Epidemiologia-K.F. Masy-nauka zajmująca się badaniem wpływu różnych czynników i warunków środowiska na częstość i rozprzestrzenianie się chorób zakaźnych i niezakaźnych lub w ogóle różnych stanów fizjologicznych wśród ludności. Epidemiologia- J.Kostrzewski- nauka o rozpowszechnianiu czyli o częstości występowania i rozmieszczenia chorób, inwalidztwa, zgonów i innych zjawisk biologicznych w populacjach ludzkich oraz o czynnikach wpływających na ich rozmieszczenie lub warunkujących ich występowanie. Dyscyplina ta ma swój udział w rozmieszczeniu wiedzy medycznej, określając rozmiary problematyki zdrowotnej ustalając czynniki etiologiczne oraz służąc ocenie wyników działalności leczniczej i profilaktycznej. Epid. Klasyczna- badająca problemy zdrowotne występujące w populacjach, szczególnie związane z żywieniem, wpływem środowiska, stylem życia i warunkami wykonywania pracy. Epid. Kliniczna- badająca pacjenta w systemie opieki zdrowotnej w celu poprawy diagnostyki i leczenia chorób oraz pomocy w ocenie następstw choroby dla zdrowia pacjenta. Epid. Chorób zakażnych- zajmująca się badaniem rozprzestrzeniania się czynników etiologicznych tych chorób w populacjach. Epid. Chorób przewlekłych- badająca wpływ czynników fizycznych, chemicznych i społecznych na pojawienie się i rozwój chorób niezakaźnych w populacjach. Rodzaje epid: Epid. Zakażeń wewnątrzszpitalnych, chorób zawodowych, środowiska, geografia epid, epid. Chorób odzwierzęcych, historyczna. CELE I ZADANIA EPID- WG WHO- -pomiar stanu zdrowia populacji, -określenie potrzeb zdrowia populacji, - konstrukcja działań profilaktycznych. CELE SZCZEGÓŁOWE EPID- określenie czynników które powodują choroby, -wyjaśnienie przyczyn pojawienia się chorób, - określenie sposobów szerzenie się chorób w populacji, -ocena skuteczności działań prof.. np. szczepień, -ocena skuteczności programów promocji zdrowia, -przewidywanie potrzeb zdr. Populacji, -pomoc w ustaleniu diagnozy klinicznej choroby. ZDROWIE- WHO- pełny dobrostan fiz, psych, i społ a nie wyłącznie brak choroby czy niedomagania. R. J. DUBOS ZDROWIE- to zdolność do możliwie jak najlepszego funkcjonowania w swoim środowisku. C. BOORSE ZDROWIE- to zdolność i gotowość każdej części organizmu człowieka do podjęcia w normalnych warunkach mikro i makro środ wszystkich typowych czynności z wystarczającą wydolnością. CHOROBA- przeciwieństwo lub brak zdrowia. DEF. JEDNOSTKI CHOROBOWEJ- choroba o znanych i określonym zespole objawowym, o znanej patogenezie i znanym obrazie zmian anatomicznych oraz najczęściej znanym czynniku wywołującym. NATURALNA HISTORIA CHOROBY- epid gromadzi wiedzę o naturalnej historii chorób. jest to opis ułożonej zależności pomiędzy środowiskiem a występowaniem i rozpowszechnianiem się różnych stanów chorobowych wśród ludności. CHOROBA- obecnie obowiązuje współ podejście epid polegające na współuczestnictwie 3 głównych elementów odpowiedzialnych za wystąpienie choroby: środowisko, czynniki gospodarza i czynniki chorobotwórcze. CZYNNIKI GOSPODARZA- czynniki genetyczne, wiek, płeć, stan odżywiania, ogólny stan zdrowia, stan odporności, przebyte choroby i narażenia. ŚRODOWISKO- biol, fiz, chem i społ. ŚROD. BIOLOGICZNE- bakterie, wirusy, grzyby, priony, rezerwuary infekcji, przenosiciele, flora i fauna. ŚROD. FIZYCZNE- temperatura, wilgotność, nasłonecznienie, promieniowanie kosmiczne i ziemskie, pole grawitacyjne i elektromagnetyczne, ciśnienie atmosferyczne. ŚROD CHEMICZNE- w powietrzu, wodzie, glebie, pokarmach, zanieczyszczenia chemiczne, leki. ŚROD SPOŁECZNE- składają się wzajemne relacje i oddziaływania pomiędzy jednostkami i grupami wynikające ze społecznej organizacji innych aspektów życia społecznego relacje te są wynikiem stosunków między ludźmi i stosunków kulturowych łączących człowieka z wytworami ludzkimi sfery materialnej i duchowej. CHOROBA- jednym z głównych zadań medycyny jak i epidemiologii jest zapobieganie chorobom. ZAPOBIEGANIE CHPROBOM- profilaktyka chorób- są to wszelkie zadania mające na celu przeciwdziałanie pojawieniu się choroby jak również przerywanie lub zahamowanie dalszego rozwoju choroby. PROFILAKTYKA- podział naturalnej historii choroby na 3 okresy: 1. Okres zdrowia, 2. Okres choroby, 3. Okres zejścia choroby. MEDYCYNĘ ZAPOBIEGWCZĄ DZIELIMY NA: zapobieganie pierwszej fazy- profilaktyka pierwotna, zapobieganie drugiej fazy- prof. wtórna, zapobieganie trzeciej fazy- prof. trzeciorzędowa ( rehabilitacyjna). PROFILAKTYKA PIERWOTNA- to przeciwdziałanie wystąpieniu choroby. DZIAŁANIA: promocja zdrowia, poprawa jakości środowiska zewnętrznego, dbałość o stan sanitarno-epidemilogiczną środowiska, profilaktyka swoista chorób zakaźnych-szczepienia ochronne. PROFILAKTYKA WTÓRNA- to zmniejszenie szkodliwego wpływu choroby na organizm możemy to osiągnąć działając zarówno w fazie przedklinicznej choroby jak i w fazie objawowej. DZIAŁANIA- FAZA PRZEDKLINICZNA- dążymy do jak najszybszego wykrycia i zdiagnozowania choroby. Osiągamy to poprzez badania okresowe i przesiewowe. PROFILAKTYKA WTÓRNA- badania okresowe stosujemy głównie u dzieci , jak i w poszczególnych grupach zawodowych. BADANIA PRZESIEWOWE-stosujemy głównie w grupach ryzyka wystąpienia poszczególnych chorób. W FAZIE KLINICZNEJ CHOROBY- szybka diagnostyka chorób i skuteczne leczenie. PROFILAKTYKA TRZEZCIEJ FAZY- zmniejszenie stopnia inwalidztwa wynikiem choroby. Stosujemy ją u chorych którzy nie mogą być leczeni i ma za zadanie zastąpienie utraconych wyników choroby, funkcji organizmu lub wzmocnienie osłabionych czynności organizmu osiągamy to poprzez rehabilitacje- zespół działań ukierunkowanych na przywrócenie osobie poszkodowanej przez chorobę możliwie pełnej sprawności potrzebnej do spełnienia wszystkich ról społecznych. NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ- jest określonym stanem zdrowia człowieka, który trudno jednoznacznie określić i zdefiniować, w związku z tym osobę tę charakteryzują różne sytuacje zdrowotne ściśle związane z określonymi sytuacjami społecznymi występującymi w makro o mikro środowisku. OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA KRAJE UE- to osoba która z powodu urazu choroby lub wady wrodzonej ma duże trudności albo nie jest zdolna wykonywać czynności które w tym samym wieku zazwyczaj jest zdolna wykonać. OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA WG ONZ- oznacza człowieka nie mogąca samodzielnie częściowo lub całkowicie zapewnić sobie możliwości normalnego życia indywidualnego lub społecznego na sutek wrodzonego lub nabytego upośledzenia sprawności fizycznej lub psychicznej. NIEPEŁNOSPRAWNA- jest osoba której stan fizyczny lub psychiczny trwale lub okresowo utrudnia ogranicza lub uniemożliwia wypełnienie zadań życiowych i ról społecznych zgodnie z przyjętymi normami społecznymi i prawnymi -def grupy specjalistów powołanych przez pełnomocnika do spraw osób niepełnosprawnych 96 rok.

