OBJAWY OKULISTYCZNE W PRZEBIEGU AIDS
Dr med. Magdalena Homziuk
AIDS jest końcową fazą zakażenia wirusem HIV. Wirus ten należy do wirusów RNA z grupy retrowirusów.
W przebiegu AIDS obserwuje się daleko posunięte upośledzenie odporności i w związku z tym występowanie zakażeń oportunistycznych i nowotworów także w obrębie narządu wzroku.
Zmiany okulistyczne stwierdza się u 90% pacjentów z objawami AIDS.
Najczęściej spotykane są:
retinopatia związana z AIDS - 66% i zakażenia oportunistyczne - 40%
A/cytomegalowirus-40%
B/ Toxoplazma gondi -1-6%
C/herpes zoster-4%
D/ pneumocystis carini1%
A/ Wirus cytomegalii
Infekcja cytomegalowirusem jest najczęstszym zakażeniem oportunistycznym narządu
Wzroku w przebiegu AIDS..
Objawy kliniczne cytomegalowirusowego zapalenia siatkówki zależą od rozległości i umiejscowienia zmian.
Typowe umiejscowienie zmian zapalnych to obszary okołonaczyniowe. Lokalizacja ta odzwierciedla drogę szerzenia się wirusa , albowiem rozprzestrzenia się on drogą naczyń krwionośnych.
Cytomegalowirusowe zapalenie siatkówki umiejscowione jest głównie w środkowym obszarze siatkówki, natomiast ogniska chorobowe zlokalizowane samotnie na dalekim obwodzie siatkówki są rzadkie. Nie opisywano też odosobnionego zapalenia CMV siatkówki obejmującego dołek środkowy.
Rutynowe badanie oftalmoskopowe u pacjentów z CMV retinitis wykazuje następujące zmiany:
szaro- białe „ziarniste” nacieki, które rozprzestrzeniają się odśrodkowo i mają tendencję do zlewania się ze sobą .
bardzo często zmianom tym towarzyszą masywne wybroczyny i wylewy krwawe , nadając zmienionym chorobowo obszarom dna oka, wygląd określany w literaturze mianem „ twarożek z ketchupem” czy „pizza”.
Rys. 1
Powyższe zmiany rozprzestrzeniają się gwałtownie na obszarze dna oka co w literaturze określa się mianem „płonąca trawa”.
Rys 2
Niezbyt częstym objawem cytomegalowirusowego zapalenia siatkówki są zmiany okołonaczyniowe widoczne na dnie oka jako żółto- białe pochewki okołonaczyniowe zlokalizowane wokół naczyń żylnych.
Podczas zdrowienia, czy to samoistnego, czy pod wpływem leczenia przeciwwirusowego pochewki te zanikają , chociaż ich pozostałość można stwierdzić niekiedy podczas badania oftalmoskopowego w postaci białej linii przecinającej siatkówkę.
Rys. 3
Objawom CMV retinitis obserwowanym na dnie oka towarzyszy często przymglenie ciała szklistego , chociaż może występować duża dysproporcja objawów pomiędzy stanem zapalnym siatkówki, a stanem ciała szklistego. Często znacznej martwicy siatkówki towarzyszą bowiem jedynie minimalne objawy zapalne szklistki.
Objawy kliniczne cytomegalowirusowego zapalenia siatkówki w przebiegu AIDS zależą, jak i w przypadku innych schorzeń okulistycznych, od lokalizacji zmian..
Jeżeli CMV retinitis zlokalizowane jest na obwodzie siatkówki, poza jej równikiem, choroba będzie przebiegać bezobjawowo , lub chory będzie zgłaszał jedynie objawy niecharakterystyczne , takie jak męty pływajace w polu widzenia.
Jeżeli natomiast CMV retinitis obejmuje arkady naczyniowe, wówczas pacjent będzie zgłaszał ubytek pola widzenia o charakterze mroczka bezwzględnego w korespondujących częściach pola widzenia.
Lokalizacja ognisk CMV retinitis w plamce i nerwie wzrokowym będzie zaś wywoływać następujące objawy:
metamorfopsje
przymglenie widzenia
znaczny, nagły i często nieodwracalny spadek ostrości wzroku, prowadzący niekiedy nawet do braku poczucia światła
Należy pamiętać , że w CMV retinitis w przebiegu AIDS oczy są
- zawsze „białe”
-nie powodują dyskomfortu
nie powodują ani bólu, ani światłowstrętu, z wyjątkiem stadiów bardzo późnych, zaawansowanych, z odwarstiweniem siatkówki, gdy oczy są już praktycznie ślepe.
