BADANIE CHOREGO NIEPRZYTOMNEGO

OSTRA NIEDOMOGA PNIA MÓZGU (ITC)

1. B. Książkiewicz „Badanie chorego nieprzytomnego – seminarium Klinika Neurologii AMB

2. R. Mazur i wsp. „Podstawy kliniczne neurologii”

3. R. Mazur i wsp. „Stan zagrożenia życia w chorobach układu nerwowego”

4. A. Prusiński „Neurologia praktyczna”

ETIOPATOGENEZA :

• przytomność, czyli stan czuwania zależy od aktywności tworu siatkowatego pnia mózgu (części wstępującej)

• twór siatkowaty warunkuje gotowość czynnościową obszarów kory mózgu niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania okolic projekcyjnych, asocjacyjnych i ruchowych

• spadek aktywności tworu siatkowatego niezależnie od przyczyny powoduje zaburzenia przytonmości

PRZYCZYNY ZABURZEŃ PRZYTOMNOŚCI :

• pierwotnie mózgowe :

• udar krwotoczny i niedokrwienny

• neuroinfekcje

• urazy czaszkowo – mózgowe

• guzy mózgu

• atak padaczki typu grand mal

• pierwotnie pozamózgowe :

• niewydolość krążeniowo – oddechowa

• zaburzenia metaboliczne :

  • śpiączka hipo i hiperglikemiczna

  • śpiączka mocznicowa

  • śpiączka wątrobowa

• zaburzenia endorynologiczne :

  • przełom nadnerczowy

  • przełom tarczycowy

  • niektóre choroby przysadki

• zatrucia :

  • alkohol

  • leki

  • tlenek węgla

PODZIAŁ ZABURZEŃ PRZYTOMNOŚCI :

zaburzenia przytomności

piorunujące krótkotrwałe długotrwałe

(przemijające)

w krótkim czasie chory wraca do konieczne jest leczenie

następuje zejście przytomności samoistnie przyczynowe

śmiertelne, konieczne

zabiegi reanimacyjne

ciężki uraz głowy omdlenia zatrucia zewnątrzpochodne

uraz wielonarządowy zespół zatoki t. szyjnej zatrucia wewnątrzpochodne

rażenie prądem zaburzenia rytmu serca wstrząs

gwałtowne zatrucia napad padaczkowy choroby układu nerwowego

zatrzymanie AS wstrząśnienie mózgu (np. udary, urazy, guzy,

krwotok śródczaszkowy neuroinfekcje)

KRÓTKOTRWAŁE ZABURZENIA PRZYTOMNOŚCI :

• zaburzenia w układzie nerwowym (pierwotne) :

• padaczka :

  • zwykle stawiana na pierwszym miejscu w rozważaniach diagnostycznych

• narkolepsja :

  • może naśladować zaburzenia przytomności

• zaburzenia w układzie krążenia :

• omdlenia :

  • najczęściej omdlenia wazowagalne

• zespół zatoki tętnicy szyjnej

• zaburzenia rytmu :

  • np. zespół wydłużonego odcinka QT (rodzinne, dotyczy młodych)

• napady MAS (Morgagniego – Adamsa – Stokesa) :

  • chwilowe zatrzymanie czynności serca

  • kolejny incydent może zakończyć się zgonem

• kardiomiopatia przerostowa :

  • dochodzi do zwężenia drogi odpływu z LK i niedokrwienia mózgu

• przejściowe ataki ischemiczne (TIA)

• zaburzenia metabolizmu i czynniki toksyczne :

• hipoglikemia

• tężyczka

• encefalopatia wrotna

• encefalopatia oddechowa

• objawy uboczne niektórych leków :

  • naparstnica

  • chinidyna i inne leki antyarytmiczne

  • leki ↓RR

  • neuroleptyki

  • leki uspokajające

  • lewodopa

  • bromokryptyna

  • narkotyki

• napady psychogenne :

• napady histeryczne

• zespół hiperwentylacyjny

• napady zatrzymania oddechu u dzieci

ZASADY DIAGNOSTYCZNE :

• u młodych ludzi należy głównie różnicować między omdleniami, a napadem padaczkowym, choć nie można wykluczyć innych przyczyn

• u ludzi starszych rozpatruje się przede wszystkim możliwość wystąpienia TIA, lub MAS i innych zaburzeń rytmu serca

