Choroby biegunkowe

Salmonellozy

Jest znanych ponad 2,5 tys. gatunków. Są podzielone na 5 grup serologicznych (A-E). W grupie D znajdują się S.typhi powodująca dur brzuszny. A w grupach A-C S.paratyphi paradury A-C. Pozostałe gatunki powodują zatrucia pokarmowe.

Dur brzuszny (typhus abdominalis)

Choruje tylko człowiek, ostatnio jest rzadki. Woda, pokarmy mięsne, muchy (przenosiciele) i nosiciele wydalający bakterie. Nosicielstwo może być zółciowe, moczowe i jelitowe. W zależności od tego skąd wezmą się bakterie okres wylęgania wynosi od 7 do 28 dni (najdłużej wylęgają się z wody). Bakterie wnikają do jamy ustnej, żołądka (jeżeli jest wysoka kwasota to nie przejdą), dostają się do jelita cienkiego (gdzie powodują uczulenie grudek chłonnych), następnie przez przewód piersiowy do krwioobiegu i rozsiewają się do wszystkich narządów. Jednym z nich jest pęcherzyk żółciowy, gdzie znajdują dobre warunki namnażania się, potem wydzielają się z żółcią do jelit i tam powodują martwicę i perforację uczulonych już grudek chłonnych.

Objawy kliniczne
okres zwiastunów	I tydzień	II tydzień	III tydzień	IV tydzień
-złe samopoczucie -rozbicie -bóle głowy -stany podgorączkowe (w sumie objawy grypopodobne)	-narasta gorączka -nasila się ból głowy -bradykardia (normalnie wzrost gorączki o 1 stopień powoduje wzrost HR o 10-12, w durze natomiast pojawia się bradykardia, co jest nietypowe, choć może być obecne w neuroinfekcjach) -uczulenie grudek chłonnych jelita	-gorączka stała -nasila się ból głowy, -pojawia się zapalenie mózgu i pacjent ma zaburzenia świadomości, jest „odurzony”, stąd nazwa choroby -bradykardia -hepatosplenomegalia -wysypka różyczkowa (jest to bardzo typowe dla duru, zatory bakteryjne w skórze wywołują wykwity w liczbie 4-5 podobne do różyczkowych, wykwity te znajdują się na dole brzucha)	-gorączka stała -zapalenie mózgu (odurzenie) -bradykardia -hepatosplenomegalia -znika wysypka -owrzodzenie -zapalenie otrzewnej -krwawienia z przewodu pokarmowego -perforacje (objawy ostrego brzucha, jelit jest rozpulchnione i maziste, nie ma co szyć)	-spada gorączka -ustępują objawy

Pacjent w III tygodniu duru brzusznego wymaga pobytu w OIT. Największa szansa wyhodowania bakterii z krwi jest w II tygodniu, wtedy też pojawiają się przeciwciała. Badania dodatkowe - OB jest 2-3 cyfrowe (norma OB to wiek/2 dla mężczyzn, dla kobiet wiek+10/2). Leukocyty spadają poniżej 4 tys. (jak w wirusowych, jest to spowodowane supresją szpiku). Rozmaz typowy dla duru brzusznego cechuje się brakiem eozynofilów (normalnie jest 2-4). Do rozpoznania trzeba mieć posiew bakterii z krwi (w kale mogą być u nosicieli). Odczyn Vidalla jest to próba wykonywana co tydzień, w probówkach są antygeny O i H dla duru i paradurów, obserwuje się dynamikę wzrostu przeciwciał. Podobnie odczyny hemaglutynacji biernej z antygenem O i Vi.

Pacjenci są w ciężkim stanie, wymagają nawodnienia, osocza, krwi, białek. Wymagają podania antybiotyków. lekiem z wyboru jest chloramfenikol (Paraxin) - przy podawaniu chloramfenikolu w durze nie stwierdzono występowania aplazji szpiku. (Wskazania do chloramfenikolu - dur, zapalenie opon (II rzut) - posocznice, gdy nie idą inne leki.

