Objawy gastroenterologiczne w przebiegu mukowiscydozy

Słowa kluczowe: encyklopedia , mukowiscydoza , zdrowie

 

Streszczenie
W mukowiscydozie dochodzi do powstania gęstej i lepkiej wydzieliny we wszystkich egzokrynnych komórkach nabłonkowych, co doprowadza do m.in. przewlekłych schorzeń przewodu pokarmowego. W niniejszej pracy omówiono najczęstsze choroby i objawy przewodu pokarmowego w przebiegu mukowiscydozy, patomechanizm ich powstawania, głównych elementów diagnostyki i leczenia.

Tekst właściwy
Liczne objawy gastroenterologiczne w przebiegu mukowiscydozy dotyczą trzustki, wątroby oraz całego przewodu pokarmowego (tab. I). W literaturze opisanych jest blisko 40 różnych objawów ze strony układu pokarmowego. Ze względu na heterogenność choroby mogą one być ostre i przewlekłe, krótko i długotrwałe.
Spośród objawów gastroenterologicznych w przebiegu mukowiscydozy najbardziej znanym jest zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki (znt) występujące u około 80% chorujących i po raz pierwszy opisana w 1938 r przez Dorothy Andersen. Zmiany w obrębie trzustki stwierdza się już w badaniach anatomopatologicznych płodów z mukowiscydozą. Stężona wydzielina trzustkowa jest zagęszczona i powoduje zaczopowanie przewodów trzustkowych, autolizę komórek gruczołowych i postępujący proces degradacji miąższu trzustki. Doprowadza to do upośledzenia wydzielania enzymów trzustkowych, do zaburzenia wchłaniania jelitowego białek, tłuszczów oraz witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i powstawania objawów zespołu złego wchłaniania. Poważnymi konsekwencjami niedożywienia dla układu oddechowego pacjentów z mukowiscydozą jest m.in.: pogorszenie funkcji płuc, a w następstwie skrócenie czasu życia chorych. W obrazie klinicznym dominują obfite, cuchnące stolce tłuszczowe, duży, wzdęty brzuch, bóle brzucha, obrzęki, a także upośledzony przyrost masy i długości ciała oraz wyniszczenie. W diagnostyce znt najczęściej stosuje się mało inwazyjne testy pośrednie: badanie stolca, oznaczanie wydalania tłuszczów w 3-dobowej zbiórce kału, oznaczanie aktywności enzymów trzustkowych w surowicy oraz w stolcu (np. stężenie elastazy-1). Do standardu leczenia niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki należy stosowanie preparatów enzymów trzustkowych, uzupełnienie niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, pierwiastków śladowych oraz stosowanie diety wysokoenergetycznej i bogatobiałkowej.
Kolejne objawy ze strony trzustki w przebiegu mukowiscydozy dotyczą nawracającego zapalenia trzustki. Występowanie nawracających zapaleń trzustki może opóźniać rozpoznanie mukowiscydozy. W przebiegu mukowiscydozy może także występować niewydolność wewnątrzwydzielnicza trzustki (nietolerancja glukozy, cukrzyca). Wykonanie testu obciążenia glukozą u pacjentów z mukowiscydozą jest postępowaniem rutynowym. W przebiegu mukowiscydozy cukrzyca występuje u około 1-2% dzieci młodszych, u około 10-15 % dzieci starszych, aż do 50% młodych dorosłych. Pierwsze objawy cukrzycy u dzieci z mukowiscydozą są często mało charakterystyczne (zmęczenie, pogorszenie łaknienia, utrata masy ciała).
Uszkodzenie wątroby w przebiegu mukowiscydozy jest spowodowane zmniejszonym przepływem żółci i jej nieprawidłowym składem. Zmiany te powodują niedrożność przewodów żółciowych, w następstwie rozwija się stłuszczenie wątroby, marskość żółciowa oraz nadciśnienie wrotne. Na skutek zmian hemodynamicznych wynikających z marskości w około 5% przypadków dochodzi do ciężkich powikłań niewydolności wątroby: nadciśnienia wrotnego, krwawienia z żylaków przełyku. Czasami pacjent z mukowiscydozą i marskością wątroby kwalifikuje się do przeszczepu tego narządu.
Jednym z pierwszych objawów mukowiscydozy we wczesnym okresie niemowlęcym może być zapalenie wątroby z przedłużającą się żółtaczką. Ponadto ocenia się, że u około 30-50% niemowląt chorujących na mukowiscydozę występują objawy uszkodzenia wątroby, w części przypadków dotyczą one tylko biochemicznych nieprawidłowości funkcji.
Zaburzenia funkcjonowania dróg żółciowych u pacjentów z mukowiscydozą nie należą do rzadkości. W patologii dróg żółciowych należy wymienić kamicę żółciową występującą u około 5-15% pacjentów. Przyczyną kamicy żółciowej jest mały, niesprawny czynnościowo pęcherzyk żółciowy występujący u około 50% pacjentów, zmiana składu żółci oraz zakażenia. Ponadto w przebiegu mukowiscydozy u około 4% pacjentów może dochodzić do rzadszych cholangiopatii, jak stwardniające zapalenie dróg żółciowych, a także sporadycznie do rozwoju nowotworu dróg żółciowych. Zaburzenie odpływu żółci u noworodków, dzieci starszych, jak i u osób dorosłych czasami manifestuje się jedynie biochemiczną cholestazą (nieprawidłowe stężenie GGTP, kwasów żółciowych i fosfatazy alkalicznej w surowicy) przy prawidłowym stężeniu bilirubiny we krwi i bez zażółcenia skóry.
Zaburzenia wydzielania zewnętrznego w przebiegu mukowiscydozy dotyczą także gruczołów ślinowych jamy ustnej. W wyniku zagęszczenia wydzieliny ślinowej może dochodzić do obrzęku ślinianek oraz powstania kamieni w przewodach wyprowadzających, nawracających i uporczywych owrzodzeń oraz grzybicy jamy ustnej.