• w każdym przypadku rozwazyc możliwość napadów psychogennych (po wykluczeniu wszystkich innych spraw)

DŁUGOTRWAŁE ZABURZENIA PRZYTOMNOŚCI :

• wtórne :

• zatrucia :

  • CO

  • barbiturany

  • leki uspokajające i nasenne

• czynniki fizyczne :

  • hipotermia

  • przegrzanie

  • rażenie prądem elektrycznym

• zakażenia ogólne (toksyny bakteryjne)

• wstrząs anafilaktyczny

• zaburzenia krązenia ogólnrgo

• zaburzenia metaboliczne :

  • śpiączka mocznicowa

  • śpiączka cukrzycowa

  • spiaczka wątrobowa

  • hipoglikemia

• zaburzenia endokrynologiczne :

  • śpiączka tarczycowa

  • śpiączka nadnerczowa

  • śpiączka przysadkowa

• choroby wyniszczające

• zaburzenia gospodarki wodno – elektrolitowej i RKZ

• pierwotne zaburzenia mózgowe :

• udary

• neuroinfekcje

• urazy czaszkowo – mózgowe

• guz mózgu

• padaczka

• histeria (rzekome zaburzenia przytomności)

SZCZEGÓLNE FORMY ZABURZEŃ ŚWIADOMOŚCI :

• stan odmóżdżeniowy :

• występuje uszkodzeniu pnia mózgu i tworu siatkowatego na wysokości wzgórków blaszki pokrywy

• charakteryzuje się sztywnością odmóżdżeniową

• przeważnie niepomyślne rokowanie

• śpiączka alfa :

• w niektórych przypadkach uszkodzenia mostu (zmiany naczyniowe, guz, uraz)

• stan śpiączkowy z zachowaniem w EEG fal alfa (normalnie w śpiączce wysokonapięciowe fale wolne)

• źle rokuje

• mutyzm akinetyczny (zespół apaliczny) :

• w uszkodzeniu tworu siatkowatego i przyśrodkowej częci wzgórza, lub obustronnego uszkodzenia zakrętu obręczy (ukł. limbiczny)

• chorzy pozostają stale z otwartymi oczami, nie wykonują żadnych ruchów (mogą wodzić oczami) i nie nawiązują kontaktów z otoczeniem

• nie ma żadnych reakcji somatycznych na bodźce, można jedynie zauważyć reakcje uatonomiczne (↑HR, zmiana rytmu oddechowego)

• może się utrzymywać długi czas

• utrwalony stan wegetatywny :

• przewlekłe przypadki cieżkiego nieodwracalnego uszkodzenia mózgu

• pacjenta udało się utrzymać przy życiu, ale nie ma z nim żadnego kontaktu

• jego życie toczy się wyłącznie na poziomie autonomicznym

• chory może otwierać oczy, ma zachowany rytm snu i czuwania, układ krązenia i oddychania funkcjonują samoczynnie

• lepiej rokują przypadki urazowe

• zespół zamknięcia :

• w niektórych przypadkach uszkodzenia mostu

• chory leży z otartymi oczami, nie wykonuje żadnych ruchów, ale jest przytomny

• izolowana śmierć pnia mózgu :

- ustanie funkcji pnia mózgu

CELE BADANIA :

• określenie stopnia zagrożenia życia

• określenie lokalizacji choroby :

• czy przyczyna mózgowa, czy pozamózgowa

• jeśli mózgowa to czy niedomoga pnia mózgu jest pierwotna, czy wtórna (spowodowana obrzękiem mózgu)

• określenie przyczyny zaburzeń przytomności

BADANIE PODSTAWOWYCH CZYNNOŚCI ŻYCIOWYCH :

• oddech

• akcja serca

• ciśnienie tętnicze

• temperatura ciała

WYWIAD :

• wywiad zbieramy od członków rodziny, postonnych obserwatorów, osób transportujących chorego do szpitala, lub wzywających pogotowie

• pytania :

• czy chory choruje na jakieś przewlekłe choroby

• okoliczności wystąpienia utraty przytomności

• dynamika narastania zaburzeń przytomności

• objawy towarzyszące

• jakie leki przyjmował chory

• czy miał dostęp do leków i trucizn, które ewentualnie mógłby zażyć

OGLĄDANIE CHOREGO :

