Poznań, dnia ..........................

……………………………………………………………………………… ……………………………

Imię i nazwisko nr albumu

………….………….……. ………………… ………………….. …………………

kierunek rok semestr tryb

Adres korespondencyjny:

……………………………………………………………………………………

Nazwa ulicy

……………………………………………………………………..…………..

Kod pocztowy miejscowość

PODANIE

Do Dziekana

Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii

w Poznaniu

Zwracam się z uprzejmą prośbą o zgodę na przystąpienie do :

□ drugiego zaliczenia poprawkowego (50,00 zł)

□ drugiego egzaminu poprawkowego (100,00 zł)

Z przedmiotu :

Wykładowca ………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………….…………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

Załączniki: □ ksero dowodu wpłaty w wysokości ……………….. zł - według Zarządzenia Kanclerza Nr6/2009/2010

Z poważaniem

Wpłynęło dnia Podpis przyjmującego

Decyzja

Poznań, dnia . ……………………………………

PODPIS

---