	Choroba +	Choroba -	Ogół
Test +	a	b	A+b
Test -	c	d	C+d
Ogółem	A+c – chorzy	B+d - zdrowi

Badania przesiewowe- rozumiemy zastosowania stosunkowo prostych i niekorzystnych testów diagnostycznych w badaniach dużych grup ludzi w celu wykrycia wczesnych stadiów choroby. Celem jest : - wykrycie choroby w stadium bezobjawowym, wczesnych objawów oraz o łagodnym przebiegu,- zmniejszenie chorobliwości. Aby badanie spełniło swoje warunki należy przebadać : wszystkich członków danej pop. Aby wykryć chorych na dana chorobę, - ponad 80% pop w przypadku badaniach fizjologicznych np. pojemność płuc. Cechy badania : - narzędziem badania jest test diagnostyczny ( prosty w wykonaniu- tani, czuły i swoisty- bezpieczny, akceptowalny). Badanie pop umożliwia podział badanej pop na 2 grupy: 1) os. Z ujemnym wynikiem testu- powinny podlegać profilaktyce, 2) osoby z dodatnim wynikiem testu(podejrzenie choroby) – powinny podlegać dokładnym badaniom klinicznym w celu weryfikacji testu. Efekt weryfikacji- wyłowienie osób chorych kierowanych do lekarza oraz os zdrowe które poddaje się badaniom przesiewowym. Schemat badania : pop badana -> test przesiewowy->1) os z „-„ wynikiem testu-> ponowne badanie przesiewowe 2)os z „+” wynikiem testu-> pogłębione badania diagnostyczne { a) os chore-> leczenie, b)grupa pośrednia->obserwowanie, c)os zdrowe->ponowne badania przesiewowe}różnice : a) badania przesiewowe: populacja jako obiekt badań, badanie os uznających się za zdrowe,tanie i proste,brakwskazan lekarskich, przeprowadzane przez os z wykształceniem med. Lub specjalnie do tego przeszkolone, mniej pewnie diagnostyczne, nie stanowi podstawy do leczenia b)badania diagnostyczne, kliniczne:badane os chore z objawami, przeprowadzane przez lekarza specjalistę,podstawa do podjęcia leczenia.test diagnostyczny -powinien być prosty, taki który można zastosować w badaniach masowych w terenie oraz…… powtarzalny- otrzymywanie takich samych wyników powtarzalność zależy od : - dokładności pomiaru, stałości zjawiska będącego przedmiotem pomiaru, zdolności obserwatora do prawidłowej rejestracji i interpretacji wyników pomiaru odtwarzalny- otrzymywanie takich samych wyników badanej tej samej pop przez różne badania, trafny- przez trafność pomiaru rozumiemy zdolność testu do mierzenia danej cechy w taki sposób aby wartość uzyskana z pomiaru była zgodna z wartością prawdziwą. Miara trafności testu jest czułość i swoistość. Czułość- proporcja os z testem dodatnim wśród chorych,test czuły daje małą licz wyników fałszywie ujemnych swoistość – proporcja os z testem ujemnym wśród os zdrowych. Daje ona małą liczbę wyników fałszywie dodatnich. Trafność testu

a-Wynik prawdziwie dodatni (chore), b- wynik fałszywie dodatni( zdrowe) c- wynik fałszywie ujemny (chore) d- prawdziwie ujemny ( zdrowe) czułość i swoistość testu-czułość testu$= \frac{chorzy\ z + wynikiem\ testu}{\text{wszyscy\ chorzy\ w\ danej\ pop}}wspolczynnik\ czulosci$-a/a+c x 100% swoistość testu - $\frac{zdrowi\ z - wynikiem\ testu\ }{\text{wszyscy\ zdrowi\ w\ badanej\ pop}}$wsp swoistości – d/ b+d x 100 % warunki uzasadniające podejmowanie badań pop dla wykrycia stadium nowej choroby : 1. Choroba stanowi ważny problem społ, 2. Chory musi mieć poważne konsekwencje zdrowotne, 3.naturalna historia choroby jest dobrze znana 4. Istnieją skuteczne metody leczenia choroby, 5. Występują wczesne objawy choroby, 6.leczenie w stadium przedklinicznym jest znacznie skuteczniejsze7, metody diagnostyczne wczesnych stadiów choroby są powtarzalne i trafne, 8. Istnieje możliwość weryfikacji diagnostycznych rozpoznań, 9. Metody badań pop sa pozbawione ryzyka powikłań i będą akceptowane przez badanych, 10. Ustalone są badane zasoby, kogo należy zaliczyć do grupy chorych wymagających leczenia 11. Wykrywanie wczesnych stadiów choroby będzie procesem ciągłym, 12. Koszty wykrywania i leczniasa ekonomicznie uzasadnione i możliwe do pokrycia z budżetu służby zdrowia. Rodzaje badań przesiewowych:

• PRZESIEW MASOWY- badanie całej populacji

• PRZESIEW WIELOKIERUNKOWY-ta sama populacja , badanie wielu testów wykrywających różne cechy

• PRZESIEW CELOWANY- badanie osób narazonych na czynniki szkodliwe

• PRZESIEW PRZYPADKOWY- wśród osób zgłaszających się do placówek służby zdrowia z innych przyczyn ( np.testy WR)

BADANIE PRZESIEWOWE W OCHRONIE ZDROWIA:

Ocena wczesnych i odległych korzyści z badań przesiewowych .ocena korzyści wczesnych:

• Ocena częstości poszczególnych stadiów chorobowych

• Współczynnik umieralności i wskaźnik śmiertelności w populacji badanej powinny obniżać się w porównaniu z populacją nie objęta badaniami przesiewowymi.

• Wsytepują wyprzedzenia diagnostyczne – jest to przeciętny czas o jaki skrócony jest okres diagnostyczny choroby dzięki badaniom przesiewowym.

KORZYŚCI ODLEGŁE:

• Porównanie umieralności ( z uwzględnieniem trendów seksualnych )

• Porównanie chorobowości ( wykrywanie coraz mniejszej liczby chorych w ponawianych badaniach przesiewowych )

• Porównywanie czasu przeżycia ( dłuższe przeżycie osób, u których wykryto chorobę w trakcie badania przes.)

DEFINICJA CHOROBY DLA POTRZEB BDANIA PRZESIEW. POWINNA BYĆ :

• Odpowiednia do celu i metody badania ( np.pylica płuc radiologiczne )

• Ścisła- tzn.powinna zawierać pełny wykaz objawów potrzebnych do postawienia właściwego rozpoznania

• Klasyfikująca –tzn. umozliwia podział chorych na klasy w zalezności od postaci i stopnia zaawansowania choroby.

PREDYKCJe TESTU:

• Prawdopodobieństwo potwierdzenia choroby w badaniu weryfik.określa tzw. Predykcja testu

• PREDYKCJA DODATNIA –określa prawdopodobieństwo potwierdzenia choroby u osób ż wynikiem dodatnim testu.

• PREDYKCJA UJEMNA – określa prawdopodobieństwo wykluczenia choroby na podstawie badania weryfikacyjnego ( przewidywana częstość wykluczenia choroby u osób z wynikiem ujemnym ).

WSKAŹNIK PREDYKCJI DODATNIEJ = LICZBA Z DODATNIM WYNIKIEM TESTU / LICZBĘ OSÓB OGÓŁEM Z WYNIKIEM DODATNIM

Wskaźnik predykcji (+)=a/a+bX100%

Wskaźnik predykcji ujemnej = LICZBA ZDROWYCH Z UJEMNYM WYNIKIEM TESTU/ LICZBA OSÓB OGÓŁEM Z WYNIKIEM UJEMNYM

WSKAŹNIK PREDYKCJI (-)=d/c +d x100%

KRZYWA ROC –pozwala określić zdolność testu do odzielenia zdrowych od chorych, może słuzyc do porównywania wartości diagnostycznych różnych testów diagnostycznych

INTERPRETACJA KRZYWEJ ROC- IM bardziej test jest trafny ,tym bardziej krzywa ROC wznosi się prawie pionowo z lewego dolnego kąta i biegnie następnie równolegle z linią poziomą

• jEśli czułość =FP ( 100- swoistość ), wówczas krzywa ROC biegnie po przekątnej , szansa rozpoznania choroby jest=0,5 więc taki test nie ma żadnej wartości diagnostycznej.

• Przy interpretacji krzywej ROC oceniamy powierzchnię pod krzywą

• Powierzchnia =0,5-test bez wartości ( nie różnicuje zdrowia od choroby )

• Powierzchnia =1 – test perfekcyjnie różnicuje zdrowie od choroby

• Powierzchnia >0,5 i <1 np. 0,85 – oznacza to ,że szansa prawidłowego rozpoznania losowo wybranego przypadku choroby jest jak 85/100

Nowoczesne miary jakości życia jednostki i populacji-Nierówności w zdrowiu

• W trakcie monitoringu i ewaluacji wdrażania strategii WHO „Zdrowie dla wszystkich„ w XX wieku, z nową ostrością dostrzeżono pogłębiające się różnice
  w stanie zdrowia i warunkach bytu ludzi w różnych rejonach świata, co wiąże się najczęściej z nierównym rozwojem ekonomicznym poszczególnych krajów.

• Wiele problemów; które zostały rozwiązane
  w krajach wysoko uprzemysłowionych, takich jak dostęp do czystej wody, odpowiedniej do potrzeb żywności a także podstawowej opieki zdrowotnej
  oraz lepszego niż dotychczas wykształcenia,
  w krajach rozwijających się nie uległo zmianie lub poprawiło się tylko w niewielkim stopniu.

Nierówności w zdrowiu – przykłady

• Dziewczynka urodzona dzisiaj w Japonii będzie prawdopodobnie żyć około 85 lat, podczas gdy średnia długość życia dziewczynki urodzonej w Sierra Leone wyniesie 36 lat czyli o 49 lat mniej.

• Mała Japonka poddana zostanie niezbędnym szczepieniom, będzie prawidłowo żywiona i otrzyma dobre wykształcenie. Kiedy dorośnie
  i zostanie matką, ona i jej dziecko skorzystają z wysoko kwalifikowanej opieki medycznej.
  W starszym wieku będzie prawdopodobnie dotknięta przewlekłymi chorobami, ale będzie doskonale leczona i rehabilitowana - na jej leki przewidziano średnio 550 US$ rocznie, a w razie rzeczywistej potrzeby znacznie więcej.