• zabarwienie skóry :

• sinica w niewydolności krążeniowo – oddechowej

• żółte zabarwienie w żółtaczce

• wyniszczenie :

• choroba nowotworowa

• niedożywienie

• suchość skóry i błon śluzowych :

• odwodnienie (szczególnnie u starszych)

• ślady po iniekcjach, zaniki tkanki podskórnej :

• przedawkowanie narkotyków, lub leków (narkomani)

• zranienia, skaleczenia stłuczenia :

• szczególnie dokładnie zbadać owłosioną skórę głowy (zwłaszcza u alkoholików)

• wyciek krwi, lub PMR z nosa, lub uszu :

• złamanie podstawy czaszki

• ślady po przygryzieniu języka i błony śluzowej jamy ustnej :

• podaczka

• zapach z ust :

• aceton w śpiączce cukrzycowej

• zapach gnijącego mięsa w śpiączce wątrobowej

• zapach amoniaku w śpiączce mocznicowej

• alkohol

BADANIE NEUROLOGICZNE :

GŁĘBOKOŚĆ ZABURZEŃ PRZYTOMNOŚCI :

• senność patologiczna (somnolencja) :

• chory odczuwa senność nie związaną z rytmem dobowym snu i czuwania, łatwo zasypia

• można go wybudzić ze snu wydając polecenie, lub energicznie nim potrząsając

• wybudzony chory wykonuje proste polecenia i nawiązuje kontakt słowny

• spełnia proste polecenia

• pozostawiony w spokoju po pewnym czasie znów zasypia

• jeśli zaburzenia przytomności narastają to następny bodziec musi być silniejszy

• sopor (półśpiączka) :

• nie można nawiązać kontaktu

• chory reaguje celowo na bodziec bólowy np. cofnięciem kończyny, jękiem, grymasem twarzy

• śpiączka (coma) :

• chorego nie można wybudzić

• nie reaguje celowo na bodźce zewnętrzne

UKŁAD INFORMACYJNY :

• u chorych z niezbyt nasiloną somnolencją możliwe jest orientacyjne badanie mowy, praksji, funkcji poznawczych, zaburzeń czucia, słuchu, wzroku

• niedomogę pnia mózgu najczęściej poprzedza pobudzenie psychoruchowe :

  • chory jest niespokojny

  • mogą wystąpić jakościowe zaburzenia świadomości (splątanie, majaczenie, przymglenie proste)

• u chorych z sennością patologiczną obserwuje się :

  • spowolnienie procesów myślowych

  • upośledzenie zapamiętywania i przypominania

  • zaburzenia perfekcji i kojarzenia

UKŁAD RUCHOWY (MOTORYKA) :

• chorzy z sennością patologiczną :

• aktywność ruchowa jest obniżona

  • ogranicza się do zmiany pozycji, lub ruchów kończyny

• niektórzy chorzy, zwłaszcza z jakościowymi zaburzeniami świadomości bywają pobudzeni ruchowo

• chorzy poruszają się spontanicznie i wykonują proste polecenia

• chorzy z soporem :

• nie wykonują ruchów spontanicznych

• reagują na bodziec bólowy

• chorzy w śpiączce :

• nie wykazują aktywności ruchowej spontanicznej, ani w odpowiedzi na ból

• motoryka pniowa :

  • chory leży na wznak początkowo kończyny górne ułożone zgięciowo, a dolne wyprostnie (odkorowanie), potem wszystkie wyprostnie (odmózdżenie)

  • napięcie mięśniowe jest wzmożone

  • prężenia będące przejawem zaburzeń regulacji napięcia mięśniowego pojawiają się samoistnie, lub w reakcji na bodziec bólowy

  • najpierw występują prężenia zgięciowe kończyn górnych i wyprostne konczyn dolnych, potem wyprostne wszystkich kończyn

• porażenie motoryki pniowej :

  • zwiotczenie mięśni

  • brak jakichkolwiek ruchów i pręzeń

  • brak odruchów

• wykrywanie niedowładów :

• u chorych z somnolencją zwykłe badanie

• po uniesieniu i puszczeniu kończyn szybsze opoadanie porażonej kończyny

• objaw Baniewicza :

  • jednostronna reakcja na bodziec bólowy kończyny nie porażonej

• pomocne w ocenie są :