Cytomegalowirusowe zapalenie siatkówki u pacjentów z AIDS może przybierać różne formy kliniczne:
Postać jedno lub obustronna
Zajęcie jednego oka występuje w 58% przypadków zaś obu oczu w 42%. Odsetek postaci obustronnych wzrasta wraz z wydłużaniem się życia pacjenta z AIDS.
Formy obwodowe CMV retinitis
Stanowią od 30 do 51% wszystkich postaci cytomegalowirusowego zapalenia siatkówki w przebiegu AIDS.. Badania wykazują, że chorzy z tymi postaciami zapalenia siatkówki żyją dłużej i lepiej reagują na leczenie przeciwwirusowe, niż pacjenci z innymi formami zapalenia siatkówki.
Formy rozproszone( rozlane) CMV retinitis
Stanowią około 40 % wszystkich CMV zapaleń siatkówki w przebiegu AIDS. Uważa się, że wciągniecie w proces zapalny osi tarczowo-plamkowej wraz z obwodowa częścią siatkówki podwyższa ryzyko zgonu chorego z AIDS.
Formy centralne
Stanowią około 25% wszystkich przypadków CMV retinitis . Mogą obejmować tarczę nerwu II, ale możliwe jest też zajęcie procesem zapalnym pozagałkowego odcinka nerwu II.
Postacie specjalne
postać szczególnie agresywnego zapalenia siatkówki
Jest to postać szybko postępująca i bardzo oporna na wszelkie sposoby leczenia przeciwwirusowego.. uważa się, że postać ta może być efektem współistnienia zapalenia siatkówki wywołanego wirusem CMV i wirusem HIV.
wolno postępujące, atypowe, obwodowe zapalenie siatkówki
Uważa się, że postać ta może być wywołana głównie przez wirus HIV.
Zapalenie siatkówki u dzieci z AIDS
Obserwuje się je rzadziej niż u dorosłych z AIDS. Występuje bowiem tylko w 5% przypadków dziecięcego AIDS. Może być to zarówno zapalenie jedno jak i obustronne , ogniskowe lub rozlane.
Niezależnie jednak od klinicznych postaci CMV retinitis u ogółu pacjentów z AIDS należy pamiętać, że zapalenie siatkówki przebiega u nich zawsze bardziej agresywnie , niż CMV zapalenie siatkówki występujące w innych przypadkach immunosupresji.
Uważa się, że ryzyko zmian okulistycznych w przebiegu AIDS znacznie wzrasta, gdy poziom krążących limfocytów CD4 we krwi spada poniżej 100 w mm3. Sądzi się też, że to właśnie neutrofile odgrywają rolę w powstawaniu martwicy siatkówki w przebiegu AIDS.
Aktualna filozofia leczenia CMV retinitis, z punktu widzenia okulistycznego, to uzyskanie użytecznej, maksymalnie dobrej ostrości wzroku i jakości życia u chorego, aż do jego śmierci.
Spośród licznych schematów leczenia najpopularniejszy wydaje się schemat następujący:
indukcja - czas trwania 2-4 tygodni
Podaje się dożylnie Ganciclovir sodium w dawce 5mg na kg m c co 12 godzin oraz dożylnie Foscarnet sodium w dawce 60mg na kg m c co 8 godzin
Konsolidacja- czas trwania 6-8 tygodni
Podaje się dożylnie Ganciclovir sodium w dawce 5mg na kg m c 1 raz na dobę oraz Foscarnet sodium dożylnie w dawce 90 mg na kg m c 1 raz na dobę. Przy nawrocie dawkę tę zwiększa się do 120 mg na kg m c .
Należy przerwać podawanie Gancicloviru , gdy w morfologii krwi występuje mniej neutrofili niż 500 w mm3 lub płytek krwi mniej niż 10 tysięcy w mm3.
Natomiast można wznowić podawanie tego leku, gdy ilość neutrofili wzrasta powyżej 750 w mm3 i płytek krwi powyżej 25 tysięcy w mm3.
Niezależnie od przyjętego schematu leczenia powikłaniem, które może wystąpić w przebiegu CMV retinitis jest odwarstwienie siatkówki.