• Dziewczynka z Sierra Leone prawdopodobnie nie otrzyma koniecznych szczepień i będzie niedożywiona w okresie dziecięcym. Wyjdzie za mąż jako nastolatka i urodzi sześcioro lub więcej dzieci, najprawdopodobniej bez fachowej opieki położniczej. Jedno lub dwoje z tych dzieci umrze
  w pierwszym roku życia, a ona sama znajdzie się w grupie bardzo wysokiego ryzyka zgonu z powodu powikłań porodu. Jeżeli zachoruje, może otrzymać leki warte 3 US$ rocznie. Jeśli mimo to dożyje do wieku starszego, będzie też dotknięta przewlekłymi chorobami, ale z powodu braku odpowiedniego leczenia najprawdopodobniej umrze przedwcześnie

• W Polsce też zauważa się różnice terytorialne we wskaźnikach zdrowotnych.

• Średnia długość trwania życia w Polsce w 2009 dla mężczyzn : 71,65 lat, kobiet : 80 lat.

• Nadal utrzymuje się duże regionalne zróżnicowanie przeciętnego trwania życia. W województwie łódzkim średnia długość trwania życia mężczyzn jest najkrótsza w Polsce – w 2008 r. wynosiła 69,1 lat. Jest to o 4 lata mniej niż w województwie podkarpackim, które od lat jest wiodącym pod względem długości trwania życia.
  Na wyróżnienie zasługują również województwa małopolskie, pomorskie
  i podlaskie, w których przeciętne trwanie życia mężczyzn w 2008 r. przekroczyło próg 72 lat.

• Zróżnicowanie średniego trwania życia kobiet w przekroju wojewódzkim jest mniejsze – maksymalna różnica wynosi 2,6 roku. Najkrócej żyją mieszkanki woj. łódzkiego oraz śląskiego – 78,9 lat, natomiast najdłużej mieszkanki województwa podkarpackiego i podlaskiego – powyżej 81 lat. Wieku co najmniej 80 lat dożywają także kobiety mieszkające
  w województwie małopolskim, świętokrzyskim, mazowieckim, lubelskim
  i opolskim.

• Umieralność niemowląt jest od wielu lat najwyższa
  w województwach śląskim, dolnośląskim
  i zachodniopomorskim.

• Polska charakteryzuje się dużym zróżnicowaniem międzywojewódzkim w zakresie umieralności
  z powodu chorób układu krążenia. Najwięcej zgonów
  z tej przyczyny odnotowuje się w województwach: śląskim, łódzkim i dolnośląskim
  a najmniej w mazowieckim i podlaskim.

• Z kolei najwięcej zgonów z powodu chorób nowotworowych występuje w województwach: pomorskim, kujawsko-pomorskim i wielkopolskim
  a najmniej w województwie lubelskim i podkarpackim.

Nowe” miary obciążeń zdrowotnych

• Przeprowadzenia analiz porównawczych,
  w związku z przedstawioną powyżej sytuacją,
  spowodowało potrzebę określenia miar, którymi można by się posłużyć do identyfikacji głównych problemów, a następnie monitorowania działań ukierunkowanych na poprawę sytuacji.

Sytuacja zdrowotna ludności determinowana jest przez wiele czynników związanych ze stylem życia, szeroko pojętym środowiskiem i obciążeniem genetycznym.
Dlatego też kompleksowe wskaźniki, których celem jest jej monitorowanie, wg niektórych epidemiologów, uwzględniać powinny czynniki wywierające wpływ
na sytuację zdrowotną oraz jej najważniejsze aspekty

• W ten sposób powstało kilka wskaźników, które łączą
  w sobie czynniki wcześniej monitorowane i oceniane oddzielnie takie jak: umieralność, niepełnosprawność, jakość życia czy długość życia a także niektóre czynniki sprawcze jak np. wykształcenie.

• Dla potrzeb ONZ opracowano Wskaźnik Rozwoju Ludzkości /Wskaźnik Rozwoju Społecznego (Human Development Index - HDI), który jest stosowany do oceny sytuacji społeczno-ekonomicznej w poszczególnych krajach.

WHO i Bank Światowy w celu oceny globalnego obciążenia chorobami opracowały i rozwinęły wskaźnik wyrażający utratę lat życia skorygowanych niepełnosprawnością (Disability Adjusted Life Years - DALY), a następnie zmodyfikowały go tworząc DALE (Disability Adjusted Life Expectancy) oraz HALE (Healthy Life Expectancy).

Disability Adjusted Life Years (DALY)
Utrata Lat Życia Skorygowanych Niepełnosprawnością

• Twórcami koncepcji wskaźnika DALY byli dr Christopher Murray z Uniwersytetu Harvarda oraz dr Alan Lopez
  z WHO.

• DALY jest wskaźnikiem służącym do pomiaru obciążenia chorobami w badanej populacji.
  Stanowi on próbę całościowego ujęcia problemu chorób i ich wpływu na życie ludzi przez połączenie w jednym wskaźniku długości życia i obniżenia się jakości życia związanego z niepełnosprawnością i inwalidztwem.

DALY

• Utrata 1 roku w zdrowiu.

• Może być spowodowana umieralnością lub inwalidztwem:

• DALY = YLL +YLD,gdzie:

YLL (Years of Life Lost) Utracone Lata Życia
YLD (Years Lived with Disability) Lata Przeżyte z Niesprawnością

• DALY - składowe

• YLL = N x L,
  gdzie

YLL = Utracone Lata Życia
N = Liczba zgonów

L = przeciętne dalsze trwanie życia dla wieku,
w którym nastąpił zgon (w latach)

W przypadku zgonu w dzieciństwie liczba lat utraconych jest korygowana (zmniejszana) ze względu na mniejszą wagę przypisywaną okresowi życia w dzieciństwie

DALY - składowe

• YLD = I x DW x L

gdzie:
YLD = Lata przeżyte w niepełnosprawności

I = liczba przypadków choroby

DW = waga choroby w zależności od ciężkości schorzenia (0 – zupełne zdrowie, 1- zgon)

L = średni czas trwania choroby (lata)

• Jeden DALY oznacza utratę jednego roku życia
  w zdrowiu.