  • jednostronny objaw Babińskiego

  • asymetria odruchów ściegnistych

• chory nie reaguje na kłucie kończyny porażonej, a czasem broni się kończyną zdrową

• po zgięciu kończyn dolnych w stawach biodrowym i kolanowym tak, aby podeszwa cała powierzchnią spoczywała na podłożu, a następnie puszczeniu kończyna porażona natychmiast ulega odwiedzeniu i opada

ODRUCHY :

• początkowo w miarę pogarszania się funkcji tworu siatkowatego dochodzi do niedomogi dróg piramidowych :

  • odruchy żywsze

  • objawy patologiczne np. obustronny objaw Babińskiego

• potem w miarę narastania niedomogi pnia mózgu znikają funkcje odruchowe (również odruchy gardłowe i podniebienne, rogówkowy itp.)

MOTORYKA GAŁEK OCZNYCH :

• objawy podrażnieniowe :

• gałki oczne zwrócone ku górze (podrażnienie ośrodka skojarzonego spojrzenia w pionie w śródmózgowiu na wysokości wzgórków górnych)

• obustonny zez rozbieżny (pęczek podłużny przyśrodkowy)

• niedowład spojrzenia w bok

• pływanie gałek ocznych

• objaw głowy lalki (gałki poruszają się w stronę przeciwną do ruchu głowy)

• objawy porażenne :

• gałki zwrócone ku dołowi

• objaw zachodzącego słońca

• obustronny zez zbieżny (pęczek podłużny przyśrodkowy)

• brak motorki gałek ocznych :

• gałki oczne nieruchome, patrzą w dal

MOTORYKA ŹRENIC :

• anisokoria

• źrenice zwężone, szpilkowate :

  • świadczą o podrażnieniu

• źrenice szerokie :

  • porażenne

ZABURZENIA UKŁADU WEGETATYWNEGO :

• dynamika :

• układ wegetatywny najdłużej pozostaje prawidłowy

• początkowo u chorych z somnolencją objawy wegetatywne zazwyczaj nie występują

• potem występuje tzw. burza wegetatywna :

  • podrażnienie układu wegetatywnego

  • ↑ temperatury, RR, HR

  • występuje najczęściej u chorych przechodzących z półśpiączki do śpiączki

• potem następuje faza wyczerpania :

  • ↓ temp, RR, HR

• zaburzenia oddychania :

• porażenie ośrodków korowych (ośrodki w półkulach mózgu i podwzgórzu) :

  • oddech Cheynego – Stokesa : (oddychanie nie zmienia się pod wpływem bodźców zewnętrznych, częstotliwość i amplituda oddechów nie maleją w miarę ↓ się zapotrzebowania na tlen)

  • ośrodkowa hiperwentylacja z prawidłową częstotliwością oddechów : (oddech miarowy, o wysokiej amplitudzie)

• porażenie ośrodków mostowych :

  • oddech maszynowy (ośrodkowa neurogenna hiperwentylacja ze ↑ częśtością oddechów)

  • oddech apneustyczny : (okresowe zatrzymanie oddechu na szczycie wdechu, w uszkodzeniu ośrodka pneumotaksycznego)

• uszkodzenie ośrodków w rdzeniu przedłużonym :

  • oddech Biota : (zupełna nieregularność, ciągła zmana amplitudy i częstotliwości z okresowym zatrzymaniem oddechu, rozkojarzenie miedzy ośrodkiem wdechowym, a wydechowym)

  • oddech rybi :

    • wraz z narastaniem niedomogi pnia osrodek wdechowy uzyskuje coraz większą przewagę nad ośrodkiem wydechowym

    • w końcu aktywny jestt tylko ośrodek wdechowy

    • występują pojedyncze, coraz rzadsze wdechy

    • wydech jest biernym opadaniem klatki piersiowej

    • chory przypomina rybę wyjętą z wody łapiącą powietrze

    • wystąpienie oddechu rybiego zapowida rychłe zatrzymanie oddechu (na szczycie wdechu)

OBJAWY OPONOWE :

• sztywność odmóżdżeniowa może mylnie sugerować obecność objawów oponowych, a zniesienie napięcia mięśniowego ich brak

BADANIE INTERNISTYCZNE :

BADANIA DODATKOWE :

