Postępowanie w przebiegu chorób tętnic obwodowych (kończyn dolnych, nerkowych, trzewnych i aorty brzusznej) Wytyczne American College of Cardiology i American Heart Association na podstawie: ACC/AHA guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic) A collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease) Journal of the American College of Cardiology, 2006; 47: 1239-1312 Data utworzenia: 04.09.2006 Ostatnia modyfikacja: 21.04.2008 Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2006/03 Wytyczne opracowane wspólnie z American Association for Vascular Surgery i Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Inteventions, Society of Interventional Radiology, Society for Vascular Medicine and Biology oraz ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Grupy Roboczej powołanej w celu opracowania wytycznych dotyczących leczenia pacjentów z chorobami tętnic obwodowych [kończyn dolnych, nerkowych, trzewnych oraz aorty brzusznej]) przyjęte przez American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; Vascular Disease Foundation I. Wprowadzenie Niniejszy tekst stanowi opracowanie wytycznych dotyczących rozpoznawania i leczenia chorób tętnic obwodowych (ChTO): aorty brzusznej oraz tętnic nerkowych, krezkowych i tętnic kończyn dolnych. Dla potrzeb niniejszych wytycznych przyjęto, że określenie "choroba tętnic obwodowych" obejmuje szeroki zakres zmian powstających głównie na podłożu miażdżycy lub choroby zakrzepowo-zatorowej, takich jak: zwężenie, niedrożność i powstawanie tętniaka. W zaleceniach nie ujęto postępowania w przypadku chorób innych tętnic (np. aorty piersiowej, tętnic szyjnych i kręgowych oraz tętnic kończyn górnych). Niniejszy tekst opracowano w oparciu o skróconą wersję wytycznych, dostępną pod adresem: http://www.acc.org/clinical/guidelines/pad/index.pdf. Klasyfikację zaleceń (klasy I-III) i stopnia wiarygodności danych naukowych (A-C) przedstawiono w postaci obowiązującej w American College of Cardiology i American Heart Association. W niniejszym opracowaniu uwzględniono zalecenia klasy I, oraz te, które są poparte danymi o stopniu wiarygodności A, lub przynajmniej B, pominięto natomiast mniej wartościowe zalecenia (klasa II) lub dane (C). Zalecenia klasy III odnoszą się do przeciwwskazań do określonych działań. A. Wywiad i badanie przedmiotowe Zalecenia Klasa I 1. U osób obciążonych ryzykiem ChTO kończyn dolnych (p. rozdz. 2.1.1. pełnej wersji wytycznych) należy zebrać wywiad dotyczący objawów ze strony układu naczyniowego, umożliwiający ocenę upośledzenia chodu, chromania przestankowego, spoczynkowego bólu niedokrwiennego lub niegojących się ran (stopień wiarygodności danych: C). 2. U chorych obciążonych ryzykiem ChTO kończyn dolnych należy zbadać tętno na wszystkich tętnicach obwodowych oraz obejrzeć stopy (stopień wiarygodności danych: C). 3. Od osób po 50. roku życia należy uzyskać informacje o występowaniu tętniaka aorty brzusznej u krewnych I stopnia (stopień wiarygodności danych: C). Badanie przedmiotowe układu naczyniowego powinno obejmować: - pomiar ciśnienia krwi na obu ramionach ze zwróceniem uwagi na wszelkie różnice między kończynami; - badanie palpacyjne tętna na tętnicach szyjnych ze zwróceniem uwagi na uderzenie tętna i jego amplitudę oraz obecność szmerów naczyniowych; - osłuchiwanie brzucha i okolic lędźwiowych w poszukiwaniu szmerów naczyniowych; - badanie palpacyjne brzucha ze zwróceniem uwagi na obecność tętnienia aorty oraz jej największą średnicę; - badanie palpacyjne tętna na tętnicach ramiennych, promieniowych, łokciowych, udowych, podkolanowych, grzbietowych stopy oraz piszczelowych tylnych; wykonanie testu Allena w celu oceny ukrwienia ręki; - osłuchiwanie obu tętnic udowych pod kątem szmerów naczyniowych; - ocenę siły tętna z zastosowaniem następującej skali: 0 - nieobecne, 1 - osłabione, 2 - prawidłowe, 3 - pulsujące; - zbadanie stóp - ocena barwy, temperatury i ciągłości skóry oraz okolic międzypalcowych; odnotowanie obecności owrzodzeń. Należy także poszukać i odnotować obecność wszelkich innych zmian wskazujących na zaawansowaną ChTO, w tym na: utratę owłosienia dalszych części ciała, troficzne zmiany skóry i hipertroficzne paznokcie. II. Choroby tętnic kończyn dolnych A. Wprowadzenie Najczęstszą przyczyną ChTO kończyn dolnych jest miażdżyca. Czynniki zwiększające ryzyko miażdżycy, takie jak palenie tytoniu, cukrzyca, dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze i hiperhomocysteinemia, zwiększają również ryzyko wystąpienia ChTO kończyn dolnych. Choroba tętnic obwodowych może przebiegać bezobjawowo. Chromanie przestankowe (ChP) - jako objaw ChTO kończyn dolnych - występuje u zdecydowanie mniejszego odsetka chorych na ChTO. Na rokowanie w przypadku chorych na ChTO kończyn dolnych wpływa zwiększone ryzyko niedokrwienia mięśnia sercowego i mózgu. Choroba tętnic obwodowych może mieć - poza miażdżycą - wiele innych przyczyn. Tętniaki mogą powstawać na skutek miażdżycy, ale również na podłożu zaburzeń o charakterze dziedzicznym lub nabytym (palenie tytoniu, uraz). Również choroby tętnic nerkowych mogą być wynikiem miażdżycy, lecz także dysplazji włóknisto-mięśniowej lub zapalenia tętnic. W przypadku tętnic kończyn dolnych choroba może stanowić następstwo miażdżycy, zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, zapalenia, tętniaków, urazów, zwyrodnienia torbielowatego przydanki lub zespołów uciskowych (usidlenia), jak również zaburzeń wrodzonych. Ustalenie precyzyjnego rozpoznania jest koniecznym warunkiem wyboru optymalnego leczenia farmakologicznego, wewnątrznaczyniowego, operacyjnego i skutecznej rehabilitacji. B. Objawy kliniczne 1. Postać bezobjawowa Zalecenia Klasa I 1. U chorych w wieku 50 lat, u których występują czynniki ryzyka miażdżycy oraz u chorych po 70. roku życia zaleca się poszerzenie wywiadu o szczegóły dotyczące upośledzenia chodu, chromania przestankowego, spoczynkowego bólu niedokrwiennego lub niegojących się ran (stopień wiarygodności danych: C). 2. Należy zidentyfikować chorych z bezobjawową ChTO kończyn dolnych za pomocą badania przedmiotowego lub pomiaru wskaźnika kostkowo-ramiennego (ankle-brachial index - ABI), aby można było zastosować działania profilaktyczne zmniejszające ryzyko zawału serca, udaru mózgu i zgonu (stopień wiarygodności danych: B). 3. Chorym na bezobjawową ChTO kończyn dolnych zaleca się zaprzestanie palenia, zmniejszenie stężenia lipidów oraz leczenie nadciśnienia tętniczego i cukrzycy, zgodnie z aktualnymi wytycznymi (stopień wiarygodności danych: B). U większości chorych na ChTO kończyn dolnych nie występuje klasyczne ChP, lecz bardziej subtelne formy upośledzenia ukrwienia kończyn dolnych. W grupie chorych na bezobjawową ChTO kończyn dolnych występują identyczne czynniki ryzyka jak u chorych z postacią objawową. 2. Chromanie przestankowe Zalecenia Klasa I 1. U chorych z ChP należy przeprowadzić badanie przedmiotowe z oceną układu naczyniowego i wykonać pomiar ABI (stopień wiarygodności danych: B). 2. U chorych z ChP, u których wynik pomiaru ABI w spoczynku jest prawidłowy, należy powtórzyć pomiar w czasie wysiłku (stopień wiarygodności danych: B). 3. Przed przystąpieniem do kwalifikacji chorych z ChP do leczenia odtwarzającego przepływ należy potwierdzić znaczące upośledzenie czynności i realne prawdopodobieństwo poprawy klinicznej oraz wykluczyć inne choroby ograniczające sprawność wysiłkową (np. dławicę piersiową, niewydolność serca, przewlekłą chorobę układu oddechowego, zaburzenia układu ruchu) (stopień wiarygodności danych: C). 4. Chorych z ChP, którym proponuje się zabieg wewnątrznaczyniowy lub operacyjny, należy:    a) poinformować o możliwości poprawy ukrwienia kończyn dolnych za pomocą ćwiczeń fizycznych prowadzonych pod nadzorem oraz leczenia farmakologicznego;    b) zapewnić im całościową modyfikację czynników ryzyka i leczenie przeciwpłytkowe;    c) potwierdzić istnienie znaczącej niesprawności uniemożliwiającej pracę zawodową lub poważnie utrudniającej wykonywanie innych ważnych dla chorego czynności;    d) upewnić się, że charakter zmian anatomicznych leżących u podłoża ChTO umożliwia wykonanie zabiegu przy małym ryzyku i dużym prawdopodobieństwie uzyskania szybkiej i długotrwałej poprawy (stopień wiarygodności danych: C). Klasa III 1. U chorych, u których wynik pomiaru wysiłkowego ABI jest prawidłowy, badania obrazowe tętnic nie są wskazane. Wyjątek stanowi sytuacja, w której podejrzewa się inne przyczyny niedokrwienia kończyn dolnych (zespół usidlenia lub izolowane zwężenie tętnicy biodrowej wewnętrznej) (stopień wiarygodności danych: C). Ciężkość objawów klasyfikuje się według skal Fontaine'a lub Rutherforda (p. wersja skrócona wytycznych). Niezbędne jest odróżnienie ChP pochodzenia naczyniowego od bólu kończyny występującego w czasie wysiłku, ale będącego "chromaniem rzekomym" spowodowanym innymi zaburzeniami. U chorych z typowym ChP, u których wartość ABI przekracza 0,91, należy potwierdzić rozpoznanie ChTO kończyn dolnych za pomocą innych badań dodatkowych . U większości chorych z ChP skuteczne jest kompleksowe postępowanie zachowawcze obejmujące modyfikację czynników ryzyka, leczenie przeciwpłytkowe, rehabilitację ruchową oraz podawanie leków łagodzących chromanie. Konieczność leczenia przywracającego krążenie krwi jest determinowana stopniem nasilenia dolegliwości i subiektywną oceną zaawansowania upośledzenia czynnościowego, a także niepowodzeniem leczenia zachowawczego, brakiem poważnych chorób współistniejących, obecnością korzystnych warunków anatomicznych oraz małym ryzykiem interwencji. 3. Krytyczne niedokrwienie kończyny Zalecenia Klasa I 1. U chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyny (KNK) należy jak najszybciej określić czynniki zwiększające ryzyko amputacji i rozpocząć właściwe leczenie (stopień wiarygodności danych: C). 2. U chorych z KNK, którzy mają być leczeni operacyjne, należy ocenić ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych (stopień wiarygodności danych: B). 3. Chorzy z KNK w wywiadzie oraz chorzy po skutecznym leczeniu z powodu KNK powinni być co najmniej 2 razy w roku poddawani badaniom kontrolnym przez specjalistę chorób naczyń; jest to spowodowane stosunkowo dużą częstością nawrotów (stopień wiarygodności danych: C). 4. Chorym zagrożonym KNK (dotyczy chorego bez cukrzycy, z ABI <0,4 oraz każdego chorego na cukrzycę z rozpoznaną ChTO kończyn dolnych) powinno się regularnie badać stopy w celu wykrycia obiektywnych objawów KNK (stopień wiarygodności danych: B). 5. Po skutecznym leczeniu KNK należy w regularnych odstępach czasu badać stopy, po zdjęciu obuwia i skarpet (stopień wiarygodności danych: C). 6. U chorych z KNK i cechami wskazującymi na zatorowość obwodową należy poszukiwać tętniaka (np. aorty brzusznej, tętnicy podkolanowej lub tętnicy udowej) (stopień wiarygodności danych: B). 7. U chorych z KNK, owrzodzeniami skóry i objawami zakażenia kończyny należy natychmiast zastosować ogólnoustrojowo antybiotyki (stopień wiarygodności danych: B). 8. Chorych z KNK i uszkodzeniem skóry należy kierować do lekarzy mających odpowiednie doświadczenie w leczeniu ran (stopień wiarygodności danych: B). 9. Osoby zagrożone wystąpieniem KNK (chorzy na cukrzycę, z neuropatią, przewlekłą niewydolnością nerek lub z objawami zakażenia), u których rozwijają się ostre objawy niedokrwienia kończyny, wymagają natychmiastowej oceny ich stanu i leczenia przez specjalistę chorób naczyń (stopień wiarygodności danych: C). 10. Chorzy zagrożeni wystąpieniem KNK i leczeni z tego powodu w przeszłości powinni otrzymać ustne i pisemne instrukcje dotyczące samodzielnej obserwacji pod kątem możliwego nawrotu choroby (stopień wiarygodności danych: C). Typowe kryteria rozpoznania KNK obejmują spoczynkowy ból niedokrwienny oraz obecność owrzodzeń lub martwicy. Ich obecność stanowi istotny czynnik zwiększający ryzyko amputacji kończyny przed upływem 6 miesięcy. Większość chorych wymaga stosowania opioidowych leków przeciwbólowych. Zasadnicze znaczenie ma określenie dynamiki rozwoju niedokrwienia w celu określenia pilności przeprowadzenia zabiegu przywracającego krążenie krwi; skurczowe ciśnienie tętnicze nieprzekraczające 50 mm Hg na wysokości kostki i 30 mm Hg na paluchu może wskazywać na konieczność amputacji, jeśli nie uda się dokonać skutecznego zabiegu przywracającego krążenie krwi. U chorych z owrzodzeniami należy wykluczyć inne ich przyczyny (niewydolność żylna, owrzodzenia neuropatyczne) Celem leczenia KNK jest zwiększenie przepływu krwi w zagrożonej kończynie, aby wyeliminować ból, wyleczyć owrzodzenia niedokrwienne i zapobiec utracie kończyny. U wybranych chorych skuteczne bywa postępowanie zachowawcze, polegające na zastosowaniu leków przeciwpłytkowych, przeciwkrzepliwych, prostanoidów, leków poprawiających właściwości reologiczne krwi oraz utrzymywanie kończyny w odpowiedniej pozycji. Nie udowodniono jednak bezwzględnie skuteczności wymienionych tu metod. Pewne nadzieje budzą najnowsze badania nad czynnikami pobudzającymi wzrost naczyń. 