• Utrata ta może być spowodowana przedwczesną umieralnością lub obecnością inwalidztwa, co np. w przypadku tetraplegii lub utraty wzroku oznacza, że wartość roku życia przeżytego z tym inwalidztwem wynosi
  wg twórców tej metody tylko 0,1 lub 0,2, a utrata odpowiednio 0,9 lub 0,8 roku.

• DALY = 1, oznacza 1 rok przeżyty w pełnym zdrowiu.

• DALY = 0, oznacza 1 rok utracony w wyniku przedwczesnej śmierci.

• Prognozy na rok 2020 przewidują wzrost znaczenia chorób cywilizacyjnych.

• Za największą utratę DALY będą odpowiedzialne przede wszystkim:

• choroba wieńcowa,

• depresja,

• wypadki drogowe,

• choroby naczyniowe ośrodkowego układu nerwowego,

• przewlekłe,

• nieswoiste choroby układu oddechowego,

• infekcje układu oddechowego

• i gruźlica.

DALY – ograniczenia metody

• Metoda wymaga dobrych jakościowo
  i kompletnych danych o sytuacji zdrowotnej czasami trudnych
  lub niemożliwych do uzyskania
  (kraje III świata).

• Przypisanie osobom niepełnosprawnym wagi <1 odbierane jest jako akt dyskryminacji.

Quality Adjusted Life Year (QALY)
Lata Życia Korygowane Jakością

• Długość życia korygowana jakością jest najstarszym ze stosowanych wskaźników łączących w jednej wartości umieralność i jakość życia.

• Nowy całościowy sposób postrzegania pacjenta
  i jego dolegliwości spowodował potrzebę dokładniejszej oceny jakości życia pacjentów.

• Dotychczas stosowane wskaźniki epidemiologiczne takie jak umieralność i chorobowość, okazały się niewystarczające dla całościowego objęcia problemu, ponieważ uniemożliwiały ocenę tych sposobów leczenia, które nie przedłużały życia, ale poprawiały jego jakość. QALY

• QALY jest jednostką pomiaru wyników interwencji zdrowotnej stosowaną przy porównywaniu programów zdrowotnych, których wyniki naturalne są bardzo rozbieżne i w praktyce uniemożliwiają ich bezpośrednie porównanie np.: program prewencyjnych szczepień przeciwko grypie i program leczenia choroby wieńcowej.

• Podobnie jak w przypadku DALY, jakości życia przypisuje się wartości od 1 (pełnia zdrowia) do 0 (zgon), a więc jeden rok życia w pełnym zdrowiu wynosi 1 QALY. Jednak sposób szacowania jakości życia pacjentów jest inny. Nie określa się jakości życia
  na podstawie wcześniej przygotowanych tabel.

• Dla każdego badania jakość życia oceniana jest oddzielnie
  na podstawie preferencji pacjentów, populacji ogólnej lub lekarzy. Polskie wytyczne prowadzenia badań farmakoekonomicznych zalecają prowadzenie analiz z perspektywy społecznej, dlatego ocena jakości życia powinna być dokonywana na podstawie preferencji populacji ogólnej.

• QALY opiera się na liczbie lat zyskanej dzięki danej interwencji medycznej oraz jakości życia uzyskanych lat.

• Wynik jest uzyskiwany poprzez pomnożenie obu współczynników.

• Pierwsza zmienna oznacza ilość lat, o które wydłużone zostanie życie pacjenta dzięki danej procedurze
  (na przykład jeśli będzie to 7 lat, współczynnik ten
  wyniesie 7).

• Druga zmienna oznacza subiektywne odczucie satysfakcji
  z życia w skali od 0 (śmierć) do 1 (pełne zdrowie).
  Uwzględnia ona w sposób spójny status zdrowotny, psychospołeczny oraz socjologiczny badanej osoby.

• Uzyskuje się ją pytając pacjenta na ile lat życia
  w pełnym zdrowiu zamieniłby 10 lat życia przy obecnym stanie zdrowia? Przykładowo, jeśli osoba sparaliżowana wolałaby żyć 1 rok w całkowitym zdrowiu (zamiast 10 lat przy obecnym stanie zdrowia) to stan zdrowia ma dla niej wartość 0,1.

• Wydłużenie życia chorego o 6 lat przy jego wartości 0,3 daje zysk 1,8 QALY (6 x 0,3).

• Warto zauważyć, że wydłużając życie o mniejszą ilość lat, ale za to bardziej poprawiając jego jakość można uzyskać wyższy wskaźnik QALY.

• Jest to sposób umożliwiający porównywanie różnych procedur medycznych.

• Przy porównywalnych wynikach QALY kilku procedur medycznych wybierana powinna zostawać ta, która kosztuje najmniej. W tym kontekście jednostki te odgrywają rolę w analizie ekonomicznej.

• W szerszym aspekcie jednostki QALY są wykorzystywane
  w metodzie CEA (cost-effectiveness analysis).

• Celem analizy kosztów-użyteczności jest określenie, jakiej różnicy kosztów porównywanych programów odpowiada różnica w zyskanych latach życia skorygowanych o jakość. Służy do tego tzw. inkrementalny współczynnik kosztów-użyteczności (ICUR – ang. Incremental Cost-Utility Ratio).

• W przypadku, gdy program ochrony zdrowia A jest droższy, ale przynosi lepsze wyniki kliniczne niż program B, ICUR wskazuje, jaki jest dodatkowy koszt uzyskania dodatkowego roku życia w pełnym zdrowiu w przypadku zastąpienia programu B programem A.

ICER

ICER oznacza całkowity koszt zyskania jednego QALY.

• Przykładowo, analizowane badanie przesiewowe o czułości 50% i swoistości 100% kosztuje 20 USD.

• Częstość występowania poszukiwanej choroby w populacji wynosi 1 na 5000, a osoby chore żyją o 25 lat krócej.

• Wyliczenie:

- 5 000 (konieczna populacja dla znalezienia jednej osoby chorej)

2 (poprawka na czułość badania)

20 (koszt badania jednej osoby) / 25 (zyskane lata życia); tak więc w tym wypadku koszt zyskanego jednego roku życia wynosi 8 000 USD.