Pojawia się ono średnio u 10 % leczonych z powodu CMV retinitis. Uważa się, że jego częstość wzrasta wraz z wydłużaniem się życia pacjentów z AIDS. Może dojść do niego w różnym czasie od rozpoczęcia leczenia przeciwwirusowego, średnio 16 tygodni od jego zapoczątkowania.
Dowiedziono, że rozwojowi odwarstwienia siatkówki u pacjentów z CMV retinitis sprzyjają :
rozległość zmian zapalnych
lokalizacja zmian zapalnych
Stwierdzono, że ryzyko odwarstwienia siatkówki, jako powikłania CMV retinitis znacznie wzrasta, gdy zapalenie obejmuje więcej niż 50% powierzchni siatkówki , a zmiany zapalne zlokalizowane są w okolicy rąbka zębatego.
Leczenie odwarstwienia siatkówki jako powikłania CMV retinitis u pacjentów z AIDS jest sprawą złożoną i każdy przypadek odwarstwienia musi być rozpatrywany indywidualnie.
Rys 4
B/ Zapalenie siatkówki wywołane przez Toxoplazma gondi
Jest to druga po cytomegalii przyczyna zapaleń siatkówki u pacjentów z AIDS.
Obserwuje się ją u 1-6% przypadków Może stanowić pierwszy kliniczny objaw AIDS u wcześniej bezobjawowych chorych . Zmiany okulistyczne mogą być następstwem albo świeżego zakażenia , albo uaktywnienia się starego ogniska.
55% przypadków toksoplazmatycznego zapalenia siatkówki u pacjentów z AIDS to postacie jednostronne.
W czasie badania oftalmoskopowego pacjenta z toksoplazmatycznym zapaleniem siatkówki w przebiegu AIDS stwierdzamy białe pola zaniku siatkówki zlokalizowane w biegunie tylnym gałki ocznej . W większości przypadków nie obserwuje się na dnie oka ani wylewów krwi ani wybroczyn. Zmianom na dnie oka towarzyszą natomiast objawy zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej z silnie wyrażoną tyndalizacją płynu komory przedniej oka, obecnością osadów na rogówce i zrostów tylnych.
Pacjent zgłasza najczęściej objawy niecharakterystyczne , takie jak światłowstręt, spadek ostrości wzroku lub widzenie mętów pływających w ciele szklistym.
Rys. 5(46)
C/ Herpes zoster/ herpes simpleks
Wirus powoduje rozwój ostrej martwicy siatkówki (ARN).Chorobę stwierdza się u 1,5% wszystkich chorych na AIDS.
Klinicznie obserwuje się w tych przypadkach zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej z odczynem zapalnym ze strony ciała szklistego oraz objawami zapalenia siatkówki , które obejmuje zwykle obwód cały siatkówki pozostawiając nienaruszony biegun tylny i obszar plamki.
Zmianom zapalnym na dnie oka nie towarzyszą krwotoki. Przebieg ostrej martwicy siatkówki jest dużo bardziej burzliwy niż CMV retinitis . Powikłaniem większości przypadków ARN jest odwarstwienie siatkówki.
Rys. 6
Pacjenci z ARN cierpią też na inne okulistyczne i pozaokulistyczne objawy infekcji herpetycznej takie jak:
wirusowe zapalenie spojówek i rogówki
półpasiec twarzy
herpertyczne zapalenie mózgu
Rys.7
C/ Kandidioza
Kandydowe zapalenie siatkówki obserwuje się najczęściej u narkomanów.
Objawia się ono jako jedno lub dwa białawe ogniska w obszarze tarczowo-plamkowym .proces zapalny rozprzestrzenia się szybko na ciało szkliste powodując jego przymglenie.
Szybko dochodzi też do zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej.
Oko jest czerwone, a a pacjent zgłasza jego ból.
Leczenie tych przypadków polega na podawaniu Amfoterycyny B 0,15%, Mikonazolu 1% i Ciprofloxaciny 0,3% co godzinę przez 5 dni, a następnie przez 7 dni Mikonazol 1% 6xdz + Ciprofloxacin 0,3% 4x dziennie.
Rys. 8.
D/ Kiła
Treponema pallidum powoduje zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej, zapalenie pozagałkowe nerwu II , a rzadziej zapalenie wewnątrzgałkowe nerwu II , śródmiąższowe zapalenie rogówki, zapalenie twardówki czy zapalenie siatkówki.
Do rozwoju okulistycznych objawów zapalnych dochodzi w okresie kiły II rzędowej.