4. Ostre niedokrwienie kończyny Zalecenia Klasa I 1. Chorych z ostrym niedokrwieniem kończyny (ONK), którą można uratować, należy poddać natychmiastowej ocenie umożliwiającej określenie anatomicznego poziomu zamknięcia naczynia i jak najszybciej operacyjnie lub za pomocą zabiegu wewnątrznaczyniowego przywrócić krążenie (stopień wiarygodności danych: B). Klasa III 1. U chorych z ONK, u których nie ma możliwości uratowania kończyny, nie należy przeprowadzać diagnostyki w celu oceny anatomii naczyń ani dążyć do przywrócenia krążenia (stopień wiarygodności danych: B). Ostre niedokrwienie kończyny rozwija się wtedy, gdy nagłe lub szybko postępujące upośledzenie ukrwienia kończyny zagraża żywotności tkanek. Ta postać niedokrwienia może być pierwszym objawem choroby tętnic lub może wystąpić w postaci nagłego nasilenia objawów wcześniej rozpoznanej choroby tętnic kończyn dolnych i ChP. Najbardziej przydatną z klinicznego punktu widzenia metodę klasyfikacji tej postaci choroby opracowały Society for Vascular Surgery i International Society for Cardiovascular Surgery. Typowe dla ONK objawy przedmiotowe i podmiotowe wskazujące na zagrożenie kończyny określa się jako "5P": ból (pain), porażenie (paralysis), parestezje (paresthesias), brak tętna (pulseless) i bladość (pallor). Należy pamiętać, że zator tętnicy może być bezobjawowy, a zakrzepica może przebiegać z nagłym ciężkim niedokrwieniem. Na zator tętnicy wskazuje:    a) nagłe wystąpienie lub nasilenie objawów,    b) znane wcześniej źródło materiału zatorowego,    c) nieobecność wcześniejszego chromania lub objawów zwężenia tętnic, jak też    d) prawidłowe tętna oraz ciśnienie skurczowe mierzone metodą doplerowską w drugiej kończynie. Ostre niedokrwienie kończyny to sytuacja wymagająca szybkiego rozpoznania i przywrócenia krążenia. Tylko w ten sposób można uratować kończynę oraz zapobiec powikłaniom ogólnoustrojowym i śmierci wskutek zaburzeń metabolicznych wywołanych martwicą tkanek. Leczenie może być powikłane zespołem reperfuzyjnym. 5. Przebyta operacja odtwórcza tętnic kończyny lub zabieg wewnątrznaczyniowy Zalecenia Klasa I 1. U chorych po wszczepieniu pomostu żylnego poniżej więzadła pachwinowego należy oceniać drożność pomostu w ramach programu badań kontrolnych, który obejmuje przeprowadzane w regularnych odstępach czasu wywiady w kierunku chorób układu naczyniowego, pomiary ABI w spoczynku, badanie przedmiotowe oraz USG techniką podwójnego obrazowania (stopień wiarygodności danych: B). Klasa IIa 1. W celu długookresowej oceny drożności pomostu naczyniowego poniżej więzadła pachwinowego należy rozważyć program badań kontrolnych obejmujący wykonywanie w regularnych odstępach czasu pomiarów ABI w trakcie wysiłku oraz innych badań obrazowych tętnic (p. wskazania do USG techniką podwójnego obrazowania, rozdz. 2.5.5. pełnego teksu wytycznych) (stopień wiarygodności danych: B). 2. U chorych po angioplastyce przezskórnej ocenia się drożność tętnicy w miejscu zabiegu w ramach programu badań kontrolnych, który może obejmować wykonywane w regularnych odstępach czasu pomiary ABI w czasie wysiłku oraz inne badania obrazowe tętnic (p. wskazania do USG techniką podwójnego obrazowania, rozdz. 2.5.5 pełnej wersji wytycznych) (stopień wiarygodności danych: B). U każdego chorego po zabiegu wewnątrznaczyniowym lub otwartej operacji odtwórczej tętnic kończyn dolnych istnieje ryzyko nawrotu zwężenia. Z tego względu konieczna jest długotrwała obserwacja i badania kontrolne, których częstość określa specjalista chorób naczyń. Chorym, którym wszczepiono pomost z żyły własnej, zaleca się wykonywanie kontrolnej USG techniką podwójnego obrazowania po upływie 1, 3, 6, 12, 18 i 24 miesięcy od zabiegu, a następnie raz w roku. W razie stwierdzenia cech zaburzeń przepływu wykonuje się angiografię. Nie ma standardów postępowania kontrolnego po angioplastyce przezskórnej i zabiegach wewnątrznaczyniowych. Zaleca się regularną ocenę kliniczną obejmującą badanie podmiotowe i pomiar ABI. Nie określono jednoznacznie przydatności USG wykonywanej techniką podwójnego obrazowania oraz innych badań nieinwazyjnych (angiografii rezonansu magnetycznego [angio-MR] i angiografii tomografii komputerowej [angio-TK]) w rutynowych badaniach kontrolnych po przezskórnej angioplastyce. Chorzy z nawracającymi objawami upośledzenia przepływu wymagają powtórnej diagnostyki w celu określenia rokowania i wskazań do ponownej interwencji (operacyjnej lub przezskórnej). C. Metody diagnostyczne Wymienione poniżej nowoczesne nieinwazyjne techniki diagnostyczne pozwalają u większości chorych dokładnie opisać anatomię zmian w tętnicach i zaplanować leczenie. U wybranych chorych konieczne może być wykonanie badań obrazowych metodami inwazyjnmi (angio-MR, angio-TK, angiografia). Szczegółowe omówienie wszystkich wspomnianych technik można znaleźć w pełnej wersji wytycznych. 1. Wskaźnik kostkowo-ramienny i paluchowo-ramienny oraz odcinkowe pomiary ciśnienia tętniczego Zalecenia Klasa I 1. U osób po 70. roku życia lub po 50. roku życia cierpiących na cukrzycę bądź palących, a równocześnie zgłaszających ból wysiłkowy w kończynie lub obecność niegojącej się rany, w celu potwierdzenia ChTO należy zmierzyć wartość ABI w spoczynku. 2. U wszystkich chorych ze świeżo rozpoznaną ChTO kończyn dolnych, niezależnie od nasilenia objawów choroby, należy wykonać pomiar ABI na obu kończynach w celu ustalenia rozpoznania oraz wartości wyjściowej ABI (stopień wiarygodności danych: B). 3. Pomiar ciśnienia na paluchu i wskaźnik paluchowo-ramienny wykorzystuje się w celu potwierdzenia rozpoznania u chorych, u których podejrzewa się ChTO kończyn dolnych, gdy nie można wykonać pomiaru ABI z uwagi na niemożność uciśnięcia naczyń (długotrwała cukrzyca, zaawansowany wiek) (stopień wiarygodności danych: B). 4. Odcinkowe pomiary ciśnienia tętniczego są pomocne w rozpoznaniu ChTO kończyn dolnych w tych przypadkach, gdy do zaplanowania leczenia niezbędne jest określenie anatomicznej lokalizacji zmian chorobowych (stopień wiarygodności danych: B). 2. Pomiar oscylacji tętna Zalecenia Klasa IIa 1. Pomiar oscylacji tętna (badanie oscylometryczne) jest przydatny do potwierdzenia wstępnego rozpoznania ChTO kończyn dolnych, oceny lokalizacji i zaawansowania zmian oraz monitorowania stanu kończyny po zabiegach rewaskularyzacyjnych (stopień wiarygodności danych: B). 3. Badanie doplerowskie przy użyciu fali ciągłej Zalecenia Klasa I 1. Badanie przepływu krwi metodą doplerowską z użyciem fali ciągłej umożliwia dokładną lokalizację i ocenę zaawansowania zmian chorobowych, śledzenie postępu choroby i ilościową ocenę przepływu w ramach badań kontrolnych po przywróceniu krążenia krwi (stopień wiarygodności danych: B). 4. Próba wysiłkowa na bieżni ruchomej z pomiarem ABI lub bez tego pomiaru oraz test 6-minutowego marszu Zalecenia Klasa I 1. Zaleca się wykonywanie prób wysiłkowych na bieżni ruchomej jako najbardziej obiektywnej metody pomiaru upośledzania sprawności ruchowej i chromania przestankowego oraz oceny wyników leczenia (stopień wiarygodności danych: B). 2. Należy stosować wystandaryzowany protokół próby wysiłkowej (stały lub stopniowany) wykonywanej na bieżni ruchomej, aby zapewnić powtarzalność pomiaru dystansu marszu do momentu wystąpienia bólu oraz maksymalnego dystansu marszu (stopień wiarygodności danych: B). 3. Zaleca się stosowanie próby wysiłkowej na bieżni ruchomej wraz z pomiarami ABI przed wysiłkiem i po wysiłku w celu uzyskania danych przydatnych w różnicowaniu chromania wywołanego niedokrwieniem od chromania rzekomego (stopień wiarygodności danych: B). 4. Próbę wysiłkową na bieżni ruchomej należy wykonywać u chorych z ChP, którzy będą prowadzić trening marszowy (rehabilitacja chorych na ChTO kończyn dolnych) w celu ustalenia wydolności wysiłkowej, określenia ograniczeń czynnościowych spowodowanych innymi przyczynami niż naczyniowe oraz wykazania bezpieczeństwa treningu marszowego (stopień wiarygodności danych: B). 5. Badanie USG metodą podwójnego obrazowania Zalecenia Klasa I 1. Ultrasonografia wykonywana metodą podwójnego obrazowania jest metodą przydatną w określeniu lokalizacji oraz ocenie stopnia zwężenia tętnicy u chorych na ChTO (stopień wiarygodności danych: A). 2. Zaleca się USG metodą podwójnego obrazowania jako rutynowy sposób monitorowania stanu pomostów udowo-podkolanowych lub udowo-piszczelowych lub do tętnic stopy, wykonanych z żyły. Badania powinno się wykonywać 3, 6 i 12 miesięcy po zabiegu, a następnie raz do roku (stopień wiarygodności danych: A). Klasa IIa 1. Ultrasonografia wykonywana metodą podwójnego obrazowania tętnic kończyn dolnych może być przydatnym sposobem kwalifikacji chorych do operacji pomostowania; za jej pomocą można także określić miejsce wszycia pomostu (stopień wiarygodności danych: B). 6. Angiografia tomografii komputerowej Zalecenia Klasa IIb 1. U chorych na ChTO kończyn dolnych można rozważyć zastosowanie angio-TK do określenia lokalizacji anatomicznej oraz oceny stopnia zwężenia (stopień wiarygodności danych: B). 2. U chorych, u których występują przeciwwskazania do angio-MR, można rozważyć wykonanie angio-TK kończyn dolnych zamiast angio-MR (stopień wiarygodności danych: B). 7. Angiografia rezonansu magnetycznego Zalecenia Klasa I 1. Angiografia rezonansu magnetycznego (angio-MR) kończyn dolnych jest użyteczna w określeniu lokalizacji anatomicznej oraz stopnia zwężenia w przebiegu ChTO (stopień wiarygodności danych: A). 2. Angiografię rezonansu magnetycznego kończyn dolnych należy wykonywać z podaniem kontrastu gadolinowego (stopień wiarygodności danych: B). 3. Angiografia rezonansu magnetycznego kończyn dolnych jest użyteczna w doborze chorych na ChTO kończyn dolnych do interwencji wewnątrznaczyniowych (stopień wiarygodności danych: A). 8. Angiografia Zalecenia Klasa I 1. Angiografia dostarcza dokładnych informacji na temat anatomii tętnic; zaleca się jej wykonanie u chorych na ChTO kończyn dolnych, u których rozważa się leczenie przywracające krążenie (stopień wiarygodności danych: B). 2. Przed wykonaniem angiografii trzeba uzyskać z wywiadu informacje dotyczące wcześniejszych reakcji na środek cieniujący, a przed podaniem tego środka należy zastosować odpowiednie leczenie zapobiegawcze (stopień wiarygodności danych: B). 3. Decyzję odnośnie do ewentualnego zabiegu (przezskórnego lub operacyjnego) u chorych na ChTO kończyn dolnych należy podjąć po przeprowadzeniu pełnej oceny ukrwienia tętniczego danego regionu anatomicznego, obejmującej badania obrazujące zmiany zwężające tętnice, jak również napływu i odpływu tętniczego z zastosowaniem angiografii lub angiografii w połączeniu z nieinwazyjnymi technikami badania tętnic (stopień wiarygodności danych: B). 4. Zaleca się wykonywanie cyfrowej angiografii subtrakcyjnej ze względu na lepszą jakość obrazowania w porównaniu z konwencjonalną angiografią (stopień wiarygodności danych: A). 5. Arteriografia kończyn dolnych powinna obejmować podział tętnic biodrowych, udowych, i piszczelowych w takiej projekcji, aby naczynia nie nakładały się na siebie (stopień wiarygodności danych: B). 6. Jeśli arteriogram kończyn dolnych nie rozstrzyga o istotności zwężenia, wykonuje się pomiar gradientu ciśnień przed i poza zwężeniem oraz dodatkowe ujęcia w projekcjach pod innym kątem (stopień wiarygodności danych: B). 7. Chorych z wyjściową niewydolnością nerek trzeba odpowiednio nawodnić przed wykonaniem angiografii (stopień wiarygodności danych: B). Klasa IIa 1. Nieinwazyjne badania obrazowe, w tym angio-MR, angio-TK i USG techniką podwójnego obrazowania można wykonać przed przystąpieniem do badań inwazyjnych, aby opracować indywidualną strategię diagnostyczną obejmującą wybór miejsca dostępu naczyniowego, identyfikację istotnych hemodynamicznie zmian w naczyniach oraz określenia wskazań do diagnostyki inwazyjnej (stopień wiarygodności danych: B). 