Wpływ alkoholu na rozwój marskości wątroby

Marskością wątroby nazywamy stan uszkodzenia miąższu wątroby, przebiegający z martwicą komórek wątrobowych i wtórnym rozrostem tkanki łącznej oraz naczyń krwionośnych.

Objawy marskości wątroby zależą od rodzaju zmian anatomicznych. Oglądając stwierdzamy: rumień dłoni i stóp, białe paznokcie, zajady w kącikach ust, wygładzony, czerwony język (tzw. język lakierowany), poszerzone naczynia powłok jamy brzusznej świadczące o obecności krążenia obocznego oraz pajączki naczyniowe na skórze tułowia. Zawsze stwierdza się upośledzenie funkcji wątroby, objawiające się przede wszystkim zaburzeniami w wytwarzaniu białek. Charakterystyczne dla marskości wątroby jest zmniejszenie stężenia białek w surowicy krwi, z jednoczesnym wzrostem odsetka gamma-globulin. Utrudnienie odpływu żółci prowadzi do żółtaczki, natomiast utrudnienie dopływu krwi z dorzecza żyły wrotnej do wątroby objawia się wodobrzuszem, czyli gromadzeniem się wolnego płynu w jamie otrzewnej. Zatrzymywanie w ustroju toksycznych produktów przemiany materii, które mogły być zmetabolizowane w wątrobie, staje się przyczyną uszkodzenia mózgu, kwasicy metabolicznej, wreszcie śpiączki. Innym poważnym następstwem jest skaza krwotoczna, spowodowana niedostatkiem protrombiny i innych osoczowych czynników krzepnięcia krwi oraz toksycznym uszkodzeniem naczyń krwionośnych.

Przyczyną marskości wątroby jest działanie różnorodnych czynników uszkadzających komórki wątrobowe m.in. nadużywanie alkoholu.

Alkohol dostarcza organizmowi tzw. pustych kalorii - jest kaloryczny, ale nie zawiera składników odżywczych. Przez to zmniejsza apetyt oraz prowadzi do upośledzenia wchłaniania pokarmów w wyniku zaburzenia funkcjonowania wątroby, co może doprowadzić do niedożywienia. Samo to nie wywołuje marskości wątroby, ale znacząco przyspiesza szkodliwe działanie alkoholu.

W każdym napoju alkoholowym zawartość alkoholu jest różna. 10g czystego etanolu zawarte jest w 30ml whisky (40% objętościowych alkoholu), 100ml wina (12%) lub 250ml piwa (5%). Nawet 20g alkoholu spożywane codziennie przez wiele lat może spowodować u kobiety ciężkie uszkodzenia wątroby. W przypadku mężczyzn szkodliwa dawka alkoholu jest większa - 60g. Ale i w krótkim czasie mogą wystąpić zmiany - spożywanie 150-200g czystego alkoholu przez 10-12 dni pod rząd może prowadzić do otłuszczenia wątroby całkowicie zdrowego człowieka. Spożywanie 80g alkoholu codziennie przez okres dekady wywołuje alkoholowe zapalenie wątroby, a 160g przez 8-10 lat to średnia wartość wywołująca marskość wątroby.

Metabolizm alkoholu w wątrobie powoduje zaburzenia w funkcjonowaniu jej komórek. Podatność na te zaburzenia jest jednak różna. Nie wszystkie osoby nadużywające alkoholu cierpią na marskość wątroby - jedynie 10-15%. Kobiety są bardziej podatne na szkodliwe działanie, prawdopodobnie ze względu na mniejszą ilość dehydrogenazy alkoholowej w śluzówce żołądka, co spowalnia metabolizm alkoholu. Pewną rolę mogą również odgrywać czynniki genetyczne, np. schorzenia wątroby mogą występować z dużym nasileniem w obrębie rodziny, ponieważ w zapisie genetycznym jest mniejsza zdolność rozkładania alkoholu przez organizm.

U alkoholików i ludzi nadużywających alkoholu wykształcają się pewne adaptacje. W ich wątrobie występuje przerost gładkiego retikulum endoplazmatycznego oraz wzrost aktywności enzymów wątrobowych, które odpowiadają za metabolizm związków toksycznych. Organizm tych ludzi wykazuje zwiększoną tolerancję na alkohol oraz na niektóre leki, np. środki nasenne i uspokajające czy antybiotyki. Występuje również dostosowanie w układzie nerwowym. W wyniku tego wszystkiego wykształcają się złożone interakcje między alkoholem, lekami i innymi związkami chemicznymi przyjmowanymi przez organizm.

Uszkodzenie miąższu wątroby może we wczesnym okresie nie manifestować się żadnymi dolegliwościami i zaburzeniami, tzn. może przebiegać klinicznie, bezobjawowo, pod maską zwykłej niestrawności, przepicia czy nieżytu żołądka. Powoduje to, że w chwili zgłoszenia się do lekarza zmiany w wątrobie mogą być tak daleko posunięte, że aż nieodwracalne, mimo ogromnej zdolności regenerującej tego narządu.