W pzrebiegu kilowego zapalenia siatkówki obserwuje się w lampie szczelinowej objawy stanu zapalnego odcinka przedniego blony naczyniowej , zaś na dnie oka żółto- białe pola martwicy siatkówki.
Objawom tym często towarzyszy zapalenie tarczy nerwu II (papillitis) i zapalenie okołożylne.
Pacjent zgłasza niecharakterystyczne objawy kliniczne takie jak widzenie pływających mętów w ciele szklistym, , światłowstręt i obniżenie ostrości wzroku.
Dla rozpoznania kiły jako czynnika sprawczego zmain zapalnych konieczne jest wykonanie testów serologicznych. Opisywano jednak udokumentowane przypadki kiły serologicznie ujemne u pacjentów z AIDS.
Leczenie, jak w kile OUN(Penicylina lub u uczulonych Doxycyklina).
Rys.9
E/ Pneumocystis carini
Wywołuje zapalenie tylnego odcinka błony naczyniowej . Choroba stwierdzana jest oftalmoskopowo u pacjentów bez innych objawów okulistycznych. Na dnie oka stwierdza się w tych przypadkach liczne białe ogniska o wymiarach 1/3-1/2 średnicy tarczy nerwu II . Ich obecność nie doprowadza do obniżenia ostrości wzroku , ani nie powoduje zmian zapalnych ciała szklistego.
Leczenie Trimetoprim lub Pentamidyna.
Rys.10
F/ Cryptococcus neoformans
Występuje rzadko powodując powstanie na dnie oka zmian przypominających ogniska waty.
Leczenie: Amfoterycyna B
Rys.11
G/ Aspergillus
Zapalenie tego typu obserwuje się u pacjentów z AIDS rzadko.
Oftalmoskopowo stwierdza się na dnie oka obecność żółto- białych ognisk o nieostrych granicach i o wymiarach 1/6 do ¼ średnicy tarczy nerwu wzrokowego.
Zmianom zapalnym może towarzyszyć ropień ciała szklistego, obrzęk tarczy nerwu II i odwarstwienie siatkówki.
Aspergillus może wywołać też zapalenie rogówki.
Rokowanie co do zachowania widzenia w przypadkach aspergillowego zapalenia siatkówki- niepomyślne.
Rys.12
bakteryjne owrzodzenia rogówki
Liczne bakterie częściej i łatwiej mogą u pacjentów z AIDS powodować zapalenie spojówek i zapalenie rogówki.
Czynnikami sparwczymi są w tych przypadkach najczęściej:
Streptococcus haemoliticus, Staphylococcus aureus i Pseudomonas aeruginosa.
Leczenie infekcji bakteryjnych polega na podawaniu Amikacyny lub Natamycyny oraz Gentamycyny, Cefazoliny, i Ciprofloksacyny miejscowo 4-6 razy dziennie. Leki odstawia się stopniowo.
nowotwory narządu wzroku-8%
A/ Mięsak Kaposiego
Obserwuje się go u 10% pacjentów z nowotworami w przebiegu AIDS. Najczęstsza lokalizacja okulistyczna zmian to oczodół, powieki i spojówki (łącznie 20% pzrypadków).
Zmiana występuje najczęściej jako płaski lub wypukły guz koloru różowego lub ciemnofioletowego , który może ulegać owrzodzeniu lub zakażeniu.
Jeżeli zmiana zlokalizowana jest na spojówce w obrębie załamka dolnego wówczas może swoim wyglądem przypominać wylew podspojówkowy.
Natomiast jeżeli zmiana zlokalizowana jest w oczodole może wywoływać wytrzeszcz, dwojenie lub opadnięcie powieki górnej.
W związku z powyższymi objawami diagnostyka różnicowa mięsaka Kaposiego obejmuje: wylewy podspojówkowe, naczyniaki, ciała obce, ziarniniaki spojówki i czerniaki.
Ostateczne rozpoznanie stawia się na podstawie badania histopatologicznego.
Leczenie polega na wycięciu zmiany, krio lub radioterapii.
Należy jednak pamiętać, że pomimo zastosowanego leczenia często obserwuje się nawroty.
Rys,13 A, 13 B,14
B/ Chłoniak Burkitta
Najczęściej zmiana występuje w postaci rozsianej i lokalizuje się w okolicy powiek i oczodołu.
Objawia się albo jako twardy, bolesny obrzęk powiek , albo jako twarda masa w przedniej części oczodołu, której obecność powoduje dwojenie i opadnięcie powieki górnej .Niekiedy swym wyglądem może przypominać wylew podspojówkowy.