2. U chorych z niewydolnością nerek (stężenie kreatyniny >2,0 mg/dl [180 mol/l]) sugeruje się podanie przed angiografią N-acetylocysteiny (stopień wiarygodności danych: B). D. Leczenie 1. Modyfikacja czynników ryzyka sercowo-naczyniowego a. Leki zmniejszające stężenia lipidów Zalecenia Klasa I 1. U wszystkich chorych na ChTO zaleca się leczenie statynami w celu zmniejszenia stężenia frakcji LDL (low-density lipoprotein) cholesterolu poniżej 100 mg/dl (stopień wiarygodności danych: B). Klasa IIa 1. W przypadku chorych z ChTO kończyn dolnych obciążonych bardzo dużym ryzykiem wystąpienia niedokrwienia leczenie statynami należy prowadzić tak, aby stężenie cholesterolu LDL było mniejsze niż 70 mg/dl (stopień wiarygodności danych: B). Wspomniane powyżej czynniki dużego ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych obejmują:    a) występowanie licznych czynników ryzyka (zwłaszcza cukrzycy);    b) ciężkie i niedostatecznie opanowane czynniki ryzyka (zwłaszcza kontynuacja palenia tytoniu);    c) liczne czynniki ryzyka związane z zespołem metabolicznym (duże stężenie triglicerydów, tj. 200 mg/dl [5,16 mmol/l] wraz ze stężeniem non-HDL cholesterolu 130 mg/dl [3,36 mmol/l] przy małym stężeniu frakcji HDL (high density lipoprotein) cholesterolu [40 mg/dl; 1,04 mmol/l]);    d) ostre zespoły wieńcowe. b. Leczenie hipotensyjne Wskazane jest leczenie nadciśnienia tętniczego w celu zmniejszenia ryzyka występowania incydentów sercowo-naczyniowych. Stosuje się w tym celu beta-blokery oraz inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (angiotensin-converting enzyme - ACE), które zmniejszają ryzyko zgonu oraz niezakończonych zgonem zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych na chorobę niedokrwienną serca z upośledzeniem czynności lewej komory. Obecnie nie ma wiarygodnych danych dotyczących skuteczności stosowania inhibitorów ACE u chorych na bezobjawową ChTO. c. Leczenie cukrzycy Intensywne leczenie cukrzycy zmniejsza ryzyko powikłań mikroangiopatycznych (nefro-, retinopatia). Docelowy odsetek hemoglobiny glikowanej u chorych na cukrzycę i ChTO kończyn dolnych zgodnie z zaleceniami American Diabetes Association powinien wynosić mniej niż 7%. Konieczna jest częsta ocena stóp przez pacjenta i przez lekarza, tak aby wcześnie rozpoznawać i leczyć wszelkie zmiany. d. Zaprzestanie palenia tytoniu Poradnictwo, połączone z leczeniem farmakologicznym (nikotynowa terapia zastępcza, bupropion), pozwalają porzucić nałóg palenia tytoniu nawet 30% chorym z ChTO. Ma to szczególne znaczenie u chorych na zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń, ze względu na bardzo niepomyślne rokowanie. e. Leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe Najskuteczniejsze w zmniejszaniu ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych jest zastosowanie kwasu acetylosalicylowego (acetylosalicylic acid - ASA) w dawkach 75-150 mg/d (Antithrombotic Trialists' Collaboration [ATC]). Klopidogrel, w porównaniu z ASA, zmniejszał ryzyko zawału serca, udaru mózgu i zgonu z przyczyn naczyniowych o 23,8% (badanie CAPRIE). Nie wydaje się, by leczenie skojarzone ASA z klopidogrelem przynosiło dodatkową korzyść w porównaniu z monoterapią pojedynczym lekiem przeciwpłytkowym u chorych na ChTO kończyn dolnych. Nie zaleca się natomiast podawania chorym na ChTO na tle miażdżycy pochodnych warfaryny (w Polsce acenokumarolu - przyp. red.). 2. Chromanie a. Trening marszowy i rehabilitacja ruchowa chorych na ChTO kończyn dolnych Zalecenia Klasa I 1. Jako początkową formę leczenia chorych z ChP zaleca się program nadzorowanych ćwiczeń fizycznych (trening marszowy) (stopień wiarygodności danych: A). 2. Trening marszowy powinien trwać co najmniej 30-45 minut, a sesje należy powtarzać przynajmniej 3 razy w tygodniu przez 12 tygodni (stopień wiarygodności danych: A). Program regularnych, nadzorowanych ćwiczeń fizycznych zmniejsza objawy chromania skuteczniej niż leczenie farmakologiczne. Ćwiczenia należy prowadzić na granicy maksymalnego bólu, powinny trwać przynajmniej 30 minut, być powtarzane 3 razy w tygodniu (lub częściej) przez co najmniej przez 6 miesięcy. b. Zachowawcze i farmakologiczne leczenie chromania W leczeniu chromania przestankowego stosuje się następujące leki: cilostazol, pentoksyfilinę, L-argininę, propionylo-L-karnitynę, doustne preparaty prostaglandyn, witaminę E i substancje chelatujące. Wykazano, że cilostazol może łagodzić objawy przedmiotowe i wydłużać dystans chromania. Nie należy go stosować u osób z niewydolnością serca z uwagi na jego potencjalnie niekorzystne działanie jako inhibitora fosfodiesterazy III w tej grupie chorych. Pentoksyfilina może stanowić lek drugiego wyboru stosowany w celu wydłużenia dystansu marszu, chociaż jej skuteczność jest nieznaczna i niedokładnie określona. Nie ustalono dokładnie skuteczności L-argininy oraz propionylo-L-karnityny. Nie zaleca się podawania chorym z chromaniem przestankowym doustnych preparatów prostaglandyn o działaniu rozszerzającym naczynia, witaminy E i substancji chelatujących (np. kwasu etylenodiaminotetraoctowego). c. Wewnątrznaczyniowe leczenie chorych z chromaniem przestankowym Zalecenia Klasa I 1. Zabiegi wewnątrznaczyniowe są wskazane u chorych, którym chromanie ogranicza możliwości wykonywania dotychczasowej pracy lub zmusza do zmiany stylu życia, a ocena kliniczna wskazuje na realną szansę zmniejszenia objawów po zabiegu wewnątrznaczyniowym, oraz gdy:    a) odpowiedź na trening marszowy i leczenie farmakologiczne była niewystarczająca lub    b) stosunek ryzyka do pożądanych efektów zabiegu jest bardzo korzystny (np. krótkoodcinkowe zwężenie w odcinku aortalno-biodrowym) (stopień wiarygodności danych: A). 2. Zabieg wewnątrznaczyniowy jest zalecany jako preferowana technika przywrócenia krążenia w przypadku zmian w odcinku biodrowym lub udowo-podkolanowym tętnic typu A według Transatlantic Inter-Society Consensus (stopień wiarygodności danych: B). 3. Wskazane jest wprowadzenie stentu do tętnic biodrowych jako postępowanie ratunkowe w razie nieudanej lub suboptymalnej plastyki balonowej (np. przetrwały gradient ciśnienia przed i poza zmianą, pozostałe zwężenie ponad 50% średnicy naczynia lub rozwarstwienie ściany tętnicy ograniczające przepływ krwi) (stopień wiarygodności danych: B). 4. Stentowanie tętnicy biodrowej wspólnej jest skuteczną metodą pierwotnego leczenia jej zwężeń i niedrożności (stopień wiarygodności danych: B). 5. Stentowanie tętnicy biodrowej zewnętrznej jest skuteczną metodą pierwotnego leczenia jej zwężeń i niedrożności (stopień wiarygodności danych: C). Klasa III 1. Zabiegi wewnątrznaczyniowe są niewskazane, jeśli pomimo zwiększenia przepływu po podaniu leków rozszerzających naczynia nie stwierdza się znaczącego gradientu ciśnień przed i poza zwężeniem (stopień wiarygodności danych: C). 2. Nie zaleca się wprowadzania stentu jako pierwotnego postępowania w przypadku zwężeń tętnic udowych, podkolanowych i piszczelowych (stopień wiarygodności danych: C). 3. U chorych na bezobjawową ChTO kończyn dolnych profilaktyczne wykonywanie zabiegów wewnątrznaczyniowych jest niewskazane (stopień wiarygodności danych: C). Odległa drożność naczyń poddanych plastyce przezskórnej (percutaneous transluminal angioplasty - PTA) oraz stentowaniu zależy od lokalizacji i charakterystyki anatomicznej zmian zwężających (największa w przypadku krótkich, pojedynczych zwężeń zlokalizowanych w tętnicy biodrowej wspólnej). Angioplastyka w przypadkach wielopoziomowych zwężeń nawrotowych pomostów żylnych jest w perspektywie średnioodległej nieskuteczna (6% drożności po 3 latach). Kryteria doboru chorych i zmian kwalifikowanych do tego typu zabiegów omówiono wyczerpująco w pełnej wersji wytycznych. d. Leczenie operacyjne chorych z chromaniem Wskazania Zalecenia Klasa I 1. Leczenie operacyjne jest wskazane u chorych z ChP, u których ogranicza ono aktywność zawodową i zmusza do zmiany trybu życia, jeśli leczenie treningiem marszowym lub leczenie farmakologiczne nie przyniosło poprawy i istnieje realne prawdopodobieństwo zmniejszenia objawów w wyniku zabiegu (stopień wiarygodności danych: B). Klasa IIb 1. Ze względu na bardziej agresywny przebieg miażdżycy u chorych przed 50. rokiem życia, wiążący się z krótszym utrzymywaniem się poprawy, skuteczność leczenia operacyjnego ChP w tej populacji nie została jednoznacznie określona (stopień wiarygodności danych: B). Klasa III 1. Niewskazane jest leczenie operacyjne jako profilaktyka postępu niedokrwienia kończyny u chorych z ChP (stopień wiarygodności danych: B). Leczenie operacyjne rozważa się wyłącznie u chorych z ChP, u których: a) leczenie zachowawcze bądź zabiegami wewnątrznaczyniowymi jest nieskuteczne, b) warunki anatomiczne sprzyjają uzyskaniu trwałych dobrych wyników klinicznych i c) małe jest ryzyko sercowo-naczyniowe związane z leczeniem operacyjnym, a upośledzenie sprawności grozi choremu utratą pracy lub wymaga poważnych zmian trybu życia. U chorych przed 50. rokiem życia z ChP z powodu agresywnej postaci miażdżycy, należy - o ile to możliwe - unikać operacji odtwórczej tętnic ze względu na złe wyniki bezpośrednie oraz odległe. Ocena przedoperacyjna Zalecenia Klasa I 1. Przed dużym naczyniowym zabiegiem operacyjnym u chorych na ChTO należy dokonać oceny ryzyka sercowo-naczyniowego (stopień wiarygodności danych: B). Chorzy poddawani operacji odtwórczej tętnic kończyn dolnych (w odcinku aortalnym, udowym oraz poniżej tętnic podkolanowych) są obarczeni zwiększonym ryzykiem ostrych zdarzeń wieńcowych. Ryzyko jest jeszcze większe u chorych z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca, aktualnie występującą dławicą piersiową lub nieprawidłowym zapisem EKG. W związku z powyższym przed operacją trzeba oszacować ryzyko sercowo-naczyniowe (zasady oceny podano szczegółowo w ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Związek pomiędzy dolegliwościami i zmianami w tętnicach W przypadku utrudnienia zarówno napływu, jak i odpływu krwi, największe znaczenie ma poprawa napływu, która może zmniejszyć objawy chromania w stopniu umożliwiającym rozpoczęcie nadzorowanych ćwiczeń fizycznych lub leczenia farmakologicznego oraz zmniejszyć ryzyko zakrzepicy pomostu naczyniowego, nawet pomimo utrudnienia przepływu w odcinku obwodowym. Zabiegi poprawiające napływ - zwężenia w odcinku aortalno-biodrowym Zalecenia Klasa I 1. Wszczepienie protezy aortalno-dwuudowej jest korzystne u chorych z istotnym hemodynamicznie zwężeniem lub niedrożnością w odcinku aortalno-biodrowym, z objawami utrudniającymi pracę zawodową lub zmuszającymi do zmiany trybu życia, kwalifikujących się do leczenia operacyjnego, w razie nieskuteczności treningu marszowego albo braku możliwości takiego leczenia, leczenia farmakologicznego lub wewnątrznaczyniowego (stopień wiarygodności danych: B). 2. Endarterektomię w odcinku biodrowym i wszczepienie pomostu aortalno-biodrowego lub biodrowo-udowego przy zadowalającym napływie z aorty należy stosować w leczeniu jednostronnego zwężenia lub - w połączeniu z pomostem udowo-udowym - u chorych z obustronnym zwężeniem lub niedrożnością tętnic biodrowych, jeśli chory nie kwalifikuje się do wszczepienia protezy aortalno-dwuudowej (stopień wiarygodności danych: B). Klasa III 1. Nie należy stosować pomostów pachowo-dwuudowych w leczeniu chorych z ChP z wyjątkiem szczególnych okoliczności (stopień wiarygodności danych: B). U chorych z rozsianymi, istotnymi hemodynamicznie zmianami zwężającymi lub niedrożnością aorty w odcinku poniżej odejścia tętnic nerkowych oraz w zakresie tętnic biodrowych, najskuteczniejsze jest wszczepienie protezy aortalno-dwuudowej. W przypadku zamknięcia tętnic biodrowych u chorych obciążonych dużym ryzykiem operacyjnym z powodów sercowo-naczyniowych lub ryzykiem otwartej operacji pomostowania aortalno-dwuudowego, można rozważyć dwa rozwiązania. Jeżeli aorta brzuszna jest wolna od zmian zwężających, można śródnaczyniowo przywrócić drożność jednej z tętnic biodrowych, a w drugim etapie wykonać endarterektomię lub jednostronne pomostowanie biodrowo-udowe lub udowo-udowe. W razie obecności zaawansowanych zmian zwężających lub niedrożności aorty poniżej odejścia tętnic nerkowych można wykonać pomost pachowo-dwuudowy. U chorych z jednostronnym zwężeniem lub niedrożnością tętnicy biodrowej, których nie da się skutecznie leczyć za pomocą angioplastyki i stentowania, można wykonać endarterektomię tętnicy biodrowej, pomost aortalno-biodrowy, aortalno-udowy lub biodrowo-udowy (pod warunkiem braku zmian w początkowym odcinku tętnicy biodrowej). Zabiegi poprawiające odpływ - zmiany poniżej więzadła pachwinowego Zalecenia Klasa I 1. W celu przywrócenia krążenia w tętnicy podkolanowej w odcinku powyżej kolana należy w miarę możliwości wykorzystywać żyły autologiczne (stopień wiarygodności danych: A). 