• Dla ułatwienia obliczeń założono, że wykrycie choroby jest równoznaczne z jej całkowitym wyleczeniem bez żadnych dodatkowych kosztów.

Przykłady wartości ICER

• Przedstawiono bezpośrednie koszty przedłużenia życia o jeden rok ze strony społeczeństwa. Badanie dotyczy USA.

• porada nikotynowa u kobiet w ciąży – 0 USD

• stosowanie beta blokera u chorych po zawale serca – 850 USD

• dializa – 51 000 USD

Mediana pojedynczej interwencji medycznej wydłużającej życie o rok wynosiła w Stanach Zjednoczonych 19 000 dolarów

Health Adjusted Life Expectancy (HALE)
Oczekiwana Długość Życia w Zdrowiu

• Wskaźnik komplementarny do DALY.

• Przedstawia liczbę lat, którą człowiek przeżywa w zdrowiu.

• Odzwierciedla stan zdrowia ludności w poszczególnych
  krajach lub regionach.

• W Polsce HALE dla mężczyzn wynosi 63,1 a dla kobiet - 68,5, dla porównania w Szwecji odpowiednio - 71,9 i 74.8,
  a w Sierra Leone -27,2 i 29,9.

• W niektórych krajach południowo-wschodniej Azji wskaźnik ten jest podobny dla kobiet i mężczyzn i wynosi np. w Indiach około 53 lat, co może świadczyć o dyskryminacji kobiet, która niweluje zjawisko nadumieralności mężczyzn.

Health Related Quality of Life (HRQL)
Jakość Życia Związana ze Zdrowiem i Chorobą

• Narzędzie umożliwiające pomiar subiektywnie odczuwanego poziomu jakości życia.

• Pozwala zrozumieć w jaki sposób choroba wpływa na szeroko pojęte funkcjonowanie pacjenta (społeczne, zawodowe, fizyczne, poznawcze) oraz jak oddziałuje na chorego terapia.

• Ważnym elementem badań jest fakt, że to sam pacjent określa rodzaj i siłę tych oddziaływań.

• Dzięki temu można zauważyć, że osoby cierpiące na tę samą chorobę o podobnym stopniu zaawansowania mogą, w zależności od stosowanych, szeroko pojętych metod terapeutycznych oraz cech indywidualnych, w zupełnie inny sposób odczuwać dolegliwości i oceniać swoje funkcjonowanie.

• Dzięki skalom mierzącym jakość życia związaną ze stanem zdrowia można ocenić skuteczność zastosowanego leczenia, poziom radzenia sobie i przystosowywania się do choroby, wpływ choroby na życie pacjenta, można też porównać użyteczność różnych interwencji w różnych problemach klinicznych.

• Do pomiaru HRQL najczęściej stosuje się kwestionariusz
  SF-36; pytania dotyczące subiektywnych odczuć, zachowań i przeżyć związanych z chorobą podzielone są na grupy opisujące funkcjonowanie pacjenta (społeczne, zawodowe, fizyczne, poznawcze), stan zdrowia i stan psychiczny.

• Konstrukcja pytań i ocena odpowiedzi zawartych w tych ankietach opiera się w dużej mierze na skali Likerta - respondent zajmuje stanowisko względem poszczególnych stwierdzeń poprzez tzw. stopniowanie opinii.

• Kwestionariusze mogą mieć charakter ogólny. Są to
  ankiety, które szeroko choć powierzchownie badają obszary życia pacjenta i z tego powodu mają mniejsze zastosowanie w badaniu wyników stosowania konkretnych terapii.

• Mogą też być wykorzystywane przy określonych schorzeniach (HRQL specyficzne dla choroby), specyficznych populacjach i innych ściśle określonych problemach.

• W wyniku zastosowania kwestionariuszy HRQL można dociec, co sprawia największą trudność pacjentowi, jaki element kondycji fizycznej lub psychicznej jest dla niego najważniejszy. Dzięki temu można indywidualizować podejście do chorego i lepiej rozumieć jego subiektywne odczucia oraz różnicować metody leczenia.

• Psychiczny stan emocjonalny pacjenta w HRQL oceniany jest przez HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) -skalę stworzoną by wykryć lęk i depresję u pacjentów nie pozostających pod opieką psychiatryczną.

• Może być ona wykorzystywana w oddziałach szpitalnych oraz w poradnictwie ambulatoryjnym, gdzie lekarze często czują się niekompetentni do stawiania diagnoz psychiatrycznych.

• Biorąc pod uwagę ogromny wpływ psychiki na szeroko pojęty stan zdrowia pacjenta, kwestionariusz ten jest bardzo pomocny w stawianiu diagnozy.

Wnioski końcowe

• „Nowe" mierniki sytuacji zdrowotnej w sposób kompleksowy kwantyfikują ważne aspekty sytuacji zdrowotnej i ich determinanty (HDI).

• Przedstawiają też zdrowie ludności oceniając globalne lub krajowe obciążenie umieralnością i niepełnosprawnością.

• Odrębną grupę stanowią kompleksowe mierniki oceny funkcjonowania osób chorych.

• Celowe wydaje się doskonalenie ograniczonej dotychczas wiedzy o tych miernikach w środowisku epidemiologów
  i specjalistów w zakresie zdrowia publicznego.

STANDARYZACJA WYWIADU- zdefiniowanie cechy mierzonej i arbitralne określenie warunków pomiaru zapewnia jednorodność wyników badań. Charakterystyka kwestionariusza wywiadu standaryzowanego w wywiadzie standaryzowym narzędziem pomiaru jest kwestionariusz. Kwestionariusz to zestaw określonych pytań .

CECHY DOBREGO KWESTINARIUSZA

- powinien zawierać informacje wyselekcjonowane

- liczba pytań nie może być zbyt duża gdyż powoduje zmęczenie respondenta

- opracowany kwestionariusz złożony ze zbyt małej liczby pytań też nie jest wskazany.