Wstępnym etapem marskości wątroby jest ostre, alkoholowe zapalenie wątroby po jednorazowym zatruciu alkoholem, następnym przy nadmiernym opilstwie lub we wstępnych fazach uzależnienia - przewlekłe zapalenie wątroby. Kolejnym etapem niewydolności wątroby jest tłuszczowe jej zwyrodnienie, które jest jeszcze stanem odwracalnym, jeżeli zachowa się pełną abstynencję oraz odpowiedni sposób odżywiania. Stłuszczenie wątroby można podejrzewać, kiedy występuje uczucie pełności, rozpieranie w nadbrzuszu, wzdęcia brzucha. Brak apetytu, nudności oraz ogólne osłabienie. Wczesny okres marskości wątroby nie musi charakteryzować się żadnymi typowymi dolegliwościami. Pierwszym groźnym objawem bywa krwotok z przewodu pokarmowego, występują również silne wzdęcia brzucha, upośledzenie łaknienia. nudności, wymioty, stwierdza się też znaczny spadek wagi ciała, pojawiają się obrzęki w okolicy kostek u nóg, wątroba jest powiększona i przy obmacywaniu bolesna. Brzuch powiększa się na skutek obecności w jamie otrzewnej płynu przesiękowego, skóra na brzuchu jest napięta z widocznymi naczyniami żylnymi. Na twarzy szyi i klatce piersiowej pojawiają się gwiazdkowate naczynia, tzw.. pajączki wątrobowe. Dłonie i podeszwowe powierzchnie stóp bywają wybitnie zaczerwienione, paznokcie łamliwe i kredowo białe, włosy słabną, wypadają, pojawiają się różne zmiany skórne, rozwija się stan podżółtaczkowy albo wyraźna żółtaczka.

Leczenie ma na celu zahamowanie procesu zapalnego, a przy rozwiniętej już marskości – likwidację objawów i podtrzymywanie czynności wątroby oraz zapobieganie powikłaniom. We wczesnej fazie choroby stosuje się leki przeciwzapalne lub koryguje wady metaboliczne.

W fazie dokonanej marskości leczenie polega na zwalczaniu objawów – obrzęków, wodobrzusza, zaburzeń świadomości, krwawienia z żylaków przełyku. Po opanowaniu krwotoku z żylaków prowadzi się endoskopową obliterację żylaków, czyli nastrzykiwanie żylaków substancją powodującą ich włóknienie i zamknięcie. Jeśli wodobrzusze nie poddaje się leczeniu farmakologicznemu, niekiedy stosuje się powtarzane upuszczanie płynu z jamy otrzewnej.

Uszkodzenie wątroby spowodowane marskością jest nieodwracalne, właściwe leczenie może jednak zapobiec lub spowolnić postęp choroby, a także przeciwdziałać powikłaniom. Często wymagany jest ścisły monitoring terapii. Choremu zabrania się przyjmowania substancji szkodliwych dla wątroby, takich jak alkohol lub paracetamol. Zaleca się mu także zdrową dietę i ograniczenie ilości spożywanej soli, ponieważ uszkodzenie wątroby powoduje, że organizm źle wydala sód. Pożywienie dla chorych z marskością powinno zawierać małe ilości białka, by nie zwiększać obciążenia związkami azotowymi i nie spowodować ryzyka encefalopatii.

Leczenie powinno zapobiegać powikłaniom, lecząc jednocześnie chorobę, która spowodowała zwłóknienie:

• Leczenie przyczynowe: marskość alkoholową leczy się, zabraniając pacjentom spożywania alkoholu.

• Zapobieganie powikłaniom:

- diuretyki - likwidują wodobrzusze

- antybiotyki - zapobiegają infekcjom związanym z osłabieniem bariery immunologicznej

- środki przeczyszczające - zmniejszają ryzyko encefalopatii

- leki przeciw nadciśnieniu (często propranolol) - zmniejszają nadciśnienie wrotne

Jeśli nie udaje się opanować powikłań a funkcjonowanie wątroby ulega dramatycznemu pogorszeniu, rozważa się przeszczep wątroby. Obecnie przeżywalność po tym zabiegu sięga 90%, zależy jednak w pewnym stopniu od zaawansowania choroby. Pacjentom po przeszczepie, aby zapobiec odrzuceniu nowej wątroby przez organizm, podaje się leki immunosupresyjne, takie jak cyklosporyna lub takrolimus.

Rokowania zależą od etiologii marskości wątroby i możliwości leczenia przyczynowego (np. dzięki konsekwentnej abstynencji) oraz stadium marskości wątroby.

1 rok przeżywa:

W okresie Child A prawie 100%

W okresie Child B prawie 80%

W okresie Child C 35% chorych

Kryteria Childa-Pugha podziału na stopnie nasilenia marskości:

Bibliografia:

• Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2011, Tom 17, Nr 3, 148-154

• Medycyna wewnętrzna, Gerd Herold, wyd. IV, 2004, PZWL, 647-651