2. W celu przywrócenia krążenia w tętnicy podkolanowej w odcinku poniżej kolana należy w miarę możliwości wykorzystywać żyły autologiczne (stopień wiarygodności danych: B). Klasa IIa 1. Syntetyczne protezy naczyniowe można wykorzystywać do pomostowania tętnicy podkolanowej poniżej kolana wyłącznie wtedy, gdy nie jest dostępna żyła własna z kończyny dolnej lub górnej po tej samej lub przeciwnej stronie (stopień wiarygodności danych: A). Klasa III 1. W leczeniu chorych z ChP nie należy stosować syntetycznych protez udowo-piszczelowych (stopień wiarygodności danych: C). Najważniejsze czynniki wpływające na wyniki pomostowania udowo-podkolanowego to rodzaj protezy naczyniowej oraz miejsce zespolenia dystalnego w stosunku do zgięcia kolanowego. Wyniki badań wskazują, że w każdym przypadku przywrócenia krążenia w tętnicy podkolanowej drożność odległa jest lepsza w przypadku zastosowania żył autologicznych niż po użyciu protez z tworzywa sztucznego. Wyniki są lepsze w przypadkach zespoleń wykonywanych powyżej kolana. Zastosowanie protez z tworzywa sztucznego znajduje uzasadnienie jedynie w razie braku własnopochodnej żyły. Wyniki pomostowania tętnic piszczelowych są niedobre, nawet gdy wykorzystuje się w tym celu własnopochodną żyłę, a zwłaszcza gdy pomost wykonuje się przy użyciu protezy z tworzywa sztucznego, w związku z czym takie postępowanie jest przeciwwskazane. Badania kontrolne po operacji Chorych po wszczepieniu protezy aortalno-dwuudowej należy objąć programem regularnej kontroli z oceną i rejestracją wszelkich nawrotów i postępu objawów chromania, obecności tętna na tętnicach udowych oraz ABI w spoczynku i po wysiłku. Tego rodzaju badania kontrolne powinno się prowadzić przez przynajmniej 2 lata po operacji. W przypadku chorych, u których wykonano pomostowanie poniżej więzadła pachwinowego z zastosowaniem żyły autologicznej lub protezy z tworzywa sztucznego trzeba przez co najmniej 2 lata po operacji prowadzić badania kontrolne: podmiotowe, przedmiotowe i dodatkowe. 3. Krytyczne niedokrwienie kończyny i leczenie w celu uratowania kończyny a. Leczenie nieinwazyjne i farmakologiczne Stosowane w niektórych przypadkach KNK leki (pentoksyfilina, prostaglandyny, czynniki wzrostu naczyń) są zasadniczo nieskuteczne, lub wręcz ich podawanie jest przeciwwskazane. Stwierdzono jedynie, że u niektórych chorych prostaglandyna E-1 łagodzi ból niedokrwienny, lecz jej podawanie nie zmniejsza odsetka amputacji. b. Zabiegi wewnątrznaczyniowe w KNK Zalecenia Klasa I 1. U chorych z KNK, z upośledzeniem napływu i odpływu należy w pierwszej kolejności poprawić napływ (stopień wiarygodności danych: C). 2. U chorych z upośledzeniem napływu i odpływu oraz utrzymującymi się objawami KNK lub zakażenia po zabiegu poprawiającym napływ trzeba w dalszej kolejności wykonać zabieg poprawiający odpływ (stopień wiarygodności danych: B). 3. Jeśli brak pewności, czy zwężenie lub niedrożność zlokalizowane powyżej więzadła pachwinowego powodują istotne upośledzenie napływu krwi, dokonuje się bezpośredniego (krwawego) pomiaru ciśnienia po obu stronach zwężenia przed zastosowaniem leku rozszerzającego naczynia i po jego zastosowaniu (stopień wiarygodności danych: C). Strategia postępowania z chorym z KNK wymaga indywidualnego podejścia. Poprawa napływu może zmniejszyć ból spoczynkowy, jednakże warunkiem wyleczenia owrzodzeń niedokrwiennych lub martwicy jest zwykle uzyskanie niezaburzonego przepływu krwi, a więc także poprawa odpływu tętniczego (co może wymagać dodatkowo interwencji farmakologicznej). c. Tromboliza w ostrym i przewlekłym niedokrwieniu kończyn Zalecenia Klasa I 1. Tromboliza miejscowa jest skutecznym i korzystnym sposobem leczenia wskazanym u chorych z ONK (kategorie I i IIa wg Rutherforda) trwającym krócej niż 14 dni (stopień wiarygodności danych: A). Klasa IIa 1. Urządzenia do trombektomii mechanicznej można stosować jako leczenie uzupełniające u chorych z ONK spowodowanym zamknięciem tętnicy obwodowej (stopień wiarygodności danych: B). U niektórych chorych z ONK leczenie operacyjne może być przeciwwskazane z powodu nadmiernego ryzyka (choroby współistniejące). U tych chorych skuteczna może się okazać pierwotna tromboliza miejscowa. Zalety trombolizy w stosunku do leczenia operacyjnego obejmują przede wszystkim małe ryzyko przy porównywalnej skuteczności (skuteczność jest tym większa, im bardziej proksymalnie jest umiejscowiona zmiana) i jednoczasowe, angiograficzne określenie anatomii zmian w tętnicach kończyn dolnych. Trombolizę można uzupełnić (a nawet w niektórych przypadkach zastąpić) trombektomią mechaniczną. Przeciwwskazaniem do trombolizy jest przede wszystkim ryzyko krwawienia oraz ciężki stan chorego, zmuszający do wykonania natychmiastowej operacji przywracającej krążenie krwi. d. Leczenie operacyjne chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn Zalecenia Klasa I 1. U chorych z KNK i zaburzeniem napływu i odpływu należy w pierwszej kolejności poprawić napływ (stopień wiarygodności danych: B). 2. U chorych z upośledzeniem napływu i odpływu oraz utrzymującymi się objawami KNK lub zakażenia po zabiegu poprawiającym napływ trzeba operacyjnie poprawić odpływ (stopień wiarygodności danych: B). 3. U chorych z martwicą obciążanej części stopy (w przypadku osób chodzących), nieodwracalnym przykurczem zgięciowym, niedowładem kończyny, opornym na leczenie niedokrwiennym bólem spoczynkowym, sepsą lub bardzo ograniczonym spodziewanym czasem przeżycia z uwagi na choroby towarzyszące należy rozważać pierwotną amputację kończyny (stopień wiarygodności danych: C). Klasa III 1. Zabiegi operacyjne i wewnątrznaczyniowe są niewskazane u chorych ze znacznym zmniejszeniem przepływu w kończynie (np. ABI <0,4) przy braku klinicznych objawów KNK (stopień wiarygodności danych: C). Podobnie jak to opisano wcześniej, omawiając wewnątrznaczyniowe techniki przezskórne, celem postępowania operacyjnego jest złagodzenie objawów KNK (ból spoczynkowy, owrzodzenia, martwica). W każdym przypadku priorytetem jest przywrócenie prawidłowego napływu krwi tętniczej, choć zwykle jedynie równoczesna korekcja odpływu pozwala mieć nadzieję na złagodzenie objawów. W uzasadnionych przypadkach konieczne może być rozważenie pierwotnego odjęcia kończyny. Zabiegi poprawiające napływ - odcinek aortalno-biodrowy Zalecenia Klasa I 1. Wykonanie pomostu aortalno-dwuudowego jest stosowane z wyboru u chorych z objawowymi, istotnymi hemodynamicznie, wymagającymi operacji zmianami w odcinku aortalno-biodrowym z obustronnym zajęciem tętnic biodrowych (stopień wiarygodności danych: A). 2. Endarterektomię tętnicy biodrowej, endarterektomię z wszyciem łaty albo pomost aortalno-biodrowy lub biodrowo-udowy w warunkach zadowalającego napływu z aorty należy stosować w leczeniu jednostronnych zwężeń lub niedrożności lub - w połączeniu z pomostem udowo-udowym - w leczeniu chorych ze zwężeniami lub niedrożnościami obustronnymi w odcinku biodrowym, jeżeli nie kwalifikują się do wszczepienia protezy aortalno-dwuudowej (stopień wiarygodności danych: B). 3. U chorych z KNK spowodowanym zwężeniem lub niedrożnością tętnic w odcinku aortalno-biodrowym, u których nie można wykonać pomostu aortalno-udowego, można wykonać pomost pachowo-dwuudowy (stopień wiarygodności danych: B). Najczęściej wykonywanym zabiegiem ratującym kończynę jest wszczepienie do tętnicy piszczelowej pomostu z własnej żyły odpiszczelowej - in situ lub odwróconej. W każdym przypadku pomost wykonany z autologicznej żyły odpiszczelowej wykazuje przewagę nad protezami syntetycznymi (z PTFE albo dakronowymi). Drożność protez syntetycznych zmniejsza się znacząco w przypadku pomostów wszczepianych obwodowo w stosunku do stawu kolanowego. Alternatywą w tych przypadkach mogą być pomosty kompozytowe (złożone z odcinka protezy syntetycznej i fragmentu żyły autologicznej). Zawsze należy się starać wszczepiać pomost do naczynia obwodowego z jak najlepszym odpływem obwodowym. Zabiegi poprawiające odpływ - odcinek poniżej więzadła pachwinowego Zalecenia Klasa I 1. Preferowanym materiałem w przypadku pomostowania tętnicy podkolanowej, zarówno powyżej, jak i poniżej kolana, jest autologiczna żyła odpiszczelowa (stopień wiarygodności danych: A). 2. Dystalne zespolenie pomostu obwodowego wykonuje się w najdalszym możliwym punkcie tętnicy z ciągłym napływem od strony proksymalnej, bez zwężeń ponad 20% (stopień wiarygodności danych: B). 3. Dystalny koniec pomostu obwodowego należy zespalać z tętnicą piszczelową lub tętnicą stopy w miejscu, gdzie będzie zapewniony ciągły i niezaburzony odpływ w kierunku stopy (stopień wiarygodności danych: B). 4. Preferowanym materiałem do pomostowania udowo-piszczelowego jest autologiczna żyła odpiszczelowa pobrana z tej samej kończyny, bądź - w razie jej braku - z innego miejsca na kończynie dolnej lub górnej (stopień wiarygodności danych: B). 5. Jeżeli nie jest możliwe wykonanie żadnego innego pomostu z zastosowaniem naczynia autogennego, wówczas można rozważyć wykonanie pomostu udowo-podkolanowo-piszczelowego oraz pomostu do izolowanego odcinka tętnicy podkolanowej, którego bocznice umożliwiają odpływ krwi w kierunku stopy (stopień wiarygodności danych: B). 6. Jeśli brak autologicznego materiału do pomostowania, a istnieje realna groźba amputacji, trzeba wszczepić syntetyczną protezę udowo-piszczelową, najlepiej uzupełnioną przetoką tętniczo-żylną, wstawką żylną lub otuliną z żyły (stopień wiarygodności danych: B). Opieka pooperacyjna Zalecenia Klasa I 1. Gdy nie ma przeciwwskazań, wszystkim chorym poddawanym zabiegom odtwórczym tętnic z powodu KNK należy podawać leki przeciwpłytkowe (p. rozdz. 2.4.2 i 2.6.1.6 pełnej wersji wytycznych) i kontynuować leczenie do końca życia (stopień wiarygodności danych: A). 2. Chorych po wszczepieniu protezy aortalno-dwuudowej należy objąć programem regularnej kontroli z oceną i rejestracją wszelkich nawrotów i postępu objawów niedokrwienia, badaniem tętna na tętnicach udowych oraz pomiarem ABI (stopień wiarygodności danych: B). 3. Jeżeli po operacji poprawiającej napływ utrzymuje się zakażenie, owrzodzenia niedokrwienne lub zmiany martwicze, a ABI wynosi mniej niż 0,8, trzeba chirurgicznie poprawić odpływ z ominięciem wszelkich istotnych zwężeń i niedrożności w odcinku obwodowym (stopień wiarygodności danych: A). 4. Chorych, którym wszczepiono pomosty z żyły własnej w kończynach dolnych należy przez co najmniej 2 lata poddawać regularnej kontroli z oceną i rejestracją wszelkich objawów niedokrwienia, badaniem przedmiotowym i oceną tętna w bliższym odcinku tętnicy, pomoście i naczyniu obwodowym, USG metodą podwójnego obrazowania całej długości protezy z pomiarem szczytowych prędkości skurczowych i wyliczeniem stosunków prędkości przed i poza każdą ze zmian (stopień wiarygodności danych: A). 5. Chorych po wszczepieniu protez syntetycznych w kończynach dolnych należy przez co najmniej 2 lata poddawać regularnej kontroli z oceną i rejestracją nawrotów objawów niedokrwienia, tętna w bliższym odcinku tętnicy, pomoście i tętnicy dystalnej oraz pomiarem ABI w spoczynku i po wysiłku (stopień wiarygodności danych: A). Aby maksymalnie zwiększyć korzyści z operacji odtwórczej i zminimalizować ryzyko sercowo-naczyniowych zdarzeń niedokrwiennych, u wszystkich chorych na ChTO kończyn dolnych należy po zabiegu zastosować postępowanie mające na celu modyfikację czynników ryzyka sercowo-naczyniowego oraz zalecić im doustne leki przeciwpłytkowe (ASA lub klopidogrel). Postępowanie farmakologiczne powinno być kontynuowane przez całe życie chorego. Chorych należy ponadto regularnie, przez co najmniej 2 lata, poddawać okresowej kontroli obejmującej przede wszystkim USG metodą podwójnego obrazowania pomostu żylnego, oraz tętnicy doprowadzającej i odprowadzającej. W przypadku osób, u których zastosowano protezy syntetyczne wystarczające jest okresowe określanie wartości ABI. III. Choroby tętnic nerkowych A. Częstość występowania i przebieg choroby Częstość występowania zwężenia tętnic nerkowych (ZTN) szacuje się na 6,8% osób w wieku 65 lat i starszych; stanowi ono stosunkowo rzadką przyczynę nadciśnienia tętniczego. Choroba ta często współistnieje z klinicznie jawnymi zmianami miażdżycowymi w innych łożyskach tętniczych. B. Wskazówki kliniczne dotyczące rozpoznawania ZTN Zalecenia Klasa I 1. Diagnostyka w kierunku istotnego klinicznie ZTN jest wskazana u chorych, u których nadciśnienie tętnicze wystąpiło przed 30. rokiem życia (stopień wiarygodności danych: B). 