Leczenie - najlepiej przerywane, bo zmniejsza to prawdopodobieństwo nosicielstwa.

Chloramfenikol 30-50 mg/kgmc/dobę przez 7 dni

7 dni bez niczego

Chloramfenikol w dawce 15-25 mg/kg/mc przez 7 dni

Pacjenta można wypisać po upływie 21 dni od spadku gorączki.

Powikłania duru brzusznego
krwawienia z owrzodzeń i perforacje zapalenie otrzewnej (III tydzień) odoskrzelowe zapalenia płuc (pacjent leży) ostre lub podostre zapalenia pęcherzyka żółciowego	durowe zapalenie opon m-r durowe zapalenie kręgów, osteomyelitis woskowa martwica mięśni szkieletowych durowe zapalenie m. sercowego (pojawi się tachykardia)

Paradury

A	Głównie na dalekim wschodzie, przebieg podobny do duru, ale zazwyczaj łagodniejszy
B	Polska, różni się od duru obfitą wysypką na tułowiu i nagłym początkiem, bez objawów prodromalnych. Obecna jest opryszczka wargowa, której nigdy nie ma w durze.
C	Bliski wschód, bez typowych zmian jelitowych, 50% towarzyszy innej chorobie (zimnicy, durowi plamistemu)

Pozostałe salmonellozy

Powodują zatrucia pokarmowe. Obecnie najczęściej izoluje się S.enteritidis. Są też nowe gatunki. Obecnie obserwuje się wzrost zachorowań (do 50 tys./rocznie). Salmonelle rosną na agarze z krwią, bulionie i żółci. Ci, którzy przebyli zakażenie mogą zostać nosicielami.

W Polsce najczęściej zatruwamy się po jajkach i kurczakach.

Inne choroby biegunkowe

Są to choroby, których głównym objawem jest biegunka, czyli zwiększenie częstości wypróżnień i zwiększone wydalanie wody w kale. Biegunka, to zaburzenie transportu wody i ruchomości jelita. Dochodzi do utraty wody i elektrolitów. Zdrowe jelito wydala potas i dwuwęglany, a wchłania sód i chlor. W niedoborze potasu pojawiają się kurcze łydek. Może dojść do utraty białka ze stolcem.

stolec z jelita cienkiego	papkowaty, kwaśny, dużo kw. tłuszczowych
stolec z jelita grubego	płynne, zasadowe, gnilny zapach, brunatne zabarwienia

Patofizjologiczny podział biegunek

1. Ze zwiększonym wydalaniem wody w kale

1. Osmotyczna

1. po lekach (siarczan sodu, magnez, sorbitol, laktuloza)

2. deficyt laktazy jelitowej

3. deficyt innych disacharydaz

2. Wydzielnicza

1. śluzówka pobudzona przez enterotoksyny (gronkowiec, ETEC, cholera)

2. pobudzenie przez kwasy tłuszczowe (zesp. złego wchłaniania)

3. hormony (kalcytonina, serotonina, prostaglandyny, sekretyna)

3. Wysiękowa (poza wodą obecna jest krew, białko i śluz)

2. Bez pierwotnie zwiększonej utraty wody

1. Po antybiotykach

2. Gruczolakowatość p. pokarmowego

3. Niektóre nieswoiste zapalenia jelit (np. ropień gronkowcowy)

Kliniczny podział biegunek ostrych (trwających do 2 tyg.)