• badania labolatoryjne :

• poziom glukozy

• morfologia, hematokryt

• gazometria

• elektrolity

• mocznik

• kreatynina

• bilirubina

• amoniak

• methemoglobina

• alkohol i barbiturany

• badanie dna oka :

• tomografia komputerowa głowy :

• jeśli nie stwierdza się pozamózgowej przyczyny zaburzeń przytomności

• nakłucie lędźwiowe i badanie PMR :

• przy podejrzeniu neuroinfekcji, lub krwawienia podpajęczynówkowego

• EKG :

- przy podejrzeniu napadowych zaburzeń rytmu serca badanie Holtera

BADANIA KLINIMETRYCZNE :

• służą do liczbowej oceny niedomogi pnia mózgu i zaburzeń przytomności

SKALA NIEDOMOGI PNIA MÓZGU (ITC) :

• zaburzenia przytomności :

- śpiączka 0

- sopor 10

- senność patologiczna 20

- przytomność 30

• motoryka ogólna ciała :

- wiotkość 0

- sztywość wyprostna 5

- sztywność zgięciowa 10

- celowe reakcje spontaniczne, lub na bodziec 15

• tętno :

- brak 0

- bradykardia (<60) 1

- tachykardia (>100) 2

- prawidłowe 3

• ciśnienie tętnicze :

- nieoznaczalne 0

- niskie (skurczowe<60) 1

- wysokie (skurczowe>180) 2

- prawidłowe 3

• oddech :

- brak 0

- oddech rybi 1

- inne zaburzenia oddychania 2

- oddech prawidłowy 3

• temperatura :

- obniżona (<35°C) 0

- hipertermia (>40°C) 1

- podwyższona (37,5 - 40°C) 2

- prawidłowa 3

• motoryka gałek ocznych :

- zniesiona, patrzenie w dal 0

- porażenna (gałki oczne zwrócone ku dołowi, 1

objaw zachodzącego słońca,

obustronny zez zbieżny)

- podrażnieniowa (gałki ku górze, obustonny 2

zez rozbieżny, niedowład

spojrzenia do boku, pływanie

gałek ocznych, objaw głowy

lalki)

- prawidłowa 3

• motoryka źrenic :

- zniesiona, źrenice szerokie, sztywne 0

- szerokie, słabo reagujące na światło 1

- wąskie, szpilkowate 2

- prawidłowe 3

INTERPRETACJA :

• pełna sprawność pnia mózgu wynosi 63 punkty

• utrzymywanie się prze 24 godziny ITC poniżej 40 punktów źle rokuje co do przetrwania życia

• jeśli życie uda się utrzymać iinwalidztwo jest bardzo duże

• skalę stosuje się w udarach mózgu i po urazach czaszkowo – mózgowych, a obecnie wprowadza się w OIOM

SKALA ŚPIĄCZKI GLASGOW :

• otwieranie oczu :

- spontanicznie 4

- na polecenie 3

- na ból 2

- brak reakcji 1

• odpowiedź słowna :

- zorientowany 5

- zmącony, splątany 4

- niewłaściwa odpowiedź 3

- niezrozumiałe słowa 2

- bez odpowiedzi 1

• odpowiedź ruchowa :

- spełnia polecenia 6

- lokalizuje ból 5

- zgięciowa prawidłowa 4

- zgięciowa nieprawidłowa 3

- wyprostna 2

- wiotkość, brak ruchów 1

INTERPRETACJA :

• u chorych z urazami głowy :

• < 7 punktów - prawdopodobieństwo zejscia śmiertelnego, lub przejścia w trwały stan wegetatywny przekracza 50%

• > 7 punktów – prawdopodobieństwo dobrego, lub średniego wyniku leczenia wynosi 90%

• grupy rokownicze :

• 15 – 13 p - uszkodzenie niewielkiego stopnia

• 12 – 9 p - uszkodzenie średniego stopnia

• poniżej 8 p – uszkodzenie znacznego stopnia

• skala wyników leczenia :

• dobry wynik leczenia – powrót do normalnego życia

• inwalidztwo średniego stopnia – inwalida, ale samodzielny

• inwalidztwo znacznego stopnia – świadomy, lecz nie samodzielny

• trwały tan wegetatywny – nie reaguje na otocznenie, nie mówi