2. Diagnostyka w kierunku istotnego klinicznie ZTN jest wskazana u chorych z ciężkim nadciśnieniem tętniczym (wg definicji VII Raportu Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure [JNC VII), które wystąpiło po ukończeniu 55. roku życia (stopień wiarygodności danych: B). 3. Diagnostyka w kierunku istotnego klinicznie ZTN jest wskazana u następujących chorych:    a) z szybką progresją nadciśnienia tętniczego (nagłe i utrzymujące się pogorszenie wcześniej dobrze kontrolowanego nadciśnienia tętniczego);    b) z nadciśnieniem tętniczym opornym na leczenie (definiowanym jako niepowodzenie próby osiągnięcia docelowego ciśnienia tętniczego u chorych stosujących 3 leki w pełnych dawkach, w tym diuretyk) lub    c) z nadciśnieniem tętniczym złośliwym (nadciśnienie tętnicze z cechami ostrego uszkodzenia ważnych narządów, np. ostrą niewydolnością nerek, ostrą niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca, wystąpieniem zaburzeń widzenia albo objawów neurologicznych lub z zaawansowaną retinopatią [stopnia III-IV]) (stopień wiarygodności danych: C). 4. Diagnostyka w kierunku istotnego klinicznie ZTN jest wskazana u chorych, u których rozpoznano mocznicę lub pogorszenie czynności nerek po zastosowaniu inhibitora ACE lub antagonisty receptora angiotensynowego (stopień wiarygodności danych: B). 5. Diagnostyka w kierunku istotnego klinicznie ZTN jest wskazana u chorych z niewyjaśnionym zanikiem nerki lub różnicą rozmiarów obu nerek przekraczającą 1,5 cm (stopień wiarygodności danych: B). 6. Diagnostyka w kierunku istotnego klinicznie ZTN jest wskazana u chorych z nagłym, niewyjaśnionym obrzękiem płuc (zwłaszcza u chorych z mocznicą) (stopień wiarygodności danych: B). Klasa IIa 1. Diagnostyka w kierunku istotnego klinicznie ZTN jest uzasadniona u chorych z niewyjaśnioną niewydolnością nerek, w tym u chorych rozpoczynających leczenie nerkozastępcze (dializoterapia lub przeszczep nerki) (stopień wiarygodności danych: B). Jeżeli dane kliniczne nasuwają podejrzenie ZTN, diagnostyka w tym kierunku znajduje uzasadnienie jedynie wówczas, gdy potwierdzenie tego rozpoznania wpłynie na strategię postępowania terapeutycznego. C. Metody diagnostyki Zalecenia Klasa I 1. Ultrasonografia metodą podwójnego obrazowania jest badaniem zalecanym w celu potwierdzenia rozpoznania ZTN (stopień wiarygodności danych: B). 2. Angiografia tomografii komputerowej (u chorych z prawidłową czynnością nerek) jest badaniem zalecanym w celu potwierdzenia rozpoznania ZTN (stopień wiarygodności danych: B). 3. Angiografia rezonansu magnetycznego jest badaniem zalecanym w celu potwierdzenia rozpoznania ZTN (stopień wiarygodności danych: B). 4. Jeżeli rozpoznanie ZTN jest bardzo prawdopodobne na podstawie danych klinicznych, a wyniki badań nieinwazyjnych nie są rozstrzygające, wówczas zaleca się wykonanie angiografii w celu potwierdzenia rozpoznania ZTN (stopień wiarygodności danych: B). Klasa III 1. Nie zaleca się wykonywania scyntygrafii nerek (renografii izotopowej) z zastosowaniem kaptoprylu jako badania przesiewowego w celu rozpoznania ZTN (stopień wiarygodności danych: C). 2. Nie zaleca się selektywnych pomiarów aktywności reninowej w żyłach nerkowych jako badania przesiewowego w celu rozpoznania ZTN (stopień wiarygodności danych: B). 3. Nie zaleca się pomiaru aktywności reninowej osocza jako badania przesiewowego w celu rozpoznania ZTN (stopień wiarygodności danych: B). 4. Nie zaleca się pomiaru aktywności reninowej osocza po podaniu kaptoprylu jako badania przesiewowego w celu rozpoznania ZTN (stopień wiarygodności danych: B). W celu przesiewowej oceny stanu chorych z podejrzeniem ZTN najbardziej przydatne są bezpośrednie techniki obrazowania, takie jak USG metodą podwójnego obrazowania, angio-TK i angio-MR. Wybór metody diagnostycznej zależy od jej dostępności, doświadczenia i dokładności lokalnego ośrodka diagnostycznego oraz charakterystyki klinicznej chorego (np. rozmiarów ciała, czynności nerek, uczulenia na środki cieniujące oraz obecności w organizmie stentów i innych elementów metalowych, stanowiących potencjalne przeciwwskazanie do angio-MR lub angio-TK). Angiografia jest obciążona niewielkim ryzykiem poważnych skutków niepożądanych. D. Leczenie zwężenia tętnicy nerkowej U chorych z potwierdzonymi zmianami w tętnicach nerkowych należy rozważyć zarówno leczenie zachowawcze (farmakologiczne), jak i operacyjne, w tym także wewnątrznaczyniowe. 1. Leczenie zachowawcze Wyniki badań z randomizacją wskazują na skuteczność leczenia normalizującego ciśnienie tętnicze u chorych z ZTN, opartego na inhibitorach ACE, blokerach kanału wapniowego i beta-blokerach (a także nowych lekach z grupy antagonistów receptora angiotensyny II). Konieczne są dalsze badania kliniczne. Wyjaśnienia wymaga porównanie skuteczności postępowania zachowawczego i bezpośredniego odtworzenia krążenia w nerce. Chorych z miażdżycą i nadciśnieniem tętniczym należy leczyć zgodnie z wytycznymi VII Raportu Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). 2. Wskazania do odtworzenia krążenia a. Zwężenie bezobjawowe Nie przeprowadzono jak dotąd prawidłowo zaplanowanych prospektywnych badań z randomizacją, w których by oceniano względne ryzyko i korzyści z interwencji wewnątrznaczyniowych u chorych z bezobjawowym ZTN, i dlatego rola takich zabiegów jest kontrowersyjna. Zalecenia dotyczące przezskórnej angioplastyki u chorych z bezobjawowym zwężeniem tętnic nerkowych oparto w znacznym stopniu na opinii ekspertów, dlatego też każdy chory wymaga indywidualnego potraktowania. b. Nadciśnienie tętnicze Zalecenia Klasa IIa 1. Przezskórna plastyka balonowa jest uzasadniona u chorych z istotnym hemodynamicznie ZTN i szybką progresją nadciśnienia tętniczego, z opornym na leczenie nadciśnieniem tętniczym, nadciśnieniem tętniczym złośliwym, nadciśnieniem tętniczym i małą nerką o niewyjaśnionej przyczynie lub z nadciśnieniem tętniczym i nietolerancją leków hipotensyjnych (stopień wiarygodności danych: B). Aktualnie dostępne dane wskazują, że niektórzy ze scharakteryzowanych powyżej chorych z zaawansowanym ZTN mogą odnieść kliniczną korzyść z przezskórnej plastyki balonowej, a to w postaci lepszej normalizacji ciśnienia tętniczego, zmniejszenia zapotrzebowania na leki lub obu tych efektów. Jednakże "wyleczenie" nadciśnienia zdarza się rzadko, a często następuje jedynie poprawa opanowania nadciśnienia. c. Zachowanie czynności nerek Zalecenia Klasa IIa 1. Przezskórna plastyka balonowa jest uzasadniona u chorych z ZTN i postępującą, przewlekłą niewydolnością nerek, u których występuje zwężenie tętnic obu nerek lub jedynej czynnej nerki (stopień wiarygodności danych: B). Przywrócenie krążenia skutecznie stabilizuje lub poprawia czynność nerek u chorych z objawowym ZTN na podłożu miażdżycy. Największe niebezpieczeństwo podczas zabiegów przywracania krążenia w nerce (przeskórnych, operacyjnych) stanowi zatorowość materiałem miażdżycowym. 3. Angioplastyka przezskórna Zalecenia Klasa I 1. Stentowanie tętnicy nerkowej jest wskazane u chorych, u których występują zmiany miażdżycowe zwężające ujście tętnicy nerkowej, jeśli są spełnione kliniczne kryteria kwalifikacji do takiego zabiegu (stopień wiarygodności danych: B). 2. Przezskórna angioplastyka tętnicy nerkowej, uzupełniona w razie konieczności o wprowadzenie stentu, jest zalecana w przypadku ZTN spowodowanego dysplazją włóknisto-mięśniową (stopień wiarygodności danych: B). Przezskórna angioplastyka balonowa jest leczeniem z wyboru u chorych z objawowym ZTN wywołanym dysplazją włóknisto-mięśniową. W celu poprawy skuteczności zabiegu oraz przeciwdziałania nawrotom zwężenia zaleca się uzupełniać plastykę o implantację stentu. 4. Leczenie operacyjne Zalecenia Klasa I 1. Operacyjna rekonstrukcja tętnic nerkowych jest wskazana u chorych z ZTN w przebiegu dysplazji włóknisto-mięśniowej, u których występują kliniczne wskazania do zabiegu (takie same jak do PTA), a zwłaszcza u chorych dotkniętych złożoną postacią dysplazji, ze zmianami obejmującymi tętnice segmentarne, oraz u osób z tętniakami (stopień wiarygodności danych: B). 2. Operacyjna rekonstrukcja tętnicy jest wskazana u chorych z ZTN na podłożu miażdżycy, u których występują kliniczne wskazania do zabiegu, a zwłaszcza u tych, u których zamiast jednej tętnicy nerkowej występują liczne tętnice o małej średnicy lub główny pień tętnicy nerkowej dzieli się wcześnie (stopień wiarygodności danych: B). 3. Operacyjna rekonstrukcja tętnicy jest wskazana u chorych z ZTN na podłożu miażdżycy, u których jednocześnie wykonuje się zabieg rekonstrukcyjny aorty w okolicy odejścia tętnic nerkowych (w leczeniu tętniaka aorty lub zaawansowanych zmian w odcinku aortalno-biodrowym) (stopień wiarygodności danych: C). a. Wyniki leczenia operacyjnego Leczenie operacyjne nadciśnienia naczyniowo-nerkowego pozwala na uzyskanie dobrych wyników klinicznych. Ryzyko zabiegu operacyjnego zwiększa się u chorych wymagających jednoczesnego zabiegu rekonstrukcyjnego aorty, u osób z niewydolnością nerek oraz w przypadku, gdy pomost zaopatrujący nerkę wszczepia się do protezy aorty. IV. Choroby tętnic krezkowych Niedokrwienie jelit (NJ) występuje rzadko. Zalecenia dotyczące rozpoznawania i postępowania u chorych z NJ opierają się wyłącznie na wynikach analiz retrospektywnych. A. Ostre niedokrwienie jelit 1. Ostre niedokrwienie jelit spowodowane przez niedrożność tętnicy Ostre niedokrwienie jelit (ONJ) stanowi następstwo nagłego upośledzenia drożności tętnic krezkowych i zmniejszenia perfuzji jelitowej w stopniu zagrażającym żywotności jelita. Najczęstszymi przyczynami są zatorowość oraz zakrzepica tętnicza. Dominującym objawem klinicznym jest silny ból brzucha, który początkowo jest nieproporcjonalnie intensywny w porównaniu z wynikami badania przedmiotowego. a. Rozpoznanie Zalecenia Klasa I 1. Ostre niedokrwienie jelit należy podejrzewać u chorych, u których występuje ostry ból brzucha nieproporcjonalny do wyników badania przedmiotowego, a dane z wywiadu wskazują na chorobę układu sercowo-naczyniowego (stopień wiarygodności danych: B). 