Pieczęć szkoły/placówki

Karta Indywidualnych Potrzeb Ucznia

Imię i nazwisko:…………………………………………

Data i miejsce urodzenia ……………………………..

Szkoła ……………………………………………………

klasa ……………………………………………………..

Data założenia Karty:
Daty posiedzeń Zespołu:
Nazwiska i podpisy uczestników:
Imię i nazwisko koordynatora Zespołu:
Podstawa założenia Karty:	diagnoza wynikająca z orzeczenia lub opinii PPP nr………….. data wydania ….na okres: do diagnoza medyczna : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… rozpoznanie Zespołu: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Potrzeby i zakres objęcia ucznia pomocą psychologiczno - pedagogiczną stwierdzony w wyniku przeprowadzonych badań pedagogicznych w szkole z uwagi na: indywidualne potrzeby rozwojowe indywidualne potrzeby edukacyjne możliwości psychofizyczne predyspozycje, uzdolnienia, w zakresie:	Zakres, w jakim uczeń wymaga pomocy psychologiczno-pedagogicznej(przykładowe zapisy: rozwój poznawczy, usprawnianie motoryki - małej, dużej; ćwiczenia usprawniające analizator: słuchowy, ćwiczenia usprawniające analizator wzrokowy ćwiczenia koncentracji uwagi, rozwój umiejętności czytania, ćwiczenia usprawniające zapis graf iczny, ćwiczenia usprawniające umiejętność pisania ćwiczenia usprawniające poprawność ortograficzną, ćwiczenia orientacji przestrzennej, koordynacji ruchowej, integracji sensorycznej usprawnianie komunikacji językowej, rozwój społeczno-emocjonalny. motywacji, rozwój samoobsługi, samodzielności rozwój predyspozycji i uzdolnień Zakresy i inne uwarunkowania np. rodzinne zdrowotne ekonomiczne, inne istotne dla dziecka, rodziny np.: odpowiednie warunki do nauki, sprzęt specjalistyczny:, środki dydaktyczne:
		………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
		………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
		………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Zalecane formy pomocy psychologiczno -pedagogicznej np.:	Tak		Nie	Planowany okres realizacji
zajęcia rozwijające predyspozycje i uzdolnienia z zakresu:
indywidualizacja pracy na obowiązkowych i dodatkowych zajęciach edukacyjnych,
zajęcia dydaktyczno - wyrównawcze z zakresu:
zajęcia korekcyjna - kompensacyjne, zakres
zajęcia logopedyczne, zakres
zajęcia socjoterapeutyczne
inne zajęcia o charakterze terapeutycznym (jakie?)
zajęcia związane z wyborem kierunku kształcenia i zawodu, planowaniem kształcenia i kariery zawodowej/gimnazjum i powyżej/
porady, konsultacje medyczne. inne
zajęcia wynikające z zaleceń zawartych: w orzeczeniu: w opinii: informacji placówki o potrzebie objęcia ucznia pomocą:
Sposoby udzielania uczniowi pomocy:
Planowany termin okresowej oceny efektywności udzielanej pomocy:

Data i podpis rodzica /opiekunów W imieniu obojga rodziców/opiekunów:

…………………………………… …………………………………………….

Data posiedzenia Zespołu dokonującego okresowej oceny efektywności udzielanej pomocy

Data i podpis dyrektora szkoły

Okresowa ocena efektywności działań podejmowanych wobec ucznia /krótki opis/ …………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ocena danej formy pomocy po okresie jej udzielania:/krótki opis/ …………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Ocena na wniosek rodziców, nauczyciela/przed upływem okresu jej udzielania, krótki opis/

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Propozycje form i sposobu realizowania pomocy psychologiczno - pedagogicznej na kolejny okres, z określeniem czasu ich trwania	Tak	Nie	okres trwania	Godz/tyg

Data i podpis rodzica/opiekuna .................................................................................

w imieniu obojga rodziców/opiekunów …………………………………………………….

Data i podpis dyrektora szkoły

1. Kartę dołącza się do arkusza ocen ucznia.

2. W przypadku zmiany szkoły podstawowej Kartę przekazuje się do szkoły przyjmującej ucznia.

3. Po ukończeniu szkoły danego typu oryginał Karty otrzymują rodzice. Kopia pozostaje w dokumentacji szkoły.

1. Karta jest podstawą dokonania przez dyrektora bilansu potrzeb tj. określenia form pomocy psychologiczno - pedagogicznej i liczby godzin
   potrzebnych na ich realizację.

1

---