- liczba pytań powinna wyczerpywać zakres informacji niezbędnych do zrealizowania celu diagnozy, starannie wybrane bez wchodzenia w zagadnienia pośrednie i uboczne w stosunku do celu badania

- podstawą do określenia treści pytań jest ścisłe zdefiniowanie celów szczegółowych

PYTANIA POWINNY BYĆ

- TRAFNE powinny mierzyć te zmienne które organizator badania zamierza uwzględnić w badaniu

-DOSTOSOWANE DO STOPNIA poinformowania respondenta oraz poziomu jego wiedzy

- pytania nie powinny dotyczyć zdarzeń zbyt odległych w czasie

- treść pytań powinna być taka aby udzielone odpowiedzi były społeczne (zwyczajowo- obyczajowo) akceptowane

FORMA PYTAŃ

- dokładne porozumienie osoby prowadzącej wywiad z badanymi ( słownictwo i zwroty)

- język musi być zbliżony do języka osób badanych

- pytania muszą być jasne i niedwuznaczne

- błędem jest zadawanie pytań sugerujących odpowiedź np. Pani jest już z pewnością chora lub prawda, że jest Pan zadowolony z badań profilaktycznych?

KOLEJNOŚĆ I LICZBA PYTAŃ

- należy je uporządkować aby stanowiły dla badanego sensowną całość

- każde pytanie powinno dotyczyć jednego zagadnienia

- błędem jest równoczesne w jednym pytaniu poruszenie problemów np. czy często boli Pana głowa czy serce?

STRUKTURA KWESTIONARIUSZA WYWIADU STANDARYZOWANEGO- może wyróżnić 2 części w każdym kwestionariuszu

1. Część zawierająca pytanie dotyczące zasadniczego problemu

2. Część zawierająca tzw. Pytania metryczkowe( wiek, płeć, wykształcenie )

PYTANIA W KWESTIONARIUSZU MOŻNA PODZIELIĆ NA

1. Pytania o opinie respondenta dotyczące badań problemów zdrowotnych np. Co sądzi Pan o skuteczności badań profilaktycznych

2. Pytania o fakty dotyczące badanych problemów np. czy kaszle Pan rano?

PYTANIA DZIELIMY NA:

- OTWARTE

- ZAMKNIĘTE

- PÓŁOTWARTE

PYTANIA OTWARTE- respondent ma miejsce aby wypowiedzieć się na narzucony temat. Odpowiedzi ocenia się najczęściej metodą rangowania – czyli nadawania umownych wartości odpowiedziom i ich analizy statystycznej i ogólnej

PYTANIA ZAMKNIĘTE- odpowiedzi przewidziane. Pytania zamknięte o alternatywie 2 członowej np. czy odczuwa Pan bóle w okolicy żołądka? TAK/NIE, i wieloczłonowej- kilka sugerowanych odpowiedzi

PYTANIE PÓŁ OTWARTE zawiera ustalone gotowe odpowiedzi (jak pytanie zamknięte) oraz daje możliwość swobodnej wypowiedzi (jak w pytaniu otwartym)

Wykład 23.04

PLANOWANIE BADAŃ EPIDEMIOLOGICZNYCH

Kolejność postępowania:

• Cel badań

• Wcześniejsze badania

• Możliwość przeprowadzenia

• Charakterystyka populacji

• Rozpoznanie środowiska populacji

• Wybór metod i technik badawczych

• Organizacja badań

• Realizacja badań

• Uporządkowanie i analiza danych

• Opracowanie i sprawozdanie z badań

1. Cel badań

rozpowszechnienie i natężenie zjawisk populacji

• Wpływ środowiska na życie i zdrowie populacji

• Skuteczność działania ogniw

• Rozpowszechnienie i natężenie zjawisk w populacji

4 pytania kierunku badania

- jak przebiegał proces (metody retrospektywne)

-jak przebiega proces (metody retrospektywne i doświadczalne)

-jak będzie przebiegał proces? (metody prospektywne)

-co z tym zrobić? (wnioski z badań)

2. Zapoznanie z wcześniejszymi lub podobnymi badaniami w tym zakresie

-piśmiennictwo

-dane statystyczne

-konsultacje

wskazówki

1. Rozważanie naszych możliwości

-jakim zasobem ludzkim będziemy mogli dysponować do przeprowadzenia tego badania

-jakiej aparatury potrzebujemy

-ile to będzie kosztować

Po przeanalizowaniu, określamy jaki będzie stopień badania

-ogólnoświatowe badanie

-na UE

-ogólnopolskie

-lokalne

4. Podstawowa charakterystyka demograficzna populacji

-liczebność

-wiek (piramidy wieku)

-płeć

-zawód

5. Rozpoznanie środowiska życia badanej populacji

-badanie próbne

-cel i kierunek badania

-wykonalność badania

-technika badania

-niezbędne środki

-pożądany efekt

6. Wybór metod i technik badawczych

-treść wywiadu lub ankiety

-dobór dokumentacji

-dobór przyrządów pomiarowych

-metody gromadzenia i oceny danych

-przewidywany sposób publikacji

7. Organizacja

8. Realizacja

9. Zbiór, uporządkowanie i analiza badań

10. Opracowanie i sprawozdanie z badań

-raport

-sprawozdanie naukowe

-praca naukowa

DOBÓR POPULACJI DO BADAŃ:

• Arbitralny (decydujemy, te osoby, ta grupa będzie badana)

• Losowy

-prosty

-warstwowy

-zespołowy

-systematyczny

W epidemiologii odróżnia się cztery zasadnicze metody wyboru populacji badań:

-metoda przesiewowa (mają na celu wczesne wykrycie choroby)

-metoda reprezentacyjna (przez losowanie, otrzymujemy reprezentację tej populacji)

-celowy wybór jednostek (wybieramy jednostki z określoną cechą np. badamy chorych na cukrzycę, nadciśnienie itd.)

-populacja o składzie przypadkowym (przez przypadek, mamy cel badania, zwykle na mniejszą skalę, robione często przez studentów lub młodych pracowników badają np. poziom ciśnienia krwi, przypadkowo np. na stoisku w centrum handlowym gdzie zbadać się może każdy kto ma ochotę)

• Celowy wybór jednostek do badań doświadczalnych:

Metoda doboru celowego polega na celowym wyborze jednostek o określonych cechach do kontrolowanych badań epidemiologicznych.

• Grupa badana o składzie przypadkowym

Grupa ta charakteryzuje się tym, że badania określonych cech przeprowadza się np. u tych jednostek populacji, które zgłoszą się same lub są zgłaszane do badania przez lekarzy.