Mukowiscydoza predysponuje do częstszego występowania patologicznego refluksu żołądkowo-przełykowego (rżp). W literaturze podaje się, że częstość występowania refluksu waha się od 19% do 100% pacjentów. Rżp może nasilać objawy płucne oraz inne objawy ze strony układu pokarmowego już od wczesnego dzieciństwa, może powodować także zmiany zapalne przełyku pogłębiając brak łaknienia i niedożywienie. Objawy rżp mogą one być typowe m.in.: zgaga, kłucie w dołku podsercowym, zaburzenia połykania, nudności, wymioty, nasilone ulewania u niemowląt, jednak przeważnie dominują objawy mniej specyficzne m.in.: suchy kaszel nocny, bóle brzucha i utrata łaknienia. W części przypadków przebieg rżp w mukowiscydozie może być bezobjawowy. Diagnostyka patologicznego rżp opiera się na badaniu radiologicznym, 24-godzinnym badaniu pH-metrycznym przełyku, scyntygrafii oraz na badaniu endoskopowym. W leczeniu stosuje się odpowiednią pozycję ułożeniową, leczenie żywieniowe, farmakoterapię, czy ostatecznie zabieg operacyjny.
U pacjentów z mukowiscydozą może występować także zwiększona sekrecja soku żołądkowego przyczyniając się do rozwoju choroby wrzodowej. Izolowana hipersekrecja soku żołądkowego może nasilać upośledzenie trawienia i wchłaniania jelitowego. Pomimo stosowania preparatów enzymów trzustkowych chorzy na mukowiscydozę skarżą się na występowanie uczucia pełności i brak apetytu. Powodem tego może być także zaburzenie opróżniania żołądka pod postacią opóźnienia opróżniania, wymagające stosowania leczenia farmakologicznego.
Jednym z pierwszych objawów mukowiscydozy może być niedrożność smółkowa (zespół korka smółkowego), która jest objawem patognomonicznym choroby. Dochodzi do niej u 5-20% noworodków z mukowiscydozą. U połowy tej grupy pacjentów występuje prosta niedrożność spowodowana zatkaniem światła jelita, natomiast u pozostałych może dojść do jej powikłań (skręt lub uwięźnięcie, zarośnięcie jelita, perforacja oraz smółkowe zapalenie otrzewnej). Pierwsze objawy kliniczne niedrożności jelit można stwierdzić prenatalnie w badaniu USG płodu. U noworodków typowymi objawami niedrożności smółkowej są: brak smółki, wzdęty brzuch oraz wymioty występujące w pierwszych dobach życia. Współczesnym postępowaniem w leczeniu niepowikłanej niedrożności smókowej jest oczyszczający wlew doodbytniczy, u części pacjentów konieczne jest leczenie operacyjne. W latach 60-tych śmiertelność w niedrożności smółkowej oceniano na około 50-60%, obecnie jest ona kilkakrotnie mniejsza.
U chorujących na mukowiscydozę mogą rozwinąć się objawy zespołu zaburzeń drożności końcowego odcinka jelita krętego (DIOS - distal intestinal obstruction syndrome), ekwiwalentu niedrożności smółkowej. W patomechanizmie tego zaburzenia znaczącą rolę mogą odgrywać także zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego. Zespół DIOS rzadko występuje u dzieci poniżej 5 roku życia, częstość jego występowania szacowana jest na około 10-40% i wzrasta wraz z wiekiem. Zaleganie gęstego śluzu prowadzi początkowo do występowania nasilającego się bólu kolkowego, wzdęć, zaparć. Klinicznie zespół ten charakteryzuje się także wyczuwalnymi guzowatymi masami kałowymi w badaniu palpacyjnym prawego dołu biodrowego. W leczeniu stosuje się nawodnienie, wlewy doodbytnicze, doustne leki osmotyczne oraz leki wpływające na motorykę przewodu pokarmowego, preparaty enzymów trzustkowych, a także dietę bogatoresztkową.
W 1994 roku opisano nową jednostkę ściśle związaną z mukowiscydozą, kolonopatię włókniejącą, wyniku której może dojść do zwężenia jelita. Objawy choroby są heterogenne, mogą być stosunkowo łagodne (przemijające bóle brzucha, przewlekła biegunka, obecność krwi w stolcu), jednak niejednokrotnie, dochodzi do zwężenia jelita grubego leczonego operacyjnie. Kolonopatia włókniejąca występująca w przebiegu mukowiscydozy jest powikłaniem stosowania dużych dawek dobowych enzymów trzustkowych, chociaż obecnie rozważa się mieszaną etiologię wieloczynnikową.
Z innych powikłań zalegania treści kałowej w jelicie grubym u pacjentów z mukowiscydozą można wymienić wgłobienie jelita oraz wypadanie śluzówki odbytu. Wgłobienie jelita w przebiegu mukowiscydozy może mieć charakter nawrotowy. Wypadanie odbytu występuje u około 20% pacjentów z mukowiscydozą i może być nawet pierwszym objawem choroby u dzieci w wieku do 3 lat. Wgłobienie jelita oraz wypadanie odbytu częściej występuje u dzieci z zaparciami. W zapobieganiu tym jednostkom chorobowym stosowane jest leczenie dietetyczne oraz korygowanie dawek enzymów trzustkowych.
Zaparcia są częstym objawem występującym u dzieci z mukowiscydozą składając się na obraz wielu chorób przewodu pokarmowego. W diagnostyce różnicowej zaparć należy zawsze uwzględnić mukowiscydozę jako ich przyczynę. Z mukowiscydozą mogą współistnieć także inne patologie, które nie są związane z chorobą zasadniczą, jednak częściej występują u pacjentów z mukowiscydozą niż w całej populacji. Należą do nich choroba trzewna, choroba Leśniowskiego-Crohna, alergia lub nietolerancja pokarmowa pogorszające objawy zaburzenia wchłaniania jelitowego. U chorych na mukowiscydozę z powodu zagęszczonych wydzielin jelitowych notuje się większą skłonność do chorób pasożytniczych przewodu pokarmowego (lamblioza). W literaturze podaje się także możliwość zwiększonego ryzyka wystąpienia nowotworów przewodu pokarmowego (rak jelita grubego).