1. gastroenteritis (nudności, wymioty, bóle brzucha, podwyższona temperatura, biegunka) - nie są w satnie uzupełniać niedoborów wodno - elektrolitowych doustnie, częściej dochodzi do objawów mocznicy przednerkowej (hospitalizacja)

2. enterocolitis (biegunka, bóle brzucha rozlane lub w podbrzuszu, temperatura pojawia się, gdy bakterie dotrą do krwioobiegu, na końcu pojawiają się wymioty)

Bakterie dzielimy na enteroinwazyjne (Salmonella, Shigella, Vibrio, EIEC) oraz enterotoksyczne (ETEC, Bacillus, Clostridium, S. aureus). Wirusy to głównie rotawirusy, Norwalk, Norwalk-like 27 nm, oraz wirusy fakultatywnie patogenne, enterowirusy, reowirusy, adenowirusy)

Gastroenteritis

Najczęściej gronkowiec (rośnie na podłożach słodkich - lody, torty, puddingi, kremy), wytwarza toksynę. Objawy po 0,5 do 2 h. Nudności i bóle w nadbrzuszu dominują w obrazie klinicznym. Gronkowce biorą się z brudu, dokładny wywiad to 90% rozpoznania. Pacjentów należy sprawdzić, czy nie są odwodnieni (mocznik, kreatynina, elektrolity). W rozpoznaniu opieramy się raczej na klinice (gronkowca można wyhodować ze skażonego jedzenia). Najpierw pacjenta nawadniamy doustnie (Gastrolit, gorzka herbata, woda przegotowana), potem dożylne (0,9% NaCl, LR, Glukoza). Leki przeciwwymiotne (Toreca,, Aviomarin, Fenactil (z tym że po Fenactelu spada ciśnienie)), ale dopiero po tym jak pacjent przestanie wymiotować treścią żołądkową. Choroba trwa krótko i szybko ustępuje.

Enterocolitis

Najczęściej Salmonella enteritidis, objawy po 8-32h. Ból brzucha i na początku kałowe, a potem coraz bardziej wodniste i zielonkawe stolce. Może pojawić się krew (takie żyłki, jak w postruganej marchwi). Pacjent będzie miał postać cholerowatą gdy oddaje ponad 20 stolców, gdy oddaje z krwią to jest postać czerwonkowata, a gdy wzrośnie temperatura bo bakterie przekroczyły jelito mówimy o postaci durowatej.

Najpierw sprawdzamy, czy pacjent nie ma odwodnienia, potem trzykrotne wymazy z odbytu na posiew. Wyniki będą za 7 dni. Do tego czasu pacjenta nawadniamy doustnie (Gastrolit), lub dożylnie. eki przeciwbiegunkowe (Reasec, Imodium) oraz przeciw bólowi brzucha (No-Spa). Antyseptyki jelitowe (chlorchinaldin, nifuroksazyd 4x2 tabl). Po 5-7 dniach pacjent jest już nawodniony i bez objawów i wtedy najczęściej przychodzi wynik, przeażnie S.enteritidis. Nasze postępowanie zależy od pacjenta.

• gdy jest to pacjent obciążony, lub „z branży” to kontynuujemy leczenie Biseptolem lub fluorochinolonami

• pozostali do domu

Jeżeli mamy do czynienia z nosicielstwem stałym, należy ustalić jego przyczynę:

• żółciowa - kamica, stan zapalny, wodniaki, zrosty

• jelitowa - uchyłki, polipy

• moczowa - przewlekłe patologie układu moczowego

Czerwonka

Shigella sonnei, S.flexneri, S.desynteriae, S.shigae

Woda, mięso, muchy, nosiciele. Okres wylęgania 2-4 dni. Objawowe enterocolitis i stolce z krwią (ale mniej obfite). Może dojść do niewydolności nerek. nigdy nie wiadomo co się nałoży. Leczenie: nawodnienie, leki zwalniające motorykę, No-Spa i antyseptyki jelitowe. Każda czerwonka musi być leczona (bo może dać zapalenie stawów). Leczymy Biseptolem lub fluorochinolonami. Pacjenci mają być zgłaszani do Sanepidu.

W diagnostyce zesp. czerwonkowego wykonujemy badania w następującej kolejności:

1. wymazy z odbytu, oglądanie okolicy odbytu

2. badanie per rectum

3. rektoskopia (wejście do 20-25 cm)

4. kolonoskopia

5. wlew doodbytniczy (na końcu)

---