., Hady H.R.: Ocena ryzyka i korzyści związanych z operacyjnym leczeniem otyłości. Med. Prakt. Chir., 2012; 3: 83-86

64. Dąbrowiecki S.: Przepukliny u chorych po zabiegach bariatrycznych. Med. Prakt. Chir., 2012; 3: 87-92

65. Truszczyński O.E.: Rola psychologa w kwalifikacji pacjentów do operacji bariatrycznych. Med. Prakt. Chir., 2012; 2: 45-48

66. Skrzypulec-Plinta V., Toporska A.: Chirurgia bariatryczna a zdrowie kobiety. Med. Prakt. Chir., 2012; 2: 49-52

67. Drozdowski R., Wyleżoł M.: Endoskopowe metody leczenia otyłości - balon żołądkowy. Praktyczny aspekt metody. Med. Prakt. Chir., 2012; 2: 53-57

68. Paluszkiewicz R., Kalinowski P., Gluck M., Kwiatkowski A.: Wpływ chirurgii bariatrycznej na powikłania otyłości. Med. Prakt. Chir., 2012; 2: 58-67

69. Tarnowski W., Sobocki J., Stanowski E.: Stymulacja elektryczna żołądka w leczeniu otyłości. Med. Prakt. Chir., 2012; 1: 22-27

70. Paśnik K., Michalik M., Budzyński A. i wsp.: Rękawowa resekcja żołądka. Med. Prakt. Chir., 2012; 1: 28-30

71. Paśnik K., Wyleżoł M.: Zabiegi dwuetapowe w chirurgii bariatrycznej. Med. Prakt. Chir., 2012; 1: 31-32

72. Głuszek S.: Chirurgia bariatryczna a częstość występowania nowotworów złośliwych. Med. Prakt. Chir., 2012; 1: 33-37

73. Gaździńska A.: Rola dietetyka w opiece nad chorymi leczonymi operacyjnie z powodu otyłości. Med. Prakt. Chir., 2012; 1: 38-40

74. http://www.wssk.wroc.pl/index.php?option=com_content&task=view&id=1036

75. http://www.rp.pl/artykul/909522.html

76. http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01512134?term=brain+stimulation+ obesity&rank=1

77. Taghva A., Corrigan J.D., Rezai A.R.: Obesity and brain addiction circuitry: implications for deep brain stimulation. Neurosurgery, 2012; 71: 224-238