EPIDEMIOLOGIA, wykład 07.05.2013

DEFINIOWANIE ORAZ ZASTOSOWANIE PRAKTYCZNE POJĘĆ:

zakażenie pierwotne, zakażenie wtórne, podstawowa liczba odtwarzania, populacja ogólna, populacja narażonych, populacja zakażonych, grupy podwyższonego ryzyka.

*ZAKAŻENIE- wniknięcie i rozwój, względne namnożenie się czynnika chorobotwórczego w organizmie człowieka/ zwierzęcia. Określenie również odnoszone do zanieczyszczenia powietrza, wody, przedmiotów, żywności czynnikiem zakaźnym.

*ZARAŻENIE- zawężone pojęcie zakażenia do zakażenia pasożytami. Jest to wniknięcie do organizmu gospodarza(człowieka/ zwierzęcia) pasożytów np. pierwotniaków, jaj tasiemca, larw nicieni, lub na powierzchni ciała mechanicznych przenosicieli.

*ZAKAŻENIE PIERWOTNE- pierwsza obecność drobnoustroju w organizmie gospodarza. Może mieć przebieg objawowy/ bezobjawowy.

*ZAKAŻENIE OBJAWOWE (JAWNE)-przebiegające z objawami chorobowymi, które może być ograniczone do zmian miejscowych, może obejmować pojedynczy narząd lub kilka narządów (zakaż. układowe) lub cały organizm (zakaż. ogólne/ uogólnione)

*ZAKAŻENIE UTAJONE (LATENTNE)- powstaje, gdy po przebyciu choroby jawnej (objawowej) drobnoustrój pozostaje w organizmie. Może to wiązać się z wewnątrzkomórkowym bytowaniem drobnoustrojów np. pałeczek Brucella, Francisella, Listeriamonocytogenes i in. bakterii licznych wurusów

*NADKAŻENIE (SUPERINFEKCJA)- ponowne zakażenie dużymi dawkami drobnoustrojów, przy istniejących jeszcze objawach i skutkach pierwotnego zakażenia. Superinfekcja często pojawia się gruźlicy (Mycobacteriumtuberculosis)

*ZAKAŻENIE PONOWNE (REINFEKCJA)- ponowne wtargnięcie tego samego drobnoustroju do organizmu, w którym zakażenie pierwotne już wygasło.

*ZAKAŻENIE MIESZANE- 2 gatunki lub więcej biorą udział w zakażeniu albo ten sam gatunek, ale różne typy antygenowe(serotypy), bakteriofagowe (fagotypy, lizotypy). Może być to zakażenie wielobakteryjne, zakażenie wielodrobnoustrojowe.

*ZAKAŻENIE WTÓRNE (TOWARZYSZĄCE)- dołączenie się nowego drobnoustroju w czasie trwania innej choroby podstawowej, np. często po zakażeniu wirusowym następuje zakażenie bakteryjne: gronkowcowe zapalenie płuc po grypie lub po zakażeniu bakteryjnym zakażenie grzybicze: gruźlica- aspergiloza.

*ZAPADALNOŚĆ EPIDEMICZNA- skumulowana zapadalność w specyficznej grupie ryzyka obserwowana w określonym okresie (na ogół krótkim), spowodowana specyficzną przyczyną np. zapadalność obserwowana w lokalnej epidemii, ognisku szpitalnym, ognisku zatrucia pokarmowego.

*OKRES ZAKAŹNOŚCI- to czas, w którym chory lub będący w okresie zdrowienia człowiek wydala zarazki mogące zakazić inne osoby, które mają z nim kontakt. Odróżnić od pojęcia okres wylęgania!!!

PRZYKŁADY:

ODRA- okres zakaźności trwa od 5 dnia przed pojawieniem się wysypki, aż do jej ustąpienia. Natomiast okres wylęgania trwa 9-11 dni od momentu zakażenia.

OSPA WIETRZNA- okres zakaźności trwa 2-3 dni przed wystąpieniem wysypki do czasu zaschnięcia ostatniego wykwitu. Okres wylęgania wynosi9-21 dni, średnio 14 dni.

RÓŻYCZKA- okres zakaźności trwa od 7 dni przed wystąpieniem wysypki do 7-14 dni od jej ustąpienia. Okres wylęgania wynosi 14- 21 dni, średnio 16-18 dni.

*PODSTAWOWA LICZBA ODTWARZANIA- teoretyczna liczba osób, której każdy chory przekazuje zakażenie. Jest liczona ze wzoru:

R₀= c × p ×d

c- oznacza liczbę kontaktów osoby chorej ze zdrowymi.

p- prawdopodobieństwo zakażenia. d- czas trwania okresu zaraźliwości

- w uproszczonej definicji R₀występuje założenie, że wszystkie kontakty są z osobnikami podatnymi. – w populacjach rzeczywistych występują jednak ludzie, którzy są uodpornieni na czynnik chorobotwórczy. W tych warunkach przewidywana liczba nowych przypadków powstałych w wyniku zakażenia przez osobę zakażającą wynosi mniej niż R₀i jest oznaczana przez R

R= R₀×λ

λ - jest proporcją osób podatnych w wymieszanej losowo jednorodnej populacji

-gdy mamy doczynienia z endemią i zachorowalnością nie zmienia się czasie, średnia liczba przypadków reprodukowanych przez 1 zakażającego wyniesie 1 i wtedy R=1

- jeżeli R<1, to endemia lub epidemia wygasa. – jeżeli R>1, to epidemia jest w fazie rozwoju

- bezpośrednie oszacowanie R₀nie jest łatwe. Rzadko spełnione są założenia homogenności populacji, wymagane przy wyliczeniu R₀.

-zmienność częstości kontaktów, prawdopodobieństwa zakażeń i czas trwania zakaźności sprawiają, że populacje rzeczywiste mają różne R₀w różnych subpopulacjach.

*POPULACJA GENERALNA (OGÓLNA)-ogół wszystkich jednostek będących przedmiotem zainteresowania badacza, które chce opisać lub co do których chce wyciągnąć wnioski. Ze względu na dużą liczebność populacji generalnej pobierana jest z niej próba losowa reprezentująca ją, a wnioski z analizy próby uogólniane są na całą populację.