2. Ostre niedokrwienie jelit należy podejrzewać u chorych, u których ostry ból brzucha pojawia się po zabiegach przezskórnych na tętnicach wymagających przejścia cewnikiem przez aortę w odcinku trzewnym lub proksymalne odcinki dużych naczyń, u chorych, u których występują zaburzenia rytmu serca (takie jak migotanie przedsionków) lub po świeżo przebytym zawale serca (stopień wiarygodności danych: C). Klasa III 1. W przeciwieństwie do przewlekłego niedokrwienia jelit USG metodą podwójnego obrazowania nie jest właściwym sposobem rozpoznawania ONJ (stopień wiarygodności danych: C). b. Obraz kliniczny Większość chorych z ONJ to kobiety w starszym wieku (śr. 70 lat). Zwykle w wywiadzie stwierdza się wcześniejszą chorobę układu sercowo-naczyniowego. Dominuje silny ból brzucha, zwykle w śródbrzuszu. c. Badania dodatkowe W badaniach laboratoryjnych zazwyczaj stwierdza się leukocytozę i kwasicę mleczanową, aktywność amylazy jest zwiększona u około 50% chorych, a u 25% występuje krew utajona w stolcu. Radiogramy jamy brzusznej najczęściej ujawniają poszerzone pętle jelitowe. d. Badania obrazowe Arteriografia jest najbardziej przydatną metodą diagnostyczną u chorych z podejrzeniem ONJ. Arteriografia potwierdza rozpoznanie u chorych z podejrzeniem niedokrwienia jelit i pozwala zróżnicować niedokrwienie z niedrożnością naczynia od niedokrwienia bez niedrożności. Wykonanie badania jest uzasadnione u chorych, u których objawy wystąpiły nagle, jeśli badanie to można wykonać sprawnie i bezzwłocznie. Gdy objawy są nasilone i narastają gwałtownie oraz gdy duże jest prawdopodobieństwo zamknięcia tętnicy i podejrzenie zawału jelita, najlepszym rozwiązaniem jest natychmiastowa laparotomia połączona z ewentualną operacją przywacającą krążenie krwi w jelitach. Ze względu na konieczność zastosowania jodowego środka cieniującego, który może później utrudnić wykonanie arteriografii, TK nie stanowi badania pierwszego wyboru przy podejrzeniu ONJ. Ultrasonografia metodą podwójnego obrazowania nie jest metodą przydatną w rozpoznawaniu ONJ. e. Leczenie operacyjne Zalecenie Klasa I 1. Leczenie operacyjne chorych z ONJ spowodowanym niedrożnością tętnicy krezkowej obejmuje operację przywracającą przepływ krwi, wycięcie martwiczo zmienionego odcinka jelita oraz, jeśli to konieczne, ponowny zabieg w celu kontroli żywotności pozostawionego jelita po upływie 24-48 godzin od czasu operacji odtwórczej tętnic (stopień wiarygodności danych: B). Leczenie operacyjne polega na wykonaniu laparotomii, operacji przywracającej przepływ w niedokrwionym jelicie poprzez usunięcie zatoru (embolektomię) lub wykonanie pomostu omijającego niedrożny odcinek tętnicy, na ocenie żywotności jelita po przywróceniu krążenia, usunięciu martwiczego odcinka jelita oraz intensywnym leczeniu podtrzymującym. Planowy zabieg weryfikujący (second look) po upływie 24-48 godzin od pierwotnej interwencji jest najlepszym sposobem uniknięcia nadmiernie rozległego zabiegu resekcyjnego z usunięciem potencjalnie żywotnego jelita, jak również - pozostawienia odcinka martwego jelita. f. Leczenie wewnątrznaczyniowe Zalecenie Klasa IIb 1. Interwencje przezskórne (w tym tromboliza miejscowa, angioplastyka balonowa i implantacja stentu) są uzasadnione u wybranych chorych z ONJ spowodowanym przez zamknięcie tętnicy. Chorzy leczeni w ten sposób mogą nadal wymagać laparotomii (stopień wiarygodności danych: C). Wskazania do postępowania przezskórnego (tromboliza, angioplastyka balonowa lub stentowanie) u chorych z ONJ są bardzo ograniczone. Wielu z nich może nadal wymagać laparotomii w celu oceny żywotności jelita oraz kontroli odpływu żylnego z martwiczego odcinka jelita i zapobieżeniu uwolnienia endotoksyn do krążenia systemowego i związanym z tym powikłań (zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, zespół ostrej niewydolności oddechowej, nagła zapaść krążeniowa). 2. Ostre niedokrwienie jelit bez niedrożności tętnicy a. Etiologia Zalecenia Klasa I 1. Ostre niedokrwienie jelita bez niedrożności tętnicy należy podejrzewać u chorych w stanach z małym przepływem krwi lub we wstrząsie, zwłaszcza kardiogennym, u których wystąpił ból brzucha (stopień wiarygodności danych: B). 2. Ostre niedokrwienie jelita bez niedrożności tętnicy należy podejrzewać u chorych przyjmujących substancje lub leki obkurczające naczynia (np. kokainę, ergotaminę, wazopresynę, noradrenalinę), u których wystąpił ból brzucha (stopień wiarygodności danych: B). 3. Ostre niedokrwienie jelita bez niedrożności tętnicy należy podejrzewać u chorych, u których ból brzucha wystąpił po zabiegu korekcji koarktacji aorty lub operacji odtwórczej tętnic z powodu niedokrwienia jelita wywołanego przez zamknięcie tętnicy (stopień wiarygodności danych: B). Powyżej wymieniono sytuacje kliniczne, w których należy brać pod uwagę rozpoznanie niedokrwienia jelit pomimo zachowania drożności tętnic krezkowych. Najczęstszym takim stanem jest ciężka choroba ogólnoustrojowa ze wstrząsem, zazwyczaj wskutek zmniejszenia rzutu serca. Wykazano, że ONJ w takich okolicznościach jest spowodowane przez silny i długotrwały skurcz naczyń krezkowych. b. Rozpoznanie Zalecenia Klasa I 1. Arteriografia jest wskazana u chorych z podejrzeniem NJ bez niedrożności tętnicy krezkowej, jeśli ich stan nie poprawia się wystarczająco szybko mimo leczenia choroby podstawowej (stopień wiarygodności danych: B). Żadne objawy kliniczne ani wyniki badań dodatkowych nie są swoiste dla NJ bez niedrożności tętnicy. Kliniczne podejrzenie rozpoznania uzasadnia wykonanie arteriografii, która pozwoli uwidocznić charakterystyczny skurcz tętnicy krezkowej i umożliwi bezpośrednie dotętnicze podanie leków rozszerzających naczynia. c. Leczenie Zalecenia Klasa I 1. Najważniejszym wstępnym krokiem w leczeniu NJ bez niedrożności tętnicy jest leczenie współistniejącego wstrząsu (stopień wiarygodności danych: C). 2. U chorych z NJ bez niedrożności tętnicy, u których objawy utrzymują się pomimo zastosowanego leczenia, wskazana jest laparotomia z usunięciem martwiczo zmienionego odcinka jelita (stopień wiarygodności danych: B). Klasa IIa 1. U chorych z NJ bez niedrożności tętnicy, u których zastosowanie ogólnoustrojowego leczenia wspomagającego nie przynosi oczekiwanego efektu oraz u chorych z NJ wskutek zatrucia kokainą lub ergotaminą wskazane jest podanie przez cewnik naczyniowy leków rozszerzających naczynia do obkurczonej tętnicy (stopień wiarygodności danych: B). Leczenie w przypadku NJ bez niedrożności tętnicy należy rozpocząć od postępowania przeciwwstrząsowego, według typowych zasad (monitorowanie hemodynamiczne, terapia płynowa, farmakoterapia w celu poprawy rzutu serca i przepływu obwodowego). Jeżeli same te środki nie wystarczają, skurcz tętnic i objawy niedokrwienia mogą ustąpić w wyniku bezpośredniego podania leków rozszerzających naczynia przez cewnik. Dolegliwości ze strony jamy brzusznej lub objawy stwierdzane w badaniu przedmiotowym i utrzymujące się mimo zniesienia skurczu naczyń trzewnych są wskazaniem do laparotomii i ewentualnego usunięcia zmienionego martwiczo odcinka jelita. B. Przewlekłe niedokrwienie jelit 1. Etiologia Najczęstszą przyczyną przewlekłego niedokrwienia jelit (PNJ) jest miażdżyca, choć kliniczna postać choroby jest rzadkością. Praktycznie we wszystkich przypadkach stwierdza się zmiany w tętnicy krezkowej górnej (rzadziej w pozostałych tętnicach trzewnych). Dotyczy to zwłaszcza chorych, u których doszło do przerwania dróg krezkowego krążenia obocznego w następstwie wcześniejszych zabiegów operacyjnych. Większość chorych to kobiety. Najbardziej typowym objawem jest silny, poposiłkowy ból brzucha. Chorzy ograniczają ilości przyjmowanego pokarmu, co prowadzi do nieraz poważnego ubytku masy ciała. 2. Rozpoznanie Zalecenia Klasa I 1. Przewlekłe niedokrwienie jelit należy podejrzewać u chorych, u których występuje ból brzucha i utrata masy ciała bez innych przyczyn, a zwłaszcza u chorych na choroby układu sercowo-naczyniowego (stopień wiarygodności danych: B). 2. Ultrasonografia metodą podwójnego obrazowania, angio-TK i angio-MR z kontrastem gadolinowym są przydatnymi badaniami pierwszego wyboru, potwierdzającymi rozpoznanie PNJ (stopień wiarygodności danych: B). 3. U chorych, u których podejrzewa się PNJ, należy wykonać diagnostyczną angiografię, w tym aortografię w projekcji bocznej, jeśli badania nieinwazyjne są niedostępne lub ich wyniki nie rozstrzygają o rozpoznaniu (stopień wiarygodności danych: B). Żadna z dostępnych obecnie technik diagnostycznych nie pozwala bezspornie rozpoznać PNJ. Rozpoznanie stanowi wypadkową typowego obrazu klinicznego (ból brzucha i utrata masy ciała, inne choroby układu krążenia) oraz badań obrazowych uwidaczniających upośledzenie drożności tętnicy krezkowej, przy braku innych ewidentnych przyczyn tych objawów. Ultrasonografia metodą podwójnego obrazowania oraz angio-TK i angio-MR pozwalają wykryć zmiany miażdżycowe w proksymalnych odcinkach tętnic trzewnych u znacznego odsetka chorych, stanowią zatem techniki o mniejszej inwazyjności, które można u wybranych chorych zastosować jako metody obrazowania pierwszego wyboru. Jeżeli techniki mniej inwazyjne zawodzą, należy wykonać aortografię w projekcji bocznej, poszukując objawów poszerzenia tętnic krążenia obocznego między tętnicą okrężniczą lewą i krezkową górną (łuk Riolana), jako cech angiograficznej niedrożności bliższego odcinka tętnicy krezkowej górnej. 3. Angioplastyka przezskórna Zalecenie Klasa I 1. Przezskórne leczenie wewnątrznaczyniowe zwężeń tętnic trzewnych jest wskazane u chorych z PNJ (stopień wiarygodności danych: B). Nie ma danych uzyskanych na podstawie badań prospektywnych z randomizacją, dotyczących porównania leczenia przezskórnego i operacyjnego PNJ. Dostępne dane wskazują na wczesną skuteczność angioplastyki tętnic trzewnych po poszerzaniu ich zwężeń i nieduży odsetek wczesnych powikłań, choć częstość nawrotów jest większa niż w przypadku leczenia operacyjnego. Pacjenci poddani angioplastyce tętnic trzewnych wymagają regularnych kontroli. 4. Leczenie operacyjne Zalecenia Klasa I 1. U chorych z PNJ wskazane jest leczenie operacyjne (stopień wiarygodności danych: B). Klasa IIb 1. U chorych poddawanych zabiegom operacyjnym w zakresie aorty lub tętnic nerkowych z innych wskazań można rozważyć operację odtwórczą bezobjawowych zwężeń tętnic krezkowych (stopień wiarygodności danych: B). Klasa III 1. Operacja przywracająca przepływ krwi nie jest wskazana u chorych z bezobjawowymi zwężeniami tętnic krezkowych, z wyjątkiem chorych poddawanych z innych wskazań zabiegom operacyjnym w zakresie aorty lub tętnic nerkowych (stopień wiarygodności danych: B). Leczenie operacyjne PNJ polega na endarterektomii lub (częściej) pomostowaniu omijającym. Podawana w różnych doniesieniach (p. tab. 42, pełny tekst wytycznych) skuteczność sięga 98-100%, przy 30-dniowej śmiertelności wynoszącej 8-11%. Opisywany wskaźnik nawrotów zwężeń (Rose i wsp.) wyniósł po trzech latach 22% (wobec 33% po leczeniu przezskórnym po 9 mies. obserwacji). Mimo tych dobrych wyników stan chorych wymaga regularnej oceny kontrolnej. V. Tętniaki aorty brzusznej, jej odgałęzień i tętnic kończyn dolnych A. Definicja O tętniaku aorty brzusznej (TAB) mówimy, gdy wymiar przednio-tylny aorty przekracza 3 cm. Należy pamiętać, średnica tętnic zwiększa się z wiekiem, zależy od budowy ciała oraz płci. B. Tętniaki aorty brzusznej i tętnic biodrowych 1. Częstość występowania Częstość występowania TAB zależy od licznych czynników demograficznych, w tym: wieku, wywiadu rodzinnego, płci (męskiej) oraz palenia tytoniu. Ogólnie rzecz biorąc, częstość występowania TAB o średnicy 2,9-4,9 cm wynosi od 1,3% u mężczyzn w wieku 45-54 lat do 12,5% u mężczyzn w wieku 75-84 lat; u kobiet w tych samych grupach wiekowych - odpowiednio: blisko 0% i 5,2%. 2. Etiologia Większość TAB i tętniaków tętnic obwodowych jest następstwem zwyrodnienia środkowej warstwy ściany aorty. Wiele danych wskazuje na rolę zaburzonej czynności metaloproteinaz i osłabienia integralności ściany tętnicy w powstawaniu wielu tętniaków. Istnieją przypadki uwarunkowania genetycznego (rodzinne TAB), gdy ryzyko u braci chorych mężczyzn sięga 18%. a. Czynniki ryzyka rozwoju miażdżycy U chorych z TAB częściej stwierdza się czynniki ryzyka rozwoju miażdżycy (palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, zawał serca, choroby tętnic szyjnych i tętnic kończyn dolnych, zaburzenia profilu lipidowego). Zaleca się im zatem regularne kontrole oraz zmianę trybu życia. b. Kolagenaza, elastaza i metaloproteinazy Charakterystyczną cechą histopatologiczną tętniaków aorty jest zniszczenie błony środkowej ściany naczynia i włókien sprężystych spowodowane nadmierną aktywnością enzymów proteolitycznych, czego skutkiem jest rozpad białek strukturalnych podścieliska, takich jak elastyna i kolagen. Związek pomiędzy TAB i przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) przypisuje się degradacji elastyny wskutek palenia papierosów. c. Tętniaki zapalne Zapalne tętniaki aorty stanowią odrębną jednostkę kliniczną; tętniakowatemu poszerzeniu aorty towarzyszy znaczne pogrubienie ściany tętnicy, warstwa jasnej białawej tkanki włóknistej wokół tętniaka oraz silne przyleganie narządów jamy brzusznej. Patologiczne nagromadzenie makrofagów i stężenie cytokin w tętniakowato zmienionej ścianie aorty potwierdza podłoże zapalne tego typu tętniaków. Charakterystyczna dla tętniaka zapalnego jest triada objawów: przewlekły ból brzucha, utrata masy ciała i przyspieszony OB. Chorzy z tętniakiem zapalnym - w porównaniu z grupą chorych z tętniakami o podłożu miażdżycowym - częściej odczuwają dolegliwości i są obciążeni większym ryzykiem zgonu w okresie okołooperacyjnym. 