Należy pamiętać , że ryzyko rozwoju chłoniaka u pacjentów HIV pozytywnych jest 100 razy większe niż u osób zdrowych.
Leczenie chłoniaka Burkitta to chemio i radioterapia.
Rys.14
C/ Rak kolczystokoórkowy
Występuje w obrębie spojówek lub powiek. W momencie rozpoznania ma zwykle kształt guzka o wysokości powyżej 2 mm. Zmiana jest wyraźnie odgraniczona od otaczających tkanek, ale w jej obrębie można stwierdzić pola martwicy.
Raka kolczystokomórkowego należy różnicować z rakiem podstawnokomórkowym, mięsakiem Kaposiego, chłoniakiem i czerniakiem.
Ostateczne rozpoznanie stawia się na podstawie badania histopatologicznego .
Leczenie polega na wycięciu zmiany z marginesem tkanek zdrowych.
zmiany neurookulistyczne-2,5%:
Wirus HIV jest wirusem neurotropowym o powinowactwie do neuronów i komórek glejowych . Jego działanie objawia się więc występowaniem licznych i różnorodnych objawów neurookulistycznych , takich jak:
neuropatia n. II
tarcza zastoinowa-1,5%
porażenia nerwów czaszkowych i zaburzenia ruchomości gałek ocznych - 4%
ślepota korowa
ubytki w polu widzenia
halucynacje
suche zapalenie spojówek i rogówki
Przyczyną powstawania suchego zapalenia spojówek i rogówki u pacjentów z AIDS mogą być niedobory witamin stwierdzane u chorych z AIDS.
niezakaźny wrzód brzeżny rogówki
Powstaje jako następstwo krążących immunoglobulin i odkładania się kompleksów immunologicznych
zapalenie błony naczyniowej
9. ostra jaskra
Napady spowodowane są najprawdopodobniej odłączeniem naczyniówki , co powoduje rotację ciała rzęskowego i zamknięcie kąta przesączania
10.mikroangiopatie spojówek
11. wylewy podspojówkowe
12. nieinfekcyjne retinopatie
Mogą one przybierać na dnie oka obraz ognisk waty z towarzyszącymi im wylewami śródsiatkówkowymi i mikrotętniakami.
Ogniska waty obserwowane w przebiegu AIDS nieinfekcyjnej mikroangiopatii mogą występować w tych samych miejscach dna oka co ogniska zapalenia siatkówki i zwykle wyprzedzają one o kilka miesięcy występowanie najczęstszej infekcji oportunistycznej w przebiegu AIDS jaką jest infekcja cytomegalowirusem.
Innymi zmianami w przebiegu nieinfekcyjnej mikroangiopatii są:
zamkniecie naczyń krwionośnych
obrzęk lub niedokrwienie plamki
zaniki w obrębie tylnego odcinka błony naczyniowej
Nieinfekcyjna mikroangiopatia występująca w przebiegu AIDS jest podobna do tej którą obserwuje się czasami w niektórych chorobach tkanki łącznej takich jak toczeń rumieniowaty lub sclerodermia oraz do tej , która występuje na dnie oka w przebiegu fazy złośliwej nadciśnienia tętniczego.
Rys.15
13. zmiany infekcyjne w obrębie powiek
Czynnikiem sprawczym jest w tych przypadkach najczęściej mięczak zakaźny (Molluscum contagiosum).Powoduje powstawanie niewielkich, bardzo licznych guzków z pępkowatym wciągnięciem w centrum. U pacjentów z AIDS infekcja ma gwałtowny początek. Guzki zlokalizowane są w obrębie powiek i spojówek. Obecności guzków często towarzyszą objawy zapalenia spojówek i rogówki.
Guzki należy różnicować z rakiem kolczystokomórkowym, mięsakiem Kaposiego i chłoniakiem.
Niekiedy guzki zanikają samoistnie w ciągu 3-12 miesięcy, ale większość przypadków poddaje się leczeniu stosując przymrażanie lub chirurgiczne usunięcie zmian.
Rys.16
Piśmiennictwo
Kański J. „Okulistyka kliniczna”- Urban & Partner- Wrocław 1997
Menezo J.L., Llopis M. D. „causes, treatment and prevention of blindness AIDS cytomegalovirus retinitis” Spanish Society of Ophthalmology, Spain 1993
Niżankowska H. „Podstawy okulistyki” Volumed, Warszawa 1992