Tabela I. Choroby i objawy gastroenterologiczne w mukowiscydozie

Narząd objęty zmianą chorobową w przebiegu mukowiscydozy	Najczęstsze choroby i objawy
Trzustka	1. Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki 2. Nawracające zapalenia trzustki 3. Cukrzyca 4. Nietolerancja glukozy
Wątroba	1. Cholestaza wieku niemowlęcego 2. Stłuszczenie wątroby 3. Marskość wątroby 4. Nadciśnienie wrotne
Pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe	1. Zaburzenie czynnościowe 2. Mały pęcherzyk 3. Kamica żółciowa 4. Zapalenie pęcherzyka żółciowego 6. Stwardniające zapalnie dróg żółciowych 7. Nowotwór dróg żółciowy
Jama usta	1. Obrzęk i kamica ślinianek 2. Nawracająca kandydoza jamy ustnej
Przełyk i żołądek	1. Patologiczny refluks żołądkowo-przełykowy 2. Zapalenie przełyku 3. Przełyk Baretta 4. Żylaki przełyku 5. Nadmierne wydzielanie soku żołądkowego 6. Choroba wrzodowa
Jelito cienkie i grube	1. Niedrożność smółkowa 2. Zespół zaburzeń drożności końcowego odcinka jelita krętego 3. Wgłobienie jelit 4. Wypadanie śluzówki odbytnicy 5. Zaparcia 6. Kolonopatia włókniejąca

---