3. Przebieg choroby Dla tętniaków charakterystyczne jest stopniowe lub okresowe zwiększenie średnicy oraz powstawanie i powiększanie się skrzepliny przyściennej wskutek turbulentnego przepływu krwi na obrzeżach tętniaka. Te właściwości są przyczyną trzech najczęstszych powikłań tętniaków, jakimi są: pęknięcie, zdarzenia zakrzepowo-zatorowe powodujące niedokrwienie obwodowe oraz ucisk lub erozja struktur przylegających, często charakterystyczne dla ich umiejscowienia. Pęknięcie tętniaka aorty Zalecenia Klasa I 1. U chorych z TAB o średnicy co najmniej 5,5 cm, umiejscowionym poniżej lub blisko odejścia tętnic nerkowych, należy wykonać zabieg naprawczy w celu wyeliminowania ryzyka pęknięcia tętniaka (stopień wiarygodności danych: B). 2. Chorych z TAB o średnicy 4,0-5,4 cm, umiejscowionym poniżej lub blisko odejścia tętnic nerkowych, należy obserwować, wykonując co 6-12 miesięcy USG lub TK pod kątem powiększania się tętniaka (stopień wiarygodności danych: A). Klasa IIa 1. Zabieg naprawczy może przynieść korzyść chorym z TAB o średnicy 5,0-5,4 cm, umiejscowionym poniżej lub blisko odejścia tętnic nerkowych (stopień wiarygodności danych: B). 2. Zabieg naprawczy prawdopodobnie jest wskazany u chorych z TAB umiejscowionym powyżej odejścia tętnic nerkowych lub z tętniakiem aorty piersiowo-brzusznej typu IV o średnicy ponad 5,5-6,0 cm (stopień wiarygodności danych: B). 3. Właściwym postępowaniem w przypadku chorych z TAB o średnicy mniejszej niż 4,0 cm jest obserwacja polegająca kontroli ultrasonograficznej co 2-3 lata (stopień wiarygodności danych: B). Klasa III 1. Nie są wskazane wyżej wymienione interwencje u chorych z bezobjawowym TAB umiejscowionym poniżej lub blisko odejścia tętnic nerkowych, o średnicy mniejszej niż 5,0 cm u mężczyzn i mniejszej niż 4,5 cm u kobiet (stopień wiarygodności danych: A). Rozmiar tętniaka jest nadal jedynym najważniejszym czynnikiem rokowniczym zarówno pęknięcia tętniaka, jak i zgonu wskutek innych zdarzeń sercowo-płucnych. Wyniki badań wskazują, że ostateczne ryzyko pęknięcia wynosi około 20% w przypadku tętniaków o średnicy ponad 5,0 cm, 40% przy średnicy 6,0 cm i ponad 50% przy średnicy ponad 7,0 cm. Prawdopodobieństwo pęknięcia niewielkich tętniaków o średnicy mniejszej niż 4,0 cm jest bardzo małe. Wydaje się, że niewielkie tętniaki można bezpiecznie monitorować, wykonując badania co pół roku lub co rok przy bardzo małym ryzyku pęknięcia. Do tej pory nie przeprowadzono żadnego badania z randomizacją, w którym by analizowano, przy jakiej średnicy TAB umiejscowionego powyżej lub na wysokości tętnic nerkowych lub tętniaka aorty piersiowo-brzusznej typu IV należy wykonać zabieg, aby zapobiec jego pęknięciu. Jednak w związku z większym ryzykiem zgonu po zabiegu, niewydolności nerek i innych powikłań chirurgicznych wypracowano wspólne stanowisko, że planową operację takich tętniaków należy rozważyć, gdy ich średnica jest nieco większa niż tętniaków umiejscowionych poniżej tętnic nerkowych. 4. Rozpoznanie a. Objawowe tętniaki aorty i tętnic biodrowych Zalecenia Klasa I 1. Chorzy, u których występuje triada objawów: ból brzucha lub pleców, tętniący guz jamy brzusznej i hipotensja, wymagają natychmiastowej operacji (stopień wiarygodności danych: B). 2. U chorych, u których występuje objawowy tętniak aorty, leczenie operacyjne jest wskazane niezależnie od średnicy tętniaka (stopień wiarygodności danych: C). Objawem zwiastującym poszerzanie się i zagrażające pęknięcie tętniaka jest wystąpienie nowego lub nasilenie dotychczasowego bólu. Pęknięciu towarzyszy nagłe wystąpienie bólu pleców i brzucha oraz tkliwości uciskowej. Wspomniana triada objawów występuje tylko w około 1/3 przypadków. Objawy pękniętego tętniaka mogą przypominać kolkę jelitową, zapalenie uchyłków jelita lub krwawienie do przewodu pokarmowego, prowadząc do mylnego rozpoznania. b. Bezobjawowe tętniaki aorty i tętnic biodrowych Ze względu na uogólniony charakter miażdżycy tętniak aorty często współistnieje z tętniakami innych tętnic, a u 25-28% chorych z tętniakiem aorty piersiowej występuje również TAB. W razie wykrycia u chorego tętniaka aorty na jakimkolwiek poziomie należy przeprowadzić badanie całej aorty. c. Badania przesiewowe populacji osób obciążonych dużym ryzykiem Zalecenia Klasa I 1. U mężczyzn w wieku 60 lat i starszych, u których rodzeństwa lub rodziców występował tętniak aorty, należy wykonać badanie przedmiotowe i USG w kierunku tętniaka aorty (stopień wiarygodności danych: B). Klasa IIa 1. U mężczyzn w wieku 65-75 lat, którzy kiedykolwiek w życiu palili tytoń, należy wykonać badanie przedmiotowe oraz jednorazową USG w celu wykrycia ewentualnego TAB (stopień wiarygodności danych: B). Ultrasonografia umożliwia precyzyjny pomiar średnicy aorty u ponad 97% badanych. Zastosowanie tej metody jako badania przesiewowego może potencjalnie zmniejszyć częstość pęknięcia tętniaka. Wykonywanie badań przesiewowych w wybranej populacji o dużej częstości występowania TAB (np. u mężczyzn po 60. rż., u których TAB występował w rodzinie) oraz zastosowanie ograniczonej USG jest bardziej efektywne w stosunku do kosztów w porównaniu z badaniami przesiewowymi z pełną USG prowadzonymi w całej populacji. Wyniki metaanalizy wykonanej przez The United States Preventive Services Task Force potwierdzają założenie, że badania przesiewowe w kierunku TAB oraz leczenie operacyjne dużych zmian (o średnicy >=5,5 cm) u mężczyzn w wieku 65-75 lat, którzy palili papierosy, prowadzi do zmniejszenia śmiertelności związanej z TAB, pod warunkiem że USG wykonuje się w pracowni zapewniającej odpowiednią jakość badania. Wyniki metaanalizy nie uzasadniają przeprowadzania badań przesiewowych u mężczyzn, którzy nigdy nie palili, ani u kobiet. 5. Obserwacja chorych a. Kontrola ciśnienia tętniczego i beta-blokery Zastosowanie beta-blokerów w okresie okołooperacyjnym zmniejsza ryzyko powikłań sercowych i zgonu u chorych poddawanych leczeniu operacyjnemu z powodu TAB. Wyniki badań retrospektywnych sugerują, że beta-blokery mogą zmniejszyć ryzyko powiększania się i pęknięcia TAB. b. Badania kontrolne Zaleca się, aby USG wykonywać raz w roku u chorych z tętniakami o średnicy mniejszej niż 4,0 cm oraz co 6 miesięcy u osób z tętniakami o średnicy 4,0-4,9 cm; planowa operacja TAB jest wskazana, gdy jego średnica osiągnie rozmiar 5,0 cm. Z uwagi na zazwyczaj powolny przyrost średnicy małych tętniaków uważa się, że tętniaki o średnicy mniejszej niż 4,0 cm można bezpiecznie obserwować, wykonując USG raz na 2-3 lata. 6. Otwarte zabiegi naprawcze tętniaków aorty Postępowanie w przypadkach TAB musi być zawsze dostosowane do sytuacji konkretnego chorego. Przeżywalność chorych należących do tej grupy jest znacznie mniejsza niż zdrowych osób w tym samym wieku. Wiadomo też, że najczęstszą przyczyną zgonów w tej grupie chorych jest choroba wieńcowa i jej konsekwencje. Ponadto wśród metod leczenia TAB rozwinęła się technika wewnątrznaczyniowa z użyciem stentgraftów. a. Tętniaki aorty brzusznej zlokalizowane poniżej tętnic nerkowych Przedoperacyjna ocena kardiologiczna Objawowa choroba wieńcowa i zastoinowa niewydolność serca znacząco zwiększają okołooperacyjną i odległą śmiertelność chorych z TAB. Jest ona również zwiększona u chorych ze stabilną postacią choroby wieńcowej oraz u chorych po zawale serca. Istotną rolę w przygotowaniu chorych do operacji TAB odgrywa rewaskularyzacja serca. Dostępne dane nie pozwalają jednak na opracowanie jednoznacznych wytycznych. Dostęp w otwartych zabiegach chirurgicznych Zabieg naprawy TAB można wykonać z laparotomii w linii pośrodkowej lub z dostępu zaotrzewnowego w lewej okolicy bocznej brzucha. Ze względu na brak przewagi jednej z metod wybór należy do operującego chirurga. Wczesna śmiertelność i częstość powikłań W przypadkach chorych operowanych w trybie planowym wskaźniki śmiertelności publikowane w bieżącym dziesięcioleciu mieszczą się między 0% a 7,4%. Niestety dane dotyczące śmiertelności okołooperacyjnej związanej z leczeniem operacyjnym pękniętych TAB są niezmiennie złe, w granicach 40-70%, niezależnie od źródła ich pochodzenia. W kilku badaniach wykazano, że istotny wpływ na wyniki leczenia ma zarówno doświadczenie samego chirurga, jak i ośrodka, w którym chory jest operowany. Dla przykładu, na podstawie danych z Florydy wykazano, że podwojenie liczby zabiegów wykonywanych przez chirurga wiązało się ze zmniejszeniem o 11% względnego ryzyka zgonu związanego z zabiegiem naprawczym tętniaka. b. Tętniaki aorty brzusznej umiejscowione powyżej odejścia tętnic nerkowych, w jego okolicy oraz tuż poniżej Klasyfikacja lokalizacji tętniaków aorty względem tętnic nerkowych ma znaczenie z punktu widzenia techniki operacyjnej. W przypadku wszystkich tętniaków obejmujących odejście tętnic nerkowych oraz tętniaków piersiowo-brzusznych konieczne jest zaklemowanie aorty powyżej tętnic nerkowych w celu wykonania zespolenia proksymalnego protezy naczyniowej z aortą. Właśnie związane z tym niedokrwienie nerek stanowi główną przyczynę większego odsetka powikłań i zgonów wśród tych chorych. 7. Wewnątrznaczyniowe techniki leczenia tętniaków aorty a. Wprowadzenie Techniki wewnątrznaczyniowe z użyciem stentgraftów w leczeniu TAB wprowadzono początkowo w celu stosowania ich u chorych obarczonych dużym ryzykiem operacyjnym (chorzy z ciężką chorobą układu sercowo-naczyniowego, w podeszłym wieku, otyli, po przebytych operacjach brzucha), gdyż technika zabiegu eliminuje konieczność znieczulenia ogólnego. Od pewnego czasu zabiegi te wykonuje się także u osób obarczonych średnim i małym ryzykiem operacji techniką otwartą. Podstawowe problemy, z jakimi należy się liczyć, biorąc pod uwagę tę technikę operacyjną, to anatomia aorty ograniczająca możliwości implantacji stentgraftu (jego zakotwiczenia), ryzyko przemieszczenia stentgraftu i zacieku krwi do worka tętniaka. Uwarunkowania anatomiczne sprawiają, że znacząco mniejsza liczba kobiet jest kwalifikowana do wewnątrznaczyniowej naprawy TAB. Zacieki Zacieki typu I są spowodowane nieszczelnym zakotwiczeniem bliższego lub dalszego końca stentgraftu, a prowadzą do zwiększenia ciśnienia w tętniaku, co może spowodować jego pęknięcie; ich wyeliminowanie wymaga zastosowania wewnętrznych mankietów przedłużających lub zamiany zabiegu na otwarty niezwłocznie po wykryciu tego powikłania. Zacieki typu II są skutkiem wstecznego napływu krwi z bocznych odgałęzień aorty (np. z tętnic lędźwiowych lub tętnicy krezkowej dolnej) i na pewnym etapie po wszczepieniu stentgraftu występują nawet u 40% chorych. Powikłanie to można opanować poprzez wybiórcze cewnikowanie naczynia i jego embolizację. Ponad połowa zacieków typu II zamyka się samoistnie. Wydaje się, że nie zwiększają one ryzyka pęknięcia w okresie 18-36 miesięcy obserwacji dużych grup chorych. Zacieki typu III są skutkiem defektów fabrycznych w środkowej części stentgraftu lub rozłączenia się modułów stentgraftu wieloczęściowego. Uważa się, że zacieki typu III w podobnym stopniu do zacieków typu I zwiększają ryzyko pęknięcia tętniaka i wymagają leczenia natychmiast po ich wykryciu. Zacieki typu IV są wynikiem porowatości stentgraftu oraz uogólnionego przecieku krwi przez pory, zazwyczaj występują w ciągu pierwszych 30 dni po wszczepieniu stentgraftu i są rzadkie w porównaniu z innymi typami zacieków. Podsumowując, niepewność związana z zaciekami jest głównym powodem, dla którego Food and Drug Administration rozważa wydanie zalecenia wykonywania obrazowych badań kontrolnych co 6-12 miesięcy u wszystkich chorych leczonych wewnątrznaczyniowo (wszczepienie stentgraftu) z powodu tętniaka aorty . b. Wczesna śmiertelność i częstość powikłań Dane dotyczące śmiertelności oraz częstości różnych powikłań (zacieki, konieczność konwersji do operacji techniką otwartą) pochodzą z różnych źródeł, takich jak dane FDA, wyniki badań finansowanych przez producentów stentgraftów oraz archiwum EUROSTAR. Dane te przedstawiono w tabeli 30. zaleceń. Porównanie wyników leczenia TAB przy użyciu stentgraftów i techniką klasyczną jest trudne, gdyż nie prowadzono żadnych badań, w których chorzy byliby losowo kwalifikowani do leczenia za pomocą jednej z tych technik. Na podstawie badań o charakterze obserwacyjnym uwagę zwraca względnie nieduży odsetek zgonów wśród chorych operowanych z zastosowaniem stentgraftu, w większości badań nieprzekraczający 3%. Należy jednak zauważyć, że zwiększona jest śmiertelność chorych uznanych za niekwalifikujących się do otwartego zabiegu operacyjnego lub znieczulenia ogólnego oraz chorych, w przypadku których poza wprowadzeniem stentgraftu niezbędne było wykonanie zabiegów uzupełniających. Konwersja do zabiegu otwartego jest konieczna u zaledwie 1% chorych, a około połowa wszystkich wczesnych zacieków ustępuje samoistnie w ciągu 30 dni. Wyniki kilku doniesień wskazują, że zabiegi wewnątrznaczyniowe charakteryzują się mniejszą częstością wczesnych powikłań w porównaniu z otwartymi zabiegami operacyjnymi, chorzy rzadziej lub w mniejszym zakresie wymagają intensywnej opieki medycznej i odpowiednio krócej pozostają w szpitalu. Analiza ekonomiczna wskazuje jednak, że całkowity koszt zabiegu wewnątrznaczyniowego najprawdopodobniej jest większy od kosztów otwartego zabiegu operacyjnego, zwłaszcza jeśli do podstawowych kosztów doda się wydatki na kontrolne badania obrazowe, kolejne interwencje i wtórne hospitalizacje. 8. Zapobieganie pęknięciu tętniaka aorty Poza rzadkimi innymi powikłaniami (np. zatorowość tętnic obwodowych lub trzewnych, przetoka między aortą a żyłą główną dolną lub pierwotna przetoka aortalno-jelitowa), głównym i najważniejszym powodem leczenia zabiegowego TAB jest zapobieganie jego pęknięciu - śmiertelnemu w skutkach. Pierwszym etapem w tym procesie jest wykrycie tętniaka, począwszy od dokładnego badania przedmiotowego lub jego przypadkowego wykrycia w badaniu obrazowym brzucha, wykonanym z innych przyczyn. Jest to szczególnie istotne w niektórych grupach dużego ryzyka, takich jak osoby z tętniakiem tętnicy podkolanowej lub z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku tętniaka aorty. Kolejnym etapem jest ustalenie (USG lub TK/MR), czy średnica tętniaka uzasadnia interwencję zabiegową, czy też chorego należy obserwować, aby określić tempo powiększania się tętniaka. Wreszcie, gdy tętniak zlokalizowany poniżej tętnic nerkowych osiągnie odpowiednią średnicę kwalifikującą go do zabiegu naprawczego, należy dokonać wyboru pomiędzy tradycyjnym otwartym zabiegiem operacyjnym i zabiegiem wewnątrznaczyniowym. a. Przegląd strategii postępowania terapeutycznego Zalecenia Klasa I 1. Otwarta operacja jest wskazana w leczeniu TAB umiejscowionych poniżej odejścia tętnic nerkowych lub tętniaków tętnic biodrowych wspólnych u chorych, którzy są dobrymi lub umiarkowanie dobrymi kandydatami do leczenia operacyjnego (stopień wiarygodności danych: B). 2. Chorych, u których wykonano zabieg wewnątrznaczyniowej naprawy TAB umiejscowionego poniżej tętnic nerkowych lub tętniaka tętnic biodrowych, należy objąć długotrwałymi okresowymi obrazowymi badaniami kontrolnymi pod kątem zacieków, obkurczania się lub stabilności wyłączonego z krążenia worka tętniaka oraz pod kątem wskazań do dalszych interwencji (stopień wiarygodności danych: B). Klasa IIa 1. Zabieg wewnątrznaczyniowej naprawy TAB umiejscowionego poniżej tętnic nerkowych lub tętniaka tętnic biodrowych wspólnych jest uzasadniony u chorych obciążonych dużym ryzykiem operacyjnym w związku ze współistniejącymi chorobami układu krążenia i oddechowego lub innymi chorobami (stopień wiarygodności danych: B). Dane dotyczące odległych wyników leczenia tętniaków umiejscowionych poniżej tętnic nerkowych, z zastosowaniem stentgraftów, są bardzo ograniczone. Wielu ekspertów wyraża opinię, że technika leczenia wewnątrznaczyniowego jest na tyle zaawansowana, iż uzasadnione jest jej powszechne stosowanie u chorych obciążonych małym i średnim ryzykiem oraz u chorych, u których konwencjonalna otwarta operacja wiąże się z dużym ryzykiem. Doniesienia stanowiące podstawę do formułowania zaleceń przygotowano, niestety w oparciu o badania, w których czas obserwacji chorych był bardzo krótki. C. Tętniaki tętnic trzewnych Zalecenia Klasa I 1. Otwarty zabieg operacyjny lub zabieg wewnątrznaczyniowy jest wskazany w leczeniu tętniaków tętnic trzewnych o średnicy 2 cm lub większej u kobiet w wieku prokreacyjnym, które nie są w ciąży, oraz u osób w dowolnym wieku poddawanych przeszczepowi wątroby (stopień wiarygodności danych: B). Klasa IIa 1. Otwarty zabieg operacyjny lub zabieg wewnątrznaczyniowy jest prawdopodobnie wskazany w leczeniu tętniaków tętnic trzewnych o średnicy 2 cm lub większej u kobiet po menopauzie oraz u mężczyzn (stopień wiarygodności danych: B). Tętniaki tętnic trzewnych mają podstępny charakter, są zazwyczaj niewykrywalne w badaniu przedmiotowym, łatwo je przeoczyć na zwykłych radiogramach i występują rzadko, głównie u wieloródek. Śmiertelność związana z operacyjnym leczeniem pękniętych tętniaków tętnic trzewnych jest duża. U chorych z nadciśnieniem wrotnym oraz po przeszczepie wątroby, w razie wystąpienia niewyjaśnionych dolegliwości ze strony jamy brzusznej, należy wykonać badania w kierunku tętniaków tętnic trzewnych. W leczeniu tętniaków tętnic trzewnych wykorzystuje się zarówno techniki przezskórne (spirale embolizacyjne), zapewniające duże bezpieczeństwo i skuteczność, niedające jednak możliwości oceny stanu narządu zaopatrywanego przez zmienioną tętnicę, jak i otwarte metody operacyjne. D. Tętniaki tętnic kończyn dolnych U 85% chorych z tętniakiem tętnicy udowej rozpoznaje się współistnienie TAB. W przypadku tętniaków tętnicy podkolanowej odsetek ten wynosi 62%. Naturalny przebieg tętniaków tętnic kończyn dolnych wiąże się z ryzykiem zakrzepicy i zatorowości. Zalecenie Klasa I 1. U chorych z tętniakami tętnic udowych i podkolanowych zaleca się wykonanie badań obrazowych (USG, TK lub MR) w celu wykluczenia obecności tętniaka tętnicy udowej lub podkolanowej po przeciwnej stronie oraz TAB (stopień wiarygodności danych: B). Tętniaki tętnicy podkolanowej stanowią 70% wszystkich tętniaków kończyn dolnych i występują z częstością 0,1-2,8%, często obustronnie. Ryzyko związane z obecnością tętniaków tętnic podkolanowych wskazuje na konieczność planowego leczenia nawet przypadków bezobjawowych z dobrym odpływem krwi na obwód, chociaż nie ma prospektywnych badań na poparcie tego niesklasyfikowanego zalecenia, zwłaszcza w przypadku tętniaków mniejszych niż 2,0 cm średnicy. Tętniaka tętnicy udowej można wykryć przypadkowo jako tętniący guz uda lub też z powodu niedokrwienia; rzadziej dochodzi do pęknięcia i krwotoku. Leczenie Zalecenia Klasa I 1. U chorych z wyczuwalnym palpacyjnie guzem okolicy podkolanowej należy wykonać USG w celu wykluczenia tętniaka tętnicy podkolanowej (stopień wiarygodności danych: B). 2. U chorych z tętniakiem tętnicy podkolanowej o średnicy co najmniej 2 cm należy wykonać zabieg naprawczy, aby zmniejszyć ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych i utraty kończyny (stopień wiarygodności danych: B). 3. U chorych z tętniakiem rzekomym w linii zespolenia naczyniowego lub z objawowym tętniakiem tętnicy udowej należy wykonać zabieg naprawczy (stopień wiarygodności danych: A). Klasa IIa 1. U chorych z ostrym niedokrwieniem kończyny i tętniakiem tętnicy podkolanowej bez odpływu krwi na obwód sugeruje się wykonanie trombolizy miejscowej lub trombektomii mechanicznej (lub obu tych technik jednocześnie) w celu przywrócenia odpływu krwi z tętniaka i rozpuszczenia materiału zatorowego (stopień wiarygodności danych: B). a. Tętniaki tętnicy podkolanowej Wykrycie guza w okolicy podkolanowej jest wskazaniem do wykonania USG w celu zróżnicowania pomiędzy tętniakiem a innymi zmianami tkanek miękkich. Jeżeli średnica tętniaka nie przekracza 2 cm, wewnątrz tętniaka nie utworzyła się skrzeplina, albo w przypadku dużego ryzyka operacyjnego lub ograniczonego przewidywanego czasu przeżycia ze względu na choroby współistniejące, wskazana jest postawa wyczekująca i okresowa kontrola. Jeśli wystąpią dolegliwości lub w kontrolnych USG metodą podwójnego obrazowania stwierdzi się powiększanie się tętniaka, należy wziąć pod uwagę ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych i utraty kończyny i ewentualne leczenie operacyjne. Skuteczna w leczeniu ostrego niedokrwienia związanego z zakrzepicą lub powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi tętniaka tętnicy podkolanowej jest tromboliza miejscowa. Warunkiem jej powodzenia jest dobry odpływ w kierunku łydki i stopy. W przypadkach tętniaków, w których świetle jest obecny przyścienny zakrzep, w arteriografii średnica tętniaka będzie się wydawać mniejsza w porównaniu z pomiarami dokonanymi z zastosowaniem USG metodą podwójnego obrazowania lub TK, ale zaletą arteriografii jest możliwość oceny odpływu krwi do tętnic piszczelowych i strzałkowej oraz określenia, czy należy rozważyć trombolizę miejscową w celu przywrócenia odpływu. Decyzja o planowym leczeniu operacyjnym u chorych bez niedokrwienia zagrażającego utratą kończyny nie zależy wyłącznie od rozmiarów tętniaka. b. Tętniaki tętnicy udowej Przyczyną powstania tętniaka tętnicy udowej mogą być zmiany zwyrodnieniowe tętnicy (tj. tętniak prawdziwy) albo przebyte zabiegi rekonstrukcji tętnicy lub uraz tętnicy (tętniak rzekomy). Tętniak rzekomy ma postać tętniącego guza ograniczonego częściowo przez właściwą ścianę tętnicy, częściowo przez otaczającą tkankę podskórną lub powięzi i może powstać wskutek pęknięcia wcześniejszej linii szycia naczynia lub miejsca nakłucia tętnicy. Stwierdzenie tętniącego guza w pachwinie jest wskazaniem do wykonania USG metodą podwójnego obrazowania lub TK z użyciem środka cieniującego. Objawy kliniczne prawdziwego tętniaka tętnicy udowej obejmują niedokrwienie kończyny, najczęściej wskutek zakrzepicy. Tętniak może też pęknąć. Większość doniesień potwierdza zasadność planowego zabiegu operacyjnego u chorych z objawami, jeśli ryzyko zabiegu jest małe, a oczekiwana długość życia rozsądna. Problem leczenia stabilnego tętniaka tętnicy udowej pozostaje nierozstrzygnięty. Zwyczajowo się przyjmuje, że tętniaki o średnicy co najmniej 3 cm dają największe ryzyko wywoływania objawów uciskowych i tym samym największe prawdopodobieństwo konieczności leczenia operacyjnego. Leczenie zakażonego tętniaka rzekomego tętnicy udowej może wymagać rozległego chirurgicznego opracowania, często w połączeniu z rekonstrukcją miejsca uszkodzenia materiałem własnym chorego lub ze wszczepieniem syntetycznego pomostu omijającego pozaanatomicznego, aby zapobiec utracie kończyny. c. Tętniaki rzekome tętnicy udowej powstałe wskutek cewnikowania Zalecenia Klasa I 1. U chorych z podejrzeniem tętniaka rzekomego tętnicy udowej należy wykonać USG metodą podwójnego obrazowania (stopień wiarygodności danych: B). 2. U chorych z dużymi lub objawowymi tętniakami rzekomymi tętnicy udowej zaleca się jako leczenie początkowe zastosowanie ucisku pod kontrolą USG lub wstrzyknięcie trombiny (stopień wiarygodności danych: B). Klasa IIa 1. Leczenie operacyjne jest uzasadnione u chorych z tętniakami rzekomymi tętnicy udowej o średnicy 2 cm lub większej, które utrzymują się lub nawracają pomimo zastosowania ucisku pod kontrolą USG lub wstrzyknięcia trombiny (stopień wiarygodności danych: B). 2. Ponowna ocena za pomocą USG po upływie 1 miesiąca od uszkodzenia naczynia może być użyteczna u chorych z bezobjawowymi tętniakami rzekomymi tętnicy udowej o średnicy mniejszej niż 2 cm (stopień wiarygodności danych: B). Tętniaki rzekome związane z cewnikowaniem naczynia, których średnica jest mniejsza niż 2 cm, wykazują tendencję do samowyleczenia i zazwyczaj nie wymagają interwencji. Duże tętniaki rzekome mogą pękać do przestrzeni pozaotrzewnowej lub górnej części uda albo doprowadzić do zakrzepicy żylnej lub bolesnej neuropatii poprzez uciśnięcie żyły udowej lub nerwu udowego. Większość niepowikłanych tętniaków rzekomych można leczyć nieinwazyjnie z zastosowaniem ucisku pod kontrolą USG lub iniekcji trombiny bezpośrednio do jamy tętniaka. Skuteczność leczenia uciskiem sięga 86%. Nawroty zdarzają się najczęściej, jeśli średnica tętniaka przekracza 4 cm oraz u chorych, którym pierwotnie wprowadzono do tętnicy koszulki naczyniowe o dużej średnicy lub u których stosowano leczenie przeciwkrzepliwe w okresie okołozabiegowym. Tętniaki rzekome o średnicy 1,5-7,5 cm można skutecznie obliterować wstrzyknięciami trombiny w dawce 100-3000 j.m. pod kontrolą USG. Skuteczność tej metody sięga 93%. Skutkiem niepożądanym iniekcji trombiny mogą być powikłania zakrzepowo-zatorowe w tętnicach obwodowych występujące u mniej niż 2% leczonych, a jeszcze rzadziej - zatorowość płucna. Opracował dr med. Roman Mrozek Konsultował prof. dr hab. med. Piotr Andziak Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej CSK MSWiA w Warszawie